Синдром малых признаков в медицине
Глава 19
РАК ЖЕЛУДКА
Рак
желудка (аденокарцинома) – злокачественная опухоль, возникающая из
эпителиальных клеток, является самой частой (90-95% случаев)
злокачественной опухолью с локализацией в данном органе. Кроме того, в
желудке выявляются лимфомы (5%), плоскоклеточный рак, карциноид и
лейомисаркома (1-2% случаев).
Распространенность
Рак
желудка в структуре онкологической заболеваемости органов ЖКТ занимает
2-е место после колоректального рака. В России рак желудка занимает 2-е
место в общей структуре онкологической заболеваемости. Опухолевый
процесс встречается чаще у лиц среднего и старшего возраста,
преимущественно у мужчин.
Классификация
По характеру роста:
• ограниченно растущий рак (экзофитные формы);
• инфильтративно растущий рак (эндофитные, диффузные формы);
• переходные формы (смешанные). По гистологической структуре:
• аденокарцинома (тубулярная, папиллярная и слизистая);
• перстневидно-клеточный рак;
• недифференцированный рак.
Для описания анатомического распространения опухоли принята система TNM, основанная на трех компонентах:
T – Tumor, символ для описания размеров и распространения первичной опухоли в органе (первичный очаг опухолевого процесса);
N
– Nodulus, символ для описания поражения регионарных лимфатических
узлов (отсутствие или наличие метастазов в региональных лимфатических
узлах и степени их поражения);
М
– Metastasis, символ для описания отдаленных метастазов (отсутствие или
наличие отдаленных метастазов в нерегионарные лимфатические узлы или
иные органы).
Этиология
Этиология
неопластических процессов желудка, как и опухолей других локализаций,
до настоящего времени остается неизвестной. Определено, что опухолевый,
злокачественный процесс в желудке может быть наследуемой патологией
(патологические изменения в генах супрессоров опухолей р53 – в хромосоме
17 и DCC – в хромосоме 18), спровоцирован длительно текущими
заболеваниями желудка воспалительно-дистрофической, атрофической
природы, такими, как аутоиммунный гастрит, хронический хеликобактерный
гастрит, рефлюкс-гастрит, атрофический гастрит у больных с В12-дефицитной
анемией, болезнь Менетрие, язвенная болезнь с локализацией в желудке,
аденоматозные полипы. Развитие опухоли желудка может быть вызвано также
различными средовыми и пищевыми факторами (бактериальное заселение при
ахлоргидрии нит-ратпродуцирующими микроорганизмами, пережаренная, жирная
пища, содержащая большое количество нитратов, копчености,
гиповитаминоз, в первую очередь антиоксидантов – витамина С, β-каротина,
α-токофе-рола). К предраковым изменениям слизистой оболочки желудка
относят кишечную метаплазию и дисплазию эпителия.
Патогенез
Считается,
что рак желудка развивается как результат длительного,
многоступенчатого и многокомпонентного процесса клеточных изменений,
индуцируемых микроокружением и различными этиологическими факторами.
Большая роль отводится хеликобактерной инфекции. Роль данного
микроорганизма в канцерогенезе многопланова. Это и воздействие на
защитный противоканцерогенный муциновый щит, повреждение межклеточных
плотных контактов, ослабление защиты генеративных зон сульфомуцинами,
«подъем» из желудочных ямок, и большая доступность для канцерогенов
пролиферативных зон эпителиального пласта при хеликобактерном гастрите,
увеличение прогрессии дисрегенераторных процессов, нарушение
сбалансированности процесса апоптоза и другие факторы.
Клинические проявления
Злокачественный опухолевый процесс в желудке, как и в других отделах ЖКТ, приобретает клинические проявления в далеко зашед-
ших
случаях, что значительно усугубляет прогноз заболевания и делает важным
своевременность диагностики онкологической патологии, применение
скрининговых исследований, в первую очередь эндоскопического
исследования, в любых подозрительных на онкологию случаях.
Иногда
в клинической картине рака желудка выступают на первый план симптомы
осложнений (чаще стеноз выходного отдела желудка, реже – профузное
кровотечение, перфорация).
Выделяют местные и общие клинические симптомы рака желудка – малые и большие признаки наличия опухолевого процесса.
«Синдром малых признаков» по А.И. Савицкому:
• часто, без видимых причин появляющаяся слабость у пожилого человека, снижение трудоспособности;
• уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или к некоторым ее видам (мясу, рыбе);
• симптомы
«желудочного дискомфорта» – чувство переполнения неадекватно принятому
количеству пищи, раннее насыщение, тяжесть после приема пищи, чувство
давления, распирания в подложечной области, отрыжка тухлым, прогорклым,
срыгива-ние принятой пищей, иногда рвота плохо переваренной пищей;
• избыточное слюнотечение;
• тупые боли раннего характера в эпигастрии;
• боли сразу после приема пищи, дисфагия – характерны для опухолевого процесса в области кардии с переходом на пищевод;
• потеря веса без видимых причин;
• стойкая анемия скрытого характера, выявляемая по поводу выраженной бледности больных;
• нарушение настроения больных, депрессия, нарушение сна, апатия, отчужденность.
В
далеко зашедших случаях клиническая картина складывается из болевого
абдоминального синдрома, который, в свою очередь, при всей его
универсальности для желудочной патологии имеет некоторые отличительные
особенности.
При «кризовом»
течении болевых явлений, локализованных в эпи-гастральной области,
больной вынужден прибегать к грелке для их купирования.
«Язвенно-подобный» болевой синдром с типичными болями в подложечной
области «голодного» характера, «ночными» болями, проходящими после
приема антацидов и пищи, наблюдается при первично-язвенной форме рака
желудка на ранних стадиях его развития.
Боли в спине, подчас мучительные, постоянные – соматический болевой синдром наблюдается при прорастании опухоли, располо-
женной на задней стенке желудка. Нередко наблюдается также иррадиация болей в левую половину грудной клетки.
Тупые, постоянные боли в подложечной области характерны для рака кардиального отдела желудка.
Тупые
постоянные боли, усиливающиеся после еды, иррадиирую-щие в спину,
правое подреберье, сопровождающиеся рвотой, срыги-ванием, характерны для
рака выходного отдела желудка с эндофитным характером роста. При далеко
зашедшем опухолевом процессе боли приобретают постоянный, впоследствии
мучительный, грызущий характер. Снимаются данные боли сильными
анальгетиками (морфин-ные боли) и только на короткое время.
Рвота
редко встречается как начальный признак болезни, но впоследствии может
стать неукротимой, особенно при нарушении эвакуации пищи из желудка.
Нередко наблюдается рецидивирующая кровавая рвота, чаще необильная, не
вызывающая общего нарушения состояния больного. Однако может наблюдаться
и профузное кровотечение с развитием острой постгеморрагической анемии и
соответствующей симптоматики (внезапная бледность, резкая слабость,
падение давления, гемоглобина, может наступить потеря сознания). При
раке малой кривизны желудка часто развиваются так называемые
рефлекторные рвота и отрыжка, которые возникают сразу после приема пищи и
не связаны с нарушением эвакуации пищи из желудка. При стенозе
выходного отдела у больного наблюдается типичная рвота съеденной вчера
пищей, большого объема, приносящая некоторое облегчение больному.
Дисфагия характерна для рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, особенно при экзофитном росте опухоли.
Диарея
иногда может также наблюдаться у больного раком желудка, особенно у
пациентов, длительно страдающих хроническим атро-фическим гастритом.
Иногда наблюдается и так называемая беспричинная диарея.
При
декомпенсированном раковом стенозе привратника и раке кардиального
отдела желудка могут наблюдаться анорексия, обезвоживание в сочетании со
значительной трофологической недостаточностью, доходящей до кахексии.
Физикальное обследование
На
ранних стадиях болезни, как правило, данные осмотра живота не дают
информации. В дальнейшем можно обнаружить некоторую асимметрию живота за
счет вздутия его в верхних отделах, видимую перис-
тальтику.
При распространении ракового процесса по брюшине – кар-циноматозе –
может наблюдаться увеличение живота за счет асцита.
Болезненность
в эпигастрии и защитное мышечное напряжение при пальпации живота при
раке желудка выявляются редко. Наличие шума плеска справа от срединной
линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (раковый
стеноз выходного отдела желудка). При наличии отдаленных метастазов их
можно выявить с помощью тщательной пальпации в области пупка. При
запущенных случаях рака желудка в эпигастральной области можно
пальпировать опухолевое образование плотной консистенции. Чаще всего
доступны пальпации опухоли выходного отдела желудка у истощенных
пациентов. Тщательная пальпация лимфатических узлов, пальпация в
надключичной области слева, у места прикрепления ножек
грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы («вирховская» железа), может выявить
отдаленные метастазы рака желудка. Для выявления отдаленных метастазов
необходимо проводить тщательную пальпацию печени (при наличии метастазов
опухоли характерно наличие плотной, увеличенной в размерах печени с
бугристой поверхностью).
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий
анализ крови: обычно обнаруживает стойкое увеличение СОЭ. У пациентов с
обезвоживанием на фоне истощающей рвоты может быть относительный
эритроцитоз, нередко развивается гипо-хромная анемия. Нейтрофильный
лейкоцитоз может наблюдаться при сопутствующих воспалительных явлениях в
тканях опухоли.
Биохимическое
исследование крови: может выявить повышенные цифры билирубина и
трансаминаз, что характерно для метастатического поражения печени при
раке желудка с отдаленными метастазами.
Суточное
мониторирование рН желудочного сока часто выявляет наличие постоянного,
не связанного с приемом пищи повышения уровня рН тела желудка более 6,
гистаминрефрактерную ахлоргидрию и ахилию.
Контрастная рентгеноскопия желудка и ДПК с бариевой взвесью: можно выявить дефект наполнения – «нишу».
ЭГДС: позволяет определить размеры, локализацию опухоли и ее морфологическую характеристику.
КТ, ЯМР-томография: позволяют выявить метастатическое поражение отдаленных органов.
Дифференциальный диагноз проводится с хроническим гастритом, язвенной болезнью, железодефицитной анемией. Для хронического
гастрита
характерны частые обострения, анамнез зачастую исчисляется годами.
Злокачественные опухоли протекают без явных обострений, постепенно
присоединяются новые жалобы на фоне общего недомогания. При раке желудка
отсутствует симптом сезонных обострений, нет характерной для язвенной
болезни связи между приемом пищи и временем появления болей, боли не
носят столь выраженного характера. Для ЯБ характерна связь болевого
синдрома с приемом пищи, гиперсекреция, локальная болезненность, что при
раке часто отсутствует.
Осложнения
• Прорастание опухоли в соседние органы.
• Метастазирование.
• Перфорация.
• Кровотечение.
Лечение
Хирургическое в сочетании с химио- и лучевой терапией. Профилактика
Большое
значение имеет своевременная профилактическая эндоскопическая
полипэктомия, при множественном или гнездовом расположении полипов –
резекция желудка. Важным профилактическим мероприятием является
эрадикация пилорического хеликобакте-ра при хроническом гастрите и
язвенной болезни с локализацией в желудке.
Прогноз
Прогноз
зависит от объема операции, стадии заболевания и гистологического
строения опухоли. Пятилетняя выживаемость при поражении только слизистой
оболочки желудка составляет 90%. Если желудочная стенка была поражена
опухолевым процессом не полностью, пятилетняя выживаемость составляет
около 52%. При прорастании опухолью всей стенки желудка пятилетняя
выживаемость – примерно 27%. При поражении регионарных лимфоузлов или
отдаленном мета-стазировании пятилетняя выживаемость сокращается
соответственно до 17 и 5%.
Источник
Этот симптомокомплекс характерен для ранних признаков рака желудка и обусловлен не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а нарушениями обменного порядка. Встречается у 80% больных раком желудка.
Клинические признаки:
· нарушение общего самочувствия, которое выражается в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости,
· психическая депрессия – потеря интереса к окружающему, к труду, потеря радости жизни, апатия, отчужденность,
· стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище, иногда только к мясной,
· беспричинное прогрессирующее похудание,
· явления “желудочного дискомфорта” – потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области, иногда тошнота и рвота.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ С СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ–хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией слизистой эпителия, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.
Основные синдромы:
1. Синдром желудочной диспепсии.
– гипоацидизм
– демпинг синдром
2. Болевой синдром
3. Синдром кишечной диспепсии:
– мальдигестия, (гнилостная диспепсия)
– мальабсорбция (сидеропиния, поливитаминоз)
– ускоренная эвакуация (поносы)
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ–самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с образованием язв.
Основные синдромы:
1. Синдром желудочной диспепсии.
– ацидизма
– пилоростеноза
2. Болевой синдром.
3. Синдром кишечной диспепсии.
– замедленной эвакуации из кишечника (запоры)
4. Синдром астено-вегетативный
РАК ЖЕЛУДКА
Основные синдромы:
1. Синдром желудочной диспепсии.
– гипоацидизм
2. Болевой синдром.
3. Синдром кишечной диспепсии.
– мальдигестия, (гнилостная диспепсия)
– мальабсорбция (сидеропиния, поливитаминоз)
– ускоренная эвакуация (поносы)
4. Синдром малых признаков
ГЛАВА 3
СЕМИОТИКА И СИДРОМОЛОГИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА
РАССПРОС БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
ЖАЛОБЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ
· Расстройства стула (поносы, запоры, тенезмы)
· Метеоризм
· Боли в животе
· Кишечные кровотечения
Расстройства стула.
При заболеваниях кишечника расстройства стула могут проявляться в виде изменения частоты акта дефекации и/или нарушения физико-химических свойств каловых масс. Учащение акта дефекации или однократное опорожнение кишечника с выделением обильных жидких каловых масс называется диареей (поносом), длительная, более 48 часов задержка кала в кишечнике, носит название запоров.
По внешнему виду каловые массы могут различаться. Плотные каловые массы типичны для запоров, жидкие – для диареи. Кал может содержать непереваренные кусочки пищи. При большом содержании жира он становится серым, блестящим, мазевидным. Светлые пенистые (вследствие содержания газов) испражнения без примеси слизи и крови являются признаком бродильной диспепсии, а жидкие темно-коричневые испражнения с острым гнилостным запахом – гнилостнойдиспепсии. Черный неоформленный мазевидный кал (вследствие присутствия в нем сернистого железа, метгемоглобина и гематина), наблюдается у больных с пищеводными, желудочными или высокими кишечными кровотечениями. Такой кал носит названия “мелена”.
В зависимости от локализации поражения формируется своеобразный симптомокомплекс. Для поражения тонкого кишечника характерна связь диареи с приемом пищи, наличие в испражнениях непереваренных кусочков пищи. В ряде случаев, больные с хроническим энтеритом отмечают бурные позывы к дефекации вскоре (30-40 мин) после еды. При этом испражнения обильные (полифекалия), имеют жидкую или кашицеобразную консистенцию, светло-желтого цвета, содержат кусочки непереваренной пищи. В таких случаях возникновение диареи связано с гастроинтестинальным рефлексом, когда заполнение желудка пищей вызывает резкое усиление моторики тонкого кишечника. Для поражения толстого кишечника характерно чередование запоров и поносов. Поносы, возникающие у ряда больных сразу после еды, объясняются гастроцекальным рефлексом. Каловые массы содержат примесь слизи. Больные ощущают недостаточное опорожнение кишечника после акта дефекации. При поражении преимущественно дистального отдела толстой кишки, особенно при вовлечении в патологический процесс заднего прохода, появляются тенезмы – частые позывы на дефекацию, с выделением небольших количеств кала и газов. Возможны ложные позывы на дефекацию, при этом каловых масс почти нет, выделяется лишь небольшое количество газов и слизи (так называемый “ректальный плевок”).
Метеоризм
Метеоризм ощущение пучения, вздутия, тягостного распирания живота. Развивается вследствие усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки и крахмала, легко подвергающихся процессам брожения (горох, бобы, капуста и др.).Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня на высоте кишечного пищеварения. Часто сопровождается болями в области сердца, сердцебиением, иногда пароксизмальной тахикардией (кишечно-кардиальный рефлекс).
Боли в животе
Общая характеристика болей при заболеваниях кишечника.
Боли в животе при заболеваниях кишечника не являются ведущим симптомом за исключением острой хирургической патологии, но наблюдаются довольно часто.
Локализация. При поражении тонкого кишечника боли чаще локализуются вокруг пупка, а при хронических колитах – в боковых отделах живота и подвздошной области.Острые боли в левой нижней части животапоявляются при кишечной непроходимости, при воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит). Боли в промежности, особенно в момент дефекации, в сочетании с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак).
Характер. Боли могут быть разнообразные: тупые, ноющие, иногда схваткообразные (спастическоготипа), распирающие.
Ноющие боли типичны для воспалительных заболеваний кишечника. Они носят постоянный характер, усиливаются при напряжении от кашля или при тряской езде, не уменьшаются после дефекации.
При нарушении моторики кишечникаболи носят приступообразный характер, чаще локализуются вокруг пупка, уменьшаются или исчезают после отхождения газов, дефекации, применение тепла и спазмолитических средств.
Общими признаками кишечных болей, позволяющими отличать их от желудочных, являются:
· отсутствие строгой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке (трансверзит), при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи; патогенез болей в данном случае связан с рефлекторными перистальтическими сокращениями поперечной ободочной кишки при поступлении пищи в желудок;
· тесная связь болей с актом дефекации; они могут возникать до, во время и редко после опорожнения кишечника;
· облегчение болей после дефекации или отхождения газов.
Кишечные кровотечения
Кишечные кровотечения чаще всего возникают при язвенном поражении органов пищеварительной системы. Они могут наблюдаться при опухолях, протозойных и гельминтных инвазиях, острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бациллярная дизентерия), при тромбозе сосудов брыжейки, язвенном неспецифическом колите и др. Мелена (черный “дегтеобразный” кал) указывает на кровотечение из пищевода, желудка или верхних отделов тонких кишок. Наличие алой крови свидетельствует о кровотечении их нижних отделов кишечника.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ
Тошнота, отрыжка воздухом, металлический привкус во рту возникают при нарушении моторики кишечника.
ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА
Сужение круга интересов, мнительность, канцерофобия, раздражительность, эмоциональная слабость, недомогание, снижение работоспосовности, ухудшение памяти, головные боли, головокружение имеют ложное происхождение. В их возникновении играют роль нарушение высших вегетативных регуляторных процессов, эндогенная интоксикация, нарушение всасывания микроэлементов, витаминов, белка, жиров и углеводов.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник