Синдром папоротника в гинекологии фото
Феномен листа папоротника. Техника взятия мазка слизи шейки матки
Способность шеечной слизи давать при высушивании кристаллы, группирующиеся по типу «листа папоротника», описана впервые Papanicolaou. Связь между кристаллизацией шеечной слизи и фазами нормального менструального цикла выявлена Ridberg. Этот феномен получил в настоящее время широкое распространение для диагностики функции яичников и известен под названием феномена кристаллизации шеечной слизи, «арборизации» или «листа папоротника» [Хейфец С. Н., Созанский А. М., Beller, Vogler и др.]. Фигуры кристаллизации при высушивании дают и различные другие жидкие среды женского организма — слизь из зева и носа, слезная, спинномозговая жидкость, околоплодные воды и др.
Однако наиболее типичные циклические изменения в соответствии с фазами менструального цикла обнаруживаются в слизи из канала шейки матки и носа.
Техника взятия мазка слизи шейки матки. После обнажения шейки матки сухими стерильными зеркалами в шеечный канал на глубину 0,5 см вводят в сжатом виде длинный анатомический пинцет, разжимают его и снова сжимают, после чего извлекают наружу. Захваченную пинцетом капельку слизи переносят на сухое предметное стекло и высушивают в течение 30 мин на воздухе. Мазок смотрят под микроскопом при увеличении в 100—200 раз.
Принятые в отечественной литературе обозначения типов кристаллизации приведены на рисунке.
Типы кристаллизации шеечной слизи у половозрелой женщины течение менструального цикла. а — на 10-й день; б — на 14-й; в — на 15-й; г — на 22-й день
С 1-го по 5—6-й день менструального цикла препараты имеют аморфный вид и кристаллизация отсутствует; на 6—8-й день появляются слабые ее следы; на 8—14-й день кристаллы постепенно сливаются и кристаллизация достигает максимальной выраженности к моменту овуляции. Через 24 ч после овуляции в начальной прогестероновои фазе начинается разрушение «листа папоротника», который теряет разветвления. Фигуры кристаллов под влиянием прогестерона становятся фрагментированными в результате полного разрушения древовидной кристаллизации. В фазе расцвета желтого тела мазок шеечной слизи снова приобретает аморфный вид.
Механизм возникновения кристаллизации шеечной слизи при высушивании обусловлен физико-химическими сдвигами в коллоидном и электролитном ее составе, которые происходят на протяжении менструального цикла под влиянием женских половых гормонов — катаболитов обменных процессов. Установлено, что после диализа слизи воспроизвести кристаллизацию не удается [Созанский А. М., Ступко А. И., Кульбашник С. Н., Djurisie].
Интенсивность кристаллизации связана также с рН шеечного секрета. А. И. Ступко и С. Н. Кульбашник получили в эксперименте феномен, аналогичный кристаллизации, при соединении молочной кислоты с ионами хлора. Кристаллизация в виде фигуры папоротника возрастает при повышении рН от 3,2 до 6. Прямым доказательством того, что кристаллы слизи» шеечного канала состоят преимущественно из хлорида натрия, служат рентгеноструктурные исследования А. М. Созанского, в которых искусственно получены кристаллы этого вещества.
При исследовании в рентгеновской камере оказалось, что межплоскостное расстояние кристаллов шеечной слизи полностью соответствует межплоскостным расстояниям кристаллов хлорида натрия. Beck и соавт. показали, что рост кристаллов хлорида натрия, подобных дендритам, обнаруживаемым при высушивании шеечной слизи, можно получить не только под влиянием половых гормонов, но также при воздействии различными высокомолекулярными поверхностно-активными веществами. Авторы предполагают, что образование фигуры «листа папоротника» может быть обусловлено в шеечной слизи мукоидов. Оптимальными для формирования денд-ритов являются следующие соотношения: 0,2 мг мукоидов и 0,2 мл 0,93% раствора хлорида натрия, которые имеются в шеечной слизи незадолго до срока овуляции.
Повышение концентрации мукоидов в эксперименте свыше 0,5 мг при неизмененном уровне хлорида натрия приводит к прекращению образования кристаллов в связи с повышенным образованием про-тективных коллоидов. Авторы считают, что такое соотношение бывает в шеечной слизи как в ранней фолликулиновой фазе, так и в фазе желтого тела.
Интенсивность кристаллизации шеечной слизи зависит от толщины слоя, условий высушивания мазка и прямо пропорциональна эстрогениой активности организма. Достоверность теста с кристаллизацией шеечной слизи испытывалась путем сравнения с гистологической картиной эндометрия.
По данным литературы, при однократном параллельном исследовании полное совпадение наблюдается у 72% обследованных; сомнителен диагноз у 10%, неправильный — у 18%. При повторных динамических исследованиях точность диагноза функции яичников с помощью феномена кристаллизации шеечной слизи возрастает. Совпадение диагноза с результатами соскобов эндометрия отмечено в 85%, сомнительный диагноз — в 3%, ошибочный — в 12% случаев.
Таким образом, изменение физических и химических свойств слизи следует рассматривать не как непосредственный показатель овуляции, а скорее как тест, позволяющий судить об изменении степени эстрогенной насыщенности организма женщины на протяжении менструального цикла. Время овуляции с помощью описанного теста можно установить лишь ретроспективно. Вместе с тем изучение изменений шейки матки, количества и качества шеечной слизи приобрело важное значение в клинической практике в связи с ролью шеечного фактора в репродуктивной функции женщины [Лаврушко И. Л.]. Для этой цели чаще всего пользуются так называемым шеечным индексом, предложенным в 1970 г. Insler и высчитываемым по числу баллов (по 12-балльной системе) на основе специальной схемы.
При сопоставлении уровня экскреции с мочой эстрогенов и характеристик приведенного выше шеечного фактора установлена довольно четкая зависимость. Показатели индекса до 3 соответствуют уровню экскреции суммарных эстрогенов мочи от 0 до 10 мкг/24 ч, показатель 5—11—20, показатель 7—21— 40; 9—41—80.
– Также рекомендуем “Исследование слизи носа у женщин. Истмогистерография”
Оглавление темы “Методы исследований в гинекологии”:
- Цитометрия клеток влагалищного эпителия. Значение кольпоцитограммы
- Цитологическое исследование осадка мочи – уроцитограмма
- Изменение секреции шеечной слизи. Состав и количество слизи шейки матки – феномен зрачка
- Феномен листа папоротника. Техника взятия мазка слизи шейки матки
- Исследование слизи носа у женщин. Истмогистерография
- Скрытое межменструальное (овуляторное) кровотечение. Определения липоидов во влагалищном содержимом
- Определение содержания глюкозы в содержимом влагалища и шейки матки
- Определение содержания аскорбиновой кислоты в моче
- Изменение состава крови у женщин. Тромбоциты и эозинофилы крови в ходе менструального цикла
- Внутрикожные пробы с половыми стероидными гормонами. Реакция на эстрадиол
Источник
Феномен «папоротника» основан на качественных изменениях выделений из канала шейки матки, происходящих под влиянием половых гормонов в разные фазы менструального цикла, и подчиняется общим законам кристаллизации всех элементов.
Кристаллизацию высушенных на воздухе выделений из канала шейки матки с характерным древовидным рисунком впервые описал Папаниколау в 1945 г.
Феномен «папоротника» является диагностическим тестом эстрогенной активности.
Кристаллизация слизи из шейки матки, по виду напоминающая рисунок листьев папоротника, наблюдается в фолликулиновой фазе, особенно четко она выражена в дни, приближающиеся к овуляции.Большинство авторов считают, что кристаллизация слизи обусловлена взаимодействием муцина и хлорида натрия в слизи канала шейки матки, т. е. зависит от плотности слизи и концентрации в ней хлорида натрия.
Для фолликулиновой фазы характерно увеличение количества слизи с параллельным снижением вязкости слизи, что способствует повышению проницаемости ее для сперматозоидов. С 8-го до 12-го дня менструального цикла наблюдается некоторое снижение вязкости секрета, на 12—14-й день цикла слизь становится тягуче-нитевидной. В последующие дни вязкость слизи повышается, количество ее уменьшается, а с 18—20-го дня цикла секреция слизи прекращается.
Содержание хлоридов в отделяемом влагалища к середине менструального цикла резко повышается (с 0,1 до 1,5%).
Техника.
Шейку матки обнажают зеркалами, просушивают ватными тампонами. Слизистые выделения канала шейки матки захватывают между траншами анатомического пинцета или корнцанга, тонким слоем наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе при комнатной температуре (быстрое высушивание препарата над пламенем рекомендуется, так как деформируется кристаллизация). Через 15 — 30 мин препарат без окрашивания рассматривают под микроскопом.
При 28-дневном менструальном цикле изучение кристаллизации слизи дает бедующие результаты.
С 1 до 8-го дня в высушенном на воздухе мазке слизи из канала шейки матки феномен «папоротника» отрицательный.
С 9-го дня цикла появляются первые признаки кристаллизации, но кристаллы с листьями папоротника сходства не имеют.
К 12-му дню появляется четкая кристаллизация, напоминающая листья папоротника.
На 14-й день кристаллизация максимально выражена — феномен «папоротника» положительный.
С 17— 18-го дня феномен теряет свою четкость, с 20—22-го дня кристаллизация слизи прекращается.
Таким образом, до, во время и сразу после менструации феномен «папоротника» отрицательный, а с 9-го до 20— 22-го дня — положительный, причем максимальная выраженность его соответствует 14-му дню цикла, т. е. фазе овуляции.
Феномен кристаллизации позволяет сделать вывод, что под действием эстрогенных гормонов выделения из шейки матки имеют способность кристаллизоваться, а под действием прогестерона это качество слизи исчезает.
Этот простой по технике, поэтому весьма доступный тест позволяет определить баланс эстрогенов в организме: при эстрогенной насыщенности феномен «папоротника» положительный, при отсутствии эстрогенного гормона — отрицательный.
Феномен «папоротника» позволяет определить наличие овуляции (двухфазность цикла) по постепенному нарастанию явлений арборизации секрета примерно до 14-го дня цикла, а после овуляции — по постепенному исчезновению «листьев папоротника». День овуляции установить с помощью этого теста трудно, так как положительная реакция кристаллизации удерживается продолжительное время (примерно с 9-го до 22-го дня цикла).
Положительный феномен «папоротника» в течение всего цикла указывает на однофазный (ановуляторный) характер цикла. У женщин в менопаузе постоянство положительного феномена «папоротника» может способствовать диагностике гиперэстрогенизма.
При диагностике беременности тест дает около 16% ошибок, поэтому не нашел широкого применения.
При изучении арборизации слизи из носа экспериментально доказано, что кристаллизация слизи из носа циклически изменяется соответственно с изменениями слизи из канала шейки матки. Учитывая наличие этого факта, в тех случаях, когда невозможно получить слизь из канала шейки матки (у девушек, при длительных маточных кровотечениях, при воспалительных процессах шейки матки и др.), рекомендуется применять феномен кристаллизации слизи из носа для функциональной диагностики яичников.
(голосов:1)  Просмотров: 44452
Источник
Тесты функциональной диагностики – это несколько простых методов, которые используются в гинекологии для определения функционального состояния репродуктивной системы женщины. Овуляция – это период менструального цикла, когда созревший фолликул выходит из яичника. Без овуляции наступление беременности является невозможным. У многих женщин, столкнувшихся с проблемой бесплодия, цикл может быть регулярным, своевременным и внешне совершенно ничем не отличающийся от нормального менструального цикла. Но в то же время, овуляция у них не наступает, то есть цикл является ановуляторным. В современной гинекологической практике тесты функциональной диагностики используются именно с целью выяснить – наступает ли у женщины овуляция?
Симптом «зрачка» – способ контроля секреции эстрогенов
Симптом «зрачка» – простой метод функциональной диагностики, позволяющей судить о продукции яичниками гормонов эстрогенов. Выполняется исследование посредством гинекологического осмотра внутренних половых органов в зеркалах. При нормальном двухфазном менструальном цикле, начиная с 5-го дня фолликулиновой фазы, секреция эстрогена повышается. С этого же момента наружное отверстие цервикального канала шейки матки начинает расширяться. Максимальное расширение наступает в момент овуляции, на что влияет пиковая концентрация эстрогенов. После овуляции секреция эстрогенов снижается, и отверстие цервикального канала закрывается. Визуально во время гинекологического осмотра в зеркалах открытый цервикальный канал напоминает человеческий «зрачок». По степени расширения наружного зева цервикального канала можно примерно судить о том, в какой фазе менструального цикла находится женщина.
Симптом растяжения шеечной слизи говорит о наступлении овуляции
Под влиянием эстрогенов в цервикальном канале шейки матки продуцируется шеечная слизь – специфическое вещество, состоящие в основном из гликопротеинов, густой, вязкой консистенции. Шеечная слизь образует своеобразную пробку в шейке матки, препятствуя, таким образом, проникновению инфекционных агентов из влагалища в полость матки. Чем выше концентрация эстрогенов в организме женщины – тем более густой и вязкой будет шеечная слизь. Симптом растяжения шеечной слизи заключается в том, что во время овуляции, в связи с высокой концентрацией эстрогенов, слизь будет максимально густой, и при попытке растянуть нить такой слизи между браншами пинцета, нить слизи не будет разрываться. Длина растяжения такой нити в момент овуляции может достигать 15 см.
Симптом папоротника – рисунок, подтверждающий овуляцию
Еще один метод функциональной диагностики, связанный с шеечной слизью. При нахождении мазка шеечной слизи на воздухе, она имеет свойство кристаллизироваться, образуя на предметном стеклышке определенный рисунок, похожий на лист папоротника. Интенсивность кристаллизации напрямую зависит от концентрации эстрогенов. После высушивания мазка слизи, предметное стеклышко рассматривают под микроскопом. Если слизь визуализируются в виде отдельных стеблей папоротника – секреция эстрогенов в организме минимальная, то есть женщина находится в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла. Насыщенный рисунок листа папоротника говорит об умеренной секреции эстрогенов и средней фолликулиновой фазе. В момент овуляции кристаллизация будет максимальной, под микроскопом можно увидеть толстые стебли папоротника и четкие листочки, отходящие от них под прямым углом. Отсутствие рисунка, в свою очередь, будет говорить об эстрогенной недостаточности организма.
Кариопикнотический индекс – информативный метод функциональной диагностики
Кариопикнотический индекс (КПИ) – это соотношение ороговевающих и промежуточных клеток влагалищного эпителия. Кариопикноз – процесс созревания клеток эпителия, во время которого клеточное ядро уменьшается в своих размерах, и сама клетка как-бы сморщивается. Этот процесс происходит также под эстрогенным влиянием, а клетки, подвергшиеся процессу кариопикноза, называются пикнотическими. При исследовании под микроскопом мазка, взятого из заднего свода влагалища, подсчитывается соотношение пикнотических клеток к тем клеткам, которые не подверглись процессу кариопикноза. В первую фазу менструального цикла КПИ составляет 25-30%, на момент овуляции соотношение достигает 60-80 %, и в лютеиновую фазу КПИ снова снижается до 25-30 %.
Измерение базальной температуры поможет определить овуляцию
Измерение базальной температуры является максимально простым и доступным методом функциональной диагностики, позволяющим определить наступление овуляции. Ежедневное измерение базальной температуры на протяжении нескольких месяцев должно рекомендоваться всем женщинам, обращающимся к гинекологу с жалобами на бесплодие. В фолликулиновую фазу базальная температура находится в пределах 36,3° С-36,8° С. В день овуляции базальная температура резко поднимается выше 37 °С, и до конца лютеиновой фазы находится в пределах 37 °С- 38°С. Эти изменения изображаются в виде температурной кривой, с помощью которой легко можно определить, является ли менструальный цикл женщины овуляторным. При ановуляции температурная кривая остается монофазной, без резких скачков температуры.
Тесты функциональной диагностики необходимо оценивать в совокупности
Методы функциональной диагностики являются простым и универсальным способом определения состояния женской репродуктивной системы. Но необходимо помнить о том, что оценивать их необходимо в совокупности и на протяжении нескольких циклов – тогда можно будет получить максимально достоверную информацию о менструальном цикле, секреции эстрогенов и наступлении овуляции. Наиболее точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия, которое с точностью до 90 % указывает на то, происходит ли в организме женщины овуляция.
Источник
Функциональные методы диагностики в гинекологии позволяют диагностировать нарушения функции полового аппарата, а также имеют важное значение для контроля результатов функциональной терапии.
Измерение базальной температуры
Тест основан не гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,8 °С. Стойкий двухфазный тип температуры свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела.
Базальную температуру измеряют одним и тем же термометром утром натощак, не поднимаясь с постели, в течение 10 мин. Полученные данные изображают графически. При всех вариантах нормальных изменений базальной температуры в фолликулиновую фазу цикла она ниже 37 °С, а после овуляции повышается до 37,1-37,3 °С, редко до 37,6 °С.
Чаще всего перед началом подъема температуры отмечается кратковременное ее снижение (0,3-0,4°), что по времени соответствует овуляции. За 1-2 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.
Для установления характера температурной кривой необходимо измерение температуры в течение 3 менструальных циклов. Если базальная температура во 2-ю фазу цикла повысилась на 0,2-0,3 °С, это свидетельствует о недостаточности функции желтого тела. Быстрый подъем температуры за 2-3 дня до начала менструации связан с недостаточностью как прогестерона, так и эстрогенов. Монофазная температура в пределах 36,5- 36,9 °С с незначительными колебаниями свидетельствует об ановуляторном цикле. Стойкое повышение температуры в пределах 37,2-37,4 °С в течение 18 дней и более или спустя 7 дней после задержки очередной менструации при регулярном менструальном цикле может быть в случае наступившей беременности. При нормально протекающей беременности базальная температура остается повышенной на протяжении первых 4 месяцев. Снижение температуры часто свидетельствует об угрозе прерывания беременности. Во время проведения этого теста следует помнить, что базальная температура может повышаться при хронических инфекциях, а также при патологических изменениях высших отделов ЦНС, гипертиреозе.
Базальную или ректальную (в прямой кишке) температуру женщина измеряет ежедневно самостоятельно угром, не вставая с постели в течение 10 мин на протяжении всего менструального цикла. Базальная температура у здоровой женщины изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценными первой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5° С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней. Подъем температуры обусловлен термогенным действием прогестерона на центр терморегуляции.
Для установления характера температурной кривой необходимо измерять базальную температуру в течение 3 циклов.
Исследование шеечной слизи
В течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи и количество секрета подвержены характерным изменениям (от 60 мг/сут в раннюю фолликул иновую фазу до 700 мг/сут в период овуляции). К этому же периоду увеличивается активность некоторых ферментов слизи и появляется ее текучесть, связанная с уменьшением вязкости. На изменении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены зрачка, папоротника, натяжения шеечной слизи.
Феномен зрачка – связан с изменениями количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма и тонуса шейки матки. На 8-9-й день менструального цикла появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Количество секретируемой слизи и диаметр наружного зева прогрессирующе увеличиваются, достигая максимума к овуляции, затем они уменьшаются до минимальных показателей в позднюю лютеиновую фазу.
Тест оценивается по трехбалльной системе:
- наличие темной точки – 1 балл (+) – ранняя фолликулиновая фаза;
- наличие темной точки – 0,2-0,25 см – 2 балла (++) – средняя фолликулиновая фаза;
- наличие темной точки – 0,3-0,35 см – 3 балла (+++) – овуляция (максимальная продукция эстрогенов).
После овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом зрачка постепенно ослабевает и исчезает к 20- 23-му дню менструального цикла.
Наличие слабовыраженного феномена зрачка в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) – о гиперэстрогении, на уровне 2- 3 баллов – о недостаточности функции желтого тела. При эрозии, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки тест бывает нехарактерен.
Феномен папоротника (тест арборизации) – основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы. Причиной кристаллизации считаются изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаимодействие натрия хлорида с полисахаридами, коллоидами и муцином, рН слизи).
Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при малом увеличении. Уже при 2 баллах (++) виден четкий рисунок листа, при 3 (+++) – кристаллы образуют крупные листья, отходящие под углом 90°, с толстыми стеблями. При полноценной функции желтого тела в лютеиновую фазу цикла феномен папоротника постепенно исчезает. Наличие феномена папоротника в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы (ановуляторный цикл при персистенции фолликула), отсутствие его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной недостаточности.
Натяжение шеечной слизи – изменяется в течение менструального цикла. Максимум совпадает с максимальной продукцией эстрогенов при овуляции. Слизь набирают путем введения корнцанга в канал шейки матки. Затем инструмент извлекают и определяют натяжение при осторожном разведении браншей. Слизь растягивается в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Чем выше продукция эстрогенов, тем длиннее нить слизи. Тест оценивают по трехбалльной системе:
- 1 балл (+) – длина нити до 6 см;
- 2 балла (++) – длина нити 8-10 см;
- 3 балла (+++) – длина нити 15-20 см.
При 3 баллах отмечается максимальная продукция эстрогенов в организме (в период овуляции). В лютейновую фазу цикла натяжение слизи снова уменьшается.
Симптом растяжения шеечной слизи
Симптом растяжения шеечной слизи зависит от продукции эстрогенов яичниками. С помощью пинцета берут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится па момент овуляции и достигает 10-12 см.
Источник