Синдром мендельсона профилактика и лечение

Анестезиолог-реаниматолог Юлия Егорова о причинах и последствиях поражения легких кислым содержимым желудка
Повреждение легких при аспирации кислого желудочного содержимого известно врачам более полутора веков. Впервые аспирацию рвотными массами как причину смерти описал шотландский акушер-гинеколог Джеймс Янг Симпсон в 1848 году, указание на это осложнение при анестезии появилось в литературе пятью годами позже. В 50‑х годах прошлого века вошел в обиход термин «химический пневмонит». Систематическое изучение осложнений, вызванных аспирацией, провел в 1946 году американский акушер Кертис Мендельсон. Благодаря его исследованиям были разработаны меры профилактики у рожениц, а также клинически разделены банальная обтурация дыхательных путей и симптомокомплекс, вызванный химическим повреждением слизистой бронхов и альвеол, который и получил название синдрома Мендельсона. По мере совершенствования диагностики стало очевидно, что проблема осложнений аспирации желудочного содержимого — не прерогатива одного акушерства, и актуальна для других разделов медицины.
По данным президента Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов Ефима Шифмана, за 2006 год от 10 до 34 % летальных исходов при анестезии обусловлено именно аспирацией.
Синдром Мендельсона часто имеет ятрогенную природу, информация о нем может утаиваться врачами, поэтому достоверной информации о распространенности синдрома нет.
Механизмы развития
Кислое содержимое желудка может попадать в дыхательные пути при рвоте либо в результате регургитации, пассивного затекания в ротоглотку, обусловленного слабостью сфинктеров пищевода. В иностранной литературе термин «регургитация» иногда сопровождается определением «немая» или «молчаливая», поскольку этот вариант гораздо более труден для диагностики и может пройти незамеченным.
Риск аспирации повышают:
- нарушения сознания (наркоз, действие седативных средств, алкогольное опьянение, кома)
- высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, в том числе при введении миорелаксантов деполяризующего действия (суксаметония хлорид)
- повышенная возбудимость рвотного центра, вызванная медикаментозной стимуляцией альфа-адренорецепторов (метилдопа, клонидин, гуанетидин)
- увеличение объема живота (беременность с 22–23 недели, ожирение, метеоризм, кишечная непроходимость, другие острые заболевания органов пищеварения)
- слабость пищеводно-желудочного сфинктера (ГЭРБ)
- расширение пищевода
- полный желудок (прием пищи в предыдущие 4–6 часов)
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода и эзофагит
Опасная ситуация для возникновения болезни Мендельсона — это вводный наркоз, особенно при выполнении его в экстренных ситуациях, неподготовленным пациентам и беременным женщинам. Высок риск аспирации при оказании первой помощи, транспортировке и уходе за тяжелыми пациентами.
При попадании содержимого желудка в дыхательные пути клиническая картина зависит от его количества и рН. При небольшой, в пределах 30 мл, аспирации жидкости с рН более 2,5 нарушения дыхания не возникает или имеет транзиторный характер. При попадании более кислого содержимого патогенез нарушений дыхания обусловлен не столько механическим препятствием, сколько немедленными рефлекторными реакциями. Ларинго- и бронхоспазм возникают в первые же минуты воздействия кислоты на слизистую бронхов. Ларингоспазму сопутствует брадиаритмия, возникающая как вагусный рефлекс. Рефлекторные изменения носят резкий, но непродолжительный характер и в течение короткого времени регрессируют, особенно при небольшом объеме аспирации. Впоследствии химический ожог слизистой вызывает отек стенки бронхов и повышенную экссудацию, что сопровождается явлениями аспирационного пневмонита и интерстициального отека легочной ткани. Выраженность повреждения легких зависит от объема поражения и варьирует от преходящих нарушений до респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).
Симптомы синдрома Мендельсона
Течение синдрома Мендельсона отражает патогенез. В первые минуты возникает одышка, тахипноэ, цианоз. Возможно выслушивание дистантных сухих свистящих хрипов. Аускультативная картина богатая, включает большое количество свистящих сухих хрипов, возможно выслушать влажные крупнопузырчатые хрипы и единичные «немые» участки. Показатели сатурации и газового состава крови ухудшаются, возникает гипоксемия и гиперкапния. В общем, клиническая картина напоминает приступ бронхиальной астмы, терапия требуется патогенетическая. Также необходимо принять все меры по удалению аспирированных масс из дыхательных путей.
- Приведение пациента в положение Тренделенбурга, удаление желудочного содержимого из глотки и трахеи под контролем ларингоскопа.
- Интубация трахеи трубкой с манжетой.
- ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ).
- Аспирация содержимого бронхов через интубационную трубку. При этом промывание бронхов вслепую без контроля бронхоскопией не показано, так как увеличивает количество кислого содержимого в бронхах и проталкивает его дальше в бронхиолы.
Санационные бронхоскопии с промыванием можно отложить до купирования острого состояния.
Далее клиническая картина синдрома Мендельсона обусловлена наличием химического ожога слизистой дыхательных путей. Пораженные участки некротизируются, возникает повышенная экссудация, явления интерстициального отека. Эта стадия более трудна для диагностики, потому что нередко аспирация, как ятрогенное осложнение, умалчивается или в процессе транспортировки тяжелого пациента и противошоковых мероприятий остается незамеченной. В таком случае врач сталкивается с труднообъяснимым снижением показателей дыхания, не связанным с основным заболеванием. Клинически и аускультативно это интерстициальный отек легких — гипоксия, потребность в ИВЛ с ПДКВ, сухие высокотональные свистящие хрипы. Рентгенологически — картина интерстициального отека легочной ткани с преимущественным поражением правого легкого, возможные участки ателектазов. Бронхоскопическая картина может отражать различные степени поражения слизистой бронхов, от гиперемии до некрозов. Специфической терапии для лечения синдрома Мендельсона не существует, однако установление диагноза помогает определить причину дыхательной недостаточности, подобрать рациональный режим ИВЛ и определяет настороженность в отношении бактериальных осложнений.
Преимущественное поражение правого легкого при синдроме Мендельсона обусловлено анатомическими особенностями. Правый бронх отходит от трахеи под меньшим углом, а также он короче и шире левого, поэтому аспирируемое легче попадает в него.
Профилактика синдрома Мендельсона в анестезиологии
Профилактика синдрома Мендельсона гораздо более эффективна, чем его лечение.
В плановом порядке важно соблюдать правила подготовки пациентов к оперативному вмешательству и инвазивным манипуляциям. Перед любым наркозом и медикаментозной седацией желудок должен быть пустым. Важно не только провести беседу с пациентом о необходимости голода перед манипуляцией, но и уточнить непосредственно перед вмешательством, соблюдались ли эти рекомендации. Если, несмотря на запрет, пациент употреблял твердую пищу или более чем 150 мл жидкости менее чем за 4 часа до манипуляции — плановую операцию или исследование следует отменить.
В экстренных случаях нельзя пренебрегать установкой желудочного зонда и промыванием желудка, даже несмотря на то что наличие зонда само по себе ослабляет нижний пищеводный сфинктер. В акушерстве необходимо соблюдать полный комплекс мер по подготовке к родам для улучшения пассажа пищи по ЖКТ и снижения кислотности содержимого желудка.
При вводном наркозе необходимо убедиться в наличии в операционной работающего электроотсоса. Для индукции анестезии по возможности стоит отказаться от применения миорелаксантов короткого действия и отдавать предпочтение препаратам, подавляющим глоточный и рвотный рефлексы.
При оказании первой помощи пациентам с нарушениями сознания следует контролировать положение пациента. При возникновении рвотных движений необходимо незамедлительно применить прием Селлика — давление на перстневидный хрящ с одновременной фиксацией трахеи в среднем положении. При возникновении рвоты — наклонить голову пациента, после чего очистить ротоглотку от остатков рвотных масс.
Транспортировку пациентов с нарушением сознания нужно осуществлять либо после интубации трахеи с раздутой манжеткой эндотрахеальной трубки либо с применением ларингеальной маски или специальных воздуховодов, исключающих как западение языка, так и аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути.
Необходим строгий врачебный контроль манипуляций по сестринскому уходу за тяжелыми пациентами. Перемена положения пациента при профилактике пролежней и смене постельного белья, зондовое кормление и другие манипуляции могут спровоцировать рефлюкс желудочного содержимого с развитием аспирации.
Лечение аспирационного пневмонита преимущественно патогенетическое. Должны быть приняты меры по купированию бронхоспазма и снижению отека стенки бронха. Показан мониторинг сатурации и контроль газов крови. При наличии показаний — ИВЛ. Также необходим эндоскопический контроль состояния стенки бронхов — лечебные и санационные бронхоскопии. Должна быть проведена антибиотикопрофилактика развития пневмонии и обязательно рентгенологический контроль. Прогноз для пациентов с синдромом Мендельсона зависит прежде всего от объема и кислотности аспирированного желудочного содержимого и своевременности оказанной помощи. Следует отметить, что при наличии основного заболевания, вызвавшего бессознательное состояние, в котором произошла аспирация, синдром Мендельсона утяжеляет его течение и ухудшает прогноз в целом.
Источник
Синдром
Мендельсона —
это острый экссудативный пневмонит
(аспирационный синдром). Синдром впервые
был описан С.Л. Мендельсоном в 1946 г. как
наиболее тяжелое осложнение наркоза в
акушерской практике. С тех пор прошло
50 лет, однако вопросы профилактики,
диагностики и лечения синдрома по-прежнему
актуальны. Причина — чрезвычайно высокая
летальность (40—50 % и более).
Этиология
и патогенез.
В
основе развития синдрома лежит аспирация
желудочного содержимого, что
вызывает химический ожог дыхательных
путей и альвеол в результате воздействия
хлористого водорода, имеющего свойства
сильной кислоты (собственно синдром
Мендельсона); обструкцию дыхательных
путей рвотными массами. Развивается
обструктивная (асфиктическая) форма
дыхательных нарушений с преобладанием
тяжелой гипоксии и возможностью
смертельного исхода в ближайшие часы
или дни. В одних случаях преобладает
первый тип нарушений, в других — второй.
Для
возникновения истинного синдрома
Мендельсона достаточно попадания в
дыхательные пути 20—30 мл желудочного
сока, имеющего низкий рН. Химический
ожог слизистой оболочки дыхательных
путей сопровождается повреждением
эпителия трахеи, бронхов, бронхиол,
стенок альвеол и эндотелия легочных
капилляров. Степень повреждающего
действия находится в прямой зависимости
от кислотности и количества аспирированного
желудочного сока. В результате кислотного
ожога происходит экстравазация плазменной
части крови в легочный интерстиций, а
также в полость альвеол, что
обусловливает отек
легких и
развитие респираторного
дистресс-синдрома.
Быстро нарастающий отек слизистого и
подслизистого слоев создает бронхиальную
обструкцию, проявляющуюся тотальным
бронхиолоспазмом и гипоксемической
дыхательной недостаточностью. В последние
годы было установлено, что деструктивные
изменения в легких — повреждение
эпителиального и эндотелиального слоев
клеток и отек — возникают не только под
воздействием желудочного сока с рН
2,5—3,0, но и с рН 5,0, а также при попадании
желчи, желудочных ферментов и других
жидкостей [Буров Н.Е., 1995].
При
массивной аспирации желудочного
содержимого быстро развивается асфиктический
синдром. При
этом главное значение имеет сам фактор
механической обструкции трахеи, бронхов
и бронхиол. Если же показатель рН
аспирированной жидкости низкий, то
кроме обструкции возможно химическое
повреждение. Аспирация инфицированного
содержимого в ротоглотку также приводит
к развитию пульмонита, при котором в
основном поражаются нижние доли легких.
Последнее ведет к формированию
некротических полостей, абсцессов и
эмпием. Такой же исход наблюдается при
аспирации мелких кусочков пищи,
обтурирующих просвет бронхов и
обусловливающих образование ателектазов.
Предрасполагающие
факторы.
Аспирация
или регургитация желудочного содержимого
возможна при нарушениях сознания
(наркоз, опьянение, действие седативных
средств, кома). Наличие содержимого в
желудке предполагается у всех больных
перед экстренными оперативными
вмешательствами, при родах, когда нарушен
пассаж из желудка в кишечник. Аспирации
способствует высокое внутрибрюшное и
внутрижелудочное давление, например
при увеличении объема живота (роды,
кишечная непроходимость), повышении
тонуса передней брюшной стенки во время
вводного и основного наркоза. К
регургитации и аспирации предрасполагает
слабость пищеводно-желудочного сфинктера
у больных, длительно страдающих язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки с повышенной кислотностью и
другими заболеваниями пищеварительного
тракта. Может иметь значение расширение
пищевода, который вмещает до 200 мл
жидкости, сдерживаемой перстнеглоточным
сфинктером. При расслаблении последнего
в результате действия релаксантов
жидкость изливается в рот и трахею.
Возникновению рвоты способствует также
повышенная возбудимость рвотного
центра, вызванная медикаментозной
стимуляцией альфа-адренорецепторов.
Необходимо помнить, что регургитация
желудочного содержимого возможна и у
больных, хорошо подготовленных к
операции.
Клиническая
картина характеризуется
острым началом (вслед за аспирацией или
спустя 2—12 ч), возрастающим беспокойством
больного, явными признаками нарушений
дыхания — ларингоспазмом или бронхоспазмом,
экспираторной одышкой по типу астматического
состояния.
Типична
следующая триада
симптомов:
тахикардия,
тахипноэ,
цианоз.
Нередко
аспирация сопровождается падением АД
и другими рефлекторными расстройствами
сердечно-сосудистой системы. Цианоз не
исчезает даже при подаче кислорода 100
% концентрации. Над всей поверхностью
легких выслушиваются свистящие, а в
нижних отделах — крепитирующие хрипы.
При прогрессировании дыхательных
нарушений РаО2 снижается до 35—45 мм
рт.ст., возрастают легочное сосудистое
сопротивление и давление в легочной
артерии. Снижается растяжимость легких
и увеличивается аэродинамическое
сопротивление дыхательных путей.
Дальнейшие изменения в легких идут по
типу РДСВ. Достаточно характерна
рентгенологическая картина. Она
напоминает «шоковое легкое»: появляются
участки понижения воздушности, диффузное
затемнение легочной ткани. Иногда
синдром протекает более благоприятно.
Это возможно при аспирации жидкости,
имеющей умеренно кислую или нейтральную
реакцию. В тех случаях, когда аспирация
была небольшой, она ограничивается
повреждением какого-либо участка легкого
(чаще всего нижней доли правого легкого
с клинической картиной правосторонней
нижнедолевой пневмонии).
Профилактика.
Перед
экстренной операцией необходимо
опорожнить желудок с помощью зонда.
Исключение составляют только те случаи,
когда введение зонда в желудок
противопоказано (угроза пищеводного
или желудочного кровотечения и др.).
Больных не следует поить и кормить перед
любым оперативным вмешательством.
Обязательна премедикация, включающая
введение атропина в дозе 0,1 мг на 10 кг
массы тела. Некоторые авторы рекомендуют
проводить специальную медикаментозную
и антацидную подготовку перед операцией.
При
интубации особенно важны следующие
меры: возвышенное положение головы,
надавливание на перстневидный хрящ,
что обеспечивает сдавление пищевода
между трахеей и позвоночником (прием
Селика). Этот прием применяют сразу
после преоксигенации 100 % кислородом —
до введения мышечных релаксантов и
заканчивают после интубации трахеи и
раздувания манжетки. Если в момент
интубации отмечается поступление
желудочного содержимого в глотку, то
нужно ввести интубационную трубку в
пищевод и раздуть манжетку. После санации
ротоглотки провести интубацию трахеи
запасной интубационной трубкой. Затем
необходимо ввести зонд в желудок. Важно
помнить, что аспирация небольшим
количеством желудочного содержимого
может остаться незамеченной, поэтому
во время проведения наркоза и после его
окончания тщательно выслушивают легкие.
Перед
экстубацией с помощью ларингоскопа
проводят осмотр ротоглотки и при
необходимости осуществляют его санацию.
Экстубация осуществляется только при
восстановленном мышечном тонусе и
сознании.
Лечение.
Больному
нужно быстро придать дренирующее
положение, опустив головной конец, и
очистить ротоглотку. Незамедлительно
провести интубацию трахеи и аспирацию
содержимого трахеи и бронхов —
ликвидировать их обструкцию. Наличие
раздувной манжетки на трубке предохраняет
дыхательные пути от повторного попадания
в них рвотных масс. При отсутствии
эффективного спонтанного дыхания
показана ИВЛ кислородом 100 % концентрации.
Через интубационную трубку в дыхательные
пути вводят 10—15 мл 0,5 % раствора бикарбоната
натрия или 0,9 % раствора хлорида натрия
с последующим отсасыванием. Эту процедуру
повторяют несколько раз до полного
очищения дыхательных путей. Для борьбы
с бронхоспазмом и шоком внутривенно
вводят дексаметазон или целестон (4—8
мг), адреналин (0,3 мл 0,1 % раствора),
антигистаминные препараты (димедрол —
30 мг или супрастин — 20—40 мг), при низком
АД — допамин — 10—15 мкг/кг в минуту.
Проводят инфузии изотонических
электролитных и коллоидных растворов,
свежезамороженной плазмы (400 мл) и
альбумина (100 мл 20 % раствора), 20 % раствора
глюкозы (100—200 мл) и гепарина (5000 ЕД).
Хорошим бронхолитическим свойством
обладает эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора).
Для
стабилизации состояния целесообразно
провести бронхоскопию с помощью
фиброскопа через интубационную трубку.
Необходимо сохранение кашлевого толчка,
при котором опорожнение бронхов более
эффективно. Обязателен вибромассаж
грудной клетки. Показан мониторинг
дыхательной и сердечно-сосудистой
системы. Под контролем РаО2 снижают ВФК
до 50 %. Если при этом восстановилось
адекватное спонтанное дыхание, проводят
экстубацию. При неспособности больного
поддерживать адекватный газообмен
осуществляют пролонгированную ИВЛ.
УТОПЛЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Ежегодно Типы Различают
Первичное Асфиксическое Вторичное ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ. Наиболее Поскольку ЛЕЧЕНИЕ Один
Госпитализация
После |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник