Синдром марфана какие анализы сдавать
Болезнь Марфана, или синдром Марфана, относится к числу наследственных болезней соединительной ткани. Клиническое описание этого заболевания было дано впервые фран-цузским педиатром А. Марфаном (1896). Ашар (1902) назвал его арахнодактилией и долихосте-номелией. Второе наиболее известное название — синдром Марфана — предложено Бергером (1915).
В этиологии и патогенезе синдрома Марфана большое значение придают поражению со-единительной ткани, а именно нарушению синтеза коллагена, которое приводит к накоплению фракций растворимого (незрелого) коллагена с распадом его на метаболиты, содержащие окси-пролин.
Заболевание проявляется уже в детском возрасте, но большинство пациентов — молодые люди. Нередко болезнь приводит к ранней инвалидизации и ранней смерти; встречается с рав-ной частотой у мужчин и женщин.
Типичным для синдрома Марфана считают сочетание характерных изменений опорно-двигательного аппарата (долихостеномелия, арахнодактилия), глаз (подвывих хрусталика) и сердечнососудистой системы (эрдхеймовский некроз, аневризма аорты).
Доминантный характер наследования предполагает как один из механизмов естественно-го отбора наличие стертых форм заболевания, диагностика которых достаточно сложна. Многие биохимические критерии диагностики, предлагаемые для синдрома Марфана, неспецифич-ны для него, а определение оксипролина настолько трудоемко, что не может быть использова-но в исследованиях. Около 40 % больных имеют стертую форму заболевания, при которой отсутствуют выраженные изменения в какой-либо системе органов.
Большая часть работ в литературе на эту тему посвящена детям с синдромом Марфана, так как ранняя диагностика необходима для разграничения с фенотипически схожим наследст-венным заболеванием обмена метионина — гомоцистинурией, а также для своевременного меди-ко-генетического консультирования и прогнозирования будущего потомства.
Поздняя диагностика синдрома Марфана (у взрослых лиц) может свидетельствовать лишь о неудовлетворительном функционировании медико-генетической службы. Классический синдром Марфана не представляет больших затруднений для диагностики.
Целью работы было обобщение данных литературы и результатов собственных наблюдений болезни Марфана, выделение стертых форм ее, определение критериев диагностики, приведение рабочей классификации заболевания и решение вопросов динамического наблюдения.
При наличии классической триады симптомов и семейного характера заболевания диаг-ноз в большинстве случаев не вызывает сомнений, но, учитывая разноплановость этих измене-ний, одному специалисту не всегда удается заподозрить данное заболевание.
Клинические признаки синдрома Марфана
Примечание. + наличие, — отсутствие данного признака.
Под нашим наблюдением находились б мужчин в возрасте от 18 до 20 лет. Поводом для госпитализации послужили усиление кардиалгий, одышки, появление быстрой утомляемости при физических нагрузках. 3 человека поступили в отделение торакальной хирургии с диагнозом: воронкообразная грудная клетка с нарушением функции дыхания; 2 — в кардиологическое отде-ление с нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу; 1 больной острым бронхитом — в пульмонологическое отделение. Исходя из медицинских документов, все они считались здоро-выми. Таким образом, на догоспитальном этапе заболевание соединительной ткани — синдром Марфана — распознано не было. Диагноз верифицирован с помощью клинических и инструмен-тальных (рентгенография опорно-двигательного аппарата, ультразвуковое исследование сердца) методов с привлечением специалистов (отоларинголога, окулиста, невропатолога, нейро-хирурга, травматолога).
Данные о клинических и инструментальных признаках каждого больного с синдромом Марфана представлены в таблице. Учитывая эти данные, а также результаты исследований дру-гих авторов, критериями отбора лиц с возможным синдромом Марфана следует считать:
1. Семейный анамнез (наличие родственников с синдромом Марфана).
2. Изменение опорно-двигательного аппарата (высокий рост, чаще выше 190 см), несо-ответствие между ростом и массой тела в сторону ее уменьшения, длинные тонкие конечности, особенно с выраженным удлинением дистальных отделов, узкие кисти с длинными пальцами (арахнодактилия), плоскостопие, долихоцефалия, грыжи, идиопатические сколиозы, остеохонд-роз позвоночника, часто с грыжами Шморля, деформации грудной клетки, совокупность пере-численных изменений.
3. Нарушения со стороны глаз (подвывих хрусталика, высокая степень миопии, миопи-ческий астигматизм).
4. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Клинические: пролабирование митрального и других клапанов, недостаточность аортального клапана, быстро прогрессирую-щие кардиалгии неуточненной этиологии, особенно у лиц молодого возраста, аневризма аорты, особенно у молодых людей. Выявляемые специальными методами исследования: эхокардиография: пролабирование митрального клапана, других клапанов, нескольких клапанов; расширение кольца аорты и диаметра аорты, ее усиленная пульсация, признаки регургитации. Патолого-анатомически: аневризмы разных отделов аорты, разрыв аорты без анамнеза аортальной гипер-тензии у лиц без признаков атеросклероза аорты. Гистологически: эрдхеймовский некроз.
5. Изменения со стороны органов дыхания: спонтанный пневмоторакс, поликистоз лег-ких, ранние идиопатические формы эмфиземы, буллезная эмфизема. Рентгенологически: широкие межреберные промежутки, деформированные ребра, грудина, сколиоз.
6. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: висцероптоз, большое количест-во мукоидных веществ в желудочном содержимом.
7. Изменения ЛОР-органов и полости рта: готическое небо у лиц с узкими челюстями, неправильный прикус, уменьшение толщины костей черепа.
8. Рентгенологические находки: тонкие длинные трубчатые кости с поперечной исчер-чен-ностью и остеопорозом метафизов, изменение размеров передней черепной ямки, удлинен-ный канал спинного мозга, длинные тонкие кости кистей, стоп.
В отношении критериев диагноза существуют определенные разногласия между исследо-вателями. Ранее достоверными считались лишь случаи с выраженными проявлениями синдрома — сочетанием изменений в трех системах, которые у ряда пациентов могут наблюдаться уже в детском возрасте.
Однако большинство авторов, учитывая генетическую природу заболевания и особенно-сти характеристики доминантного гена, признают наличие неполных форм заболевания ив спорадических случаях. Биохимические критерии (изменения содержания глюкозаминогли-канов, оксипролина) важны, но, к сожалению, трудоемкость соответствующих анализов и не-возможность их осуществления в большинстве лечебных учреждений снижают их практическую ценность.
Доступными тестами для определения арахнодактилии являются:
— тест большого пальца, предложенный в 1945 г. (Parker, Haze, 1945): разогнутый первый палец приводится к кисти. Если тест положительный, палец выступает за мягкие ткани кисти. В сомнительных случаях необходима рентгенография кисти с приведенным большим паль-цем — фаланга большого пальца при положительном тесте выступает за скелет метакарпальных костей;
— тест запястья: при обхватывании пальцами растянутой кисти одной руки”запястья другой при арахнодактилии первый и пятый пальцы легко соединяются друг с другом.
Другие тесты, которые можно использовать для диагностики синдрома Марфана:
— соотношение кисть — рост более 11 %;
— соотношение ступня — рост более 15 %;
— размах рук больше роста на 5 см;
— длина среднего пальца больше 10 см;
— расстояние от лобка до пола превышает ‘/г роста более чем на 6 см.
Рентгенологический тест: метакарпальный индекс больше 8,4.
Если размах рук превышает рост более чем на 5 см, длина ног от лобка до пола более ‘/г роста, метакарпальный индекс больше 8,4, а также положителен результат теста большого пальца, диагноз синдрома Марфана следует считать достоверным.
Достоверность диагноза увеличивается при обследовании семьи.
Часто среди молодых людей выявляют кифосколиозы, некоторую гипермобильность суста-вов, плоскостопие, повышенную растяжимость связок, высокое небо, голубые склеры в сочета-нии с миопией, пролапс митрального клапана, мягкие ушные раковины. Комбинация этих при-знаков различна, так же как и степень их выраженности. О. В. Лисиченко относит таких больных к марфаноподобному варианту.
Таким образом, следует выделять следующие клинические варианты болезни:
1. Болезнь Марфана (наличие классических трех признаков, семейный характер заболе-вания).
2. Синдром Марфана (наличие стертых форм с положительными вышеперечисленными диаг-ностическими тестами).
3. Марфаноподобный синдром. Классификация болезни (синдрома) Марфана
(О. В. Лисиченко, 1986).
I. Форма
Стертая: слабо выраженные изменения в одной, двух системах. Выраженная:
1. Слабо выраженные изменения в трех системах.
2. Выраженные изменения хотя бы в одной системе (ограниченная форма).
3. Выраженные изменения в двух, трех системах и более.
Степень выраженности: а) легкая; б) средняя; в) тяжелая.
II. Характер течения
Рецидивирующий (прогрессирующий). Стабильный
III. Генетическая характеристика
Семейная форма (тип наследования). Первичная мутация.
Примерные диагнозы:
— болезнь Марфана, выраженная форма с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы средней степени тяжести, прогрессирующее течение, семейный случай, аутосомно-доминантный тип наследования:
— синдром Марфана, выраженная форма с преимущественным поражением глаз (подвывих хрусталика, миопатический астигматизм), сердечнососудистой системы (пролабирование мит-рального клапана с регургитацией (-|—(-), Hi), опорно-двигательного аппарата (долихосте-номе-лия, остеохондроз грудного отдела позвоночника без нарушения функции), дыхательной системы (диффузная эмфизема с нарушением функции внешнего дыхания I степени), спорадиче-ская форма;
— марфаноподобный синдром с преимущественным поражением опорно-двигательного аппа-рата (долихостеномелия, остехондроз грудного отдела позвоночника без нарушения функции), дыхательной системы (диффузная эмфизема легких с нарушением функции внешнего дыхания I степени), спорадическая форма;
— марфаноподобный синдром с преимущественным поражением опорно-двигательного аппа-рата (кифосколиоз, плоскостопие II степени), глаз (миопия высокой степени), сердечно-сосудистой системы (пролабирование митрального клапана без регургитации).
Вероятность правильного диагноза повышается при наличии совокупности признаков. В связи с этим необходимо оценивать значимость каждого признака с выяснением семейного анамнеза.
Диагноз выраженной формы при легкой степени изменений 3—4 систем и тем более диаг-ноз стертых форм правомочны в настоящее время, по мнению исследователей, только для род-ственников больных.
Со стороны сердечно-сосудистой системы к легким изменениям можно отнести начальную стадию пролабирования митрального клапана, к выраженным — пролабирование митрального и трех-куспидального клапанов, расширение аортального кольца, к тяжелым — аневризму аорты.
К легкой степени изменений опорно-двигательного аппарата относятся нарушения про-порций, воронкообразная деформация грудной клетки и сколиоз I степени; к средней степени — воронкообразная деформация, остеохондроз позвоночника с грыжами Шморля, сколиоз II сте-пени, плоскостопие, грыжи; к тяжелой — кифосколиоз III—IV степени, воронкообразная дефор-мация III—IV степени.
Со стороны глаз к изменениям легкой степени можно отнести гетерохромию радужки, малую степень миопии; к выраженным — подвывих хрусталика, миопический астигматизм, миопию высокой степени; к тяжелым — наличие осложнений в виде вывиха хрусталика, отслойки сет-чатки.
На основании собственных наблюдений и обобщенных данных литературы нами выделены и систематизированы (см. таблицу) наиболее частые признаки стертых форм синдрома Марфана, совокупность которых поможет упростить клинический, вариант дифференциальной диагностики.
При подозрении на синдром Марфана целесообразно использовать перечисленные в таб-лице изменения в комплексе. Критерии диагноза для родственников могут быть менее жестки-ми, когда родословная становится дополнительным, а иногда и решающим тестом для уточнения диагноза.
Лица с подозрением на синдром Марфана подлежат диспансерному динамическому наблю-дению с осмотром терапевтом через каждые 6 мес и другими специалистами (по показаниям), а также последующему (после постановки диагноза) медико-генетическому консультированию для лиц репродуктивного возраста.
Правильная диагностика и интерпретация клинических данных позволяют в ряде случаев уточнить диагноз синдрома Марфана, оценить функциональное состояние органов и систем, определить риск возможных осложнений, а поэтому играют существенную роль в распознавании заболевания в молодом возрасте и разработке профилактических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочкова Д. #., Артамонова Н. П., Кузьмина П. И. и др. Пролапс митрального клапана как симптом наследственных заболеваний // Вопр. охр. мат.— 1979.— № 10.— С. 12—18.
2. Гарпузов В. В. Клинико-биохимическое изучение синдрома Марфана: Автореф. дис. … канд.— Л., 1973.
3. Гордое И. Б., Ляхер А. В. Поражение сердечно-сосудистой системы при синдроме Марфана // Клин. мед.— 1980,— № 8.— С. 98—100.
4. Гофман В. А., Коробейникова С. А., Могилевский Р. Э. О клинической симптоматике стертых форм синдрома Марфана // Там же.— 1979.— № 6.— С. 90—92.
5. Казначеева В. П., Лисиченко О. В. Клинико-генетиче-ское обследование больных с синдромом Марфана. // Научная конф. по клинической генетике: Материалы.— М., 1971.—С. 9—11.
6. Лисиченко О. В. Синдром Марфана.— Новосибирск: Наука, 1986.
7. Наследственные системные заболевания скелета / Волков М. В., Меерсон Е. М., Негволдова О. Л. и др.— М.: Медицина, 1982.
8. Семячкина А. Н. Принципы диагностики синдрома Марфана: Автореф. дис. … канд.— М., 1975.
Поступила 18.11.91
Источник
Синдром Марфана: причины, диагностика, лечениеЭтиология и встречаемость синдрома Марфана. Синдром Марфана (MIM №154700) — панэтническое аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, вызванное мутациями в гене фибриллина 1 (FBN1, MIM № 134797). Синдром Марфана имеет встречаемость около 1 на 10 000. Приблизительно 25-35% пациентов имеют новую мутацию. Мутации, вызывающие синдром Марфана, разбросаны по гену, и каждая мутация обычно уникальна в семье. Патогенез синдрома МарфанаГен FBN1 кодирует фибриллин 1, внеклеточный матричный гликопротеид с широким распределением. Фибриллин 1 полимеризуется, формируя микрофибриллы как в эластичных, так и в неэластичных тканях, например стенке аорты, цилиарных поясках и коже. Мутации влияют на синтез, процессинг, секрецию, полимеризацию или устойчивость фибриллина 1. Исследования накопления и экспрессии фибриллина 1 в культуре клеток предположили доминантный отрицательный патогенез, т.е. синтез мутантного фибриллина 1 тормозит образование нормальных микрофибрилл нормальным фибриллином 1 или стимулирует протеолиз несоответствующих внеклеточных микрофибрилл. Последние исследования на мышиных моделях синдрома Марфана указывают, что половинного количества нормального фибриллина 1 недостаточно, чтобы проводить эффективную сборку микрофибрилл. Таким образом, патогенезу болезни также может содействовать гаплонедостаточность. Кроме синдрома Марфана, мутации в гене FBN1 могут вызывать другие синдромы, включая неонатальный синдром Марфана, изолированные скелетные симптомы, аутосомно-доминантную эктопию хрусталиков и фенотип MASS (марфаноидные симптомы, включая пролапс митрального клапана или миопию, пограничное и непрогресирующее расширение аорты, и неспецифические изменения скелета и кожи). В общем, фенотипы довольно схожи в пределах семьи, хотя тяжесть фенотипических проявлений может значительно изменяться. До настоящего времени точное соотношение между генотипом и фенотипом не определено. Внутрисемейная и межсемейная изменчивость позволяет предполагать, что в определении фенотипа важную роль играют окружающая среда и эпигенетические факторы. Последние исследования на мышиных моделях показывают, что фибриллин 1 не просто структурный белок, и что синдром Марфана не просто результат структурной слабости тканей. Более того, микрофибриллы фибриллина 1 в норме связывают и уменьшают концентрацию и активность факторов роста суперсемейства TGFb. Потеря фибриллина 1 увеличивает сигналы свободного TGFb значительно содействующие заболеванию, так как антагонисты TGFb устраняют легочные и клапанные изменения, наблюдаемые у мышей с недостаточностью фибриллина 1.
Фенотип и развитие синдрома МарфанаСиндром Марфана — мультисистемное заболевание со скелетными, глазными, сердечно-сосудистыми, легочными, кожными и другими аномалиями. Скелетные аномалии включают очень высокий рост (отношение размаха рук к росту >1,05; соотношение верхнего и нижнего сегментов <0,85 у взрослых), арахнодактилию, аномалии грудины, сколиоз, разболтанность суставов, готическое нёбо. Аномалии глаз включают подвывих хрусталиков, уплощение роговицы, удлинение глазного яблока и гипоплазию радужки. Сердечнососудистые аномалии включают пролапс митрального клапана, аортальную регургитацию и расширение и расслаивающую аневризму восходящей аорты. Легочные аномалии включают спонтанный пневмоторакс и расширение концевых пузырьков. Аномалии кожи включают атрофические бороздки и рецидивирующие грыжи. Аномалии твердой мозговой оболочки включают выбухание оболочки в крестцово-поясничном отделе. Большинство признаков синдрома Марфана появляются с возрастом. Скелетные аномалии типа аномалии грудины и сколиоза ухудшаются с ростом костей. Подвывих хрусталика часто присутствует уже в раннем детстве, но может развиваться и в юности. С повышенной частотой при синдроме Марфана встречаются отслойка сетчатки, глаукома и катаракты. Сердечно-сосудистые осложнения обнаруживаются в любом возрасте и развиваются в течение всей жизни. Основные причины преждевременной смерти пациентов с синдромом Марфана — сердечная недостаточность вследствие регургитации клапанов и аневризмы и разрыва аорты. Тем не менее в связи с улучшением хирургической и терапевтической помощи при аневризме аорты выживание улучшилось. С 1972 по 1993 г. ожидаемый возраст выживания для 50% пациентов поднялся с 49 до 74 лет для женщин и с 41 до 70 лет для мужчин. Особенности фенотипических проявлений синдрома Марфана:
Лечение синдрома МарфанаСиндром Марфана — клинический диагноз, определяемый по наличию конкретных симптомов. Подтверждение синдрома Марфана идентификацией мутаций в гене FBN1 в настоящее время практически нецелесообразно, поскольку крайняя аллельная гетерогенность делает идентификацию причинно-обусловленной мутации в каждой семье крайне трудозатратной, а также из-за недостаточно надежной корреляции между генотипом и фенотипом. Анализ мутаций имеет недостаточную чувствительность или специфичность для синдрома Марфана, что ограничивает его клиническую пользу. Для синдрома Марфана недоступно эффективное лечение; следовательно, помощь сфокусирована на профилактике осложнений и симптоматическом лечении. Оказание офтальмологической помощи включает регулярные осмотры, коррекцию миопии и, часто, замену хрусталика. Ортопедическая помощь заключается в укрепляющем лечении или хирургической коррекции сколиоза. Помощь при аномалии грудины в основном косметическая. Физиотерапия может компенсировать нестабильность суставов. Сердечно-сосудистые проблемы решаются комбинацией терапевтических и хирургических мероприятий. Терапевтические усилия направлены на предохранение или замедление развития расширения корня аорты за счет уменьшения кардиологических показателей, снижения артериального давления и усилия выброса желудочков с помощью бета-адреноблокаторов, ограничение участия в контактных видах спорта, соревновательных видах спорта и в изометрических упражнениях. Профилактическая замена корня аорты показана, когда расширение аорты или аортальная регургитация становится достаточно тяжелой. Большинству пациентов в настоящее время проводят надклапанную замену корня аорты, не требующую постоянного приема противосвертывающих препаратов. Гемодинамические изменения, связанные с беременностью, могут приводить к прогрессирующему расширению или расслоению аорты. Полагают, что расслоение аорты вторично к гормональным изменениям, увеличению объема крови и сердечного выброса, связанных с беременностью и родами. Современные исследования считают, что риск беременности слишком велик, если ширина корня аорты превышает 4 см. Женщины могут выбрать проведение надклапанной замены аорты перед беременностью. Риски наследования синдрома МарфанаПациенты с синдромом Марфана имеют 50% риск иметь ребенка, больного синдромом Марфана. В семьях, передающих синдром Марфана, членов семьи, находящихся в группе риска, можно выявлять, либо обнаруживая мутацию (в тех редких случаях, когда она известна), либо анализом сцепления, если маркеры, тесно сцепленные с локусом FBN1, имеют очевидную связь с болезнью в семье пробанда. Пренатальная диагностика доступна только для семей, в которых возможны исследования сцепления или известна мутация в гене FBN1. Пример синдрома Марфана. Д.Л., здоровый 16-летний ученик средней школы, звезда баскетбола, направлен в генетическую клинику для обследования по поводу синдрома Марфана. Телосложение Д.Л. похоже на телосложение его отца. Отец Д.Л., высокий субтильный человек, умер во время утренней пробежки; у других членов семьи случаев скелетных аномалий, внезапной смерти, снижения зрения или врожденных аномалий не было. При медицинском осмотре выявлены астеническое телосложение, высокое дугообразное нёбо, небольшая деформация грудины по типу «куриной» груди, арахнодактилия, соотношение размах рук/рост 1,1, диастолический шум и стрии на плечах и бедрах. Эхокардиография выявила расширение корня аорты с аортальной регургитацией. Офтальмологическое обследование показало двусторонний иридодонез и легкое смещение хрусталиков кверху. На основе медицинского осмотра и результатов обследования генетик объяснил пациенту и его матери, что у него синдром Марфана. – Также рекомендуем “Синдром Миллера-Дикера: причины, диагностика, лечение” Оглавление темы “Наследственные болезни”:
|
Источник