Синдром наличия полости в легком пропедевтика
1. Этиология и патогенез Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверны), как правило, в зоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы, причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом и расположенной близко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, системной красной волчанке с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют 2 периода: начальный (до вскрытия абсцесса) и второй период (после вскрытия гнойника).
2. Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты “полным ртом”, одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают “барабанные палочки”, ногти в виде “часовых стекол”. Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере – с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить “шум треснувшего горшка”. Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.
Источник
Полость
формируют -абсцесс, туберкулез легких
(туберкулезная каверна), распад опухоли
легкого, гангрена, стафилококковая
пневмония. Она чаще всего формируется
в ранее уплотненном участке легкого,
поэтому при объективном исследовании
обычно выявляются признаки уплотнения
легкого и полости. Образовавшуюся в
легком полость физикальными методами
можно выявить при определенных условиях:
необходимо, чтобы она была не менее 4 см
в диаметре, сообщалась с бронхом, была
гладкостенной, располагалась близко к
грудной стенке и значительная часть ее
объема содержала воздух, вокруг полости
легочная ткань должна быть уплотнена.
Клиника.
жалобой
больных является кашель,
часто с выделением зловонной мокроты
желто-зеленого цвета, могут быть
кровохарканье, боль в грудной клетке,
потливость, лихорадка.
осмотре
грудной
клетки обнаруживается отставание в
акте дыхания пораженной ее половины.
голосовое
дрожание и бронхофония усилены.
перкуссии
выявляется тимпанит.
Аускультативно
дыхание бронхиальное или выслушивается
его разновидность — амфорическое
дыхание, звучные средне’ и крупнопузырчатые
влажные хрипы, иногда шум падающей
капли.
Основной
метод диагностики – рентгенологический.
58 Симптомопатология острого и хронического бронхитов.
Осгрый
бронхит (ОБ)
это острое воспаление трахеобронхиального
дерева, продолжающееся, как правило, не
бблее 4 недель.
Клиника.
Основной симптом ОБ кашель,
вначале сухой, мучительный, надсадный,
в последующем при появлении откашливаемой
мокроты,
– более легкий (продуктивный). При вирусной
этиологии заболевания ему сопутствуют
симптомы
ОРВИ:
субфебрилитет или лихорадка с ознобом
в печение 2-3 суток, головная боль, насморк,
ломота в суставах, ощущение недомогания.
При одновременном поражении гортани
кашель становится “лающим”. Одышка
обычно не осознается пациентом, если
не появляется в покое, но имеется снижение
физической активности из- за затрудненного
дыхания. Результаты осмотра, пальпации,
перкуссии без отклонений от нормы.
Аускультативно
выявляются жесткое дыхание, сухие и
влажные разнокалиберные хрипы, что
зависит от уровня поражения бронхов и
свойств мокроты. В отличие от других
состояний хрипы при ОБ меняют локализацию,
тембр, или исчезают после откашливания.
Исследование по другим органам и системам
патологических изменений не выявляет.
Диагностика.
Критериями диагноза острого бронхита
являются признаки острого воспалений
бронхиального дерева, обычно инфекционной
этиологии, при котором не
выявляются
признаки уплотнения…паренхимы легкого.
В клинических анализах крови выявляется
лейкопения (при вирусном поражении) или
небольшой лейкоцитоз, чаще нормальные
показатели анализа крови. Исследования
мокроты обычно малоинформативные. На
рентгенограмме
органов грудной клетки определяется
усиление легочного рисунка. Эндоскопически
определяется картина катарального или
гнойного бронхита.
Течение.
В большинстве случаев наступает
выздоровление в течение 1- 3 недель.
Лечение.
Основные цели лечения: устранение
симптомов поражения дыхательных путей,
уменьшение степени выраженности
симптомов интоксикации, предупреждение
развития осложнений. Лечение проводится
в амбулаторных условиях. В большинстве
случаев показано симптоматическое
лечение, основная роль в котором
принадлежит противокашлевым,
муколитическим, бронхолитическим
Хронический
бронхит. Определение понятия. Диагностика.
Основы лечения.
Хронический
бронхт (ХБ) – это диффузное прогрессирующ,
воспалительное поражение бронхиального
дерева.
Ключевые
моменты определения «ХБ»:
Заболевание
обусловлено длительным раздражением
и/или воспалением воздухоносных путей,перестройкой
секреторного аппарата слизистой
оболочки с количественным и качественным
изменением стенки бронхов(отдышка,кашель)Не
связанно с другого рода поражением
бронхолегочного аппарата,Кашель
с мокротой беспокоит как минимум 3
месяца в году в течение 2 лет подряд или
более.
Клиника
небольшой
кашель,
одышкой. нарастающей одышкой, свистящим
дыханием
В
стадии
ремиссии
–кашель
с отделением мокроты,
утром,
Обострение
заболевания
усилением
кашля, увеличением количества отделяемой
мокроты,
гнойный характер.
симптомы
–интоксикационного
синдрома: субфебрилитет,
головная боль, насморк, ломота в суставах,
Результаты
осмотра,
пальпации, перкуссии без отклонений от
нормы. Аускулыпативно
выявляются жесткое дыхание, сухие и
влажные разнокалиберные хрипы, что
зависит от уровня поражения бронхов и
свойств мокроты.
Основные
жалобы ХОБЛ:
продуктивный
кашель,
преимущественно в утренние часы и
постоянная,
нарастающая одышка,
ощущение “хрипов в груди” при кашле,
дыхании. Симптоматика варьирует от
минимальных проявлений в дебюте
заболевания до выраженных при обострении,
когда выражены симптомы интоксикации,
дыхательной недостаточности и эмфиземы
легких. На поздних стадиях возможны
потеря веса, цианоз, периферические
отеки. При аускультации выявляются
самые разнообразные феномены: ослабленное
или жесткое дыхание, сухие свистящие и
влажные разнокалиберные хрипы особенно
при форсированном выдохе. Аускультация
сердца может выявить расщепление первого
тона на легочной артерии. Появление
шумов в зоне проекции трикуспидального
клапана свидетельст вует о наличии
легочной гипертензии.
Осложнения:
хроническое легочное сердце, дыхательная
недостаточност ь, легочно-сердечная
недостаточность.
Диагностика.
важное значение –сбор
анамнеза
В
клинических
анализах крови
небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ,
редко сдвиг лейкоцитарной формулы
влево. При обострении ХОБЛ может
наблюдаться эритроцитоз, повышение
гемоглобина,
Исследование
мокроты
нейтрофильный лейкоцитоз более 20 клеток
в поле зрения, эпителий
На
рентгенограмме
органов грудной клетки
определяется усиление и деформация
легочного рисунка с перибронхиальными
и периваскулярными изменениями, повышение
прозрачности легочных полей.
определение
функции внешнего дыхания
(ФВД). Снижение OOBj менее 80% от должного,
соотношение ОФВ|/ЖЕЛ менее 80% и
незначительные колебания ПСВ (пиковой
скорости выдоха) при проведении
мониторирования с помощью пикфлоуметра
достоверно указывают на ХОБЛ. Проба на
обратимость бронхиальной обструкции
с бронхолитиком отрицательная.
Лечение
хронического необструктивного бронхита
освобождению
от
работы.; целесообразна госпитализация.
;выведения токсинов из организма,
назначаются противовирусные препараты;
антибактериальная терапия;отхаркивающие
средства внутрь или в ингаляциях;
короткодействующие р2-агонисты
(беротек, сальбутамол), холинолитики
(атровент), или их комбинация
Лечение
ХОБЛ
Целью лечения
являетхя снижение
темпов
Хфогрессирования
диффузного
повреждения бронхов, ведущего к нарастанию
бронхиальной обструкции и дыхательной
недостаточности, уменьшение частоты и
продолжительности обострений, повышение
толерантности “к’ физической нагрузке
и улучшение
качества жизни. Реализация стратегических
целей осуществляется путем проведения
ряда индивидуальных организационных
и лечебных мероприятий (тактика лечения):
Симптомопатология
острого и хронического бронхитов.
Острый
бронхит (ОБ)- это острое воспаление
трахеобронхиального дерева, продолжающееся
как правило, не более 4-х недель.
Классификация:1)по этиологии:инфекционные,
неинфекционные, смешанные.2)по поражению
бронх. дерева: поражение проксимальных
отделов – «острый необструктивный
Б»,дистальных – «острый обструктивный
Б» 3)по хар-ру бронхиального
секрета:катаральный, гнойный,
геморрагический.
В
80-90% случаев причиной возникновения
яв-ся вирусная инфекция (вирусы гриппа
А, В, парагриппа, риновирусы. Могут стать
причиной: внешние хим. факторы – вдыхание
паров кислот, щелочей, аммика, хлора,
двуокиси серы; или физич. фак-ры: горячие
водяные пары, горячий сухой воздух,
холодный воздух.
Этиологические
факторы, инициирующие восп. процесс,
вызывают повреждение бронхиального
эпителия. Воспалительный отек слизистой
приводит к нарушению бронхиальной
проходимости.
Основной
симптом ОБ – кашель. вначале сухой,
мучительный, надсадный, в последующем
при появлении откашливаемой мокроты,
– более легкий. Ему сопутствуют симптомы
ОРВИ:лихорадка с ознобом в теч-е 2-3 суток,
головная боль, насморк, ломота в суставах,
ощущение недомогания. Рез-ты осмотра,
перкуссии, пальпации без отклонений от
нормы. Аускультативно выявляются:
жесткое дыхание, сухие и влажные
разнокалиберные хрипы.
Критериями
диагноза ОБ яв-ся признаки острого
воспалеия бронхиального дерева, обычно
инфекционной этиологии. В клинических
аналезах крови выяв-ся лейкопения, или
небольшой лейкоцитоз, чаще нормальные
пок-ли анализа крови. На рентгеограмме
– усиление легочного рисунка.
Выздоровление
в теч-е 1-3 недель.
Основные
цели лечения: устранение симптомов
поражения дых. путей, уменьшение степени
выраж-ти симптомов интоксикации,
предупреждение развития осложнений.
Лечение проводится в амбулаторных
условиях. показано симптоматическое
лечение, осн. роль в кот. принадлежит
противокашлевым, муколитическим,
бронхолитичеким лекарст. ср-вами.
Хронический
бронхит (ХБ) – это диффузное прогрессирующее,
воспалительное поражение бронхиального
дерева.
Классификация:
1)по патогенезу: первичные и вторичные;
2)по функциональной хар-ке: необструктивный
и обструктивный; 3)по клинико-лаб. хар-ке:
катаральный, слизисто-гнойный или
гнойный; 4)по течению заболевания выд-ся
фазы обострения и ремиссии.
Развитие
ХБ м.б. обусловлено следующими факторами:
курение, длит-ное возд-ие неблагоприят.
экологических, профессиональных и
бытовых фак-ров, наследственными
деф-тами. У лиц с генетич. предрасположен-тью
длит. возд-ие на слизистую бронхов,
наряду с изложенными повреждениями,
формирует бронхообструктивный синдром.
Этот вар-т течения наз-ся хронической
обструктивной болезнью (ХОБЛ). Обусловлена
отеком слиз. об-ки, скоплением в просвете
бронхов густого и вязкого секрета,
бронхоспазмом, утратой эластической
тяги легочной ткани, пневмосклерозом.
Большая
часть ХБ обычно не обращают внимания
на небольшой кашель и обращаются к врачу
только при обострении с выраженным
ухудшением самочувствия. У части больных
длительный кашель сопровождается
нарастающей одышкой, свистящим дыханием.
В стадии ремиссии беспокоит кашель с
постоянным отделением мокроты,
преимущественно утром. Обострение
хар-ся усилением кашля, увеличением
отделения мокроты. Появ-ся синдромы
интоксикационного синдрома: субфебрилитет,
головная боль, насморк, ломота в сус-вах.
Имеется снижение физ. активности.
основные жалобы: продуктивный кашель
в утренние часы и постоянная нарастающая
одышка, ощущение хрипов в груди при
кашле, дыхании. На поздгних стадиях
возможны понижение веса, цианоз,
периферические отеки. При аускультации
различные феномены:ослабленное и жесткое
дыхание, сухие свистящие и влажные
хрипы.
Осложнение:хронич.
легочное сердце, дых. недостаточность,
легочно-серд. недост-ть.
В
диагностике имеет значение анамнез. В
крови выявляется небольшой лейкоцитоз,
повышение СОЭ. Исслед-ие мокроты выявляет
нейтрофильный лейкоцитоз. На рентгенограмме
ор-нов гр. кл-ки усиление и деформация
легочного рисунка. Эндоскопически –
картина катарального или гнойного
бронхита. Обязат-ным яв-ся определение
функции внеш. дых-ия.
В
фазе обострения при повышении температуры
– освобождение от работы. Так же
целесообразна госпитализация. Проводят
мероприятия по выведению токсинов из
ор-ма, назначают противовирусные
препараты. Целесообразна антибактериальная
терапия в соответствии с чувствительностью.
Следует назначать отхаркивающие ср-ва
внутрь или в ингаляциях. В комплекс
лечения должны быть включены в2-агонисты,
холинолитики.
Источник
… полости в легких возникают по разным причинам, имеют разное морфологическое строение, разный исход и, следовательно, требуют разного подхода к выбору рациональной лечебной тактики.
Возможность проявления клинических признаков наличия полостного образования в легких (например, таких как отставание больной половины грудной клетки при дыхании, усилено голосовое дрожание над проекцией полости, тимпанический или притупленно-тимпанический звук при перкуссии над полостью, бронхиальное дыхание амфорическое дыхание, нередко среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы над полостью при аускультации) имеется только при следующем наборе условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.
В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. Компьютерная томография значительно обогатила наши представления о частоте, характере полостных образований в легких и их роли в диагностике различных заболеваний. С появлением компьютерной томографии, особенно спиральной высокоразрешающей, полостные образования в легких стали выявляться гораздо чаще. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких. Важными дополнительными методами исследования для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.
Полости в легких возникают вследствие деструкции воспалительного субстрата, дегенеративных (дистрофических) изменений и распада опухоли. При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживают одну-две полости или множество просветлений различной формы. Особенно четко они обозначены в случаях, когда появляются в очаге воспаления или в центре опухоли, то есть среди уплотненного или неизменного участка легкого.
Хроническое воспаление в стенке полости приводит к образованию фиброзной капсулы, и тогда такие полости хорошо контурируются на снимке. Хуже видны, а иногда совсем незаметны полости в легких, возникающие при дистрофических процессах и аномалиях развития (буллы, эмфизема, кисты). Распад участка воспаления легких приводит к образованию деструкции. Среди воспалительного фокуса (инфильтрат) видна кольцевидная тень просветления. Этим деструкция отличается от каверны или стенки абсцесса, где полость ограничена фиброзной стенкой (капсулой).
При туберкулезе они окружены фиброзно измененными сегментами или всей долей легкого, или инфильтратами и очагами. В переднем и базальных сегментах могут быть очаги бронхогенного обсеменения. Абсцессы легких представлены на рентгенограмме полостью, которую окружает тень пневмонического фокуса. Хронические абсцессы сопровождаются фиброзированием легочной ткани. Поэтому на рентгенограмме легкое уменьшено в объеме, в нем видны фиброзная тяжистость или признаки цирроза.
Тени невоспаленной кисты тонкие и не всегда заметны. При воспалении кист вокруг их стенок легочная ткань инфильтрируется. В случаях поликистоза участки инфильтрации сливаются и рентгенологические изменения могут напоминать диссеминированный туберкулез в фазе распада. Характерным отличием от туберкулеза является отсутствие очагов.
Полостные образования, похожие на кисты, нередко возникают при стафилококковых пневмониях. Воздушные кистовидные образования наблюдаются при попадании в легкое септических эмболов. Это особенно характерно для метастатической деструктивной стафилококковой пневмонии. Для стафилококковых пневмоний характерна склонность к деструкции с образованием одиночных или множественных полостей, что обусловлено выработкой патогенными стафилококками большого количества протеолитических ферментов, вызывающих некроз пораженных тканей.
В связи с этим по отношению к стафилококковым пневмониям нередко применяют термин «стафилококковая деструкция легких». Деструкция при стафилококковой пневмонии носит разнообразный характер. В одних случаях наблюдается типичное абсцедирование с обширным некрозом легочной ткани, часто с прорывом в плевральную полость и формированием пиопневмоторакса, в других случаях в легких появляются единичные или множественные кистоподобные воздушные полости.
На месте очага деструкции формируется полость, размеры которой быстро превышают размеры некроза. Это явление объясняется эластичностью и ретрактильностью легочной ткани. Формирование стафилококковой полости в эластичном каркасе легочной ткани можно сравнить с расползающимся дефектом в капроне или натянутой тонкой резиновой пленке. Стафилококковые полости – тонкостенные образования, быстро меняющие свою форму и склонные к обратному самопроизвольному развитию. Время существования полостей стафилококкового происхождения от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще они исчезают на 3-4-й неделе.
Еще более тонкостенны эмфизематозные буллы. Обычно они различимы только на томограммах. Для булл не типичны ни очаги, ни инфильтраты, но буллы могут локализоваться среди фиброзированной ткани легкого, и тогда они ошибочно трактуются как деструктивные изменения. Поэтому не всякое кольцевидное просветление в легких следует расценивать как деструкцию.
После заживления абсцесса и каверны на томограммах иногда обнаруживают мелкие просветления размерами 1 см и менее в диаметре. Тени этих просветлений обусловлены сформировавшимся мелким бронхоэктазом или эмфизематозной буллой, но их ошибочно трактуют как деструктивные изменения. Аналогично при ссыхании казеозного содержимого в туберкулеме также может возникать просветление без ее распада.
Полостные образования кистозного характера нередко возникают в легких после тупой травмы грудной клетки. Многие авторы отмечают, что кисты травматического генеза часто пропускаются при обычной рентгенографии, особенно при исследовании в горизонтальном положении пациента. Компьютерная томография позволяет выявить подобные изменения практически во всех случаях.
Воздушная полость в легком может возникнуть в результате клапанного механизма, когда во время вдоха воздух входит через суженный по каким-то причинам бронх, а во время выдоха он не выходит из замкнутого пространства. Вентилируемый таким клапаном участок легкого вздувается, в результате возникает полость, заполненная воздухом. Вздутие более или менее ограниченного участка легочной ткани на фоне клапанного механизма получило название симптома воздушной ловушки (air trap). Такой механизм развития воздушных кист создается при болезнях малых дыхательных путей, например при облитерирующем бронхиолите, или может возникать на фоне практически неизмененной легочной ткани.
Трудности диагностики возникают при ограниченных полостях в плевре, что бывает после спонтанного пневмоторакса, и наоборот. Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук наблюдали больных с гигантскими кистами, у которых ошибочно диагностировали спонтанный пневмоторакс. Учитывая вероятность диагностических ошибок, дифференциацию полостных образований в легких следует проводить в комплексе с результатами клинико-лабораторного исследования.
Появление полостного образования в легких возможно при полостной форме периферического рака легкого, которая встречается преимущественно при плоскоклеточном раке легкого, реже при опухолях другой гистологической структуры. Бессимптомное развитие болезни наблюдается почти в 60% случаев. Полостные образования локализуются в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут достигать крупных размеров (5,0 см и более). Обычно они солитарные, однокамерные, содержат воздух.
Наружная поверхность крупнобугристая, контуры нечеткие в виде единичных, преимущественно длинных тяжей, иногда можно обнаружить по контуру короткие тонкие лучи. Стенки полостных образований неравномерно утолщены, а внутренний контур полостей неровный с бухтообразными выпячиваниями. По мере роста опухоли отмечается одновременное увеличение размеров полостного образования и толщины его стенок. Висцеральная плевра подтянута в сторону опухоли.
Почти в 75% наблюдениях у медиального полюса опухоли можно проследить просвет дренирующего бронха. В исключительных случаях при полостной форме периферического рака легкого можно определить горизонтальный уровень жидкости. В окружающей легочной ткани рисунок не изменен, отсутствие полиморфных очагов позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом – полостной формой периферического рака и туберкулезом.
Источник