Синдром острый живот и беременность

Важно!

• Все заболевания с картиной острого
  живота требуют немедленной госпитализации,
  своевременной и правильной диагностики
  и оказания неотложной помощи (как
  правило, хирургического лечения).

Частота возникновения заболеваний,
приводящих к симптомам «острого живота»
во время беременности – 0,2%.

• Из них около 90% приходится на острый
  аппендицит.

Причины «острого живота» во время
беременности

• 1. Заболевания ЖКТ: аппендицит, холецистит,
  гастрит, заболевания кишечника.

• 2. Гинекологические заболевания:
  перекрут ножки кисты, разрыв кисты,
  нарушение питания миомы.

• 3. Осложнения беременности и родов:
  преждевременная отслойка нормально
  расположенной плаценты, угрожающий и
  свершившийся разрыв матки, септические
  осложнения.

• 4. Заболевания органов, расположенных
  вне брюшной полости: почки, легкие,
  сердце.

Исходы для беременной

• Летальность в 2-6 раза выше, чем у
  небеременных женщин (до 5,7%).

• Преждевременное прерывание беременности,
  внутриутробное инфицирование.

• Гибель плода и новорожденного вследствие
  ВУИ, интоксикации, гипертермии.

Особенности клиники «острого живота»
во время беременности

• Значительное изменение топографии
  органов брюшной полости

• Недоступность для пальпации органов,
  оттесненных маткой

• Изменения иммунной системы женщины и
  рефлексов с передней брюшной стенки.

Ведущие признаки острого живота при
беременности

• Боли, сопровождающиеся тошнотой и
  рвотой

• Защитное напряжение мышц

• Симптомы раздражения брюшины (выражены
  не всегда)

• Вздутие живота, притупление перкуторного
  звука в отлогих местах

Особенности ведения беременных с
симптомами острого живота

• Полноценная предоперационная подготовка,
  адекватное восполнение ОЦК

• Обезболивание – эндотрахеальный
  наркоз (адекватная оксигенация,
  минимальная травматичность операции)

• Техника операции – максимально бережная.
  До срока 16-18 недель возможно использование
  лапароскопии.

• Метод родоразрешения – роды через
  естественные родовые пути. Кесарево
  сечение в условиях разлитого перитонита
  является основанием для удаления
  матки.

Острый аппендицит у беременных

• 90% случаев острого живота

• 60% случаев острого аппендицита приходится
  на первую половину беременности

• В 4-6 раз чаще встречаются деструктивные
  формы аппендицита

• Летальность в 6 раз выше, чем у небеременных
  женщин

Клиника острого аппендицита

• Локализация болей от правой подвздошной
  области до правого подреберья

• Симптомы раздражения брюшины отсутствуют
  или мало выражены из-за растяжения
  брюшной стенки

• Быстрее и легче развивается перитонит

• Быстрое нарастание симптомов общей
  интоксикации: частоты пульса, повышения
  температуры тела, учащение рвоты,
  лейкоцитоз, одышка, вздутие живота.

• Появление гипертонуса матки

Симптомы аппендицита при беременности
(после 20 недель):

• Симптом Менделя – в положении беременной
  на левом боку боль уменьшается, а при
  быстром повороте на правый бок –
  усиливается.

• Тазовый симптом Подоненко-Богдановой
  – при пальпации восходящей кишки при
  наличии аппендицита отмечается резкая
  боль в области таза или правой подвздошной
  области ближе к лону.

• Симптом Тараненко – усиление болей в
  животе при смещении матки слева направо
  в положении больной на спине.

• Симптом Ленандера – разница между
  температурой в прямой кишке и подмышечной
  области 1градус и более

Диагностические критерии аппендицита
у беременных

• Нарастание лейкоцитоза в динамике,
  сдвиг лейкоформулы влево

• ЧСС более 100 уд / мин. И лейкоцитоз более
  12 х 10 ^ 9 / л.

• Многократная рвота

• Отсутствие патологических изменений
  со стороны мочевыделительной системы

• Боли при смещении матки в стороны, при
  пальпации через влагалищные своды,
  боли при движении правого бедра.

Лечение

• В I триместре – лапароскопия или разрез
  по Волковичу-Дьяконову, во II триместре
  – чем больше срок, тем выше разрез.

• Максимальная активность в отношении
  перитонита, максимальный консерватизм
  в отношении беременности.

• В родах – сначала родоразрешение,
  потом аппендэктомия. При показаниях
  к кесареву сечению – одновременно
  роды и аппендэктомия.

Острая непроходимость кишечника

• Составляет 10% случаев «острого живота».

• Перинатальная смертность при
  непроходимости кишечника – 70-100%.

• Материнская смертность достигает
  10-15%.

Острая непроходимость кишечника

• Бывает динамическая и механическая.

• Причины динамической кишечной
  непроходимости: атония кишечника
  вследствие гиперпродукции гестагенов
  и сдавление кишечника беременной
  маткой (наиболее опасные сроки 12-16
  недель и опускание предлежащей части
  плода в конце беременности).

Клиника

• Начальный период (12 часов)-боли в животе,
  задержка стула, рвота, кишечные шумы.

• Вторая фаза заболевания (12-36 часов) –
  вздутие кишечника, асимметрия живота,
  частая и обильная рвота. Рентгенологически
  – горизонтальные уровни жидкости в
  кишечнике. Симптомы интоксикации,
  полиорганной недостаточности.

• Поздний период – период исхода. Высокая
  лихорадка, каловая рвота. Больные
  погибают.

Лечебная тактика

• Сложно отличить динамическую и
  механическую кишечную непроходимость.
  Поэтому в сомнительных случаях начинают
  с консервативной терапии (0,1% атропин
  1,0 п / к, сифонная клизма, инфузионная
  терапия, эвакуация желудочного
  содержимого через зонд).

• Если в течение 1,5-2 часов эффекта нет –
  оперативное лечение. Если есть признаки
  перитонита – хирургическое лечение
  без консервативной терапии.

• Применение препаратов, усиливающих
  перистальтику (прозерин) беременным
  противопоказано ввиду влияния на тонус
  матки.

Объем операции

• При динамической кишечной непроходимости
  и наличии жизнеспособного плода
  необходимо начать операцию с кесарева
  сечения, при перитоните после извлечения
  плода производят удаление матки.

• При механической кишечной непроходимости
  беременность иногда можно пролонгировать,
  но в случае развития угрозы прерывания
  применение токолитиков не показано,
  так как это может привести к снижению
  перистальтики.

Острый холецистит у беременных

• Классификация:

• неосложненный (катаральный, флегмонозный
  и гангренозный)

• осложненный (инфильтратом, абсцессом,
  перитонитом, механической желтухой,
  холангитом, наружными и внутренними
  свищами, панкреатитом).

Симптоматика

• Симптом Ортнера – (поколачивание
  ребром ладони по правой реберной дуге),
  Кера (боль на вдохе при пальпации
  правого подреберья), Мюсси (болезненность
  при надавливании над ключицей в месте
  хода диафрагмального нерва).

• В динамике – нарастание лейкоцитоза,
  уровня билирубина, щелочной фосфатазы
  и АЛТ, при вовлечении в процесс
  поджелудочной железы – уровня амилазы.

• УЗИ – признаки холецистита, камней
  желчного пузыря.

Тактика лечения

• Показания для хирургического лечения:

• О. холецистит с признаками разлитого
  перитонита

• О. холецистит, осложненный холангитом,
  тяжелым панкреатитом, механической
  желтухой, деструктивными изменениями
  желчного пузыря.

• Прогрессирование воспалительного
  процесса, несмотря на проводимую
  терапию.

Консервативное лечение острого
холецистита

• Голод в течение 24-48 часов.

• Инфузионная терапия в объеме 1500-2000 мл.
  под контролем диуреза.

• Спазмолитики, можно использовать
  нитроглицерин.

• Обезболивание промедолом. Введение
  омнопона противопоказано,так как он
  вызывает спазм сфинктера Одди.

• Антибактериальная терапия (цефалоспорины).

• Антигистаминные препараты.

• В случае неэффективности терапии
  вопрос об операции должен быть решен
  в течение 3 суток.

Метод родоразрешения при остром
холецистите

• Роды целесообразно вести через
  естественные родовые пути. Кесарево
  сечение производится при наличии
  акушерских показаний.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки.

• Составляет 2-2,5% от острых заболеваний
  брюшной полости.

• Летальность 1,2% – 1,6% (по данным зарубежных
  авторов – от 10-11% до 40%).

• Прободение язв 12-перстной кишки – в
  10 раз чаще, чем язв желудка.

Причины ремиссии (у 80-85%)

• Снижение выработки соляной кислоты.

• Гипотония органов

• Улучшение питания беременных

Обострения

• Чаще в I триместре (могут маскироваться
  клиникой раннего токсикоза).

• В послеродовом периоде (у 75% – в первые
  6 месяцев после родов).

Клиника

• Острые боли в эпигастрии, с иррадиацией
  в правое подреберье и под лопатку.

• Рвота не характерна.

• Положение вынужденное.

• Напряжение мышц брюшной стенки
  (выраженность зависит от локализации
  язвы).

Объективные и инструментальные методы
обследования:

• Тимпанит в верхних отделах живота

• Рентгенодиагностика (пневмоперитонеум)

• ФГДС

• Лапароскопия (в ранние сроки беременности).

Тактика

• Подозрение на наличие язвенной болезни
  является показанием для экстренного
  хирургического лечения.

• Объем – минимален (ушивание перфорационного
  отверстия).

• На ранних сроках иногда – резекция
  желудка.

Тактика.

• При жизнеспособном плоде и наличии
  технических трудностей для проведения
  операции – кесарево сечение.

• При наличии перитонита – удаление
  матки.

Острый панкреатит и беременность

• Среди причин острого живота во время
  беременности занимает 3 место.

• Летальность при остром панкреатите
  во время беременности составляет от
  6 до 33 %.

• Перинатальная смертность составляет
  380 ‰.

Классификация острого панкреатита (по
В.С. Савельеву)

• Клинико-анатомические формы:

• Отечный панкреатит

• Жировой панкреонекроз

• Геморрагический панкреонекроз

• Распространенность процесса

• Локальный

• Субтотальный

• Тотальный

Классификация острого панкреатита (по
В.С. Савельеву)

• Течение

• Абортивное

• Прогрессирующее

• Периоды болезни

• Панкреатогенный шок

• Функциональная недостаточность
  паренхиматозных органов

• Дегенеративные гнойные осложнения

Классификация А.Н. Бакулева и В.В.
Виноградова

• Острый отек поджелудочной железы

• Панекреонекроз

• Гнойный панкреатит

Причины острого панкреатита

• Механические (папиллит, холедохолитиаз,
  опухоли, дискинезия желчевыводящих
  путей)

• Нейрогуморальные причины (стресс,
  «гормональные» панкреатиты беременных)

• Токсико-аллергические причины (инфекция,
  ядовитые и токсические вещества).

Клиника острого панкреатита

• Острые опоясывающие боли в животе
  после приема жирной и острой пищи,
  частая рвота, не приносящая облегчения.

• Быстро нарастает интоксикация
  (тахикардия, сухой язык, гипотензия,
  олигурия).

• Положительные симптомы Керте и
  Мейо-Робсона.

• Ригидность передней брюшной стенки,
  как правило, отсутствует.

Лабораторная диагностика

• Нарастание лейкоцитоза в динамике,
  сдвиг лейкоформулы влево с токсической
  зернистостью нейтрофилов

• Увеличение уровней амилазы крови и
  мочи (диастазы) в 3 – 9 раз.

• Гипергликемия крови и снижение уровня
  кальция указывают на тяжесть заболевания.

Инструментальные методы диагностики

• УЗИ – исследование информативно только
  в I и II триместре. В III триместре матка
  препятствует осмотру поджелудочной
  железы.

• УЗИ помогает отдифференцировать острый
  панкреатит от отслойки плаценты,
  патологии желчного пузыря и почек.

Дифференциальная диагностика острого
панкреатита проводится с

• Акушерской патологией (тяжелый гестоз,
  преждевременная отслойка нормально
  расположенной плаценты).

• Острым холециститом и аппендицитом

• Острым пиелонефритом и мочекаменной
  болезнью.

Основные принципы лечения

• Ликвидация интоксикации (инфузионная
  терапия, плазмоферез, гемофильтрация)

• Профилактика и лечение инфекции
  (пенициллины и цефалоспорины)

• Обезболивание (промедол, спазмолитики
  + антигистаминные средства)

• Подавление секреции поджелудочной
  железы (голод, зонд в желудок, орошение
  желудка щелочными растворами, прием
  антацидов).

Показания к хирургическому лечению

• Гнойно-деструктивные формы панкреатита

• Нарастающий перитонит

• Холецистопанкреатит с деструкцией
  желчного пузыря

Тактика ведения беременности при остром
панкреатите

• В остром периоде панкреатита беременность
  целесообразно пролонгировать.

• У большинства женщин после операции
  беременность прогрессирует, хотя
  перинатальная смертность в 20 раз выше
  нормы.

• При необходимости кесарева сечения и
  операции на поджелудочной железе после
  кесарева сечения проводят экстирпацию
  матки с трубами, а затем операцию на
  поджелудочной железе.

Перекрут ножки опухоли яичника

• Встречаются в 0,15%-1,3% беременных.

• Преобладают дермоидные (50%) и эпителиальные
  (40%) кисты. Ретенционные кисты – 30%
  случаев.

• Частота малигнизации кист сопоставима
  с таковой вне беременности.

Перекрут кисты яичника

• Анатомическая ножка кисты яичника:

• Мезовариум (брыжейка яичника), собственная
  связка яичника, подвешивающая связка
  яичника.

• Хирургическая ножка кисты также может
  включать маточную трубу, сальник, петли
  кишечника.

Причины перекрута кисты яичника

• Чаще всего у многорожавших, после 14
  недель беременности, когда опухоль
  оттесняется в брюшную полость.

• При уменьшении матки в послеродовом
  периоде.

• Провоцируется физической нагрузкой,
  но может наступить и в покое.

Клиника

• Зависит от степени перекрута кисты :
  полного (осложняется перитонитом) или
  неполного (осложняется перитонитом
  или кровотечением).

• Могут присоединиться симптомы острой
  кишечной непроходимости.

Дифференциальная диагностика

• Проводится с острым аппендицитом и
  заболеваниями почек.

• При перекруте кисты есть указание на
  ее наличие в анамнезе, при влагалищном
  исследовании определяется опухолевидное
  образование сбоку от матки, иногда со
  смещением матки в сторону перекрута.

• В диагностике помогают УЗИ и лапароскопия
  (в I триместре).

Лечение.

• Рекомендуемый доступ – нижнесрединная
  лапаротомия (онкологическая
  настороженность).

• Экстренное хирургическое лечение с
  наложением зажима на ножку опухоли
  без ее раскручивания.

• Вопрос об экстренном родоразрешении,
  как правило, не возникает.

Некроз миоматозного узла.

• Встречаемость миомы матки – 0,2%-2,0%
  случаев.

• 70% женщин с миомой имеют возраст старше
  30 лет.

• В 7-10% случаев течение беременности
  осложняется некрозом миоматозного
  узла.

Причины некроза миоматозного узла у
беременных

• Сдавление снаружи (костями таза) и
  изнутри (плодом).

• Смещение мышечных волокон друг
  относительно друга.

• Перекрут ножки подбрюшинного узла.

• В послеродовом периоде из-за инволюции
  матки.

Принципы лечения

• У возрастных первобеременных по
  возможности консервативное ведение
  до жизнеспособного плода.

• Показания к операции: некроз ножки
  подбрюшинного узла, ущемление опухоли
  в малом тазу, разрыв капсулы, инфицирование.

Особенности оперативного лечения

• Объем операции – от энуклеации узлов
  до экстирпации матки.

• При операции на беременной матке ее
  не выводят в рану, удаляют только узлы,
  послужившие показанием к операции.

• После операции – сохраняющая терапия.

• Осложнения: тромбоэмболии и септические
  осложнения.

Профилактика «острого живота» и его
осложнений у беременных

• Выделение больных с хр. холециститом,
  панкреатитом, язвенной болезнью в
  группу риска.

• Соблюдение диеты.

• Вне беременности при ее планировании
  – консервативная миомэктомия, удаление
  опухолей яичника.

Профилактика послеоперационных
осложнений

• Не накладывать груз и холод на низ
  живота.

• Не использовать прозерин и гипертонические
  клизмы для стимуляции перистальтики
  кишечника.

• Назначение токолитиков с целью
  профилактики прерывания беременности.

• Антибиотики пенициллинового и
  цефалоспоринового ряда.

• Рассматривать плод как перенесший
  ВУИ, проводить контроль за его состоянием,
  профилактику ХФПН.

Ведение родов в послеоперационном
периоде

• Если с момента операции прошло менее
  3 недель – тугое бинтование живота,
  максимальное обезболивание, исключение
  потужного периода наложением акушерских
  щипцов.