Синдром массивной аспирации околоплодных вод и мекония

Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Общие сведения

Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.

Синдром аспирации мекония

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Синдром аспирации мекония – лечение в Москве

Источник

Одно из самых серьезных осложнений, развивающееся у младенцев в неонатальном периоде, вызвано аспирацией мекония, который попадает в дыхательные пути с амниотической жидкостью. Синдром аспирации мекония чаще всего вызывает острую или хроническую асфиксию. Загрязнение амниотической жидкости называют «зелеными водами» из-за характерного цвета первородного кала. Чем опасен такой синдром, в каких случаях он развивается и как его можно предупредить?

Мекониальные воды: почему в жидкость попадает кал?

Меконий начинает накапливаться в кишечнике ребенка со второго триместра беременности. Состоит он из чешуек кожи, волос, которые ребенок заглатывает вместе с водами, но основная его часть – переработанная желчь темно-зеленого цвета, которая придает калу характерный почти черный цвет, плотность и липкую консистенцию.

Вязкость первородного кала, а также тонус сфинктера и сниженная перистальтика кишечника приводят к тому, что каловые массы сохраняются в кишечнике в норме до позднего возраста гестации. По этой причина основной фактор, из-за которого меконий отходит еще до рождения ребенка – асфиксия. Она провоцирует сужение сосудов в кишечных стенках, гиперперистальтику и расслабление тонуса анального сфинктера.

Меконий может отходить внутриутробно и без патологических факторов. Так происходит примерно в каждом четвертом случае, и причина – зрелость плода и функций кишечника.

Околоплодные воды, загрязненные меконием, отличаются по количеству кала и по времени загрязнения. Они бывают почти прозрачными, жидкими с зеленоватым оттенком или густо загрязненными и напоминать по консистенции гороховый суп.

Если с момента отхождения каловых масс прошло больше четырех часов, кожа ребенка окрашивается в зеленоватый цвет.

При дыхательной недостаточности у ребенка запускаются компенсаторные механизмы: рефлекторные дыхательные движения (несмотря на то, что он еще находится в водной среде). Тогда воды с меконием проникают внутрь, в органы дыхания. Чем это опасно?

С первым вдохом загрязненная жидкость попадает в глубокие отделы бронхиального древа. Частички кала закупоривают альвеолы и мелкие бронхи, вызывая обструкцию. Это приводит к образованию участков ателектазов и частичному вздутию легких.

В результате часто начинается утечка воздуха, риск развития пневмоторакса, серьезных травм легочной ткани и жизнеугрожающего состояния.

Причины мекониальных вод: кто в группе риска?

Согласно исследованиям российских ученых, у синдрома мекониальной аспирации есть несколько предрасполагающих факторов развития:

перенашивание беременности: со срока более 41 недель риск повышается;
повторная беременность с первыми родами (когда первое вынашивание не привело к рождению ребенка из-за самопроизвольного или искусственного прерывания);
безводный период более 15 часов, приводящий к страданию плода;
затянувшийся период схваток со слабостью родовой деятельности.

Аспирация мекония происходит не всегда: всего примерно в 17% при наличии мекония в водах. Густомекониальные воды с большим количеством каловых частиц резко повышают вероятность вдыхания частичек.

Если у ребенка есть пороки развития, при наличии мекониальных вод или раннего их отхождения рекомендуется не выжидать положенный период, а проводить оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Интранаталъная амнионинфузия при наличии мекония в водах

Эта процедура наиболее показана при наличии густо окрашенных меконием околоплодных вод. Результаты четырех рандомизированных исследований последних лет были обработаны путем мета-анализа Hofmeyr. В результате установлено уменьшение частоты кесарева сечения по показаниям со стороны плода (дистресс плода), отмечено значительное уменьшение количества новорожденных, у которых меконий располагался в дыхательных путях не ниже голосовых связок и синдром аспирации мекония был значительно меньше по частоте. Не отмечено перинатальной гибели детей ни в группе с амнионинфузией, ни в контрольной группе.

Среди осложнений амнионинфузии следует отметить появление гипертонуса матки и, возможно, неонатальной дыхательной недостаточности.

Как известно, респираторный дистресс может развиваться сразу же после рождения. Однако чаще его симптомы появляются через 12-24 ч в виде цианоза, тахипноэ, хриплого дыхания, расширения или втяжения межреберных промежутков или перерастяжения грудной клетки. При аускультации выслушиваются грубые хрипы, нежная крепитация, удлинение выдоха. Рентгенологически видны участки крупных, неправильной формы затемнений, чередующихся с участками повышенной прозрачности. Часто легкие выглядят эмфизематозными, диафрагма уплощена, основания легких отличаются повышенной прозрачностью, переднезадний размер грудной клетки увеличен. В 1/2 случаев в плевре и междолевых пространствах определяются жидкость и воздух. Пневмоторакс обычно развивается в течение первых 24 ч, часто спонтанно у новорожденных, которым не проводилась искусственная вентиляция. Для обильной аспирации характерны рентгенологический симптом «снежной бури» и кардиомегалия. Нужно сказать, что рентгенологических симптомов, патогномоничных для аспирации мекония, нет, и иногда ее трудно отличить от пневмонии и кровоизлияния в легкие. Рентгенологическая картина обычно нормализуется через 2 нед, однако повышенная пневматизация легких и образование пневматоцеле могут наблюдаться несколько месяцев.

Метаболический ацидоз в первые часы после рождения свидетельствует о том, что у новорожденного уже была асфиксия. Поначалу минутная вентиляция нормальна или даже несколько повышена, но в более тяжелых случаях развитие гиперкапнии вынуждает прибегнуть к искусственной вентиляции. Тяжесть гипоксемии в значительной мере зависит от степени поражения легкого, а также персистирующей легочной гипертензии. В то время как в легких случаях можно ограничиться кислородотерапией в течение нескольких часов или дней, в тяжелых случаях может развиться респираторный дистресс или возникает необходимость в длительной (дни, недели) искусственной вентиляции. Такие респираторные осложнения, как утечка воздуха, вторичная инфекция и бронхолегочная дисплазия, затягивают процесс выздоровления. Сочетанные осложнения, включающие гипоксически-ишемическую энцефалопатию, почечную недостаточность, коагулопатию и некротический энтероколит, обусловлены перинатальной асфиксией, а не аспирацией мекония.

Лечение синдрома аспирации мекония в родильном зале

отсасывание содержимого ротоглотки сразу после рождения головы до первого вдоха ребёнка;
дополнительный обогрев ребёнка;
удаление мекония изо рта, глотки, носовых ходов и желудка после рождения ребёнка;
интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева;
ручная вентиляция мешком Амбу через маску или интубационную трубку.

Далее определяют способ кислородотерапии: через маску, кислородную палатку при нетяжёлой аспирации; ИВЛ при массивной аспирации после удаления мекония из трахеи с помощью вливания в трахею 1-2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Санацию в первые 2 ч жизни повторяют каждые 30 мин, используя постуральный дренаж, массаж спины.

Профилактика аспирации мекония

С целью улучшения возможностей профилактики аспирационного синдрома новорожденных разработан и изучен новый метод интраамниальной перфузии околоплодных вод в родах с их микрофильтрацией.

Следует подчеркнуть, что в современной литературе большое внимание уделяется определению концентрации мекония в околоплодных водах, который подразделяют на недавно отошедший меконий («свежий»), повышение концентрации которого требует быстрого родоразрешения, и «старый». Так, ученые разработали метод спектрофотометрического определения концентрации мекония в водах, используя принцип определения билирубина при гемолитической болезни плода и новорожденного. Меконий определяется в спектре 410 нм (405-415 нм) и количество может колебаться в доверительных интервалах от 370 до 525 нм. Weitzner и соавт. также разработали объективный метод определения содержания мекония в водах, ибо количество мекония обычно определяется субъективно, визуально и подразделяется на два вида: незначительная примесь и значительная примесь мекония в водах. Авторы разработали простой, быстрый и недорогой метод определения мекония в водах («Meconium crit») и его концентрации в водах. Методика заключалась в следующем: брали 15 г свежего неонатального мекония (не более 3 ч давности), помещали в светлые околоплодные воды и наблюдали в течение 15 мин. Затем разводили 15 г мекония на 100 мл амниотической жидкости и далее разводили в концентрации 10 г, 7,5 г, 5 г, 3 г и 1,5 г на 100 мл амниотической жидкости. Далее 1 мл каждого образца разводили добавочно чистой водой 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл и 9 мл. 10 мл смеси мекония и вод помещали в стандартную тубу для определения гематокрита, центрифугировали и затем определяли количество мекония как определяют гематокрит. Эти методики важны, так как развитие аспирационного синдрома (около 2 %) может приводить к неонатальной смертности более чем у 40 % новорожденных. При наличии так называемого «толстого» мекония частота осложнений у новорожденных повышается. Поэтому ряд авторов при наличии «толстого» мекония проводят амнионинфузию. В противоположность методике Molcho и соавт., где требуется очень сильное разведение мекония ниже клинически значимого (1 г/100 мл была максимальной концентрацией), метод Weitzner и соавт. обычно использует те концентрации мекония, которые наблюдаются в клинической практике и требуется наличие только центрифуги в родильном зале. Ядерный магнитный резонанс также используется для определения мекония в амниотической жидкости. В двух независимых исследованиях доктора определили эхографией наличие «толстого» мекония в околоплодных водах. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Тегао разработали новый метод определения мекония в околоплодных водах моноклинальными антителами с определением компонента мекония – гликопротеина типа муцина. Horiuchi и соавт. также изолировали и определили копропорфирин цинка как главный флуоресцентный компонент мекония.

В работе Davey, Becker, Davis описаны новые данные о синдроме аспирации мекония: физиологические и воспалительные изменения на модели новорожденных поросят. Показано, что синдром аспирации мекония вызывает острое снижение газообмена и динамической пластичности легких, которые возвращаются к исходному уровню через 48 ч. Эндогенная сурфактантная функция также значительно заторможена меконием. Все признаки легочной травмы были значительно более выражены в группе животных с наличием мекония в водах. По мнению Kariniemi, Harrela, последнее больше связано с плацентарной недостаточностью по сравнению с пупочной недостаточностью кровотока. Исходя из этих данных, амнионинфузия должна проводиться как можно раньше в родах, ибо способствует одновременно улучшению состояния плода и профилактике дистресса плода.

Следует подчеркнуть, что, по мнению Parsons, синдром аспирации мекония остается постоянным в пределах 6,8-7 %. Другие авторы определяют частоту около 2 %, несмотря на активное отсасывание мекония из верхних дыхательных путей. В то же время в работе Carson и соавт., где не проводилось отсасывания слизи, частота аспирационного синдрома оставалась низкой. Поэтому Goodlin считает, что более эффективная методика лечения синдрома аспирации мекония заключается в индукции апноэ у плода наркотиками, особенно у плодов с повышенной двигательной активностью при наличии мекония в водах. Подтверждением целесообразности этого является ранняя работа Goodlin, в которой установлено, что аспирационный синдром не проявляется у новорожденных, матери которых получали седативные и наркотические средства. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, ибо частота синдрома аспирации мекония до настоящего времени остается высокой – до 7 %.

Докторами разработана следующая методика интраамниальной перфузии вод с микрофильтрацией. Производят катетеризацию полости амниона двухпросветным катетером, после чего начинают перфузию собственными околоплодными водами через внешнюю систему, содержащую микрофильтры с диаметром отверстий 4 мкм, со скоростью 10-50 мл/мин вплоть до рождения ребенка. К предлежащей части плода подводят герметизирующую манжету, позволяющую проводить длительную перфузию без значительных потерь околоплодных вод.

В 29 наблюдениях при возникновении выраженной примеси мекония в околоплодных водах в I периоде родов их полная очистка происходила через 60-80 мин от начала перфузии при отсутствии повторного поступления мекония. У 14 рожениц (49 %) выявлено повторное поступление мекония. В этих наблюдениях также в течение 60-80 мин происходило полное очищение перфузионной системы. Параллельно с микрофильтрацией вод, учитывая, что наличие мекония может служить признаком возможной начавшейся асфиксии плода, проводили периодический контроль состояния плода с помощью пробы Залинга. Действительно, у 24 рожениц были выявлены признаки гипоксии плода по данным рН, рО2 и рСО2 крови плода. В этих случаях использовали один из методов лечения гипоксии плода с применением антигипоксантов, антиоксидантов и других средств. Продолжение перфузии осуществляли в случаях достаточной эффективности противогипоксической терапии. У 22 рожениц (76 %) при удовлетворительном состоянии плода в родах метод интраамниальной перфузии применен с момента обнаружения мекония и до рождения ребенка, при этом средняя продолжительность перфузии составила 167 мин.

Состояние новорожденных по шкале Апгар в 18 случаях (82 %) соответствовало 8-10 баллам, в 4 наблюдениях (18 %) – 6-7 баллам. Случаев перинатальной смертности не было. Синдром респираторных нарушений, а также нарушения внешнего дыхания детей при их комплексном обследовании в ближайшие 10 сут не были выявлены.

Учитывая высокую частоту возникновения респираторных нарушений у новорожденных при наличии мекония в околоплодных водах, метод интраамниальной перфузии околоплодных вод с их микрофильтрацией может стать эффективным профилактическим методом при обнаружении примеси мекония в водах в первом периоде родов и при достаточной терапии гипоксических состояний плода, часто встречающихся в этих случаях.

Источник