Синдром нарушения ритма и проводимости сердца
Тактика оказания медицинской помощи
У гемодинамически нестабильных пациентов при оценке ритма и в последующем при транспортировке приоритет отдается ЭКГ- мониторингу.
Оценка и лечение аритмий осуществляется по двум направлениям: общее состояние пациента (стабильное и нестабильное) и характер аритмии.
Существует три варианта незамедлительной терапии.
1. Антиаритмические (или другие) лекарственные средства.
2. Электрическая кардиоверсия.
3. Водитель ритма (пейсинг).
По сравнению с электрической кардиоверсией антиаритмические средства действуют более медленно и конвертирование тахикардии в синусовый ритм при их применении менее эффективно. Поэтому к лекарственной терапии прибегают у пациентов со стабильным состоянием без наличия неблагоприятных симптомов, а электрическая кардиоверсия обычно является более предпочтительной у пациентов с нестабильным состоянием и с наличием неблагоприятных симптомов
Тахикардии, алгоритм лечения
1. Кислород 4-5 л в 1 мин.
2. Внутривенный доступ.
3. ЭКГ-монитор.
4. Оценить тяжесть состояния пациента.
5. Скорректируй любые нарушения электролитного баланса (т.е. K, Mg, Ca).
Специфические мероприятия
А. Пациент нестабильный
Наличие угрожающих признаков:
– сниженный уровень сознания;
– боли в груди;
– систолическое АД менее 90 мм Hg;
– сердечная недостаточность;
– ритм желудочков более 150 в 1 минуту.
Показана синхронизированная кардиоверсия.
Методика электроимпульсной терапии:
– провести премедикацию (оксигенотерапия, фентанил 0, 05 мг или промедол 10 мг в/в);
– ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин. до засыпания);
– проконтролировать сердечный ритм;
– синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ;
– провести ЭИТ рекомендованной дозой;
– нет эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
– нет эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной мощности;
– нет эффекта – ввести антиаритмический препарат, показанный для данной аритмии;
– нет эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
При тахикардии с широкими комплексами QRS или при фибрилляции предсердий начинать с 200 Дж монофазного шока или с 120-150 Дж бифазного шока.
При трепетании предсердий и тахикардии с регулярными узкими комплексами QRS начинать кардиоверсию со 100 Дж монофазного или с 70-120 Дж бифазного шока.
Оборудование для интубации, включая электроотсос, должно быть в готовности около пациента.
1. Кардиоверсия последовательно разрядом 200, 300, 360 Дж
2. Амиодарон 300мг внутривенно за 10-20 мин.
3. Повторить шок, начиная с разряда 360 Дж
4. Амиодарон 900 мг за 24 часа внутривенно капельно
Анализ ЭКГ, оценивается ширина и регулярность QRS:
– QRS более 0,12 сек – широкие комплексы;
– QRS менее 0,12 сек – узкие комплексы.
1. Широкие регулярные QRS расцениваем как желудочковую тахикардию:
а) Внутривенно амиодарон 300 мг за 10-20 мин.;
б) Амиодарон 900 мг за 24 часа;
в) При явной суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножки – аденозин внутривенно, как при узкокомплексной тахикардии.
2. Широкие QRS нерегулярные (пригласите на помощь эксперта – бригаду интенсивной терапии или реанимационную).
Возможные нарушения:
а) Фибрилляция предсердий с блокадой пучка – лечите как тахикардию с узкими QRS (см. ниже);
б) Фибрилляция пресердий с экстрасистолией – обдумайте применение амиодарона;
в) Полиморфная желудочковая тахикардия, т.е. Torsade de Pointes – внутривенно введите 2 г сульфата магния за 10 минут.
а) Используйте вагальные маневры (пробы с натуживанием, с задержкой дыхания, маневр Вальсавы или альтернативные приемы – надавливание на каротидный синус с одной стороны, выдувание поршня из шприца при оказании на него незначительного сопротивления);
б) Аденозин 6 мг внутривенно быстро;
в) При неэффективности – аденозин 12 мг внутривенно;
г) Продолжайте ЭКГ- мониторинг;
д) Если синусовый ритм восстановился, то возможно – это ПСВТ re-entry (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия), запишите ЭКГ в 12 отведениях при синусовом ритме; при рецидиве ПСВТ – снова аденозин 12 мг, обдумайте выбор альтернативных средств для профилактики аритмии;
е) Если синусовый ритм не восстановился, то пригласите на помощь эксперта, возможно трепетание предсердий, контроль ритма β-блокаторами в условиях стационара.*
4. Тахикардия с нерегулярными узкими комплексами QRS – возможно фибрилляция предсердий:
– контроль ритма β-блокаторами* (лучше в условиях стационара);
– или дигоксин внутривенно при условии, что данное нарушение ритма не обусловлено гликозидной интоксикацией и если тахикардия началась менее 48 часов назад;
– амиодарон 300 мг за 20 – 60 мин. внутривенно;
– далее амиодарон 900 мг за 24 часа;
– консультация экспертов.
Перечень основных медикаментов:
1.*Амиодарон (кордарон) 150 мг 3 мл, амп.
2.*Магния сульфат 25% 5 мл, амп.
3.*Дигоксин 0,25% 1 мл, амп.
4.*Аденозин (АТФ) 1% 1 мл , амп.
5.*Натрия хлорид 0,9% 500 мл, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1.*Фентанил 0,005% 2 мл, амп.
2.*Промедол 2% 1 мл, амп.
3.*Диазепам 0,5% 2 мл, амп.
4.*Пропранолол (обзидан) 0,1% 10 мл, амп.
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
– купирование нарушения сердечного ритма;
– или урежение числа сердечных сокращений;
– стабилизация гемодинамики.
Источник
Причины заболевания
Нарушения сердечного ритма и проводимости могут возникать из-за физиологических особенностей и сердечных патологий. Синусовая тахикардия, например, развивается при физических и эмоциональных нагрузках. Дыхательная брадиаритмия является нормой. Опасность представляют мерцания и трепетания предсердий. Обычно они развиваются на фоне болезней сердечно-сосудистой системы.
Как правило, нарушения сердечного ритма и проводимости возникают при:
ишемической болезни сердца;
пороках;
артериальной гипертонии;
кардиомиопатии.
К патологии могут привести и такие внесердечные заболевания, как:
острые отравления;
лихорадка;
язва желудка;
гипертериоз;
опухоль надпочечников.
К факторам риска развития патологии относят:
курением и злоупотребление алкоголем;
ожирение;
сопутствующие заболевания (преимущественно эндокринной системы).
Виды нарушений проводимости
Все патологии разделяются на две группы:
Изменения ритма (аритмии). Такие патологии могут выражаться в виде мерцания предсердий, тахикардии, брадиаритмии, желудочковой тахикардии и др.
Непосредственно блокады. Некоторые специалисты выделяют их в отдельную категорию патологий. Блокады делят на синоаурикулярную, внутрипредсердную, предсердножелудочковую и внутрижелудочковую.
Оба типа состояния одинаково опасны.
Симптомы патологии
Клиническая симптоматика проявляется по-разному. У одних пациентов патология диагностируется только во время ЭКГ, у других проявляются выраженные признаки нарушений.
Для патологий характерны:
замедления или учащения сердцебиения;
ощущение нехватки воздуха;
боли в груди;
общая слабость;
изменения артериального давления;
головокружения;
потеря сознания.
Любые патологии опасны тем, что при их возникновении нарушается циркуляция крови. В результате этого органы и ткани не получают необходимое количество кислорода и питательных веществ. Важно обращать внимание на каждый симптом и рассказывать о нем своему лечащему врачу. Это позволит ему точно определить имеющееся у вас заболевание и приступить к адекватному лечению в кратчайшие сроки.
Патология приводит к развитию нескольких осложнений. Это:
Коллапс. Такое состояние характеризуется резким падением артериального давления, бледностью кожных покровов и слабостью.
Аритмогенный шок. Возникает при резком снижении кровотока. Пациент теряет сознание, бледнеет, сердцебиение становится редким, а давление падает ниже 60 мм рт. ст.
Ишемический инсульт. Такая патология возникает на фоне повышенного тромбообразования. Для инсульта характерны изменения речи, шаткость походки, парализация конечностей.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Данная патология развивается при закупоривании тромбом легочной артерии и проявляется одышкой и удушьем, посинением лица, шеи и груди.
Острый инфаркт миокарда. Патология развивается из-за того, что артерии не могут обеспечить нужный приток крови к сердцу. В результате в тканях возникает дефицит кислорода. На сердце формируется участок некроза. Проявляется инфаркт острой болью за грудиной.
Асистолия (остановка сердца). Такое состояние развивается при мерцании желудочков, когда сосуды не получают нужного количества крови.
Все эти состояния могут привести к смерти больного.
Диагностика
Основой обследования при подозрении на патологию является ЭКГ. Во время исследования врач обнаруживает основные признаки того или иного состояния. Экстрасистолы проявляются измененными желудочковыми комплексами, пароксизм тахикардии – короткими интервалами между нами и др. Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать результаты ЭКГ. Доверьте выполнение процедуры кардиологу.
ЭКГ – не единственное обследование, с помощью которого проводится диагностика патологии.
Также выполняются:
Суточный мониторинг ЭКГ и артериального давления.
Пробы с физическими нагрузками.
Чрезпищеводная ЭКГ.
Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование.
МРТ сердца.
УЗИ сердца и др.
Все методики диагностики направлены на обнаружение отклонений от нормального сердечного ритма и фиксирование частичных или полных блокад. Также пациент может быть направлен на обследование, позволяющее дать оценку проходимости различных сосудов.
Лечение
Лечение патологий всегда проводится комплексно. Выбор в пользу той или иной методики определяется:
состоянием пациента;
его индивидуальными особенностями;
имеющимися сопутствующими болезнями.
При обнаружении ишемической болезни сердца пациенты получают:
препараты для разжижения крови;
нитроглицерин;
средства для снижения уровня холестерина.
При гипертонии назначаются препараты, снижающие артериальное давление.
При хронической недостаточности обязателен прием мочегонных средств и гликозидов.
При выявлении порока сердца может проводиться хирургическая коррекция.
Неотложная помощь пациентам заключается во введении препаратов, которые восстанавливают сердечный ритм.
Оперативные вмешательства
При выявлении точной причины патологии и неэффективности лекарственных препаратов врач может рекомендовать вам проведение операции. Как правило, она направлена на установку кардиостимулятора. Такое устройство не лечит заболевание, а позволяет эффективно купировать приступы и сокращает риски смерти.
Могут проводиться и другие операции. О них вам расскажет только ваш кардиолог. Хирургические вмешательства проводятся только в запущенных случаях, когда симптомы невозможно устранить другими путями.
В нашей клинике в Москве проводится комплексная терапия патологий сердечно-сосудистой системы. Опытные врачи могут обнаружить все признаки болезней, выявить факторы, способствующие их развитию и осложнениям. Терапия всегда является адекватной и при этом проводится по оптимальной цене. Стоимость услуг указана на сайте. Также цены озвучат наши специалисты. Точную стоимость терапии назовет врач после проведения обследования и выбора подходящих тактики и методов.
Профилактика
Профилактика патологий сердечно-сосудистой системы направлена на:
соблюдение режима сна и бодрствования;
устранение рисков стрессовых ситуаций;
изменение образа жизни с отказом от вредных привычек.
Полезными оказываются умеренные физические нагрузки (преимущественно водные процедуры). Для профилактики аритмии очень важно соблюдать диету. Питание исключает соленую, жирную и острую пищу, кофе и крепкий чай. Не стоит увлекаться жидкостью. Нужно выпивать 1-2 литра воды в сутки. Также важно обогатить рацион витаминами и микроэлементами.
При генетической предрасположенности к патологиям, наличии их в анамнезе очень важно регулярно посещать кардиолога и проходить полное обследование. Обязательно включать в программу такие исследования, как:
общий анализ крови;
ЭКГ;
ЭКГ под нагрузкой.
Обследование не займет у вас много времени, но позволит предупредить развитие патологии и возникновение осложнений.
Преимущества клиники
Многопрофильность и командная работа врачей различных специализаций.
Лояльная ценовая политика.
Внимательное отношение ко всем пациентам.
Возможности для проведения регулярных комплексных обследований.
Наличие отработанных терапевтических методик и программ.
Обращайтесь! Мы гарантируем, что у нас вы не будете тратить деньги зря. Вы инвестируете их в свое здоровье!
Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения заболеваний в кардиологии. Мы готовы оказать вам услуги лечения нестабильной стенокардии и лечения нестенозирующего атеросклероза.
- КОНСУЛЬТАЦИИ
Филиппова Марина Павловна (к.м.н.) Консультация врача первичная 3500 руб. Консультация врача повторная 3100 руб. - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКГ с расшифровкой 1500 руб. ЭКГ без расшифровки 1000 руб. расшифровка ЭКГ 500 руб. - АНАЛИЗЫ
Клинический анализ крови 450 руб. Клинический анализ мочи 450 руб. Комплекс Коагулограмма (расширенная) 2500 руб. D-димер 1200 руб. АЛТ 260 руб. АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) 2640 руб. АСТ 260 руб. Альбумин 260 руб. Калий (K) 250 руб. Калий (К+), Натрий (Na+), Хлор (Cl-) 420 руб. Кальций (Ca) 250 руб. Кальций ионизированный 400 руб. Креатинин 250 руб. Креатинфосфокиназа 300 руб. Креатинфосфокиназа МВ 450 руб. ЛДГ лактатдегидрогеназа 250 руб. ЛДГ общая 250 руб. ЛДГ-1-2 Гидроксибутиратдегидрогеназа 340 руб. ЛЖСС (латентная железосвязывающая способность) 320 руб. Липопротеин А 830 руб. Магний (Mg) 270 руб. Медь 1200 руб. Метаболический синдром 1760 руб. Миоглобин 660 руб. Мочевая кислота 250 руб. Мочевина 250 руб. Насыщение трансферрина железом 380 руб. Натрий (Na) 250 руб. ОЖСС + железо 360 руб. Ревматоидный фактор 490 руб. С-реактивный белок 490 руб. С-реактивный белок (ультрачувствительный) 510 руб. Серомукоиды 500 руб. Триглицериды 260 руб. Хлориды (Cl) 180 руб. Холестерин ЛПВП 270 руб. Холестерин ЛПНП 270 руб. Холестерин ЛПОНП 270 руб. Холестерин общий 250 руб. Ренин + ангиотензин I 1000 руб. С-пептид 510 руб. Тропонин-1 1350 руб. Внутривенный забор крови для исследования 350 руб.
Источник
Патологические состояния, которые проявляются изменением частоты и силы сердечных сокращений. Проявляются болью в сердце, учащенным сердцебиением, перебоями в сердцебиении, одышкой и головокружением.
Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма).
Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.
Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.
Проводящая система сердца
В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.
Основные методы диагностики нарушений проводимости сердца
1. ЭКГ (электрокардиограмма)
Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое позволяют выявить все основные виды нарушений проводимости сердца: синоатриальную и атриовентрикулярную блокады, блокады ножек пучка Гиса. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.
2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ
Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. В случае, если значимых пауз нет, установка электрокардиостимулятора почти никогда не показана.
3. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)
Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры.
Для обнаружения самых частых видов нарушений проводимости сердца существует более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно. В частности чреспищеводное ЭФИ позволяет определить, за какое время после прекращения стимуляции, восстанавливается функция синусового узла (то есть собственного водителя ритма) — это нужно для того, чтобы поставить диагноз синдрома слабости синусового узла, одного из самых распространенных видов нарушений проводимости у пожилых.
Отдельные виды блокад
Атриовентрикулярная (АВ-) блокада
Различают АВ-блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. АВ-блокада 1-й степени никак клинически не проявляется, диагноз ставят по ЭКГ (когда интервал PQ на ЭКГ превышает 0,20 секунд). АВ-блокада 1-й степени нередко встречается в норме, например у спортсменов. При ней противопоказаны некоторые препараты, которые могут перевести ее в АВ-блокаду более высоких степеней.
При АВ-блокаде 2-й степени наблюдаются выпадения отдельных сокращений сердца. Различают два типа АВ-блокады 2-й степени, их называют Мобитц I и Мобитц II. Блокада типа Мобитц I носит более доброкачественный характер, имплантация кардиостимулятора при ней почти никогда не показана. АВ-блокада типа Мобитц II указывает на более серьезное поражение проводящей системы сердца, при ней иногда ставят кардиостимулятор из-за риска полной АВ-блокады.
АВ-блокада 3-й степени — это полная АВ-блокада. Импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, желудочки работают за счет того, что АВ-узел генерирует собственные импульсы, частота их, однако, ниже, чем та, которую способен создать синусовый узел, и ритм этот в целом менее надежен. Поэтому полная АВ-блокада, даже бессимптомная, нередко служит показанием для установки кардиостимулятора.
Блокады ножек пучка Гиса
Блокады ножек пучка Гиса тоже диагностируют по ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — вариант нормы. Из всего разнообразия блокад ножек пучка Гиса особого внимания заслуживает только полная блокада левой ножки пучка Гиса. Во-первых, она может указывать на перенесенный передний инфаркт миокарда, во-вторых, она сама по себе приводит к асинхронному (неодновременному) сокращению стенок левого желудочка и может привести к сердечной недостаточности. В последние годы разработан особый вид электрокардиостимуляции, его называют бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляцией (см. ниже).
Синдром слабости синусового узла
Это заболевание проводящей системы сердца обычно встречается у пожилых людей. Оно проявляется обмороками и предобморочными состояниями (нередко во время физической нагрузки), и так называемым синдромом тахи-бради: редкий пульс сменяется частым, когда у пациента возникает мерцательная аритмия. При этом лечить саму мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) трудно, поскольку большинство антиаритмических препаратов урежают ритм сердца. При синдроме слабости синусового узла показана имплантация электрокардиостимулятора.
Электрокардиостимуляторы
В настоящее время существует множество вариантов постоянной электрокардиостимуляции. Общее у них одно: под кожу передней грудной стенки (обычно возле ключицы) имплантируют электрокардиостимулятор — металлическую коробочку небольших размеров, провода от которой (электроды) — идут через вены к правым отделам сердца. Эти провода улавливают собственную электрическую активность сердца (чтобы синхронизировать свою работу с ней) и передают в сердце импульсы. Современные электрокардиостимуляторы почти всегда стимулируют и предсердия, и желудочки. Кроме того, они настроены таким образом, чтобы частота сердечных сокращений увеличивалась при нагрузке и уменьшалась в покое. Противопоказаний для электрокардиостимуляции в сущности нет: имплантация кардиостимулятора — это несложная и неопасная процедура, которую можно выполнять в любом возрасте.
Отдельный вид электрокардиостимуляции — так называемая бивентрикулярная стимуляция. Ее выполняют не по поводу собственно нарушений проводимости, а чтобы добиться синхронного сокращения всех стенок левого желудочка. Поэтому установку бивентрикулярного стимулятора называют также ресинхронизационной терапией. Электроды от стимулятора идут к правому желудочку и к коронарному синусу (который непосредственно прилежит к левому желудочку). Этот вид лечения сильно помогает некоторым больным с сердечной недостаточностью.
Некоторые электрокардиостимуляторы также обладают функцией дефибриллятора: они распознают угрожающие жизни аритмии и автоматически дают разряд, чтобы их устранить.
Пациенты с электрокардиостимуляторами ведут обычный образ жизни. Им надо лишь избегать действия сильного магнитного поля. Так, больным с имплантированными кардиостимуляторами противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ).
Время от времени пациентам с имплантированными кардиостимуляторами надо показываться специалистам: чтобы проверять исправность стимулятора (в частности, запас его аккумулятора), регулировать параметры стимуляции.
Источник