Синдром наличия воздуха в плевральной

Встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью (субплевральное расположение туберкулёзной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки, спонтанном пневмотораксе или при искусственном введении в полость плевры воздуха с лечебной целью больным с кавернозным туберкулёзом.

Жалобы: одышка, боль в грудной клетке.

Общий осмотр: бледность кожных покровов, цианоз.

Осмотр грудной клетки: выпячивание «больной» половины грудной клетки, в которой произошло накопление воздуха, сглаживание межрёберных промежутков, тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.Пальпация: болезненность, ригидность поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится.

Перкуссия: громкий тимпанический звук иногда с металлическим оттенком.

Аускультация:дыхание ослабленное везикулярное или не прослушивается. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически: светлое лёгочное поле без лёгочного рисунка, а ближе к корню – тень спавшегося лёгкого.

Исследование крови, мокроты: особых изменений не будет.

Пневмоторакс−это патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости.

Виды –

открытый: атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее;-клапанный: происходит затруднение эвакуации воздуха во время выдоха и с каждым вдохом возрастает давление в плевральной полости;-закрытый: когда отверстие закрылось, и поступивший воздух не имеет выхода.

Классификация пневмоторакса в зависимости от причин

• 
  травматический,
• 
  операционный,
• 
  спонтанный,
• 
  искусственный.

• 
  Боль в груди.
• 
  Одышка
• 
  Кашель.
• 
  Сердцебиение.

• 
  Обструкция крупных дыхательных путей
• 
  Обструкция мелких дыхательных путей
• 
  Сокращение лёгочной ткани
• 
  Нарушение рестрикции альвеолярной ткани
• 
  Нарушение лёгочного кровотока
• 
  Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений
• 
  Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны

2. 
   Экзогенные факторы:

1. 
   Табачный дым-А
2. 
   Загрязнение воздушного бассейна
3. 
   профессиональные вредности
4. 
   Климатические факторы
5. 
   Инфекционные факторы (вирусы, микоплазма, реже – бактериальные агенты)

2. 
   Эндогенные факторы:

1. 
   Нарушение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха
2. 
   Очаговая инфекция верхних дыхательных путей
3. 
   Повторные ОРЗ и острые бронхиты
4. 
   Наследственная предрасположенность
5. 
   Нарушение обмена веществ (ожирение)

В физиологическом состоянии у человека в межплевральной полости не содержится воздуха. Состояние, при котором в нем накапливается воздух, в медицине называют пневмотораксом. Этот термин имеет древнегреческое происхождение: &#171,pneuma&#187, означает воздух, а &#171,thorax&#187, – д грудная клетка.

Пневмоторакс, а точнее – синдром пневмоторакса, не является отдельным заболеванием, поскольку развивается на фоне имеющихся заболеваний органов грудной клетки или вследствие полученных травм или неправильно проведенных медицинских манипуляций.

В ряде случаев (около 20%) причину возникновения пневмоторакса установить не удается. Такое патологическое состояние является отдельной нозологической единицей – идиопатический пневмоторакс.

• Возникновение закрытого пневмоторакса
• Патогенез открытого пневмоторакса
• Механизм развития клапанного пневмоторакса

Причины и факторы риска пневмотораксов

В зависимости от причины пневмоторакса различают:

• Спонтанные:

  • первичные (обычно не связаны с патологиями легких),
  • вторичные (возникают на фоне заболеваний дыхательной системы).
• Травматичные (связаны с травмированием грудной клетки).

• Ятрогенные (возникают вследствие медицинских манипуляций):

  • при чрезкожной аспирации (до 35%),
  • при проведении торакоцентеза (до 20%),
  • при катетеризации подключичных вен (до 10%),
  • при плевральной биопсии (до 10%),
  • при проведении искусственной вентиляции легких (до 15%),
  • при чрезбронхиальной биопсии (до 2%).

Первичные, или идиопатические, спонтанные пневмотораксы в три раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин. Причины возникновения этих состояний точно не установлены, это связывают с наличием у мужчин большего количества вероятных факторов риска:

• худощавое телосложение,
• грудной тип дыхания,
• интенсивные физические нагрузки,
• курение,
• работа, связанная с перепадами атмосферного давления (крановщики, летчики, промышленные альпинисты, водолазы),
• работа в условиях повышенных температуры и влажности,
• увлечение громкой рок-музыкой (так называемый эффект &#171,Пинк Флойд&#187,).

Частота идиопатических патологий достоверно увеличивается при отягощенной наследственности. Если у отца был случай пневмоторакса, то вероятность его возникновения у сына этого мужчины намного выше, чем у других. Риск пневмотораксов повышается также у пациентов, имеющих заболевания соединительной ткани, в частности коллагена:

• муковисцидоз,
• семейную гомоцистинурию,
• альфа-1-антитрипсиновую недостаточность,
• синдром Элерса-Данлоса.

В 80% случаев идиопатические пневмотораксы возникают на фоне буллезной эмфиземы – патологического состояния, которое сопровождается появлением множественных воздушных полостей в легких.

К редким формам первичных патологий относится и катамениальный (менструальный) пневмоторакс, одной из вероятных причин некоторые авторы называют эктопическое легочное расположение эндометриозных очагов.

Возникает он у женщин предклимактерического периода, чаще у тех, которые принимают эстрогенсодержащие препараты. Вторичные спонтанные пневмотораксы в некотором роде являются ожидаемыми, поскольку возникают на фоне имеющихся хронических заболеваний дыхательной системы:

• дыхательных путей (обструктивных заболеваний легких и бронхов),
• инфекционной этиологии (легочного туберкулеза, ВИЧ-ассоциированных пневмоний, абсцессов),
• интерстициальных пульмональных патологий (идиопатического легочного фиброза, саркоидоза),
• болезней соединительной ткани (полимиозита и дерматомиозита, анкилозирующего спондилита),
• онкологических заболеваний (рака легкого).

К причинам травматических пневмотораксов относят открытые ранения и тупые травмы грудной клетки, политравмы, синдром длительного сдавливания.

Патогенез пневмоторакса

Патогенетическая классификация выделяет три группы патологических состояний, в основу которой положено наличие или отсутствие сообщения плеврального пространства с воздушной средой:

• Закрытый (нет сообщения),
• Открытый (имеется сообщение),
• Напряженный (сообщение зависит от вдоха-выдоха).

Каждый из этих пневмотораксов имеет свой патогенез (механизм формирования).

Возникновение закрытого пневмоторакса

При закрытом пневмотораксе происходит всасывание воздуха в плевральное пространство через временный дефект в плевре, после чего он по разным причинам оказывается перекрытым.

Появление такого временного дефекта может происходить:

• При повреждении наружного (париетального) листка плевры.

  Такой пневмоторакс возникает при проникающих травмах грудной клетки, когда дефект впоследствии перекрывается из-за смещения и посттравматического отека мягких тканей,

• При повреждении внутреннего (висцерального) листка плевры.

  Такой патологический процесс развивается вследствие тупой травмы грудной клетки, когда сломанные ребра во время дыхания травмируют висцеральный листок плевры и легочную ткань.

При закрытом виде патологии в плевральное пространство попадает, как правило, небольшой объем воздуха, который часто самостоятельно рассасывается.

Патогенез открытого пневмоторакса

При открытых ранах груди или при повреждении дыхательных структур инородным телом или при медицинских манипуляциях развивается открытый пневмоторакс. Через образовавшийся в листке плевры дефект воздух беспрепятственно попадает внутрь плеврального пространства при вдохе и выталкивается из него при выдохе.

Внутриплевральное давление при этом сравнивается с атмосферным, поэтому резко нарушается газообмен в альвеолах легких.

При этом происходит снижение количества кислорода (гипоксемия) и повышение количества углекислого газа (гиперкапния) в крови. Таким образом, нарастает дыхательная недостаточность. Часто такие состояния сопровождаются значительными кровоизлияниями в плевральную полость – гемотораксом.

Механизм развития клапанного пневмоторакса

В развитии клапанного пневмоторакса основное значение имеет образование лоскута, который играет роль клапана: при вдохе он пропускает воздух в направлении полости плевры, а при выдохе перекрывает дефект плеврального листка, препятствуя его выходу наружу.

Напряженный пневмоторакс бывает:

• Внутренним (при вовлечении легочной ткани в роли лоскута),
• Наружным (лоскутом выступает париетальная плевра или мягкие ткани грудной стенки).

В патогенезе пневмоторакса большое значение имеет резкое повышение внутриплеврального давления. В норме при вдохе оно должно составлять от -8,5 до 9 мм рт.ст., а при выдохе – от -3 до -6 мм рт.ст..

Внутрибронхиальное давление является положительным во время выдоха (1-5 мм рт.ст.), и может резко повышаться при разговоре (до 10 мм рт.ст.), крике или кашле (до 70 мм рт.ст.).

Таким образом, разница внутриплеврального и внутрибронхиального давлений на выдохе составляет до 12-15 мм рт.ст. в покое и до 80 мм рт.ст. при кашле или крике. Если у человека имеет место обструкция бронхов (сужение просвета), то это еще больше повышает градиент давлений.

Клапанный механизм повышает внутриплевральное давление, которое в результате становится таким, как в бронхах, или даже превышает его. Именно в таких случаях возникает напряженный пневмоторакс, который характеризуется дыхательными и гемодинамическими нарушениями.

Патогенетическая классификация пневмотораксов имеет большое значение для определения тактики лечения пациента с этой патологией. Пневмоторакс является опасным для жизни состоянием, поэтому в большинстве случаев требует неотложного хирургического лечения.

Клиника пневмотораксов

Клинические симптомы пневмоторакса обычно позволяют определить наличие воздуха в полости плевры уже при первичном обследовании больного. Выраженность симптоматики зависит от количества воздуха и давления в межплевральном пространстве.

При спонтанных пневмотораксах заболевание обычно начинается внезапно, при опросе пациента редко удается связать начало с физической нагрузкой или стрессом.

Основные жалобы больные предъявляют на:

• острую боль в пострадавшей половине грудной клетки, которая усиливается при вдохе или движениях больного,
• одышку (ее интенсивность зависит от размера воздушного пузыря и, соответственно, степени смещения органов средостения),
• реже – сухой кашель.

При закрытых пневмотораксах эти симптомы имеют тенденцию к ослабеванию, если пациент не обратился за помощью в течение первых суток после начала заболевания.

Во время осмотра пациента обращают на себя внимание такие признаки пневмоторакса:

• пациенты сидят, наклонившись в сторону поражения, или лежат на больном боку,
• часто пациенты придерживают пострадавшую половину груди, чтобы ограничить ее движения во время дыхательного акта,
• при массивных пневмотораксах пациенты напуганы, возбуждены,
• при открытом виде патологического процесса можно обнаружить зияющую рану, сквозь которую при дыхании с шумом движется воздух и выделяется алая пена,
• кожные покровы пациента бледные, покрыты липким потом, слизистые – синюшные.

Объективно определяются:

• тахипноэ (учащенное дыхание до 30-40 в минуту),
• тахикардия (учащение сердечных сокращений),
• падение артериального давления,
• повышение центрального венозного давления.

Перкуторные и аускультативные признаки обычно подтверждают подозрение на наличие воздуха в полости плевры. Исключение могут составлять закрытые виды патологии при небольшой степени коллапса (сдавления) легкого (не более 15%), при котором изменений перкуторного звука или аускультативных шумов над легкими не определяется.

При небольшом коллапсе легкого перкуторный звук может не отличаться от нормального. При значительном коллапсе легкого (более 15%) перкуторный звук над воздушным пузырем в плевральном пространстве приобретает коробочный оттенок.

При аускультации (выслушивании) над коллабированным легким отсутствует везикулярное дыхание и не выслушиваются хрипы. Для постановки диагноза или его подтверждения после обследования пациента назначаются дополнительные методы исследования, объем которых зависит от выраженности клинической симптоматики и оснащенности медицинского учреждения.

Диагностика патологии

Чаще всего диагностика пневмоторакса не представляет трудностей. При пневмотораксах особой информативностью обладают такие методы диагностики:

• лабораторные анализы крови,
• рентгенография,
• электрокардиография,
• ультразвуковое исследование,
• компьютерная томография.

Общий анализ крови особых патологических изменений при этом заболевании не выявляет. При наличии сопутствующего кровотечения в периферической крови может определяться снижение количества всех клеток крови и падение уровня гемоглобина, что указывает на кровопотерю.

Наибольшие изменения выявляются при исследовании газового состава крови. У 75% пациентов наблюдаются патологические изменения газов крови: гипоксемия (падение парциального давления кислорода в крови ниже 80 мм рт.ст) и гиперкапния (повышение парциального давления углекислоты выше 50 мм рт.ст.).

Патологические изменения газового состояния крови находятся в прямо пропорциональной зависимости от объема воздуха, скопившегося в плевральной полости, и степени коллабирования легкого. Критическое снижение содержания кислорода в крови свидетельствует о тяжелой степени острой дыхательной недостаточности, что может привести к развитию гипоксической комы.

Рентгенологическими признаками пневмоторакса, выявляемыми на обзорном рентгеновском снимке, являются:

1. Обнаружение воздушной щели между листками плевры.
2. Отсутствие рисунка легкого на пораженной стороне грудной клетки.
3. Смещение тени органов средостения (сердца, бронхов, крупных сосудов) в здоровую сторону.
4. Уровень жидкости (выпота) в нижних отделах плевральной полости.
5. При проведении рентгенографии в положении пациента лежа на пораженной стороне определяется глубокая реберно-диафрагмальная борозда.

Рентгенологическое исследование может дополняться компьютерной томографией.

При выраженных нарушениях гемодинамики требуется проведение электрокардиографического исследования. На ЭКГ будут определяться признаки перегрузки правых отделов сердца.

Восстановительный период и возможные осложнения

Тактика лечения больных с пневмотораксом зависит от клиники, степени сжатия легкого и выраженности респираторной и гемодинамической недостаточности. Стандартом оказания первой медицинской помощи при пневмотораксах является дренирование межплеврального пространства. При неэффективности малоинвазивных манипуляций больным показаны видеоторакоскопическая или обширная операции.

Согласно данным медицинской статистики, у 30% больных в течение первого года жизни возникают рецидивы после первичного спонтанного пневмоторакса. Чтобы уменьшить вероятность рецидива и возникновения опасных последствий, после проведенного лечения больным показана реабилитация.

Реабилитация больных заключается в:

• изменении образа жизни (умеренные физические нагрузки, отказ от вредных привычек и экстремальных видов спорта),
• смене места работы (при наличии вредных производственных факторов),
• водных процедурах (закаливании, посещении бассейна),
• выполнении дыхательной гимнастики,
• занятиях лечебной физкультурой,
• физиотерапевтических процедурах,
• лечении хронических заболеваний,
• санаторно-курортном лечении.

Кроме того, пациент должен регулярно посещать врача, чтобы наблюдать за течением восстановительного процесса.

Пневмоторакс опасен своими осложнениями, которые, по данным статистики, возникают у половины пациентов. Осложненные пневмотораксы усугубляют течение патологии, удлиняя процесс выздоровления.

К ним относятся:

• экссудативный плеврит,
• кровотечение