Синдром острой левожелудочковой недостаточности пропедевтика
ЛЕКЦИЯ № 9. Сердечная недостаточность
1. Классификация сердечной недостаточности
Классификация сердечной недостаточности по Г. Ф. Лангу, Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко.
Эта классификация была создана в 1953 г. Согласно ей сердечная недостаточность делится на острую и хроническую. Острая недостаточность кровообращения состоит из трех стадий:
1) острой правожелудочковой недостаточности – выраженного застоя крови по большому кругу кровообращения;
2) острой левожелудочковой недостаточности – приступа сердечной астмы, отека легких;
3) острой сосудистой недостаточности – коллапса.
Первая стадия – отсутствие субъективных и объективных симптомов в покое. Физическая нагрузка сопровождается появлением одышки, слабости, быстрого утомления, сердцебиения. В покое эти симптомы быстро купируются.
Вторая стадия делится на две подстадии:
1) симптомы одышки, слабости появляются и в покое, но выражены умеренно. При физической нагрузке они значительно увеличиваются, в связи с чем объем выполняемых нагрузок снижается;
2) признаки сердечной недостаточности, застоя крови по малому и большому кругу кровообращения выражены и в покое. Больные предъявляют жалобы на одышку, усиливающуюся при незначительном физическом напряжении. Объективное исследование подтверждает изменения в организме: имеются асцит, иногда значительный, отеки голеней, диффузный цианоз.
Третья стадия – терминальная, конечная, в эту стадию все нарушения в органах и системах достигают максимума. Эти изменения являются необратимыми.
Классификация сердечной недостаточности Нью-йоркской ассоциации кардиологов. Согласно этой классификации сердечная недостаточность подразделяется на четыре функциональных класса в зависимости от нагрузки, которую может выполнять больной. Эта классификация определяет работоспособность больного, его возможность осуществлять определенную активность без появления жалоб, характеризующих сердечную недостаточность. Функциональный класс не обязательно соответствует стадии хронической сердечной недостаточности. Если в соответствии со стадией сердечная недостаточность обычно прогрессирует, то функциональный класс может как повышаться, так и понижаться (в зависимости от проводимой терапии).
К 1-му функциональному классу относятся больные с диагнозом заболевания сердца, но не имеющие ограничений физической активности. Поскольку субъективные жалобы отсутствуют, диагноз ставится на основании характерных изменений в нагрузочных пробах.
2-й функциональный класс характеризуется умеренным ограничением физической активности. Это означает, что в состоянии покоя пациенты жалоб не предъявляют. Но ежедневная, привычная нагрузка приводит к появлению у больных одышки, сердцебиения, утомляемости.
3-й функциональный класс. Физическая активность ограничена значительно, несмотря на отсутствие симптомов в состоянии покоя, даже умеренная каждодневная физическая нагрузка приводит к появлению одышки, усталости, сердцебиения.
4-й функциональный класс. Ограничение физической активности достигает максимума, даже в состоянии покоя присутствуют симптомы сердечной недостаточности, при незначительной физической нагрузке они усугубляются. Пациенты стремятся к минимизации ежедневной активности.
2. Клинические формы сердечной недостаточности. Острая и хроническая недостаточность правых отделов сердца. Субъективные, объективные симптомы
Сердечная недостаточность возникает при невозможности сердца доставлять органам и тканям то количество крови, которое соответствует их запросам. Правожелудочковая недостаточность представляет собой такое состояние, когда правый желудочек не в состоянии осуществлять свою функцию и возникает застой крови по большому кругу кровообращения. Правожелудочковая сердечная недостаточность может быть острой и хронической.
Острая правожелудочковая недостаточность. Причиной возникновения острой правожелудочковой недостаточности могут быть тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда с разрывом межжелудочковой перегородки, миокардит. Нередко острая правожелудочковая недостаточность заканчивается летальным исходом.
Клиническая картина характеризуется внезапным появлением у больного жалоб на загрудинные боли или ощущение дискомфорта, одышку, головокружение, слабость. При осмотре отмечаются диффузный бледный цианоз, набухание шейных вен. Перкуторно определяются увеличение размеров печени, относительной сердечной тупости за счет смещения латерально правой границы сердца. Артериальное давление снижено, при исследовании пульса отмечается тахикардия.
Хроническая правожелудочковая недостаточность развивается постепенно. Причиной ее возникновения могут быть пороки сердца, сопровождающиеся повышением давления в правом желудочке. Когда увеличивается объем крови, поступающий в правый желудочек, его миокард не способен длительное время компенсировать подобное состояние, и тогда развивается хроническая правожелудочковая недостаточность.
Это характерно для конечной стадии таких пороков, как недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, стеноз устья аорты, трикуспидальная недостаточность, миокардиты. Повышенная нагрузка на правый желудочек возникает в конечной стадии развития хронического обструктивного бронхита. Хроническая сердечная недостаточность становится основной причиной смерти таких больных.
Клинические проявления развиваются постепенно. Появляются жалобы больных на одышку, сердцебиение – вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, ощущение тяжести в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, иногда отмечают диспептические жалобы (тошноту, метеоризм, запоры). При осмотре больные выглядят худыми, имеют цианотичный оттенок кожи, отмечаются набухание шейных вен, усиливающееся в горизонтальном положении тела, отеки. Отеки при сердечной недостаточности вначале локализуются на нижних конечностях и возникают к концу дня, уменьшаясь после ночного сна. При прогрессировании процесса отеки могут распространяться на полости тела, возникают асцит, гидроторакс. Перкуторно определяют увеличение размеров печени, расширение границ относительной сердечной тупости вправо. При аускультации выявляют приглушенность сердечных тонов, учащение сердечного ритма, иногда выслушивается трехчленный ритм галопа.
3. Острая и хроническая недостаточность левых отделов сердца. Субъективные, объективные симптомы
Острая левожелудочковая недостаточность – состояние, характеризующееся застоем крови по малому кругу кровообращения. Возникает в результате невозможности миокарда левого желудочка осуществлять нагрузку, возложенную на него. Причиной возникновения подобного состояния являются инфаркт миокарда, тяжелые миокардиты, острые интоксикации, гипертоническая болезнь. Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются сердечная астма и отек легкого. Левый желудочек не в состоянии справиться с возложенной на него нагрузкой, в результате этого возникает застой крови по малому кругу кровообращения. Возрастает гидростатическое давление в легочных капиллярах. Нарушается равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением крови в капиллярах легких, а это приводит к выходу жидкой части крови в интерстициальную ткань легкого. Жидкость не может полностью удаляться из интерстициальной ткани легкого и начинает поступать в альвеолы. Наступает альвеолярный отек легкого. Клинически застой крови в легких и развитие интерстициального отека проявляются сердечной астмой. Сердечная астма сопровождается появлением жалоб на ощущение резкой нехватки воздуха, одышки, может появиться кашель.
При осмотре пациент принимает положение ортопноэ с ногами, опущенными вниз (в сосудах нижних конечностей происходит депонирование крови, и состояние больного облегчается). Отмечается акроцианоз.
При аускультации над легкими выслушиваются жесткое дыхание, обилие сухих хрипов. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. При прогрессировании состояния и присоединении отека легкого появляется обильное отделение розовой пенистой мокроты. При аускультации в этот период отмечают обилие влажных хрипов, особенно в нижних отделах легких, сохраняются тахикардия, может выслушиваться трехчленный ритм галопа.
Отек легкого нередко является причиной летального исхода.
Хроническая левожелудочковая недостаточность.
Причинами ее возникновения могут стать пороки сердца, характеризующиеся увеличением объема крови, поступающей к левому желудочку. Однако миокард его достаточно мощный и способен длительное время компенсировать подобные нарушения, поэтому левожелудочковая недостаточность развивается через большой промежуток времени после возникновения заболевания. Это недостаточность клапана аорты, митрального клапана. Кроме того, хроническая левожелудочковая недостаточность нередко развивается в конце ишемической болезни сердца, гипертонической болезни.
Больные жалуются на кашель, обычно сухой (иногда с кровью может отмечаться выделение прожилок крови – кровохарканье), слабость, появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке или в покое, повышенную слабость, утомляемость. Осмотр больных выявляет цианоз кожных покровов. При аускультации отмечаются жесткое дыхание и сухие хрипы в нижних отелах легких. При перкуссии отмечают снижение подвижности нижнего края легких.
Источник
Синдром острой левожелудочковой недостаточности – тяжелое состояние, подробно описанное в пропедевтике внутренних болезней. Оно возникает на фоне поражений клапанного аппарата главного насоса организма, миокарда, крупных артерий и вен. В ряде случаев причины развития проблемы лежат за пределами сердечно-сосудистой системы. Симптомы левожелудочковой недостаточности включают в себя возникновение одышки на фоне отека легких. Первоначально отмечается резкое падение артериального давления, а затем его выраженный подъем. При отсутствии неотложной помощи заболевание заканчивается гибелью пациента.
Борьба с недугом подразумевает пребывание в отделении интенсивной терапии, где осуществляется консервативное лечение, а также применяются хирургические техники.
Причины возникновения острой левожелудочковой недостаточности
Приводить к формированию заболевания могут как кардиальные патологии, так и поражения, не относящиеся к сердечно-сосудистой системе. Выделяют несколько основных состояний, способных провоцировать развитие проблемы:
- Ишемические изменения в миокарде, возникающие при инфаркте. По мере нарастания гипоксии в мышце происходит гибель клеток, то есть некроз. Этот процесс сопровождается дальнейшим замещением нормальной ткани рубцами. Подобный каскад реакций провоцирует снижение сократительной способности миокарда, что приводит к уменьшению сердечного выброса и последующему развитию острой левожелудочковой недостаточности.
- Воспалительные поражения миокарда также способны приводить к возникновению заболевания. Миокардиты, которые в большинстве случаев являются осложнением других инфекционных поражений, часто сопровождаются возникновением тяжелых гемодинамических нарушений.
- Травматические повреждения сердца, полученные во время аварий, стихийных бедствий и других несчастных случаев.
- Дисфункция клапанов, которая у 90% пациентов носит врожденный характер. Данная причина возникновения проявлений синдрома острой левожелудочковой недостаточности часто диагностируется у детей. Подобная проблема может быть и осложнением длительных воспалительных процессов.
- К числу внесердечных причин относят тяжело протекающие и хронические патологии дыхательной системы, например, пневмонию или эмфизему легких. Подобные заболевания сопровождаются повышением давления в малом круге кровообращения, что может провоцировать значительное увеличение нагрузки на миокард и ухудшение его работы. Недостаточность функции левых отделов сердца возникает также на фоне черепно-мозговых травм, церебральных опухолей и при тяжелых эндокринопатиях.
Основные симптомы и жалобы больного
Клиническая картина патологии, как правило, специфична. Возникающие проявления связаны с изменением артериального давления, а также уменьшением интенсивности кровоснабжения тканей питательными веществами и кислородом. Основные симптомы острой левожелудочковой недостаточности включают в себя следующее:
- Кардиальная астма – явление, возникающее вследствие развития интерстициального отека легких. Пациенты жалуются на сильный приступообразный кашель, затрудненное дыхание. Выраженность клиники может варьировать в зависимости от интенсивности гемодинамических нарушений. Астма формируется на фоне значительного повышения артериального давления в сочетании с изменением нормальной проницаемости сосудов респираторного тракта.
- Из-за гипотонии пациенты страдают и от общих симптомов недомогания – усталости, головокружения, снижения способности к концентрации внимания.
- Распространены жалобы на неприятные ощущения в области сердца. Боль может иметь различный характер. Пациенты зачастую описывают чувство сдавленности грудной клетки, не позволяющее нормально дышать.
- По мере прогрессирования патологии велик риск развития альвеолярного отека легких. Это состояние сопровождается скоплением жидкости в дыхательных мешочках респираторной системы и требует оказания неотложной помощи. Человеку становится трудно дышать, кожа и слизистые оболочки бледнеют, а затем приобретают синеватый оттенок. Возникает кашель, при котором отмечается отхождение большого количества пенистой мокроты. При отсутствии интенсивной терапии альвеолярный отек легких приводит к смерти пациента.
Необходимая диагностика
При подозрении на наличие проблемы требуется комплексное кардиологическое обследование. При тяжелом состоянии пациента первоначально проводится стабилизация жизненно важных показателей, после чего врачи приступают к установлению этиологии возникновения проблемы. Диагностика синдрома острой левожелудочковой недостаточности начинается с осмотра и аускультации области сердца и легких. При наличии одышки, а также характерных хрипов в грудной клетке потребуется рентген. На снимках визуализируются признаки отека легких.
Для определения причины развития заболевания осуществляется УЗИ сердца, в ходе которого удается диагностировать патологии клапанного аппарата, кардиомиопатии и ряд других проблем. С целью оценки работы проводящей системы используется ЭКГ, в ходе которого возможна диагностика аритмий различного происхождения.
Методы лечения
Синдром острой левожелудочковой недостаточности относится к числу экстренных состояний, то есть требует незамедлительного лечения. Первая помощь должна быть оказана пациенту еще до приезда врачей, поскольку от этого зачастую зависит жизнь человека. Лечение патологии определяется ее причинами, а также степенью выраженности симптомов. Применяется как консервативная терапия, предполагающая использование различных групп препаратов, так и более радикальные методы, включающие в себя проведение операции.
Оказание первой помощи
Важно постараться максимально облегчить дыхание пациента, поскольку основная проблема при синдроме острой левожелудочковой недостаточности заключается в отсутствии поступления достаточного количества кислорода в кровь. Требуется открыть окна, чтобы создать в помещении хорошую вентиляцию. Человеку нужно придать сидячее положение таким образом, чтобы ноги были опущены вниз. Если пациент принимает какие-либо кардиологические препараты, ему нужно дать регулярно используемые медикаменты. При выраженной боли в груди разрешается принять нитроглицерин.
В случаях, когда анамнез человека не отягощен эпизодами выявления заболеваний сердца, самостоятельный прием лекарственных средств не рекомендован.
Консервативная терапия
Пациентов с клиническими признаками отека легких госпитализируют и помещают в отделение реанимации. Используются препараты для восстановления нормальной гемодинамики. Для возобновления адекватного дыхания назначается оксигенотерапия. Если она не показывает должных результатов, прибегают к проведению искусственной вентиляции легких. Для стабилизации состояния пациента применяются следующие лекарственные средства:
- Мочегонные препараты, такие как «Торасемид» и «Фуросемид», которые вводятся внутримышечно или внутривенно. Эти соединения способствуют выведению излишка жидкости из организма. Они напрямую не влияют на отек легких, однако помогают уменьшить нагрузку на сердце.
- Ингибиторы АПФ, такие как «Эналаприл», борются с артериальной гипертензией. Первоначально нарушение функции левого желудка сопровождается снижением показателей, то есть гипотонией. Однако при развитии острой сердечной недостаточности происходит резкое увеличение нагрузки на сосуды малого круга кровообращения. Для снижения давления, а также предотвращения дальнейшего усугубления отека легких пациентам и назначаются ингибиторы АПФ.
- Нитраты способствуют расширению сосудов, поэтому улучшают состояние человека. При их приеме отмечается снижение артериального давления, а также стимулируется коронарное кровообращение. К этой группе относится «Нитроглицерин».
- Для поддержания функции миокарда используются препараты, обладающие положительным инотропным действием, к числу которых относятся «Допамин» и «Добутамин». Их применяют с осторожностью после стабилизации показателей артериального давления.
В тяжелых случаях развития синдрома острой левожелудочковой недостаточности требуется осуществление реанимационных мероприятий. Они включают в себя внутривенное введение атропина и адреналина, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение патологии также широко распространено. Применяется несколько техник, направленных на борьбу с причиной возникновения гемодинамических нарушений:
- Стентирование артерий при аномалиях их развития, стенозах, тромбоэмболиях. Эта процедура позволяет расширить просвет сосудов и препятствует дальнейшему спадению.
- Коронарография – одновременно диагностическая и лечебная техника. Она используется с целью определения и восстановления проходимости артерий и вен, питающих ткани сердца.
- Протезирование пораженных клапанов. Подобная хирургическая манипуляция применяется при наличии врожденных или приобретенных пороков.
- При выявлении патологического очага в проводящей системе, который вызывает формирование жизнеугрожающей аритмии, проводится радиочастотная абляция. Эта процедура позволяет малотравматично удалить ткани, провоцирующие аномальные сокращения миокарда.
- В особенно тяжелых случаях врачи прибегают к пересадке донорского органа.
Возможные осложнения и прогноз
Исход заболевания определяется его этиологией, а также своевременностью и адекватностью оказания медицинской помощи. Синдром острой левожелудочковой недостаточности – опасное состояние, которое зачастую приводит к развитию тяжелых последствий. Они включают в себя поражения почек, легких, головного мозга и других органов. Прогноз при заболевании от осторожного до неблагоприятного.
Профилактические меры
Предупреждение развития острого состояния основано на своевременном лечении патологий, способных спровоцировать его возникновение. Это подразумевает обращение к врачу при наличии сбоев в работе сердца, а также регулярный прием назначенных доктором лекарственных средств. Пациентам рекомендуется избегать стрессов, интенсивных физических нагрузок, а также отказаться от вредных привычек.
Специалистами в области кардиологии разработаны рекомендации по предотвращению возникновения заболеваний сердца, в том числе и левожелудочковой недостаточности:
- Важно контролировать уровень глюкозы в крови. Это особенно актуально для пациентов с сахарным диабетом, пожилых людей и тех, чей семейный анамнез осложнен случаями выявления данной проблемы. Если концентрация сахара велика, потребуется изменить пищевые привычки, а также принимать лекарственные препараты для контроля уровня вещества.
- Рекомендуются регулярные умеренные физические нагрузки. Они стимулируют нормальную циркуляцию крови, а также способствуют поддержанию высокой функциональности сердечной мышцы.
- Питание играет важную роль в сохранении здоровья, в том числе и при профилактике поражений миокарда. Следует ограничивать употребление соли и сахара, а также контролировать калорийность рациона. Врачи рекомендуют отдавать предпочтение фруктам, овощам и молочным продуктам низкой жирности.
- Важно следить за массой тела. Зачастую потеря нескольких лишних килограммов приводит к значительному улучшению самочувствия пациента.
- Требуется отказаться от употребления алкоголя и курения, поскольку эти вредные привычки негативно действуют на организм в целом и сердечно-сосудистую систему в частности.
Отзывы о лечении
Марина, 37 лет, г. Санкт-Петербург
У мамы случился инфаркт, ее увезли в больницу. Во время пребывания в клинике врачи диагностировали синдром острой левожелудочковой недостаточности. Болезнь возникла из-за обширного повреждения мышечной ткани сердца. Маму поместили в отделение интенсивной терапии, где пришлось даже перевести ее на искусственную вентиляцию легких. К сожалению, победить недуг не удалось.
Дмитрий, 28 лет, г. Омск
Еще в детстве переболел эндокардитом, из-за этого произошла деформация клапана сердца. Длительное время проблема никак не беспокоила, но не так давно стал замечать, что появляется одышка после незначительного стресса или физической нагрузки. Врачи диагностировали левожелудочковую недостаточность. Мне провели операцию по протезированию митрального клапана. Теперь жалоб на здоровье нет.
Загрузка…
Источник