Синдром ожирения гиповентиляции современный взгляд

Крайняя степень ожирения с альвеолярной гиповентиляцией или Синдром Пиквика — состояние, при котором люди с чрезмерной степенью ожирения испытывают альвеолярную гиповентиляцию (не способны дышать достаточно глубоко и быстро), что ведёт к низкому уровню кислорода и высокому уровню углекислого газа в крови.

Этиология

К ожирению приводит дисбаланс между потребляемой и расходуемой энергией, в основе которого лежат нарушения метаболизма, генетическая предрасположенность (на ~35–80% зависит от 32 ключевых генов), нарушение поведенческих реакций и влияние внешних факторов.

Согласно данным ВОЗ, идентифицированы 82 фактора окружающей среды и образа жизни, способствующие развитию ожирения. Персистенция факторов риска на любой стадии заболевания определяет скорость его прогрессирования и тяжесть осложнений, и поэтому необходима коррекция факторов риска.

Возраст

Возникает в возрасте 40—60 лет, встречается, в основном, у мужчин.

Основные симптомы

• Крайнее ожирение (III—IV степени) при длительном ограничении лёгочного дыхания.
• Центральный цианоз и акроцианоз.
• Отёки. Вначале они возникают на стопах, голенях, позже развивается тотальный отёк подкожной клетчатки (анасарка), жидкость может скапливаться в естественных полостях тела — плевральной (гидроторакс), полости брюшины (асцит), полости перикарда (гидроперикард).
• Одышка в покое с затруднённым вдохом и выдохом, усиливающаяся при физической нагрузке и засыпании.
• Сонливость в дневные часы.
• Быстрая утомляемость. 

Динамика и течение

Лишний вес приводит к повышению внутрибрюшного давления, поддавливанию легких, тем самым уменьшая площадь газообменной поверхности – рестриктивным изменениям. Это приводит к альвеолярной гиповентиляции (снижению вентиляция альвеол) в организме возникает гипоксия (снижение содержания кислорода) и гиперкапния (избыточное содержание CO2)

В результате дыхательный центр в головном мозге реагирует все меньше и меньше на содержание СО2 в крови — обычно сильнейший стимулятор дыхания. Так сдвигается установка в регуляции дыхания. Организм реагирует на гипоксию увеличением эритроцитов.

Развивается дыхательная недостаточность. Гиповентиляция легких приводит к гипоксии с вторичным эритроцитозом и к гипертензии малого круга кровообращения с развитием лёгочного сердца, а также к гиперкапнии с нарушением кислотно-щелочного равновесия.

Прогноз

Высокий уровень смертности при синдроме Пиквика обусловлен повышенным риском остановок дыхания во сне, патологическими изменениями сердца и легких и может достигать 70% без лечения.

Подходы к лечению

Аппаратная терапия

Респираторная поддержка – cмысл этой процедуры состоит в исправлении нарушений механики дыхания у людей с ожирением.

Лекарственная терапия

В настоящее время для медикаментозного лечения ожирения в РФ согласно инструкциям по применению разрешены:

– орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз)

– сибутрамин (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью)

– сибутрамин+целлюлоза (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, которая обеспечивает энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие)

– лираглутид (агонист ГПП-1).

Консультации ведущих специалистов

MEDIFLEX HOMECARE может организовать консультации ведущих специалистов по синдрому Пиквика

Основная проблема пациентов с синдромом Пиквика заключается в чрезмерно тяжелом ожирении, соответственно основной акцент в лечении должен быть сделан на снижении веса. Помимо этого, необходимо бороться с имеющимися осложнениями и не допустить развития опасных для жизни состояний.

Обращали ли вы внимание на то, что тучные люди с массивными отложениями жира в области шеи, груди и живота часто начинают задыхаться даже от минимальных физических нагрузок? А еще они часто выглядят невыспавшимися и, как говорится, «клюют носом» в любом удобном и неудобном для этого месте? И это не удивительно.

Основа нашей системы дыхания – это своеобразный насос, качающий воздух. Он состоит из скелета грудной клетки, дыхательных мышц и собственно легких. И поломка любой части этого механизма может стать причиной дыхательной недостаточности. При значительном избытке веса жировые отложения в области груди и живота не дают грудной клетке нормально расширяться при вдохе, препятствуя тем самым поступлению необходимого человеку объема воздуха. А жир в области шеи приводит к сужению просвета глотки, затрудняя прохождение воздуха через верхние дыхательные пути, особенно – во время сна.

Вам когда-нибудь приходилось спать в одной комнате с толстяком? Тогда вы конечно знаете, какое это иной раз может оказаться мучение. Он раскатисто храпит, замолкая лишь на короткие промежутки времени, причем замолкая полностью – даже переставая дышать. Он постоянно ворочается в постели, стонет и вскрикивает во сне, часто встает в туалет. Вот почему рано или поздно такой человек оказывается в спальне один, а его жена или муж уходят спать в другую комнату.

Так стоит ли удивляться, что днем этот несчастный не может подняться без лифта по лестнице даже на второй этаж или норовят заснуть не только на диване у телевизора, но и на рабочем месте? И стоит ли попрекать его этим? Ведь от самого себя в другую комнату не уйдешь…

Упрекать в постоянной одышке и сонливости тучного человека действительно не стоит, а вот принимать меры и исправлять ситуацию нужно срочно. Ведь он серьезно болен, болен хронически, и каждая новая ночь отягощает течение болезни и усиливает ее симптомы. И вот почему.

Губительный храп с апноэ и лишние килограммы – ночные «сообщники»

У людей с ожирением в той или иной степени нарушается процесс вентиляции легких. И если днем дыхательная мускулатура до определенного момента, пусть и с трудом, но справляется со своими обязанностями, то во сне, когда контроль дыхания ослабевает, а мышцы расслабляются, процесс обеспечения организма кислородом и удаления углекислого газа нарушаются.

А еще большинство таких людей страдает синдромом обструктивного апноэ сна – также частым спутником избыточного веса. Обструктивным апноэ называется кратковременная остановка дыхания вследствие того, что стенки глотки спящего человека спадаются и перекрывают доступ воздуха в легкие. Именно в такие моменты раскатистый храп сменяется эпизодами пугающей тишины. Для того чтобы справиться с проблемой и снова вдохнуть, человеку приходится приложить определенное усилие и практически проснуться. Вслед за этим он опять проваливается в тяжелый неспокойный сон, а расслабленные стенки глотки вибрируют в потоке воздуха, создавая звук храпа, пока вновь полностью не перекрывают дыхательные пути, и не возникает очередной перерыв в дыхании – апноэ.

Нарушения вентиляции легких из-за избыточного веса в сочетании с сонным апноэ приводят к тяжелой дыхательной недостаточности во время сна, которая при прогрессировании болезни может распространиться и на время бодрствования. А это не просто одышка и сердцебиение при минимальных усилиях, а постоянная перегрузка сердца, при отсутствии адекватного лечения быстро приводящая к сердечной недостаточности и инвалидности.

– Так надо просто взять и похудеть, – скажет читатель. И будет прав, но лишь отчасти. У человека с ожирением нарушен обмен веществ и в первую очередь – нормальное усвоение глюкозы, на фоне чего часто развивается так называемый сахарный диабет II типа. И одной из существенных причин обменных нарушений может быть храп с обструктивным апноэ. Следствием прерывистого поверхностного сна и эпизодов кислородного голодания становится не только постоянное желание спать днем в любом удобном и неудобном месте, но и эндокринные нарушения – сбой в регуляции обмена веществ. Так что такому пациенту бывает крайне сложно похудеть самому, без специальной врачебной помощи.

Что в результате

В итоге у человека с храпом и ночным апноэ повышается содержание сахара в крови, нарушается процесс сжигания жира и он начинает набирать вес. Отложения жира в области шеи, груди и живота приводят к еще большему сужению верхних дыхательных путей и сдавливанию грудной клетки, что еще более осложняет ночное дыхание, усиливает симптомы апноэ и способствует гиповентиляции, т.е. постоянному недостаточному поступлению воздуха в легкие и хроническому кислородному голоданию всех органов. Кроме того, повторяющиеся эпизоды апноэ могут приводить к торможению дыхательного центра в головном мозге, что еще больше усугубляет явления гиповентиляции легких.

Таким образом, человек с ночным апноэ и избыточным весом попадает в патологический замкнутый круг, когда нарушенный сон и гиповентиляция способствует ожирению, а ожирение еще больше усугубляет нарушения дыхания. Другими словами, храп с ночным апноэ и лишний вес действуют «сообща» и не дают больному человеку полноценно дышать.

• Интересный факт: Синдром обструктивного апноэ во сне впервые был описан не врачом, а знаменитым английским писателем Чарльзом Диккенсом. Сам того не предполагая, Диккенс очень точно проиллюстрировал внешние проявления этого заболевания, описывая одного из персонажей романа «Посмертные записки Пиквикского клуба» – толстяка Джо, который «…всегда спит. Во сне выполняет приказания и храпит, прислуживая за столом…». Поэтому, когда в середине прошлого столетия в медицинской литературе появилось описание пациента с ожирением, хронической дыхательной недостаточностью и дневной сонливостью, то состояние гиповентиляции на фоне выраженного ожирения  было названо синдром Пиквика. И лишь много позднее у таких пациентов учеными были найдены  специфические остановки дыхания в результате  закрытия верхних дыхательных путей во время сна – синдром обструктивного апноэ сна.

Синдромом Пиквика – это серьезнейшие проблемы со здоровьем:

• дыхательная недостаточность, синюшность кожных покровов – цианоз;

• сердечная недостаточность, отечность ног;

• одышка, усиливающаяся даже при небольших физических нагрузках;

• быстрая утомляемость;

• нарушение способности не только к физическому, но и интеллектуальному труду, снижение памяти, внимания и реакции;

• снижение потенции;

• артериальная гипертония, опасные формы сердечных аритмий, высокий риск развития инсульта и инфаркта;

• обострение симптомов заболевания во время сна.

Лечение обструктивного апноэ сна с помощью аппарата СиПАП – эффективная помощь больному человеку

СиПАП-терапия – уникальный, безопасный и по-настоящему действенный способ помочь больному с синдромом обструктивного апноэ сна. Использование интеллектуального аппарата, поддерживающего необходимое давление в дыхательных путях человека во время сна, позволяет ему дышать глубоко и ровно. Благодаря этому кровь насыщается необходимым количеством кислорода, нормализуется давление и сердечный ритм, снижается риск опасных осложнений.

У больного быстро восстанавливается работоспособность и исчезает сонливость, днем он чувствует себя бодрым и способным к интенсивной деятельности, а ночью перестает будить домочадцев громким храпом и пугать внезапными остановками дыхания. Кроме того, спокойный и глубокий здоровый сон приводит к нормализации гормональной регуляции, в результате чего улучшается обмен жиров и глюкозы. Благодаря этому человек с ожирением получает возможность постепенно избавиться от лишнего веса с помощью правильного питания и физических нагрузок. Исчезновение апноэ может улучшить функционирование дыхательного центра, что также способствует уменьшению явлений гиповентиляции.

Однако в наиболее тяжелых случаях возможностей СиПАП-терапии может быть недостаточно и кислородное голодание во время сна сохраняется. Таким пациентам показано лечение с помощью более сложного устройства для вспомогательного дыхания – так называемый БиПАП. Он отличается способностью создавать разные уровни положительного давления воздуха – большее на вдохе и меньшее на выдохе. В результате положительное давление выдоха поддерживает глотку во время сна открытой, а большое давление вдоха компенсирует недостаток легочной вентиляции, что в итоге ведет к устранению дыхательной недостаточности и нормализации насыщения крови кислородом.