Синдром крупа острый стенозирующий ларинготрахеит

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стенозирующий ларинготрахеит является одним из наиболее часто встречающихся неотложных состояний у детей раннего возраста (от 3 мес до 3 лет), сопровождающихся синдромом крупа. Круп, синдром крупа у детей (старошотл. croupe – каркать) может развиться в любом возрасте, но чаще в первые 2 года жизни.

[1], [2], [3]

Что вызывает стенозирующий ларинготрахеит?

Стенозирующий ларинготрахеит, или круп в последние годы доминирующее значение имеют ОРВИ: грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная (РС), аденовирусная инфекция и др. Дифтерия ротоглотки как причина крупа сегодня встречается очень редко. Возможно развитие крупа при герпетической инфекции (афтозный стоматит), кори, ветряной оспе. Вследствие малого диаметра верхних дыхательных путей у детей младшего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки приводит к выраженному сужению их просвета с увеличением сопротивления воздушному потоку.

Возбудители заболевания: 

• вирус гриппа А;
• вирус парагриппа I и II типов;
• РС-инфекция;
• аденовирусная инфекция;
• дифтерия;
• другие бактериальные инфекции;
• химический ожог при отравлениях.

Стенозирующий ларинготрахеит обусловлен воспалительным отеком, развивающимся ниже голосовой щели, в подскладочном пространстве. Дополнительное значение имеют экссудат, скапливающийся в просвете дыхательных путей, и спазм мышц гортани, усиливающийся при гипоксии.

Другие причины крупа

Острый бактериальный трахеит (ОБТ) называется также острым гнойным стенозируюхцим, обтурирующим ларинготрахеобронхитом, вторичным или поздним крупом. В его этиологии основное значение имеет золотистый стафилококк, в меньшей степени – палочка Пфейффера, пневмококк. Возникает ОБТ в результате наслоения гнойной инфекции на острое вирусное повреждение слизистой оболочки гортани и трахеи. В отечественной литературе описывается как вторичный круп при ОРВИ, гриппе, кори и т.д.

Возникает ОБТ чаще у детей старше 3 лет. Для него характерны высокая температура тела, долго сохраняющаяся и нередко принимающая характер ремиттирующей или гектической, постепенное нарастание симптомов крупа и медленное обратное их развитие; в крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, из мокроты высевают стафилококки.

Лечение заключается в подаче кислорода, ингаляциях муколитиков (трипсин, химопсин, ДНК-аза и др.), внутривенно назначают антибиотики в высоких дозах («защищенные» пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения), нередко в комбинациях, вводят антистафилококковые гипериммунные препараты, осуществляют ИТ с целью поддержания водного баланса и дезинтоксикации. Часто развиваются гнойные осложнения: пневмония, плеврит, абсцесс, сепсис и др.

Синдром крупа или его клиническая имитация наблюдаются также при ряде заболеваний, для своевременного выявления которых необходимо оперативно проводить дифференциальную диагностику с последующей специфической терапией.

Дифтерия гортани является классическим образцом воспалительного ларингита, стеноза гортани, в основе механизма которого лежат отек слизистой оболочки, спазм мышц гортани и наличие фибринозных пленок, существенно уменьшающих просвет дыхательных путей. Локализованная или распространенная дифтерия гортани наблюдается в настоящее время у взрослых больных или непривитых детей раннего возраста. Стеноз гортани постепенно и неуклонно прогрессирует до стадии асфиксии. Основным средством терапии дифтерийного крупа является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки в суммарной дозе 30-60 тыс. ед. независимо от возраста в течение 1-2 дней.

Заглоточный абсцесс чаще развивается у детей грудного и раннего возраста на фоне ОРВИ вследствие присоединения бактериальной инфекции, вызванной гемофильной палочкой. Возникающее выбухание задней стенки глотки является препятствием для прохождения струи воздуха и нередко имитирует клинические проявления стеноза гортани или ЭГ. При осмотре зева можно выявить гиперемию слизистой оболочки, ее выбухание в глотку. Рентгенологически в боковой проекции шеи наблюдается увеличение ретрофарингеального или ретротрахеального пространства.

В начале заболевания эффективны большие дозы пенициллина, а также полусинтетические пенициллины, цефалоспорины. При необходимости проводят хирургическое вмешательство.

[4], [5], [6], [7]

Симптомы стенозирующего ларинготрахеита

Стенозирующий ларинготрахеит возникает главным образом у детей в возрасте 1-6 лет на 1-2-е сутки респираторной инфекции. Он развивается в результате отёка гортани ниже голосовой щели, выражающегося в инспираторном стридоре. Отёк голосовых связок проявляется дисфонией (охриплостью голоса).

В результате уменьшения диаметра дыхательных путей возрастает сопротивление току воздуха и увеличивается работа дыхания: тахипноэ, включение в работу дыхания дополнительных групп мышц. При прогрессировании обструкции возможно нарушение газообмена с последующим развитием гипоксемии, цианоза и накопления углекислого газа. Это поздние признаки крупа – предвестники полной непроходимости дыхательных путей и остановки дыхания.

Симптомы стенозирующего ларинготрахеита чаще развивается ночью. Характерно появление инспираторной одышки – удлиненного, шумного вдоха, дисфонии (хриплый голос и грубый, «лающий» кашель) или афонии (потеря голоса и появление беззвучного кашля). При нарастании обструкции верхних дыхательных путей усиливаются одышка и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, отмечаются западение податливых мест грудной клетки во время вдоха, цианоз, артериальная гипоксемия с последующим накоплением СО2 и развитием коматозного состояния, асфиксии.

По наблюдениям В. Ф. Учайкина, в генезе стенозирующего ларинготрахеита у детей с стенозирующим ларинготрахеитом определенное значение имеют аллергическая настроенность слизистых оболочек гортани и трахеи и их повышенная чувствительность к любым раздражителям, даже к потоку воздуха.

Тяжесть стенозирующего ларинготрахеита определяется степенью сужения просвета верхних дыхательных путей или стеноза гортани. Различают 4 степени стеноза гортани. При стенозе I степени шумное дыхание (на вдохе) выявляется только при беспокойстве ребенка, повышении его двигательной активности; при стенозе II степени ДН, инспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания выявляются даже во время сна, который становится беспокойным. 8а02 не снижается менее 90%, выявляются метаболический ацидоз, умеренная гипокапния. При стенозе III степени ребенок почти не спит из-за ощущения нехватки воздуха, удушья. Одышка становится смешанной (инспираторно-экспираторной), появляется акроцианоз. Усилия, прикладываемые ребенком в процессе дыхания, предельно возможные (его волосы становятся мокрыми от пота), тем не менее они не обеспечивают равновесие газообмена. Наблюдается снижение PаО2

Клинические проявления стеноза гортани в зависимости от его степени тяжести

[8], [9], [10], [11]

Лечение стенозирующего ларинготрахеита

Лечение стенозирующего ларинготрахеита направлено на удаление предварительно разжиженной слизи из дыхательных путей, уменьшение отека в анатомически узких местах, уменьшение мышечного спазма. Алгоритм терапии таков:

1. дают увлажненный и согретый до 30-35 °С кислород в концентрации 30-40 % через маску или в палатке. При легких формах крупа достаточно аэротерапии, при стенозе III степени показано постоянное пребывание ребенка в атмосфере насыщенного до 100% водяными парами воздуха, обогащенного кислородом в концентрации 30-40 % (парокислородная палатка);
2. проводится седативная терапия диазепамом в дозе 0,2 мг/кг. При компенсированных формах крупа могут быть использованы: экстракт валерианы, растворы солей брома; при выраженных явлениях отека /тканей гортани применяются ингаляции 0,1 % раствора адреналина (или 0,05-0,1 % нафтизина) в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл физиологического раствора, при явлениях спазма мышц бронхов можно использовать ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, атровент, |беродуал);
3. поддержание водного баланса с помощью ИТ в ряде случаев облегчает отхождение мокроты. Глюкокортикоиды (например, дексаметазон) на стадиях суб- и декомпенсации функции внешнего дыхания используются в дозе 2-10 мг/кг. Обычно преднизолон или дексазон вводят болюсно внутривенно или внутримышечно.

Интубация трахеи (продленная назотрахеальная) проводится термопластическими трубками (их диаметр должен быть на 0,5-1 мм меньше возрастного размера).

Показанием для интубации трахеи являются снижение раО2> 60 мм рт. ст. и увеличение раСО2>60 мм рт. ст. Экстубация трахеи производится обычно через 2-5 дней. Показанием к ней являются нормализация температуры, ликвидация гипоксемии при дыхании атмосферным воздухом. Возможен рецидив крупа из-за реактивного отека гортани с необходимостью реинтубации. В этом случае используют трубки меньшего диаметра (на 0,5 мм или на 1 размер).

Показаниями для трахеостомии являются сохранение или прогрессирование гипоксемии на фоне интубации. Ведение больных с назотрахеальной интубацией без осложнений в течение 3-4 нед.

Лечение крупа

Эффективность лечебных мероприятий при остром стенозе гортани зависит от своевременности их применения. Интенсивную терапию острой дыхательной недостаточности надо начинать с аэрозольных ингаляций крупнодисперстными аэрозолями с высокой седиментацией. Лечение стеноза гортани I степени симптоматическое: введение седативных препаратов (диазепам 4-5 мг/кг), паровые щелочные ингаляции, оксигенотерапия увлажнённым 40% О2, дексаметазон 0,3 мг/кг внутримышечно, антибиотики широкого спектра действия. При нарастающем стенозе (II-III степени) терапию начинают с внутримышечного или внутривенного введения дексаметазона 0,3-0,5 мг/кг или преднизолона 2-5 мг/кг; показаны ингаляционные кортикостероиды (будесонид 1-2 мг или флутиказон 50-100 мкг) с помощью небулайзера, оксигенотерапия увлажнённым 40-100% О2, антибиотики широкого спектра действия. Антигистаминные препараты применяют только при сопутствующих аллергических состояниях. При стенозе IV степени стенозирующий ларинготрахеит начинают лесить с ингаляции эпинефрина 0,1%-0,01 мг/кг (или, в крайнем случае, инстилляция в носовые ходы в разведении 1 к 7-10), затем вводят дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно. При нарастании гипоксии – сердечно-лёгочная реанимация, интубация трахеи, ИВЛ, оксигенотерапия увлажнённым 100% О2. Коникотомия при подскладочном стенотическом ларинготрахеите, как правило, неэффективна в связи с тем, что стеноз распространяется ниже подскладочного пространства. Если интубация трахеи невыполнима, производят трахеотомию.

Для дифтерии зева на фоне постепенно прогрессирующего стеноза гортани характерны плёнчатые беловато-желтоватые или сероватые налёты, появляющиеся сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, приводя к развитию стеноза. Подчелюстные и заднешейные регионарные лимфатические узлы резко увеличены, болезненны, ткани вокруг них отёчны.

Госпитализация обязательна при любой степени крупа, транспортировка осуществляется с возвышенным положением верхней части туловища.

При дифтерии гортани всегда экстренная госпитализация в инфекционное отделение на фоне леченияострой дыхательной недостаточности в зависимости от степени стеноза. Независимо от стадии заболевания немедленно вводят противодифтерийную сыворотку. Дозу сыворотки (15 000 до 40 000 АЕ) определяет распространённость процесса и стадия заболевания.