Синдром нарушения ритма история болезни
История болезни: мерцательная аритмия
Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Н. 56 лет, директор и один из основных акционеров закрытого акционерного общества, живет в Киеве. Поступил в клинику в плановом порядке для обследования и лечения с жалобами на воздержанные, не иррадиирующие боли в области верхушки сердца, одышку при небольшой физической нагрузке (на 2- й этаж поднимается медленно). Иногда (приблизительно 1 раз в 2 недели) отмечает приступы сердцебиения, которые сопровождаются чувством замирания и трепетание сердца, они длятся от нескольких минут до нескольких часов, которое вызывает у больного беспокойства. Эти непонятные для больного приступы появляются внезапно без видимых причин и так же внезапно прекращаются; Возникновение приступов сердцебиения, как правило, сопровождается неприятными ощущениями в эпигастрии, иногда — умопомрачением. Часто эти приступы заканчиваются большим мочеиспусканием. Последних несколько дней таких приступов, как раньше, у больного нет, однако он стал ощущать постоянные перебои в работе сердца, хотя и не такие выраженные.
История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 3- х месяцев, когда после продолжительного времени без отпуска, и физических нагрузок (с 1991 года, когда закрылись обкомы КПСС, где он работал зав. промышленным отделом ), он вынужден был возглавить коммерческое предприятие и дело, в котором совсем ничего не понимал. Большие финансовые обороты, отсутствие квалифицированного персонала, постоянно непостоянная законодательная база, заставляли его все вопросы решать самому. В 1997 году он ощутил, что ему необходим отдых, поскольку появились непостоянные, не иррадиирующие боли в области сердца, головная боль, слабость, недомогание, плохой сон. До этого на протяжении последних 3-4 лет не часто (1-2 раза в месяц), в основном после злоупотребления кофе, отмечал кратковременное ощущение замирания сердца. Однако, поскольку эти ощущения возникали редко, быстро проходили, не вызвали у него особых неудобств, считал, что это один из признаков переутомления. В последнее время ночной сон не приносил отдыха, по утрам вставал не отдохнувшим, утомленным, с подавленным настроением, а временами –аргессивным. В связи с этими явлениями решил в августе провести полноценный отпуск возле моря. Купил путевку в один из санаториев Крыма и с первых дней начал активно оздоровляться. Регулярно купался, делал зарядку, принимал ванны и сеансы массажа, вечерами ходил в среднем темпе по пересеченной местности не меньше 7-8 км. Хоть сначала (1-ая неделя) было очень тяжело, сильно болели мышцы рук, ног, живота и спины, больной, желая оздоровиться, усилием воли за 24 дня выполнил всю запланированную программу. За это время похудел на 4-5 кг, субъективно стал чувствовать себя немного лучше, однако за 2 дня к отъезду из санатория, после приема очередной ванны у него внезапно появился приступ сердцебиения с недомоганием, умопомрачением, слабостью, вплоть до потери сознания. Процедура была прекращена, к больному вызванный врач, однако к моменту его прихода пациент уже чувствовал себя сравнительно удовлетворительно, и приступ сердцебиения прекратился. Больной помнит, что тогда врач зафиксировал только ускоренное сердцебиение и пульс до 100 на минуту. Больной поехал домой, а через 2 недели после приезда подобный приступ повторился. В этот раз он был продолжительней — до 30 минут, сопровождался теми же явлениями и самостоятельно прекратился. После этого такие нападения повторялись еще 3 раза с различием во времени от 5 до 15 дней и проходили самостоятельно. К врачам специально по этому поводу не обращался. Около недели назад после очередного приступа впервые ощутил, что ощущение перебоев осталось и после прекращения приступа, хотя субъективно переносилось значительно легче. Однако на протяжении дальнейших дней усилилась одышка, в связи с чем и был вынужден обратиться к врачу. После клинического обследования и снятия ЭКГ был направлен в общетерапевтический стационар.
История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально. Закончил школу, политехнический институт, работал на заводе мастером, потом секретарем ВЛКСМ, потом инструктором в Советском райкоме КПСС, потом — зав, отделом Киевского обкома КПСС и, в конце концов, стал бизнесменом. Заболеваний детского возраста не помнит, Туберкулез и венерические заболевания возражает. Жилищнобытовые условия за весь период жизни хорошие. Мать жива, страдает хронической ИБС. Отец умер в1963 года от острой сердечной недостаточности. Женат, имеет 2- х здоровых детей. Курит до 2- х пачек сигарет в день. Алкоголь употребляет почти каждый день, однако в количествах до 150-200 мл коньяка или водки в день. Ежедневный прием алкоголя оправдывает не желанием, а производственной необходимостью. Ко всему, что возникало с ним теперь считал себя практически здоровым. Однако сейчас его состояние вызывает у него тревогу.
Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 177 см, вес 94 кг. Периферических отеков нет. Пульс аритмичный, 102 в минуту дефицит пульса -18 в 1 минуту, АД — 150 /90 мм/ рт.ст. Перкуторно границы сердца не смещены. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений — до 120 на 1 минуту, оба тона сердца непостоянной громкости. В легких на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания одиночные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги, с обостренным безболезненным краем. Симптом Пастернацкого — негативный с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме.
История болезни по пропедевтике (ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия)
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Федотов Борис Алексеевич
76 лет
Образование высшее военно-техническое
Профессия – специалист по радиолокации
Не работает, пенсионер по старости
Дата поступления в клинику – 28 марта 2011
Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия
Клинический диагноз:
основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии
осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК
сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты.
ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной предъявляет следующие жалобы:
1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона.
2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности.
3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.
4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное.
В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии.
Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия.
Расспрос по системе кровообращения.
Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.
Смотрите также
Ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК
Подобные документы
Клинический диагноз — артериальная гипертензия, пароксизмальная мерцательная аритмия. История заболевания, исследование органов дыхания, кровообращения, сосудов, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и ЭКГ. Обоснование диагноза, план лечения.
Анамнез жизни больного, его жалобы на боли, характерные при мерцательной аритмии, анализ симптомов заболевания. Осмотр и пальпация области сердца, перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Обследование всех систем организма.
Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз «Ишемическая болезнь сердца».
Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.
Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.
Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. История жизни больного и семейный анамнез. Исследование сердечно-сосудистой системы. Обоснование клинического диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия.
Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.
Клинический диагноз — дивертикулез толстой кишки. Сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. История заболевания, результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза, лечение.
Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.
Распространенность и причины развития мерцательной аритмии. Возможные электрофизиологические механизмы. Варианты клинического течения и их определения. Обязательный объем обследования пациента. Частота развития клинических проявлений. Риск смерти.
презентация
Учащённое сердцебиение, одышка, слабость, боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке. История жизни больного и настоящее состояние. Обследование больного. Пароксизмальная мерцательная аритмия, сердечная недостаточность I степени.
Исследование причин и факторов развития мерцательной аритмии. Анализ электрофизиологических механизмов данного заболевания. Изучение обязательного объема обследования пациента. Рекомендации по профилактике тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией.
презентация
Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии.
Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Лечение, благоприятный прогноз.
Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.
Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни.
Характерные жалобы при ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией, методика построения схемы исследований и анализов. Определение и обоснование клинического диагноза больного, назначение медикаментозной терапии и рекомендации при выписке.
Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.
Мерцательная аритмия – как вовремя заметить и обезвредить
Источник
4
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
Группа крови: данных нет
Непереносимость лекарственных веществ: не отмечает
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного: …
Возраст: 70 лет
Семенное положение: женат, есть две дочери
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: 7 классов
Место постоянного жительства: г. Тюмень, ул. Холодильная 51-90
Место работы: не работает
Профессия (должность): пенсионер
Ф., И., О., адрес, телефон ближайших
родственников: жена Ольга Сергеевна, живет с мужем
Дата поступления в клинику: 5.10. 2007 г. в 1030.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
на день поступления: учащённое сердцебиение, одышка, слабость, небольшая боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке.
на день курации: одышку при длительной ходьбе, слабость.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
anamnesis morbi
Заболел в ноябре 2005 года в г. Тюмени, когда появились внезапно сердцебиение, слабость, одышка, боли в области сердца иррадиирущие в левую лопатку и руку. Во время приступа потерял сознание. Был доставлен в первую городскую клиническую больницу на скорой помощи и госпитализирован по экстренным показаниям. Данный приступ ни с чем не связывает. В больнице принимал лекарства (название их не помнит), и, после улучшения состояния, был выписан. Не помнит, какой был поставлен диагноз. В течение последующих двух лет подобных приступов не было.5.10. 2007 г. по дороге в поликлинику на прием к терапевту почувствовал учащённое сердцебиение, появилась одышка, слабость, неприятное чувство за грудиной. Был направлен терапевтом в ТОКБИЛ на стационарное лечение. После проведённого обследования был госпитализирован в кардиологическое отделение.
Аллергологический анамнез не отягощен.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
anamnesis vitae
Родился в г. Тюмени в 1937 году, жил в частном доме, имеет брата и сестру. В детстве болел простудными заболеваниями, но редко. Серьезных заболеванию не отмечает. Получил образование 7 классов.
В 1954 г ушел в армию, вернулся в 1961 году. В армии служил водителем грузового автомобиля. Работать начал в 25 лет шофером, сразу же после возвращения из армии. Работал на этой профессии 42 года.
Материально-бытовые условия на время поступления хорошие, живет в двухкомнатной благоустроенной квартире вместе с женой. Питается регулярно.
В 23 года был перелом большеберцовой кости. Других травм, операций, ранений, контузий не было.
Злоупотребление алкоголем – отрицает. Курить начал с 12 лет, сейчас курит сигареты с фильтром по 3 пачки в неделю. Наркотиков не употреблял и не употребляет. Кофе не пьет, крепким чаем не злоупотребляет.
Имеет двух дочерей, которые живут отдельно. Отец умер в 1939 году, мать – в 1959 году. Наследственных заболеваний в семье не наблюдал.
Туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает. Психических больных в семье нет.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Голова пропорциональна размерам туловища. Телосложение правильное. Рост – 164 см. Вес – 58 кг. Походка медленная, шаркающая. Тип конституции по М.В. Черноруцскому – нормостенический: эпигастральный угол – около 900; угол Людовика пальпируется, но он не выражен; лопатки прижаты к туловищу; ход ребер – косой; туловище и конечности развиты пропорционально; нет видимого преобладания поперечных или продольных размеров тела.
Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Участков гипер – и депигментации нет. Тургор снижен. Кожных высыпаний нет. Пальцы рук имеют форму барабанных палочек, ногти – часовых стекол.
Слизистые глаз, губ, рта розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний.
Развитие подкожной клетчатки умеренное. Величина складок подкожной клетчатки на груди под ключицей равна 1 см, на животе на уровне пупка латерально от прямой мышцы – 2 см, одинаковые на симметричных сторонах.
Пастозности и отеков не наблюдается.
Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы слева и справа (d = 1 см, округлые, гладкие, тугоэластичной консистенции, с кожей и клетчаткой не спаяны, умеренно подвижны, безболезненные).
Мышцы развиты симметрично, тонус снижен, сила в симметричных мышцах плеча одинакова. При пальпации мышцы безболезненны.
Выступающие кости симметричны, без деформаций. При ощупывании гладкие, при поколачивании безболезненны.
Суставы анатомической конфигурации, кожа на них не изменена, движения в плечевых, коленных суставах не изменены. Температура над суставами не изменена.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая. Деформаций нет, искривлений позвоночника нет. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания в минуту – 20.
Пальпация Болезненности по межреберным промежуткам и у места присоединения реберных хрящей к грудине нет. Эластичность и голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:
нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,
по передним подмышечным – по VII ребру,
по средним подмышечным – по VIII ребру, а слева – по IX,
по лопаточным – по X ребру,
по задним подмышечным – по IX ребру,
по околопозвоночным – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,
подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям
6-7 см. с обеих сторон,
высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,
ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) – 6 см. с обеих сторон. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Деформаций грудной клетки в области проекции сердца нет. Верхушечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет. Сердечный горб и сердечный толчок не определяются.
Пальпация. Верхушечный толчок не определяется. Дрожания (систолического или диастолического) нет. Болезненности в области сердца нет.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
правая – 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины.
верхняя – на уровне верхнего края III ребра по левой окологрудинной линии.
левая – 5 м/р на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Правый контур сердца:
4 м/р – на 1 см кнаружи от правого края грудины, на 2,5 см кнаружи от передней срединной линии тела.
3 м/р – на 2 см кнаружи от правого края грудины.
Левый контур сердца;
5 м/р – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, на 8 см кнаружи от передней срединной линии тела.
4 м/р – на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.
3 м/р – по окологрудинной линии.
Поперечник сердца = 10,5 (2,5+8) см. Ширина сосудистого пучка во 2 м/р – 5,5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая – по левому краю грудины.
верхняя – на IV ребре по левой грудинной линии.
левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Расщепления и раздвоения тонов нет; шумов нет. ЧСС = 86 в мин.
Исследование сосудов.
Пульс прощупывается на лучевой, височной, сонной, бедренной артериях и артериях стоп. Пульс синхронный, неритмичный, частота – 86 в мин., полный, напряженный, большой.
Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Вены без видимых изменений. АД – 140/80 мм рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Чувствуется запах табака изо рта. Слизистые губ, рта розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний, без трещин. Имеются кариозные зубы. Десны розовые, без патологических изменений. Язык розовый, сосочки без изменений, влажный, имеется белый налет на спинке языка. Зев розовый, миндалины без изменений, слизистая влажная.
Осмотр живота: форма живота овальная, живот участвует в акте дыхания, не выбухает. Участков гиперпигментации нет, пупок без изменений.
Пальпация живота:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный, увеличения внутренних органов, расхождений мышц брюшной стенки не обнаружено.
Глубокая: пальпируются сигмовидная, слепая, нисходящая ободочная кишки; поперечная и восходящая ободочные кишки не пальпируются.
Свойства пропальпированных участков кишок:
сигмовидная кишка – гладкий плотный цилиндр толщиной 2 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 3 см;
слепая кишка – напряженный цилиндр, расширяющийся книзу с закругляющимся дном, урчащий при надавливании, безболезненная, подвижная;
нисходящая ободочная кишка – гладкий плотный цилиндр толщиной 1,5 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 4 см.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
Печень на уровне нижнего края реберной дуги. Ординаты Курлова – 9х6х5 см.
Перкуссия селезенки: ординаты Курлова см. Селезенка не пальпируется.
Стул нормальный, регулярно.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Выпячиваний, изменения окраски кожных покровов в области почек не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. В мочеточниковых точках болезненности не отмечается. Симптом Пастернацкого с обеих сторон в поясничной области отрицательный. Мочится регулярно, 2-3 раза в день.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется, симптомы Греффе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Штельвага (редкое мигание), Еленека (потемнение кожи на верхних веках), пучеглазия – отрицательные. Нарушения роста не наблюдается. Вторичные половые признаки соответствуют полу и уровню развития.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
На память не жалуется, сон нормальный. Больной не раздражителен. Работоспособность немного снижена (по словам). Со слов больного: уменьшения памяти, зрения, слуха не отмечается. Зрачки нормальных размеров, реакция на свет прямая, содружественная. Тремора пальцев нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Пароксизмальная мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность I степени.
План обследования:
Обязательные обследования:
общий анализ мочи;
общий анализ крови;
флюорография грудной клетки;
кал на яйца глистов;
кровь на реакцию Вассермана;
электрокардиография.
ЭКГ в динамике.
Специальные обследования:
биохимический анализ крови: холестерин, липопротеины, билирубин, АСТ, АЛТ, печеночные пробы, КФК МВ фракция.
коагулограмма;
Эхокардиография;
Коронароангиография.
Результаты обследования:
Обязательные обследования:
1. Общий анализ крови от 5.10. 2007 года.
Hb – 144 г/л;
эритроциты – 4,8х1012/л;
СОЭ – 13 мм/час;
лейкоциты – 5,6х109/л
Б | Э | М | Ю | П | С | Л | М |
2 | – | – | 72 | 24 | 2 |
Оценка анализа: СОЭ повышена, лейкоформула: относительная нейтрофилия с сдвигом вправо, относительная лимфоцитопения.
2. Реакция Вассермана от 5.10. 2007 года отрицательная.
3. Общий анализ мочи от 5.10. 2007 года Цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая.
Химический состав – белков нет, сахар – нет.
Микроскопия: эритроциты – 1-2 в поле зрения; лейкоциты – единичные в поле зрения.
Оценка анализа: изменений в анализе нет.
4. Рентгенография грудной клетки: без изменений.
5. Кал на яйца глистов: нет данных.
6. Электрокардиография:
P = 0,08; PQ = 0,14; QRS = 0,08; RR = 1,2.
Диагноз: Мерцательная аритмия. Хроническая коронарная недостаточность.
Специальные обследования:
биохимический анализ крови:
Сахар – 4,5 ммоль/л;
Холестерин – 3,8 ммоль/л;
липопротеиды – 38 ед.
АСТ – 0,02 мкмоль/л;
АЛТ – 0,02 мкмоль/л;
Билирубин общий – 23,3 ммоль/л; прямой – 7,8 ммоль/л;
Тимоловая проба – 2,2 ед.
Остаточный азот – 33,7 ммоль/л;
Мочевина – 7,0 ммоль/л;
Креатинин – 90,7 ммоль/л;
коагулограмма – нет данных;
Эхокардиография.
Заключение: Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.
4. Коронароангиография – нет данных.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: ИБС: диффузный кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия.
Осложнения: Сердечная недостаточность I степени, ФК II.
Обоснование: диагноз поставлен на основании истории развития заболевания (два года назад появились внезапно сердцебиение, слабость, одышка, боли в области сердца иррадиирущие в левую лопатку и руку, потерял сознание), жалоб (учащённое сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке,
небольшая боль за грудиной), данных эхокардиографии (рубцовые изменения передней стенки левого желудочка), электрокардиографии (хроническая коронарная недостаточность, мерцательная аритмия), аускультации сердца (тоны сердца приглушены), лабораторных данных (увеличение СОЭ, относительная нейтрофилия с дегенеративным сдвигом вправо, относительная лимфоцитопения).
Сердечная недостаточность I и ФК II поставлены на основании жалоб (учащённое сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
При повторных приступах необходимо успокоить больного, создать условия для уменьшения симпатических влияний (усадить, обеспечить доступ свежего воздуха). Ввести внутривенно струйно разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% глюкозе кордарон 300-450 мг, изоптин 10-15 мг, новокаинамид 500-1000 мг.
Для лечения можно использовать сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин и пр.), верапамил, дилтиазем, в-адреноблокаторы. Можно использовать рефлекторные приемы – повышение тонуса блуждающего нерва (глубокое дыхание и массаж области каротидного синуса, задержка дыхания и др.).
Примерный курс лечения для данного больного:
Дигитоксин – сердечный гликозид (при сердечной недостаточности); верапамил – тормозит прохождение ионов кальция через медленные каналы, вызывает расширение коронарных сосудов сердца, понижает потребность сердца в кислороде, угнетает синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость; или хинидин – замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле(при длительном применении необходимо применять антикоагулянты во избежание тромбоэмболических осложнений); нитросорбид – антиангинальное средство.
Rp: Tab. Digitoxini 0.0001
D. t. d. N.10
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp.: Tab. Verapamili 0.04
D. t. d. N.30
S. По 1 таблетке 3-4 раза в день (за 30 минут до еды).
или
Rp: Tab. Chinidini sulfatis 0.1
D. t. d. N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0.005
D. t. d. N.50
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp. Ac. acetylsalicylici – 0,5
D. t. d. N. 20 in tabulettis.
S. По 1/2 таблетки 2 раза в день.
Дневники наблюдения
6.10. 2007, время курации 800
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Пульс – 78 в мин. АД – 120/80. Над обоими легкими ослабленное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Живот при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
10.10. 2007, время курации 800
Состояние больного удовлетворительное. По словам больного такое состояние у него с 8.10. 2007 года без ухудшений и улучшения. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Пульс – 84 в мин. АД – 130/80. Над обоими легкими ослабленное везикулярное дыхание. Живот при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
Куратор Колесников Андрей Викторович Подпись ___________
Источник