Синдром острый живот алгоритм диагностики

Острый живот – комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

Общие сведения

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

Острый живот

Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии, травматологии, абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением, которое может сопровождать внематочную беременность, апоплексию яичника, травму живота, перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери.

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника, некрозе миоматозного узла, перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом. При таких заболеваниях, как острый аппендицит, холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз, гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете, гемохроматоз, повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда, плеврите и плевропневмонии.

Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе. Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве, мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

Диагностика острого живота

В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).

Во время обследования уделяют пристальное внимание состоянию сердечно-сосудистой системы (ЧСС, уровень артериального давления) для своевременного диагностирования кровотечения, шока. При осмотре живота оценивается его форма (запавший или ладьевидный, напряженный – при перфорации желудка, кишечника; перераздутый и асимметричный – указывает на непроходимость кишечника), выявляются рубцовые изменения и грыжевые дефекты. Пальпация позволяет обнаружить критерии раздражения брюшины, объемные образования в животе, локализовать источник боли. При перкуссии можно определить расширение границ печени, наличие свободного газа или выпота в полости живота. При выслушивании живота кишечные шумы или значительно усиливаются (в начальных фазах непроходимости кишечника) или вообще не выслушиваются (в фазе разгара непроходимости).

Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.

Лабораторные анализы при остром животе неинформативны, выявляют гнойно-воспалительные изменения, анемию. Однин из самых простых и доступных методов верификации катастрофы в животе – обзорная рентгенография ОБП. Пациентам в крайне тяжелом состоянии снимки производятся в горизонтальном положении (в боковой проекции), в остальных случаях исполняется рентгенография в вертикальном положении. На снимках визуализируется свободный газ в полости живота, затемнение в отлогих местах (экссудат), арки и уровни в петлях кишечника, газ в забрюшинной клетчатке. Расширенный диагностический поиск включает рентгенконтрастные исследования: в желудок или кишечник вводится газ, контрастное вещество. Если воздух или контраст попадают в свободную брюшную полость, это свидетельствует о перфорации полого органа. Если при контрастировании желудка отмечается его смещение кпереди, можно думать о панкреонекрозе. Иногда может потребоваться специализированное рентгенологическое исследование (целиакография, мезентерикография).

УЗИ ОБП позволит выявить экссудат в брюшной полости, газ в системе воротной вены, опухолевый конгломерат, инвагинат и другие патологические состояния, которые могли послужить причиной острой хирургической патологии. УЗИ является ведущим методом диагностики острой урологической и гинекологической патологии. В сложных ситуациях установить правильный диагноз поможет диагностическая лапароскопия.

Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких, плеврит, пневмоторакс, мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.

Лечение острого живота

Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.

Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.

Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.

Прогноз острого живота

Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.

Источник

Понятие «острый живот» — клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. К основным типичным симптомам «острого живота» относятся резкая сильная боль в животе, ограниченное или диффузное напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника.

Патология органов брюшной полости

Острый аппендицит. При типичном приступе отмечается внезапное начало заболевания, ощущение боли в эпигастральной или параумбиликальной области (иногда «боли по всему животу») в первые 1—1,5 часа, затем боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Реже боль сразу локализуется в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная, иррадиация боли для типичной формы острого аппендицита нехарактерна. При пальпации живота определяются симптомы Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова и другие. Дополняют клиническую картину: анорексия, тошнота, рвота (рефлекторная, 1—2-кратная), задержка стула и отхождения газов, субфебрильная температура. В общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Кишечная непроходимость. Схваткообразная боль в животе обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10—15 минут, в последующем боль приобретает постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. Острые боли могут стихать на 2—3 сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе. Ранний и патогномоничный признак — задержка стула и газов. Рвота в дебюте болезни носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикационный) характер. При пальпации живота напряжение брюшной стенки выражено незначительно или отсутствует. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется воздух и уровни жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера), поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок).

Язвенная болезнь. Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характерна внезапная, интенсивная, «кинжальная» боль в животе. В первые часы боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье. При свободной, неприкрытой перфорации боль распространяется на весь живот, возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, подключичную область или лопатку, реже боль иррадиирует влево. Пациент часто лежит неподвижно, в полусогнутом положении, с приведенными к животу нижними конечностями, ограничивает дыхательные движения.

Характерно резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, в результате живот становится втянутым, «доскообразным». Патогномоничным признаком является определение при рентгенографии газа под правым куполом диафрагмы.

Билиарная колика. Характерна резкая, быстро нарастающая боль в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо, лопатку, шею. Боль усиливается в положении на левом боку, при глубоком вдохе. Приступ интенсивной боли может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Боль часто сопровождается тошнотой, не приносящей облегчение рвотой желчью, желтушностью склер, повышением температуры, нейтрофильным лейкоцитозом в общем анализе крови. При пальпации выявляются симптомы Кера, Грекова—Ортнера, Препарского и другие.

Острый панкреатит. Отмечается постоянная интенсивная боль в эпигастральной области и в левом подреберье, с иррадиацией в бок, спину, плечо. Боль может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми к животу коленями. Важный симптом острого панкреатита — рвота дуоденальным содержимым, чаще многократная и не приносящая больному облечения. В начальном периоде заболевания отмечается несоответствие между выраженностью болевого синдрома и сравнительно малой болезненностью при пальпации области поджелудочной железы. При осмотре больного обращает на себя внимание покраснение лица, возникающее вследствие увеличения в плазме крови содержания вазоактивных веществ.

Острый перитонит. Развивается, кроме указанных выше причин, при перфорации кишечника при дивертикулярной болезни, болезни Крона, язвенном колите, неопластическом процессе, изъязвлении лимфоидной бляшки при брюшном тифе и ряде других причин. В 1—2-е сутки перитонит проявляется сильной болью в животе, напряжением брюшной стенки, щажением живота при дыхании, часто тошнотой, рвотой, повышением температуры, брадикардией. Затем боль ослабевает, развивается метеоризм, задержка отхождения газов, стула, появляется тахикардия, резко ухудшается общее состояние пациента.

Грыжи живота. Отмечается боль в области грыжевого выпячивания, диспепсические явления, вздутие живота. Основное осложнение — ущемление грыжи, сопровождается болью разной интенсивности (от тупой и нерезкой до сильнейшей), в ряде ситуаций приводит к развитию болевого шока.

Пищевая токсикоинфекция. Может сопровождаться резкой, схваткообразной разлитой болью в животе, преимущественно локализована в эпигастральной или параумбиликальной области, по ходу толстого кишечника. Живот умеренно болезненный при пальпации. Перед дефекацией боль часто усиливается. К сопутствующим симптомам относятся тошнота, рвота (часто многократная), диарея.

Патология сосудов органов брюшной полости

Синдром Бадда—Киари (тромбоз печеночных вен). Боль чаще локализуется в правом подреберье. К другим симптомам относятся: быстропрогрессирующий асцит, гепатоспленомегалия, желтуха, печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Диагноз у большинства пациентов ставится по результатам допплеровского ультразвукового исследования печеночных вен и ангиографического исследования.

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. Боль часто носит постоянный характер, не купируется спазмолитиками и анальгетиками и может сопровождаться прогрессирующим похуданием. Основная роль в верификации диагноза принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях — УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной аортоартериографии.

Геморрагический васкулит. Характерны приступообразные боли в животе, на высоте боли возможны гематомезис, мелена. Боли чаще локализуются вокруг пупка, реже — в правой подвздошной или эпигастральной области, имитируя картину аппендицита или язвы желудка, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Отмечается вздутие живота, болезненность при пальпации, признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют или выражены умеренно.

Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, спонтанные (например, расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или травматические (разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.) и острые нарушения мезентериального кровообращения также могут сопровождаться картиной «острого живота».

Заболевания соседних органов и систем

Абдоминальная форма инфаркта миокарда. В диагностике помогает соответствующий анамнез, ЭКГ-исследование, биохимические маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины Т и I, определение массы МВ фракции КФК).

Плевролегочный синдром при плевритах и нижнедолевой пневмонии. Уточнить диагноз позволяют данные физического исследования, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование плевральной полости.

Почечная колика. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 часов, локализована в поясничной области и/или подреберье. В первые 1,5—2 часа боль заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения. Боль часто иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы.

Тиреотоксический криз. Боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, диареей, иногда желтухой, гепато- и спленомегалией и в ряде случаев клинической картиной «острого живота», может наблюдаться в клинической картине тиреотоксического криза. У больных выражены психическое и двигательное беспокойство, вплоть до острого психоза, или, наоборот, сонливость (реже), дезориентация и даже коматозное состояние, высокая температура (38—41 °С), удушье, боль в области сердца, тахикардия до 150 в минуту, часты аритмия и фибрилляция предсердий.

Сахарный диабет. Абдоминальный синдром (псевдоперитонит) в виде болей в животе (иногда с напряжением брюшной стенки), многократная рвота, иногда в виде «кофейной гущи» за счет диапедеза эритроцитов через слизистую оболочку желудка, часто с образованием эрозий, может отмечаться при кетоацидозе. Отмечаются также признаки дегидратации, дыхание Куссмауля, запах «моченых яблок» в выдыхаемом воздухе.

Патология органов малого таза

Внематочная беременность. Боль может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, эпигастральную область. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.

Острый аднексит. Отмечается боль в нижней части живота, общее недомогание, могут быть нарушения мочеиспускания, повышение температуры до 38—38,5 °С. При гинекологическом осмотре определяются отечные, увеличенные, болезненные придатки. Иногда могут наблюдаться признаки поражения тазовой клетчатки. При наличии сопутствующего эндометрита могут быть гнойные выделения из половых путей.

Д.И. ТРУХАН, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия МЗ РФ», доктор медицинских наук

Источник