Синдром ландау клеффнера эпилептическая афазия
Некоторым пациентам, страдающим неврологическими расстройствами речи, часто выставляют диагноз аутизм. Однако под явными, на первый взгляд, признаками аутизма нередко скрывается приобретенная эпилептическая афазия или синдром Ландау-Клеффенера.
Очень важно дифференцировать данный синдром, так как лечение, направленное против ключевого звена болезни, обладает доказанной эффективностью.
Синдром Ландау-Клеффенера сочетает в себе потерю навыков устной речи у нормально развивающегося ребенка. Ведущие проявления болезни – эпилептические припадки на фоне прогрессирующей сенсомоторной афазии.
Данная болезнь развивается на фоне полного благополучия у детей в возрасте 2-7 лет. Причем начинают страдать навыки именно рецептивного речевого аппарата, при полной сохранности экспрессивной речи. На этом этапе очень важно распознать данный синдром и начать курс лечения.
Причины болезни
Точная причина синдрома неизвестна. Гистология мозга и серологические тесты не дают однозначных результатов. Инструментальные
исследования, такие как МРТ, КТ, артериография, не распознают морфологических отклонений.
Считается, что расстройства речи связаны с пережитым во время внутриутробного развития функциональным повреждением мозга.
Наблюдаемая клиника дает возможность предположить в качестве причины энцефалитический внутриутробный процесс. Также одной из ведущих причин считается микроэпилептическое поражение ответственных за речь зон. Предположение это основано на том, что данный симптом чаще встречается у родителей, в семейном анамнезе которых есть случаи эпилепсии.
Первые признаки
Заболевание удается заподозрить в трехлетнем возрасте. Уже тогда наблюдаются гиперкинезы и «разторможенность». Чуть позже начинает 
проявляться медлительность в понимании и распознавании речи.
Наблюдается так называемая слуховая агнозия – невозможность понимания речи при сохранности органов слуха и проводящего нерва.
Психические нарушения приводят родителей сначала к педиатру, а затем на консультацию к врачу-психиатру. Диагностическая электроэнцефалография уже на данном этапе позволяет выявить пароксизмальные нарушения активности мозга.
Эпилептические припадки
Нередким считается выявление эпилептических припадков в процессе проведения диагностики. Именно множественные двусторонние спайк волны – основной ЭЭГ признак эпилептических припадков у ребенка.
На фоне гипердинамии у 70% больных детей встречаются эпиприступы. У одной трети пациентов только в начале заболевания фиксируется единичный припадок или эпилептический статус.
Чем старше становится ребенок – тем реже и с меньшей вероятностью возникают подобные ситуации. Так, к десяти годам только у одной пятой пациентов возникают припадки, а к 15-летнему возрасту они вовсе прекращаются.
Основные симптомы
К обязательным симптомам синдрома Ландау-Клеффенера относятся нарушения воспроизведения речи. Уже к 4-5 годам наблюдаются расстройства экспрессивной речи.
В 25% случаев речь теряется постепенно, однако чаще речевые навыки начинают угасать внезапно и пропадают за несколько дней или в течение 2-3 недель. Речь, как правило, утрачивается полностью. Сохраняется операциональная часть мышления.
Ребенок в период заболевания чрезмерно активен, развивается гиперкинетический синдром. Постепенно компенсаторные механизмы запускаются, эпилептические приступы угасают, к совершеннолетию у всех детей отмечаются улучшения в распознавании и владении речью.
Для удобства верификации и дифференциальной диагностики современные врачи выделяют перечень признаков, на основании которых можно достоверно выставить данный диагноз. К таковым относятся:
- изначально нормальный темп развития речевых навыков;
- внезапная или постепенная потеря экспрессивной речи после 3-го года жизни;
- картина мнимой глухоты;
- отсутствие нарушений работы воспринимающего и проводникового звена слухового анализатора;
- общее развитие ребенка в пределах нормы;
- речь становится отрывистой, «телеграфной», содержит мало глаголов;
- одно- или двусторонние пароксизмы на ЭЭГ в проекции височных долей выявляются за несколько лет до речевых расстройств;
- невербальный интеллект в пределах нормы;
- отсутствует какое-либо конкретное отдельное неврологическое состояние, сочетающее эпилептические припадки и нарушения на ЭЭГ;
- беспокойство ребенка на фоне происходящих изменений;
- нарушение сна по типу ночной бессонницы.
Комплекс исследований
Как указывалось ранее, физикальная или контактная диагностика данного заболевания позволяет заподозрить и даже верифицировать неврологические и психиатрические нарушения. Однако однозначно и точно подтвердить диагноз позволяет ЭЭГ. Электроэнцефалография вместе с физикальными методами позволяют провести дифдиагностику с такими заболеваниями как:
- приобретенная глухота или мутизм;
- эпилепсия во время медленного сна;
- тяжелая фокальная эпилепсия;
- доброкачественная эпилепсия у детей.
Кроме того, ЭЭГ позволяет также выявить степень функциональных нарушений, а также вероятность возникновения угрожающих состояний, таких как эпилептические припадки.
Принципы терапии
В настоящий момент, разработано несколько современных направлений лечения пациентов с синдромом Ландау-Клеффнера:
- Антиконвульсанты. Прием данных препаратов позволяет создать профилактических фон и предотвратить эпилептические припадки,
представляющие опасность для маленьких детей. Также прием данных препаратов нормализует и стабилизирует работу участков мозга, в которых локализуются эпилептические очаги. Препаратами выбора являются – Карбамазепины, в случае их неэффективности применяют Ламотриджин и его аналоги. - Кортикостероиды. Гормональная терапия особенно эффективна в начале болезни.
- Профессиональная помощь логопеда, речевая и семейная терапия, как основа успешной социальной адаптации таких пациентов.
Неплохим антиэпилептическим эффектом обладает хирургическое вмешательство, а именно -субпиальная внутрикорковая трансекция.
По достижению ребенком подросткового периода, как уже отмечалось выше, компенсаторные механизмы позволяют частично восстановить понимание и воспроизведение речи. Однако полностью речь чаще так и не восстанавливается. Прогноз в данном случае зависит от нескольких факторов:
- возраста ребенка, когда появились первые признаки болезни;
- возраста и момент времени, когда удалось поставить верный диагноз и начать противоэпилептическое лечение;
- от своевременности начатых специальных логопедических занятий.
Все это вместе взятое определяет вероятность полной нормализации речи. Однако статистика говорит, что только у 20 процентов пациентов наступает выздоровление. У большей же части детей, даже после пройденного курса лечения, отмечается серьезный речевой и когнитивный дефицит.
Источник
Тактика лечения
Цели лечения: в настоящее время выработаны общепринятые международные стандарты по лечению эпилепсии, которые необходимо соблюдать для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациента.
Назначение антиэпилептических препаратов (АЭП) следует начинать после повторного приступа. Единственный приступ может быть «случайным», обусловленный лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами.
Принцип монотерапии: купирование эпилептических приступов должно осуществляться преимущественно одним препаратом.
В настоящее время полностью доказана несостоятельность старой концепции о назначении большого количества АЭП одновременно в малых дозах. Политерапия оправдана только в случае резистентных форм эпилепсии и не более 3 АЭП одновременно.
АЭП назначают строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов.
Занятия с логопедом. Занятия с психологом.
Цель лечения: предотвращение развития припадков применением противосудорожных препаратов с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови, достижение медикаментозной ремиссии при хорошем качестве жизни, отсутствие побочных действий от применяемых АЭП.
Немедикаментозное лечение:
1. Соблюдение режима дня: достаточный сон, отдых.
2. Соблюдение диеты с ограничением сладкого, соленого, жареного, экстрактивных веществ.
3. Ограничение занятий на персональном компьютере, просмотра телевизионных программ.
4. Индивидуальные занятия с логопедом.
5. Занятия с психологом.
6. Физиолечение – кислородный коктейль.
Медикаментозное лечение
Антиэпилептические препараты:
1. Карбамазепин, является базовым препаратом в терапии парциальных эпилепсий, торговое название – финлепсин, карбамазепин, карбалекс, зептол, тегретол. Терапевтическая доза детям 5-20 мг/кг/сутки в 2-3 приема.
2. Фенитоин, торговое название дифенин, дифантоин, дилантин. Терапевтическая доза 5-7 мг/кг/ сут.
3. Диазепам, ампулы по 2 мл – 10 мг. Торговые названия: реланиум, брюзепам, седуксен, диазепам, применяется в/в и в/м для купирования эпилептического статуса.
4. Клоназепам, торговое название – клоназепам, антелепсин, ривотрил, валиум. Терапевтическая доза 0,1-0,2 мг/кг/сутки.
5. Ламотриджин, торговое название – ламиктал, ламитор. Терапевтическая доза, поддерживающая доза в комбинации с вальпроатами, детям до 12 лет – 1-5 мг/кг/в сутки.
6. Вальпроат является базовым препаратом в терапии генерализованных эпилепсий, торговое название – депакин, депакин хроно (пролангированная форма), конвулекс, энкорат хроно, конвульсофин. Терапевтическая доза детям – 15-60 мг/кг/сутки в 2-3 приема.
7. Топирамат, торговое название – топамакс. Монотерапия: детям старше 2 лет в первую неделю следует давать топирамат в дозе 0,5-1 мг/кг тела перед сном. Затем дозу повышают с интервалом в 1-2 недели на 0,5-1 мг/кг в сутки (суточную дозу делят на два приема). Рекомендуемый начальный целевой диапазон доз при монотерапии топираматом в возрасте старше 2 лет составляет 3-6 мг/кг в сутки. Детям с недавно диагностированными парциальными припадками можно назначать до 500 мг в сутки.
Комбинированная терапия у детей старше 2 лет: рекомендуемая суммарная дневная доза топамакса в качестве средства комбинированной терапии составляет от 5 мг до 9 мг/кг и принимается в два приема. Подбор дозы необходимо начать с 25 мг (или менее, основываясь на начальной дозе от 1 до 3 мг/кг в день), принимая их на ночь, в течение недели. В дальнейшем с недельным или двухнедельным интервалом дозу можно увеличивать на 1-3 мг/кг и применять ее в два приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. Дневная доза до 30 мг/кг обычно хорошо переносится. Препарат достаточно принимать 1-2 раза в сутки.
Дегидратационная терапия: ацетозоламид (10-25 мг/кг внутрь) – по схеме, сульфат магния, фуросемид таблетки 40 мг, лазикс 2 мл/20 мг.
Сосудистые средства: сермион, танакан, кавинтон.
Ноотропы: пантогам, пантокальцин, оксибрал, глицин.
Метаболические препараты: глицин, магне В6, аевит.
Витаминотерапия: фолиевая кислота, пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), тиамин бромид (витамин В1).
Гормональная терапия: адренокортикотропный гормон (АКТГ) – АКТГ-гель 80 ЕД/мл, синактен депо, ампулы 1 мг-1 мл(1 мг синактен депо соответствует приблизительно 100 ЕД АКТГ-геля). Предпочтительно лечение малыми дозами из-за меньшей опасности осложнений: разовая доза 0,015-0,0125 мг/кг на инъекцию по схеме:
– 1-2 -я неделя – одна инъекция в день;
– 3-4 неделя – 1 в 2 дня;
– 5-6 неделя – 2 инъекции в неделю;
– 7-8 неделя – 1 раз в неделю;
Преднизолон, таблетки 5 мг, инъекции 25 мг и 30 мг, терапевтическая доза – 1-2 мг/кг/сутки.
Профилактические мероприятия:
– улучшение качества жизни;
– хорошая переносимость препаратов;
– профилактика травматизма;
– профилактика вирусных и бактериальных инфекций.
Дальнейшее ведение: диспансерный учет у невропатолога по месту жительства, продолжить регулярный длительный прием антиконвульсантов без перерыва, соблюдение режима дня, контроль биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ), общий анализ крови, ЭЭГ, УЗИ органов брюшной полости в динамике.
Основные медикаменты:
1. Аспаркам, таблетки
2. Ацетозоламид, таблетки 0,25
3. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
4. Гопантеновая кислота (пантогам, пантокальцин), таблетки 0,25
5. Диазепам, ампулы 2 мл 10 мг
6. Дифенин, таблетки 0,117
7. Карбамазепин, таблетки 200 мг
8. Магне В6, таблетки
9. Магния сульфат, 25% раствор, 5 мл
10. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%
11. Фолиевая кислота, таблетки 0,001
12. Цианкобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
1. Аевит, капсулы
2. АКТГ (АКТГ – гель 80 ЕД/мл, синактен депо ампула 1 мл-1мг
3. Глицин, таблетки 0,1
4. Депакин хроно, таблетки 300 мг и 500 мг
5. Депакин, сироп
6. Иммуноглобулин человека для внутривенного введения (хумаглобин), 5 мл (250 мг), 10 мл (500 мг), 20 мл (1000 мг), 50 мл (2500 мг), 100 мл (5000 мг)
7. Конвулекс сироп, 50 мг/мл
8. Конвулекс, капли для приема внутрь с дозирующей капельницей, 300 мг/мл, 1 капля 10 мг, 1 мл =30 капель=300 мг
9. Конвулекс, капсулы 150 мг, 300 мг, 500 мг
10. Конвулекс, таблетки пролонгированного действия 300 и 500 мг
11. Ламотриджин (ламиктал), таблетки 0,025, 0,05
12. Нейромультивит, таблетки
13. Преднизолон, ампулы 25 и 30 мг
14. Преднизолон, таблетки 5 мг
15. Топирамат (топамакс), капсулы 0,015 и 0,025
16. Топирамат (топамакс), таблетки 0,025, 0,1
Индикаторы эффективности лечения:
– достижение ремиссии применением противоэпилептических препаратов с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови;
– уменьшение частоты и тяжести приступов судорог;
– уменьшение продолжительности приступа;
– улучшение речевых функций: сенсорной и моторной речи, внимания, памяти, работоспособности;
– повышение эмоционального и психического тонуса, настроения ребенка, улучшение поведения.
Источник
Ландау – Клеффнера синдром (приобретенная эпилептическая афазия)
Этиология. Синдром Ландау – Клеффнера (СЛК) – предположительно идиопатическая форма эпилепсии. В литературе заболевание обозначается также как «синдром приобретенной эпилептической афазии». По Проекту классификации 2001 года относится к группе эпилептических энцефалопатий детского возраста.
Диагностические критерии. Впервые электро – клиническая картина синдрома Ландау-Клеффнера (СЛК) была описана W.M. Landau и F.R. Kleffner в 1957 году. Это достаточно редкая форма эпилепсии детского возраста, проявляющаяся приобретенной сенсомоторной афазией в сочетании с различными эпилептическими приступами и диффузными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ. СЛК манифестирует в возрасте 3-7 лет. До момента дебюта заболевания двигательное, психическое и речевое развитие пациентов соответствует возрасту.
Речевые нарушения – кардинальный признак заболевания. Они чаще развиваются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, реже – катастрофически быстро, за несколько дней. Первый симптом заболевания, как правило, однотипен: родители отмечают, что ребенок перестает адекватно реагировать на обращенную речь (проявления сенсорной афазии). В этот период могут появиться выраженные нарушения поведения: эмоциональная лабильность, возбудимость, гиперактивность; отмечается негативизм, вспышки агрессии. В дальнейшем возникают нарушения экспрессивной речи: пациенты начинают говорить простыми фразами, затем употребляют лишь отдельные слова и перестают говорить вообще.
Второй симптомокомплекс СЛК – эпилептические приступы. Характерны фокальные моторные приступы (фаринго – оральные и гемифациальные), а также атипичные абсансы. Реже встречаются атонические, миоклонические и вторично – генерализованные судорожные пароксизмы. В большинстве случаев приступы редкие; наблюдаются при засыпании и пробуждении. У 1/4 больных СЛК протекает при отсутствии эпилептических приступов или наличии единичных в анамнезе. В этих случаях диагноз устанавливается на основании возникновения приобретенной афазии, выраженных когнитивных нарушений и данных ЭЭГ.
В неврологическом статусе очаговые симптомы отсутствуют. При нейропсихологическом тестировании констатируется сенсорная (перцептивная) или тотальная афазия, нарушения поведения.
ЭЭГ исследование определяет наличие эпилептиформных нарушений в 100% случаев. Типичны высокоамплитудные (200-400 мкВ) региональные острые волны или комплексы острая – медленная волна, локализованные, преимущественно, в задневисочных или теменно – височных областях. Морфология комплексов соответствует ДЭПД. Эпилептиформная активность нарастает во сне (как в фазе быстрого, так и медленного сна), распространяется диффузно, обычно сохраняя амплитудное преобладание от доминантной по речи гемисфере. На отдельных эпохах записи во сне индекс эпилептиформной активности может достигать 100% (феномен постоянной продолженной диффузной эпилептиформной активности). Именно эпилептиформная активность, имеющая постоянный продолженный характер, приводит к развитию тяжелых речевых нарушений (проявление когнитивной эпилептиформной дезинтеграции). МРТ, как правило, нарушений не выявляет.
Установление диагноза синдрома Ландау – Клеффнера может представлять значительные трудности, особенно, в отсутствии эпилептических приступов. На первых этапах установления диагноза необходимо проведение всем пациентам аудиограммы, что требуется для исключения нейросенсорной тугоухости. СЛК необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
- Эпилептические синдромы со схожими электро – клиническими проявлениями: синдром электрического эпилептического статуса медленного сна, синдром псевдо-Леннокса, синдром Леннокса-Гасто.
- Заболевания, сочетающиеся с приобретенной афазией: опухоли головного мозга, церебральные сосудистые нарушения, нейроинфекции, демиелинизирующие процессы.
- Различные психические заболевания, включая аутизм, шизофрению, эндогенные психозы (отсутствуют эпилептиформные паттерны на ЭЭГ).
- Нейросенсорная тугоухость.
Инвалидность при СЛК определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Степень инвалидизации не зависит от эпилептических приступов, а определяется исключительно характером речевых и когнитивных расстройств. В период выраженных нарушений речи и праксиса, дети могут обучаться практически только с помощью языка глухонемых. После окончания активного периода заболевания возможно индивидуальное обучение по программе массовой школы.
Терапия. Схема лечения синдрома Ландау-Клеффнера (СЛК) различна в зависимости от наличия или отсутствия эпилептических приступов.
При явлениях приобретенной эпилептической афазии без эпилептических приступов эффективна монотерапия сукцинимидами или бензодиазепинами. Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500-1000 мг/сут (25-35 мг/кг/сут) в 3 приема. Суксилеп – высокоэффективный препарат, блокирующий диффузную продолженную эпилептиформную активность на ЭЭГ, тем самым, опосредованно приводящий к улучшению речевых и когнитивных функций.
Препарат второго выбора – клобазам. Применяется фризиум в дозе 10-30 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут) в 2-3 приема. Препарат резко блокирует продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ, однако, данный эффект нестойкий.
При СЛК в сочетании с эпилептическими приступами стартовое лечение осуществляется с производных вальпроевой кислоты. Назначается конвульсофин в дозе 900-2000 мг/сут (30-70 мг/кг/сут) в 3 приема. Вальпроаты эффективны в купировании эпилептических приступов, но их воздействие на эпилептиформную активность слабее.
Препарат второго выбора – топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до 75-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен, как при эпилептических приступах, так и в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ.
Препарат третьего выбора – леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до 750-2500 мг/сут (30-60 мг/кг/сут) в 2 приема. Кеппра в монотерапии эффективна в купировании приступов и блокировании ЭЭГ нарушений [Kossoff и соавт., 2003].
Сультиам (осполот), как в монотерапии, так и в комбинации является одним из наиболее эффективных АЭП по блокированию продолженных диффузных эпилептиформных паттернов у больных СЛК (150-400 мг/сут; 7-10 мг/кг/сут), однако, данный препарат в России отсутствует.
При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные комбинации при СЛК: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + леветирацетам; а также вальпроаты, топирамат или леветирацетам в комбинации с бензодиазепинами (фризиум). Один из важнейших критериев эффективности терапии – блокирование феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ.
Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможного учащения приступов, усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления речевых нарушений.
Стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, дексаметазон) применяются как резервные препараты. Они обладают значительным позитивным эффектом, особенно в улучшении речевых функций. При их применении базовая терапия АЭП проводится без перерыва. Синактен – депо назначается, начиная с 0,1 мг внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2-5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии – 1-2 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона – 2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Возможно применение дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2-3 дня в течение 3-6 мес.
Имеются единичные сообщения из США об эффективности хирургического лечения при СЛК: применение субпиальных насечек.
Прогноз при синдроме Ландау-Клеффнера (СЛК) относительно эпилептических приступов благоприятный: практически у 100% пациентов приступы полностью купируются и эпилептиформная активность блокируется к началу пубертатного периода (под действием АЭП или спонтанно). Вместе с тем, прогноз, касающийся речевых, когнитивных и поведенческих нарушений, следует проводить с осторожностью. При отсутствии терапии или неадекватном лечении (возможно при нераспознанной эпилептической природе заболевания), «остаточные» речевые нарушения могут длительно сохраняться.
Источник