Синдром крупа у детей клиника

Категория: Молодым и будущим мамам

Круп — клинический синдром, сопровождающийся хриплым или сиплым голосом, грубым «лающим» кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием.
Круп встречается при многих инфекционных заболеваниях — дифтерии, кори, гриппе и других острых респираторных заболеваниях (ОРЗ), ветряной оспе, скарлатине, брюшном тифе, туберкулезе, сифилисе. В прошлые годы наиболее частой причиной возникновения крупа была дифтерия. На современном этапе дифтерийный круп встречается крайне редко. В настоящее время синдром крупа регистрируется, как правило (до 90%), при ОРЗ.
Круп может развиться при ОРЗ любой этиологии, однако наиболее свойствен он гриппозной и парагриппозной, реже аденовирусной и респираторно-синтициальной инфекции.
Синдром крупа наиболее часто встречается у детей в возрасте до 3 лет, что объясняется рядом анатомо-физиологических особенностей. Так, у этих детей относительно уже просвет гортани, ее хрящевая ткань нежнее и податливее, чем у взрослых. Голосовые связки короткие. Васкуляризация слизистой оболочки более выражена. Голосовая щель в области подскладочного пространства более узкая, нежели у детей старшего возраста, а подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани. Вот почему при воспалении в этом отделе дыхательных путей довольно часто отмечаются отек и инфильтрация дыхательных путей, что приводит к сужению просвета гортани. Наряду с этим в патогенезе стеноза гортани значительную роль играет рефлекторный спазм мышц гортани, вызываемый как непосредственным воздействием этиологического фактора на нервные окончания, так и самим патологическим процессом, ввиду воспаления, некроза, эрозии на стенках гортани.
Круп может быть не только одним из проявлений болезни, но и ее осложнением. Так, длительное волнообразное течение (иногда оно затягивается до 1.5 недель) при ОРЗ и других инфекциях, как правило, является следствием инфильтративных или некротических процессов, в результате активации вторичной бактериальной флоры. При этом некротический процесс, вязкое слизисто-гнойное отделяемое, образующиеся корки являются грубыми длительными раздражителями нервных окончаний, что в итоге приводит к периодическим рефлекторным спазмам мышц гортани и связок. Удаление корок и отсасывание слизи из просвета дыхательных путей оказывает благоприятный эффект.
При ОРЗ круп может развиться в различные сроки от начала болезни (в первые часы заболевания, на 2—3-й и даже 5-й день от начала ОРЗ).
Клиническая картина крупа при ОРЗ характеризуется острым, даже внезапным началом. У ребенка на фоне нормальной, субфебрильной или высокой температуры появляются грубый, «лающий» кашель и стенотическое дыхание. Состояние резко ухудшается.
Характерен общий вид ребенка: отмечается шумное дыхание, при вдохе резко втягиваются податливые места грудной клетки, яремной ямки, развиваются бледность и цианоз кожных покровов. Тяжелое состояние ребенка вызывает закономерную тревогу окружающих. Ребенок видит это, и его беспокойство усиливается. Он мечется, просится на руки к матери. Синдром крупа, как правило, возникает ночью. Это объясняется горизонтальным положением ребенка, которое приводит к усилению субхордального отека, а также к затруднению отхождения слизи.
В тяжелых случаях крупа быстро развиваются признаки гипоксии и гипоксемии. Клинически, кислородное голодание проявляется резкой бледностью кожных покровов, общим цианозом, повышенной потливостью, резкой слабостью, тахикардией.
Круп может протекать и легко. При этом клинические проявления ограничиваются грубым кашлем и слабыми признаками стеноза без развития кислородной недостаточности.
Характер течения синдрома крупа при ОРЗ различен. Довольно часто стеноз непродолжителен и сохраняется в течение нескольких часов, затем довольно быстро купируется. После этого ребенок успокаивается, его дыхание становится ровнее, втяжения уступчивых мест грудной клетки исчезают и больной засыпает. Иногда явления стеноза затягиваются на 10—12—24 ч. В это время отмечаются периоды некоторого облегчения или ухудшения, но в конечном итоге все заканчивается благополучно.
Однако наблюдаются случаи, когда в течение нескольких дней стенотическое дыхание периодически то уменьшается, то усиливается. Это тяжелое волнообразное течение наблюдается при значительных изменениях в гортани, трахее, а иногда и в бронхах.
Поступление больных с синдромом крупа в стационар, особенно в тяжелом состоянии, требует немедленного принятия терапевтических мер. Эффективность последних во многом определяется правильностью установления причин заболевания, сроков начала стеноза и его тяжести.
Важно уметь проводить дифференциальную диагностику крупа при ОРЗ с крупом дифтерийным. При этом следует помнить, что последний характеризуется медленным, постепенным нарастанием явлений стеноза и переходит из стадии крупозного кашля в стадию стеноза, а в запущенных случаях в стадию асфиксии. При ОРЗ круп не имеет такой стадийности, основные его симптомы (грубый, «лающий» кашель, осиплость голоса и стенотическое дыхание) появляются, как правило, одновременно и внезапно.
Дифтерийный круп начинается постепенно. На первых этапах отмечаются кашель, затем осиплость голоса, что не привлекает особого внимания окружающих. При ОРЗ круп развивается остро, бурно, нередко с появления стенотического дыхания. Недаром среди врачей старшего поколения, много видевших и лечивших больных дифтерией, бытует выражение, что при ОРЗ круп начинается с явлений стеноза, а при дифтерии заканчивается им.
Круп при ОРЗ в случае своевременного оказания больному помощи, как правило через несколько часов, благополучно заканчивается и только изредка приобретает волнообразное течение. При дифтерийном крупе процесс постепенно прогрессирует. Осиплость голоса сменяется афонией. Круп у больных ОРЗ сопровождается осиплым голосом, но со звонкими нотами даже на высоте проявления клинического синдрома, при выраженном стенотическом дыхании и мучительных приступах кашля.
При дифтерийном крупе кашель из редкого и мягкого в течению болезни переходит в грубый, «лающий», а затем с появлением афонии становится беззвучным. При ОРЗ круп характеризуется появлением громкого «лающего» кашля с первых часов развития синдрома.
Большое значение в дифференциальной диагностике имеет оценка других признаков основного заболевания. Так, у больных гриппом наряду с синдромом крупа бывают выражены признаки интоксикации. Температура у таких больных достигает высоких цифр (39—40°С), сопровождается ознобом, вялостью, адинамией и головной болью. Явления нейротоксикоза при гриппе могут быть представлены нарушением сознания, бредом, судорогами. У больных гриппом могут наблюдаться инъекция сосудов склер, носовые кровотечения, петехиальная сыпь. Катаральные явления выражены слабо.
Правильной диагностике может помочь оценка эпидемиологической ситуации (сведения о контактах, указания на вспышки гриппа или других заболеваний в коллективах, семье, откуда поступил ребенок и пр.).
В конечном итоге подтвердить этиологию заболевания помогают данные лабораторного обследования больных: бактериологического при дифтерии, вирусологического и серологического при ОРЗ, но основной диагноз — клинический. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика крупа при ОРЗ с крупом, Возникающим в продромальном периоде кори. В этих случаях большую помощь оказывают ранние признаки кори: энантема, пятна Филатова — Вельского, конъюктивит с явлениями блефароспазма. Огромную роль играют эпидемиологические данные.
В редких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с крупом, возникающим при афтозном стоматите и кандидозе.
Заглоточный абсцесс также может сопровождаться явлениями затрудненного дыхания (при этом стеноза, как такового, не бывает). При заглоточном абсцессе дыхание не стенотическое, а храпящее, через рот, голос звонкий, с носовым оттенком, «лающего» кашля нет. Повышается температура. Затрудненное дыхание усиливается при вертикальном положении больного, так как скопившийся в абсцессе гной может, опускаясь, закрывать вход в гортань. Глотание затруднено и болезненно. Огромное значение приобретает осмотр зева. Наличие выпячивания задней стенки глотки, гиперемия, отечность и резкий болевой синдром являются решающими признаками для установления диагноза заглоточного абцесса.
В ряде случаев приходится дифференцировать круп с инородными телами дыхательных путей. При четких анамнестических данных этот диагноз не сложен и детей, как правило, сразу направляют в отделение отоларингологии. Об инородном теле дыхательных путей следует думать в тех случаях, когда явления асфиксии развились после внезапно возникающего навязчивого кашля, как правило, днем, во время еды или игры мелкими предметами, при нормальной температуре и без признаков ОРЗ.
При проникновении инородного тела в трахею возникает приступообразный резкий кашель, а при аускультации слышно хлопание инородного тела снизу о рефлекторно закрывающиеся голосовые связки. Больной жалуется на боли в глубине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и активных движениях. Отмечается болезненность при ощупывании шеи в области гортани и трахеи. Диагностике часто помогают рентгенологическое исследование, прямая и непрямая ларингоскопия. Эти исследования играют также большую роль и при распознавании папилломатоза гортани с синдромом крупа. При попадании инородного тела в бронхи (чаще в правый) может произойти частичная или полная их закупорка с последующим развитием ателектаза.
В редких случаях приходится дифференцировать круп при ОРЗ с уремическим стенозом. К сожалению, прижизненная диагностика синдрома крупа при уремии — явление чрезвычайно редкое. Диагнозу помогают указания на какие-либо заболевания почек. Синдром стеноза развивается медленно и становится выраженным обычно в предуремическом состояний. При уремическом стенозе, как правило, отмечается высокое АД. Периферическая кровь характеризуется лейкоцитозом со сдвигом влево и повышенным СОЭ.
В моче обнаруживаются резкие изменения: увеличенное содержание белка, наличие цилиндров, значительное количество лейкоцитов и эритроцитов, моча имеет низкий удельный вес.
Все больные с синдромом крупа подлежат госпитализаций.
Терапевтические мероприятия должны быть комплексными и направлены прежде всего на борьбу со стенозом.
С первых этапов лечения для ребенка необходимо создать охранительный режим. В связи с тем что в рефлекторном спазме мышц гортани участвует психогенный фактор, следует обеспечить для больного спокойную обстановку. Решающее условие для этого — госпитализация ребенка в бокс или отдельную палату вместе с матерью. Палату следует чаще проветривать. Иногда свежий воздух оказывает отчетливый положительный эффект на течение крупа. Поэтому, если позволяют условия, ребенка рекомендуется укладывать спать на веранде или открытом воздухе под постоянным наблюдением медицинского персонала.
В отделении больницы детям при крупе I степени рекомендуется горячая ванна (5—7 мин при температуре 38—38,5°С). После ванны ребенка надо укутать, дать успокаивающие средства (1—3% раствор натрия бромида по 1 чайной или десертной ложке 3—4 раза в день). К ногам прикладывают грелки либо делают озокеритовые или парафиновые «сапожки». Назначают горячее питье с добавлением препаратов, способствующих разжижению мокроты (можно дать молоко с содой или боржомом).
Так как в патогенезе крупа участвуют аллергический фактор, больному назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, диазолин) в возрастных дозах 2—3 раза в день.
В более тяжелых случаях (стеноз II—III степени) и стационаре применяют коротким курсом кортикостероиды: преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки per os. Если состояние больного не позволяет принимать преднизолон через рот, его назначают внутримышечно или внутривенно из расчета 2—3 мг на 1 кг массы тела ребенка. Весьма эффективным средством при стенозе I—II степени является внутриносовая новокаиновая блокада. Эта несложная процедура снимает рефлекторный спазм мышц гортани, уменьшает отек слизистых оболочек. После анестезии 3% раствором кокаина в поверхностный слоя слизистой оболочки передних концов нижней носовой раковины вводят 0,5—1,5 мл 1% новокаина (на физиологическом растворе). Детям от 6 месяцев до 4 лет инъецируют по 0,5 мл, от 4 до 10 лет — 1 мл, старше 10 лет 1,5 мл. Внутриносовую новокаиновую блокаду рекомендуется делать сразу при поступлении больного в стационар. Если перечисленные мероприятия не снимают явлений стеноза, показана прямая ларингоскопия. Эта процедура нужна не только для диагностики, но и для лечения (отсасывание слизи, удаление корок, смазывание слизистой оболочки раствором эфедрина, вазелиновым или персиковым маслом).
В ряде случаев приходится прибегать к оперативному вмешательству. Абсолютное показание для трахеотомии — нарастание явления асфиксии. В остальных случаях вопрос трахеотомии должен решаться каждого конкретного больного индивидуально. Вместе с тем наличие клинических признаков декомпенсации дыхания следует рассматривать как показание к оперативному вмешательству. Эти симптомы следующие: явления стеноза III степени не ослабевают в течение 2—3 ч; при этом ребенок постоянно беспокоен (мечется), появляется, липкий холодный пот, выражен цианоз носогубного треугольника; отмечаются парадоксальный пульс (выпадение пульсовой волны на вдохе), резкое втяжение уступчивых мест грудной клетки, инспираторное напряжение вспомогательной мускулатуры. Эти симптомы указывают на резкую дыхательную недостаточность и свидетельствуют, что в любую последующую минуту может наступить асфиксия. Трахеотомия, проведенная в стадии асфиксии, бывает малоэффективной или совсем неэффективной. Для быстрого ориентирования медицинских работников у постели больного при проведении терапевтических мероприятий в борьбе с крупом акад. АМН СССР проф. Н. И. Нисевич предложила схему, позволяющую осуществлять лечение в зависимости от степени выраженности стеноза (см. таблицу).
При стенозе II—III степени и синдроме крупа для профилактики вторичных осложнений и в первую очередь пневмонии вне зависимости от этиологии крупа назначают антибиотики (желательно широкого спектра действия — рондомицин, ампициллин, олететрин и др.) в обычных терапевтических дозировках.
Если круп развился на фоне гриппа, показано введение противогриппозного гамма-глобулина — по 1—2 дозы в течение первых 1— 2 дней болезни. При выраженных явлениях интоксикации назначают внутривенное вливание плазмы, неокомпенсана, гемодеза в расчетных дозировках (10 мл на 1 кг массы тела). Применяют патогенетическую терапию по обычным правилам.

Схема лечебных мероприятий при крупе в зависимости от степени выраженности стеноза

Характеристика стеноза	Клинические проявления	Лечебные мероприятия
Стеноз I степени	Дыхание довольно шумное, втя-жение податливых мест грудной клетки невелико и отмечается главным образом в эпигастральной области. Приступы затрудненного дыхания возникают редко. Явлений дыхательной недостаточности нет.	Теплое питье (чай, молоко с содой). Горячая ванна (температура 38°С на 5—10 мин). Горчичники на грудную клетку. Физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область трахеи, озо-керитовые «сапожки». Димедрол. Аэрозольная ингаляция (с раствором соды, эфедрином и преднизолоном). Антибиотики внутримышечно). Внутрь 1%. раствор брома. Внутриносовая блокада. При дифтерийном крупе — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При гипертермии — анальгин внутримышечно. При подозрении на гриппозную этиологию крупа — введение противогриппозного гамма-глобулина.
Стеноз II степени	Приступы затрудненного дыхания отмечаются часто. Наблюдается значительно выраженное втяжение податливых мест грудной клетки. Во время приступа дыхание шумное, слышное на расстоянии. Явлений дыхательной недостаточности нет	Продолжать указанную выше консервативную терапию. Преднизолон вводить внутримышечно (суточная доза 1—2 мг на 1 кг массы ребенка). Оксигенотерапия. Показана прямая ларингоскопия с диагностической и лечебной целью, во время которой смазывают область гортани и глотки раствором эфедрина и персиковым маслом. Ларингоскопию проводят под масочным фторотановым наркозом.
Стеноз II-III степени	Дыхание постоянно затруднено, явления стеноза не ослабевают даже во сне. Ребенок беспокоен, мечется в кроватке. Во время вдоха отмечается напряжение всей дыхательной мускулатуры. Появляются симптомы дыхательной недостаточности (цианоз носо-губного треугольника, бледность, потливость головы, выпадение пульсовой волны на вдохе).	При переходе стеноза из II в III степень показана трахеотомия под масочным фторотановым или эндотра-хеальным наркозом. При госпитализации ребенка со стенозом II — III степени осуществляют все мероприятия, показанные при стенозе II степени. Преднизолон вводят внутривенно (2—3 мг на 1 кг марсы тела ребенка). При показаниях прибегают к срочной трахеотомии.
Стеноз III степени	Вялость, сонливость, усталость. Падение температуры, расширение зрачков. Дыхание поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Цианоз губ, конечностей. Судороги. Ребенок не реагирует на инъекции.	При госпитализации в стадии асфиксии показаны срочная трахеотомия, гормональная (внутривенно), антибиотикотерапия (внутримышечно), сердечные средства, увлажненный кислород.

Источник

Острый обструктивный ларингит (круп) объединяет группу сходных посимптомам заболеваний, среди которых удетей раннего возраста ведущую позицию занимает стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ). Причиной крупа чаще всего становится вирусная инфекция, которую вызывают вирусы гриппа или парагриппа, аденовирусы, иногда респираторно-синцитиальные вирусы, микоплазма пневмонии, атакже вирусно-вирусные ассоциации. Однако превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс вгортани итрахее, который сопровождается развитием синдрома крупа, является вирус гриппа ипарагриппа [4]. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Бактериальная флора, активизирующаяся при острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) или присоединяющаяся врезультате внутрибольничного инфицирования, имеет большое значение вразвитии неблагоприятного (тяжелого и/или осложненного) течения ларинготрахеобронхита.

Распространенность крупа в различных возрастных периодах неодинакова: у детей 2–3 лет круп развивается часто (более 50% заболевших), несколько реже — в грудном возрасте (6–12 мес.) и на 4-м году жизни, и редко в возрасте старше 5 лет. Клиническими маркерами этого патологического состояния являются симптомы ОРВИ и СЛТ. При отсутствии признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Круп относится к угрожающим жизни заболеваниям верхних дыхательных путей и независимо от этиологии характеризуется стенозом гортани различной степени выраженности, сопровождающимся «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой. В некоторых случаях возможно развитие обструкции нижних дыхательных путей. Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется: J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп). Большая часть детей со СЛТ выздоравливает без специального лечения, однако примерно 15% больных нуждаются в госпитализации, среди них 5% детей может потребоваться интубация.

Предрасполагающими факторами развития крупа являются анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи:

малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;
короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;
высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;
гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель;
функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония.

Воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов, вызванные инфекцией, могут быстро привести к обструкции дыхательных путей. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе способствуют отеку подскладочного пространства и развитию острого СЛТ (ОСЛТ). Предрасполагающими факторами развития крупа также являются: атопический фенотип, лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность и др. [5].

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом. Выделение возбудителя у больного продолжается в течение 7–10 дней, а при повторном инфицировании сокращается на 2–3 дня. Вирусоносители не представляют большой эпидемической опасности из-за отсутствия катаральных явлений.

Для крупа, как правило, характерна сезонность (осенне-зимний период). Вместе с тем случаи парагриппа встречаются круглогодично, с повышением заболеваемости в холодный период (парагрипп 1-го и 2-го типов в осенний период, 3-го типа — весной). Парагриппу свойственна определенная периодичность, равная 2 годам при заболеваниях, вызванных вирусами 1–2 типов, и 4 годам — при инфицировании вирусом 3-го типа. Заболевания регистрируются в виде спорадических случаев или групповых вспышек в детских коллективах.

Круп начинается с проявлений ОРВИ, сопровождается температурной реакцией субфебрильного или фебрильного уровня и катаральными симптомами в течение 1–3 дней. Начало болезни внезапное, преимущественно в вечерние или ночные часы. Ребенок просыпается от пароксизма грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 сут, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Осиплость и изменение голоса (дисфония) нарастают по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Характерно появление инспираторного или 2-фазного стридора — стенотического дыхания, обусловленного затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох (либо вдох и выдох) удлинен и затруднен, дыхание становится шумным, отмечаются раздувание крыльев носа и последовательное включение дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков). Объективно можно подтвердить сужение подскладочного отдела гортани с помощью рентгенографии шеи в передне-задней и боковой проекциях (можно обнаружить «симптом шпиля» или «симптом пирамиды»). Основной повод для рентгенологического исследования — исключение других причин стридора при атипичном течении крупа.

Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного пространства гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и усугубляют дисфонию. При нарастании стеноза гортани изменяется окраска кожных покровов, появляются бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. В результате развивается гипоксемия, что сопровождается реакцией ЦНС (появляется вялость или возбуждение) [5].

Выделяют следующие степени стеноза, определяющие тяжесть крупа

I степень клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодическим «лающим» кашлем. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание). Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность стеноза гортани I степени — от нескольких часов до 1–2 сут.

При II степени происходит усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание, которое хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, которое усиливается при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляются периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. За счет гипервентиляции легких газовый состав крови может быть в норме. Развиваются дыхательный ацидоз, гипоксемия при нагрузке. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время (до 3–5 дней).

При III степени общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры с развитием гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, вплоть до афонии. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере уменьшения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Сатурация кислорода — <92%. Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия.

Для IV степени стеноза характерно крайне тяжелое состояние, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз. Кроме обструктивной дыхательной недостаточности тяжесть состояния определяется выраженностью токсикоза и наличием осложнений.

В отечественной и международной практике широко используется шкала Уэстли, которая позволяет дать унифицированную объективную оценку клинических симптомов и помогает в последующем мониторировании (табл. 1). Суммарная балльная (от 0 до 17 баллов) оценка основных параметров позволяет определить тяжесть крупа: легкий — ≤2 балла, средняя тяжесть — от 3 до 7 баллов, тяжелый — ≤8 баллов. Подходы к назначению базисной терапии СЛТ также осуществляются в зависимости от балльной оценки тяжести [9].

Верификация диагноза крупа обычно не представляет сложностей и основывается преимущественно на сочетании симптомов ОРВИ и наличии характерной триады: дисфонии, «лающего» кашля, инспираторной одышки. При вовлечении трахеи и бронхов возможно развитие обструкции нижних дыхательных путей. В этом случае одышка будет иметь инспираторно-экспираторный характер. Основные диагностические мероприятия включают сбор анамнеза и жалоб, в т. ч. сведений о вакцинации (АКДС), общий осмотр ребенка, термометрию, измерение частоты дыхания, аускультацию легких, измерение АД, данных пульсоксиметрии. Круп — это клинический диагноз, который при типичном течении не требует рентгенологического подтверждения. По показаниям возможно проведение общего анализа периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, могут отмечаться лимфоцитоз или лейкопения), исследования газов крови [5].

Консультация ЛОР-врача и проведение фиброэндоскопии необходимы в случаях дифференциальной диагностики крупа с другими заболеваниями, протекающими с обструкцией верхних дыхательных путей и имеющими сходную клиническую картину (заглоточный абсцесс, эпиглоттит). При заглоточном абсцессе возможно развитие симптомов острого стридора в течение 1–3 дней. Отличия от крупа: выраженная интоксикация, наличие слюнотечения, отсутствие кашля и охриплости, характерно вынужденное положение головы (запрокинута назад и в больную сторону), возможен тризм жевательной мускулатуры. При фарингоскопии выявляются отек и асимметричное выпячивание задней стенки глотки. Эпиглоттит — острое воспаление надскладочного отдела гортани, преимущественно обусловленное гемофильной палочкой (реже стрептококковой, стафилококковой), которое сопровождается выраженными симптомами обструкции верхних дыхательных путей. В пользу эпиглоттита свидетельствуют быстрое, в течение нескольких часов прогрессирование симптомов стенозирования дыхательных путей на фоне выраженной дисфагии (ребенку трудно глотать даже слюну), бурно нарастающая интоксикация с лихорадкой, тахикардией, беспокойством или спутанностью сознания. В отличие от крупа интоксикация более выраженная, отмечаются воспалительный сдвиг в гемограмме, «сдавленный» голос, слюнотечение. При ларингоскопии можно увидеть отек и утолщение надгортанника, гиперемию его краев. При рентгенографии шеи в боковой проекции выявляется увеличение надгортанника — «симптом большого пальца» [7].

В ряде случаев проводится вирусологическая диагностика (при атипичной картине крупа, смешанном характере дыхательных нарушений, наличии сопутствующих катаральных изменений в легких). При подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи) необходимы бактериоскопия мазков и бактериологическое исследование на наличие возбудителя дифтерии — бациллы Леффлера.

Оценка степени стеноза гортани обусловливает медицинскую тактику и объем вмешательства, оказываемого ребенку (табл. 2). Объем медицинской помощи больному зависит также от этапа оказания помощи. Лечебные мероприятия при крупе направлены на как можно более быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани, обструктивного трахеобронхита и летального исхода.

При обращении родителей за медицинской помощью в поликлинику (вызов врача на дом) врач уточняет давность появления симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка, оценивает степень стеноза с помощью балльной оценки симптомов по шкале Уэстли. При наличии показаний к госпитализации вызывается бригада неотложной медицинской помощи и решается вопрос о госпитализации ребенка. Показания к госпитализации:

II и последующие степени крупа;
возраст до 1 года независимо от степени стеноза;
отсутствие эффекта от проводимой терапии;
невозможность обеспечить наблюдение и лечение ребенка на дому [1, 6].

Патогенетически обоснованно использование глюкокортикостероидов, оказывающих противовоспалительный эффект, уменьшающих отек гортани и экссудацию, снижающих проницаемость капилляров. Первая линия терапии крупа — ингаляции через небулайзер суспензии будесонид в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды с интервалом в 30 мин [2].

Будесонид суспензия — глюкокортикостероид с возможным однократным назначением в сутки, демонстрирует быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей уже в течение 15–30 мин с максимальным улучшением через 3–6 ч. Эффект будесонида обусловлен быстрым поступлением кортикостероида непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в т. ч. выраженным сосудосуживающим эффектом. Для доставки будесонида следует использовать струйные или мембранные небулайзеры.

Преимущества небулайзерной терапии у детей:

обеспечение более надежной доставки препарата в дыхательные пути вне зависимости от активности вдоха ребенка;
простая техника ингаляции;
возможности доставки большей дозы препарата;
получение эффекта за более короткий промежуток времени.

У детей раннего возраста при проведении небулизации необходимо использовать маску соответствующего размера [2, 3, 6].

При неэффективности ингаляционной терапии показано назначение системных глюкокортикостероидов парентерально: дексаметазона 0,3–0,6 мг/кг, преднизолона 2–5 мг/кг. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15–45 мин. Действие кортикостероидов длится 4–8 ч. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение в той же дозе. Терапия глюкокортикостероидами может проводиться в течение нескольких дней. При улучшении состояния дозу кортикостероидов снижают [10].

При крупе II–III степени бригадой скорой медицинской помощи может быть использован эпинефрин 0,1% — 0,1–0,2 мг/кг (не более 5 мг!), разведенный в 3 мл физиологического раствора, ингаляционно через небулайзер [1, 8, 11]. Седативные средства назначать не рекомендуется, т. к. их применение затрудняет объективную оценку состояния больного и тяжести стеноза, а значит, не позволяет определить адекватную терапию. В связи с этим повышается риск неблагоприятного течения болезни.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ являются: клинико-лабораторные признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний. При клинических симптомах обструкции нижних дыхательных путей показаны ингаляции через небулайзер растворов бронхолитических препаратов (фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол) [2, 6]. У детей с атопией оправданно включение в комплексную терапию стеноза гортани I–II степени антигистаминных препаратов 2-го поколения. После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают бронхолитические препараты совместно с мукоактивными средствами внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин).

Отвлекающая терапия (паровые ингаляции и другие методы) может быть использована на догоспитальном этапе, когда нет возможности назначить более эффективные лечебные мероприятия. Однако эффективность этих методов не была подтверждена в клинических исследованиях. Успешное лечение детей с СЛТ предполагает раннюю госпитализацию со своевременной и полноценной этиопатогенетической терапией.

Клинические рекомендации рассмотрены и одобрены на:

общей конференции Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Казань, 2013);
III Образовательном международном консенсусе по респираторной медицине (МОО «Педиатрическое респираторное общество») (Коломна, 2014);
правлении Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2014);
III Петербургском международном форуме оториноларингологов России (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов) (Санкт-Петербург, 2014).

Источник