Синдром менделя при язвенной болезни

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь – это хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее общее заболевание организма, местно  проявляющееся  изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки под действием соляной кислоты и пепсина, захватывающее и глубже лежащие слои стенки органа. Язвы могут располагаться в желудке, в двенадцатиперстной кишке или в обоих органах одновременно.

Классификация. По локализации язвы различают следующие формы заболевания:

1. Язва желудка

• Тип 1 – язва локализуется на границе тела и антрального отдела желудка, ча때е по малой кривизне желудка,
• Тип 2 – сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки,
• Тип 3 – язва пилорического канала желудка,
• Тип 4 – высоко расположенная язва, локализующаяся около пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка (она более склонна к малигнизации).

1. Язва двенадцатиперстной кишки

• Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (наблюдается в 95% случаев),
• Постбульбарная язва (расположена дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки).

Этиология и патогенез.

Для язвы, локализованной в желудке, главным фактором ее возникновения является повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Одним из важных факторов нарушения защитного барьера слизистой оболочки является заброс (рефлюкс) желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.

Причиной возникновения язвы двенадцатиперстной кишки является повышенная продукция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка.

Большое значение также придается наличию бактерий Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки как причины возникновения, длительного существования и рецидивирования язв. Этот микроб обнаруживают у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 60-70% больных язвой желудка.

Одной из важных причин язвы двенадцатиперстной кишки является повышенный тонус блуждающего нерва, сопровождающийся гиперсекрецией соляной кислоты и нарушением (усилением) моторной деятельности желудка. А при язве желудка нередко наблюдается нарушение эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, вызванное отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом привратника.

Из социальных факторов, способствующих язвенной болезни выделяют курение табака, прием алкоголя, нерегулярное питание.

Определенную роль играет и генетический фактор: у ближайших родственников больных язвенной болезнью риск возникновения заболевания выше в 10 раз, а у лиц с первой группой крови вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30-40%.

Предрасполагают к развитию язвенной болезни и психосоматические факторы: постоянная внутренняя напряженность и нервно лабильный тип личности.

Жалобы.

Основными жалобами больных являются боли в верхней половине живота, изжога, отрыжка, тошнота и рвота.

Боли могут быть различной интенсивности, ноющими, жгучими, режущими, сосущими. Обычно наблюдается постепенное развитие болевого синдрома с увеличением его интенсивности. Усиление болей, как правило, связано с обострением язвенного процесса. Локализуются боли в эпигастральной области, в правом или левом подреберье, либо носят разлитой характер. Отмечается определенный ритм в их появлении, связанный с приемом пищи. Наблюдаются ранние и поздние (голодные, ночные) боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи, поздние боли (которые характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) – через 1 – 4 часа. Для многих больных характерны жгучие боли в эпигастральной области, которые облегчаются приемом пищи, но примерно через час возобновляются вновь. А часть больных указывает на усиление болей после еды. Появление болей может быть связано также с физическим напряжением, переутомлением, психическими переживаниями. В то же время некоторые больные не отмечают строгой зависимости боли от приема пищи. Другие испытывают длительные постоянные боли, что наблюдается у больных хронической каллезной язвой.

Изжога наблюдается у 50-80% больных. Появляется она в начале заболевания, а нередко длительное время предшествует появлению болей. Возникает она сразу или через 2-3 часа после еды на высоте пищеварения и обусловлена понижением тонуса кардиального жома, желудочно-пищеводным рефлюксом (забросом) кислого желудочного содержимого и последующим эзофагитом.

Рвота наблюдается  примерно у  половины  больных, чаще на высоте приступа болей, и обычно приносит облегчение. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислым содержимым, пищей или воздухом и связана с нарушением тонуса кардиального сфинктера. Аппетит при не осложненной язве не изменен. У значительной части больных, особенно с язвой двенадцатиперстной кишки, наблюдаются запоры, которые  могут сопровождаться  болями в животе спастического харак섨ера. Запоры обусловлены  нервно-мышечной дискинезией  ободочной кишки повышенным тонусом блуждающего нерва и чаще  усиливаются при обострении язвенной болезни, но могут быть и в период ремиссии.

Анамнез.

Для большинства больных с хронической не осложненной язвенной болезнью характерен типичный, так называемый «язвенный анамнез». Характерными признаками язвенной болезни являются суточная ритмичность, периодичность и сезонность обострений. Периодичность – это смена периодов обострения с периодами ремиссий различной продолжительности. Обострение болезни чаще наблюдаются осенью и весной, что связывают с резкими колебаниями метеорологических условий, неустойчивым атмосферным давлением.

Обследование больного.

Симптоматика язвенной болезни, выявляемая при осмотре больного, довольно скудна. У некоторых больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва выявляется выраженный красный дермографизм и влажность кожных покровов.  Язык обложен белым налетом, влажный.

При пальпации живота в эпигастрии или правом подреберье может выявляться болезненность, иногда – напряжение брюшных мышц. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки могут выявляться следующие симптомы:

симптом Менделя – ограниченная болезненность при легкой перкуссии эпигастральной области или в области привратника;

симптом Опенховского – болезненность при надавливании на область остистых отростков VIII – X грудных позвонков;

симптом Боаса – болезненность при надавливании на поперечные отростки Х грудного и I поясничного позвонков;

симптом  Василенко – шум плеска при сотрясении брюшной стенки справа от средней линии в эпигастрии.

Диагностика.

У больных язвенной болезнью при скрытых или повторных кровотечениях может отмечаться анемия. Лейкоцитарная формула  обычно в норме, СОЭ увеличивается в период обострения. Анализ мочи обычно без особенностей. Исследование кала  способствуют выявлению скрытых кровотечений.

Исследование желудочной секреции у большинства больных выявляет повышение продукции соляной кислоты. Если при наличии язвы желудка выявляется снижение продукции соляной кислоты (ахлоргидрия), то очень велика вероятность того, что язва – злокачественная (малигнизированная). При исследовании обычно определяют уровень базальной секреции соляной кислоты и стимулированной гистамином секреции соляной кислоты для уточнения фазы секреции желудочного сока, в которую происходит максимальная ее продукция – или в первой (нервно-рефлекторной), или во второй (нейрогуморальной),  либо одновременно в обеих фазах желудочной секреции. При желудочной язве уровень секреции соляной кислоты может быть повышенным, нормальным или пониженным. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке он всегда высокий. Однако нужно помнить, что наиболее высокие показатели секреции соляной кислоты наблюдаются не при язвенной болезни, а при синдроме Золлингера – Эллисона (опухоли, продуцирующей гастрин).

Инструментальные исследования:

1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – самый надежный метод диагностики язвенной  болезни. Она позволяет осмотреть изнутри все отделы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, выявить язвенную нишу,  определить ее форму и величину, выявить характер изменений слизистой оболочки, наличие осложнений, и при необходимости – взять биопсию для исключения малигнизации или выявления Helicobacter pylori.
2. Рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием взвесью сульфата бария. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования, когда в желудок еще дополнительно вводят и воздух. Рентгенологические признаки доброкачественной язвы:

• Ниша (кратер язвы) в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна,
• Складки желудка конвергируют (сходятся) к язвенному кратеру,
• Основание язвы окружает широкий, прозрачный для рентгеновских лучей валик отечности,
• Кратер язвы гладкий, округлый или овальный,
• Стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима.

1. Внутрижелудочная рН-метрия – дает более полное представление о кислотопродуцирующей функции различных отделов желудка.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка проводится редко, однако метод не инвазивный и позволяет оценить толщину желудочной стенки,  локализацию язвенной ниши желудка.

Лечение

Основной метод лечения не осложненной язвенной болезни консервативный. Хирургическое вмешательство требуется при развитии различных осложнений язвенной болезни (перфорации, кровотечении, пенетрации, малигнизации, рубцово-язвенного стеноза выхода из желудка). Операции при не осложненной язве выполняются очень редко, при неэффективности консервативной терапии.

Целями консервативной терапии являются снижение кислотности желудочного сока, эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori, заживление, рубцевание язвенного дефекта. Эффективного снижения кислотности желудочного сока можно добиться с помощью 2 основных групп препаратов: 1) блокаторов протонной помпы (омепразол, лансопразол, лосек, париет), 2) блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (квамател, ранитидин, фамотидин).

С целью воздействия на Helicobacter pylori используют амоксициллин, кларитромицин, метронидазол по специально разработанным эрадикационным схемам. Заживление и рубцевание язвенного дефекта могут ускорить прием внутрь облепихового масла, викалина, метилурацила, а также соблюдение диеты.

Хирургические вмешательства при язвенной болезни преследуют основную цель стойкого снижения кислотности желудочного сока и, по возможности, удаления части органа вместе с самой язвой. Все многообразие операций при язвенной болезни можно свести к двум видам – резекции желудка и ваготомии. При резекции желудка удаляются, как правило, дистальные 2/3 этого органа с формированием анастомоза культи желудка или с двенадцатиперстной кишкой «конец-в-конец» (способ по Бильрот 1), или с тощей кишкой («конец-в-бок») с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки наглухо (способ по Бильрот 2). Операция ваготомии заключается в пересечении стволов или ветвей блуждающего нерва в брюшной полости с целью парасимпатической денервации желудка с целью снижения кислотности желудочного сока. Имеются различные виды ваготомии – стволовая, селективная и селективная проксимальная. При ваготомии язва остается на месте, а лишь создаются условия для ее заживления. Как резекции желудка, так и ваготомии могут сопровождаться многочисленными осложнениями, а также рецидивами заболевания.