Синдром патологической секреции молочных желез

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ СОСКОВ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

Патологические выделения из сосков молочных желёз — отделяемое из сосков молочных желёз, выявляемое спустя 3 года после последней беременности или у небеременевшей женщины.

Лакторея — аномальная секреция молока или молозива.

Помимо этого, к патологическим относят серозные, мутные, серознокровянистые и геморрагические выделения из соска, встречающиеся значительно реже и указывающие на заболевание молочной железы.

СИНОНИМЫ

Галакторея (от греч. «galakt(os)» — молоко + «rhoea» — поток, течение).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точных данных по частоте патологических выделений из сосков молочных желёз нет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время в клинической практике наиболее часто используют следующую классификацию основных причин патологических выделений из сосков молочных желёз.

Гиперпролактинемический гипогонадизм (первичный гиперпролактинемический гипогонадизм).
♦Аденомы гипофиза:
–микро и макропролактиномы;
–пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндокринных железах;
–пролактиномы в сочетании с синдромом «пустого турецкого седла».
Галакторея и/или гиперпролактинемический гипогонадизм в сочетании с другими гипоталамогипофизарными
заболеваниями или медицинским воздействием на область гипоталамуса.
♦Акромегалия.
♦Болезнь Иценко–Кушинга и синдром Нельсона.
♦Гормональнонеактивные образования гипоталамогипофизарной области:
–аденомы гипофиза («псевдопролактиномы»);
–краниофарингомы;
–хондромы, глиомы, менингиомы, ангиомы в области турецкого седла и т.д.;
–диссеминация системных заболеваний (саркоидоз, ксантоматоз);
–лимфоцитарный гипофизит беременных;
–синдром «пустого турецкого седла»;
–хроническая внутричерепная гипертензия;
–перерезка или разрыв ножки гипофиза;
–состояние после протонотерапии на аденогипофизарную область.
Галакторея и/или гиперпролактинемический гипогонадизм как вторичный синдром при эндокринных и соматических
заболеваниях, нейрогенных нарушениях и медикаментозных воздействиях.
♦При поражениях периферических эндокринных желёз:
–первичный гипотиреоз (синдром ВанВика–Росса–Хеннеса или синдром ВанВика–Грумбаха);
–опухоли, продуцирующие эстрогены;
–СПКЯ;
–ВГКН;
–болезнь Аддисона;
–диффузный токсический зоб (синдром Цондека).
♦Ятрогенные формы, обусловленные приёмом медикаментов или введением ВМК.
♦Нейрогенные нарушения, в том числе нервная анорексия.
♦Почечная и печёночная недостаточность.
♦Внегипофизарные опухоли, продуцирующие пролактин (бронхогенная карцинома, гипернефрома).
Дисгормональные, диспластические и опухолевые заболевания молочной железы.
♦Мастопатия.
♦Эктазия протоков молочных желёз.
♦Операции, в том числе пластические, на молочной железе и грудной клетке.
♦Внутрипротоковая папиллома.
♦Рак молочной железы.
Смешанные причины.
Идиопатическая галакторея.

ЭТИОЛОГИЯ

Физиологическая лакторея возможна в следующих ситуациях:

во время беременности;
в послеродовом периоде;
на протяжении 2–3 лет после последней беременности (независимо от её исхода) при условии, что женщина не кормит грудью и имеет двухфазный (овуляторный) менструальный цикл;
у детей в первые 12–14 дней периода новорождённости (половые кризы новорождённых, возникающие под влиянием эстрогенов и пролактина матери).

Основные причины патологических выделений из сосков молочных желёз представлены в разделе «Классификация». В табл. 30-1 приведён список препаратов, приём которых также может сопровождаться патологической лактореей.

Таблица 30-1. Фармакологические причины нарушения секреции пролактина

Группы препаратов	Наиболее вероятный механизм развития гиперпролактинемии
Нейролептики и транквилизаторы:производные фенотиазина (тиоридазин, прометазин), галоперидол, сульпирид	Блокирование рецепторов дофамина в ЦНС
Антидепрессанты:метоклопрамид, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)	Блокирование рецепторов дофамина в ЦНСИстощение запасов дофамина в ЦНС
Антигипертензивные средства:резерпин, метилдопа, производные раувольфии	Блокирование рецепторов дофамина в ЦНСИстощение запасов дофамина в ЦНСНарушение обмена катехоламинов в ткани головного мозга
Наркотические анальгетики:морфин	Истощение запасов дофамина в ЦНС
Стимуляторы ЦНС:психостимуляторы (амфетамины), галлюциногены	Стимуляция серотонинергической системы
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин)	Не изучен, возможно — блокада вазоактивного интестинального пептида
Гормоны:синтетические эстроген-гестагенные препараты (контрацептивы для приёма внутрь)	Не изучен, встречается на фоне и после курса приёма. Наиболее вероятно нарушение обмена опиоидных пептидов
Агонисты Гн-РГ, агонисты тиреотропин-рилизинг-гормона	Предположительно, нарушение паракринного механизма регуляции секреции пролактина
Противорвотные средства и регуляторы моторной функции ЖКТ (метоклопрамид)	Блокада дофаминергических рецепторов
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил)	Возможна внутриклеточная гипокальциемия
Противотуберкулёзные препараты (изониазид)	Не изучен

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Патологические выделения из сосков молочных желёз относительно редко бывают первым очевидным симптомом гиперпролактинемии (не более чем у 20% больных), ещё реже — основной жалобой женщин при обращении к терапевту, эндокринологу или гинекологу. Исключение составляют только пациентки с идиопатической (функциональной) лактореей: у 75% из них выделения из сосков — не только первое, но и ведущее проявление заболевания. В остальных клинических ситуациях женщин в большей мере беспокоят нарушения менструальной и генеративной функции, головные боли, ожирение или иные неспецифичные симптомы (табл. 30-2), в то время как собственно лакторею чаще обнаруживает врач при тщательном, прицельном опросе и осмотре больной.

Таблица 30-2. Основные симптомы. сочетающиеся с патологической лактацией

Группа симптомов	Характер нарушений	Основные клинические проявления
I	Нарушения репродуктивной функции
	Нарушения менструальной функции	Аменорея, опсо- и олигоменорея, гиперполименорея, менометроррагия
	Нарушения детородной (генеративной) функции	Бесплодие (чаще вторичное)
	Нарушения половой функции	Аноргазмия, отсутствие или снижение либидо, диспареуния
II	Вазомоторные нарушения	Транзиторная артериальная гипертензия, диспноэ, сердцебиения, кардиалгии, головокружения
III	Обменно-эндокринные нарушения	Ожирение, сухость кожи, ломкость ногтей, гипертрихоз (редко)
IV	Эмоционально-психические нарушения	Канцерофобия, раздражительность, сонливость, склонность к депрессивным реакциям, нарушения памяти, тревожность, беспокойство
V	Нарушение зрения	Сужение полей зрения, прогрессирующая потеря остроты зрения (редко)
VI	Болевой симптом	Головная боль, масталгия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

АНАМНЕЗ

Многообразие патологических процессов, проявляющихся лактореей, определяет сложность дифференциально- диагностического поиска. Разобраться в этом помогает тщательно проведённый сбор анамнеза.

Следует выяснить обстоятельство, послужившее причиной появления патологических выделений из молочных желёз, по мнению самой больной. Среди наиболее вероятных провоцирующих факторов чаще всего называют состояния, сопровождающиеся физиологической гиперпролактинемией: беременность, в том числе закончившуюся искусственным прерыванием, роды, лактацию; столь же значимыми могут быть и перманентные конфликтные ситуации (особенно в периоде полового созревания), тяжёлые физические травмы (черепномозговые, грудной клетки, молочных желёз). Один из самых важных моментов беседы с больной — исключение или подтверждение возможного фармакологического генеза лактореи (см. табл. 30-1).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вначале необходимо провести полный осмотр больной, чтобы не пропустить стигмы тех соматических и эндокринных заболеваний, симптомом которых может быть лакторея, а уже затем приступать к детальному клиническому обследованию молочных желёз.

При исследовании кожных покровов особое внимание обращают на изменение тургора, цвета и влажности кожи, характерно для дисфункции щитовидной железы, наличие и локализацию стрий, пигментных пятен, рубцов (болезнь Иценко–Кушинга, Аддисона, гипоталамический синдром), а также выраженность и специфику распределения волосяного покрова (для ВГКН или СПКЯ характерен гирсутизм). Одновременно необходимо исключить характерные герпетические высыпания, так как известно, что опоясывающий лишай может вызвать лакторею.

Осмотр молочных желёз следует проводить в двух положениях больной: сначала сидя, потом лёжа с вытянутыми, а затем опущенными вниз руками.

Пальпацию молочных желёз проводят плавно, скользя по их поверхности от периферии к ареоле, а затем сцеживающими движениями от краев ареолы к центру соска постараться получить отделяемое. Появление молока или молозивоподобного экссудата указывает на наличие лактореи. Она всегда бывает двусторонней, а её выраженность оценивают по следующей шкале:

непостоянная лакторея (+-);
единичные капли при сильном надавливании (+);
струя или обильные капли при несильном надавливании (++);
спонтанное отделение молока (+++).

Само по себе количество отделяемого из молочных желёз не имеет диагностической ценности и варьирует в широких пределах. Гораздо важнее визуально (обычно при помощи лупы) оценить характер отделяемого, т.е. дифференцировать лакторею с другими патологическими выделениями из соска молочной железы.

Настоящие гнойные выделения из соска молочной железы нетипичны, хотя изредка они бывают замечены у края ареолы, где может располагаться дренажное отверстие хронического абсцесса, сформировавшегося вследствие нагноения кист.

Появление кровянистых или серознокровянистых выделений, которые по капле выступают из соска правой или левой молочной железы (с одной стороны!) —клинический признак внутрипротоковой папилломы.

Двусторонние скудные прозрачные или бледнозеленоватые выделения в сочетании с локальными, чаще болезненными или чувствительными уплотнениями характерны для фибрознокистозной мастопатии.

Наконец, очень часто при надавливании на соски из них в небольшом количестве выделяется абсолютно прозрачная серозная жидкость, обнаружение которой не имеет серьезного дифференциальнодиагностического значения, поскольку такое отделяемое нередко встречается у рожавших женщин.

Обязательный этап физикального обследования больных с лактореей — двуручное влагалищное исследование. Для пациенток с первичным гиперпролактинемическим гипогонадизмом и СПКЯ характерно уменьшение размеров матки, а в последнем случае — сочетание с двусторонним увеличением яичников.

Весьма ценную информацию для подтверждения объёмных патологических процессов в гипофизе может дать исследование полей зрения. При макропролактиномах эпицентр поражения находится в области перекрещенных волокон зрительных нервов, что приводит, хотя и редко, к развитию хиазмального синдрома — битемпоральной гемианопсии, которая чаще начинается с выпадения полей зрения в верхневисочных, а затем в нижневисочных квадрантах.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патологическая лактация любого генеза — бесспорное показание для скринингового определения концентрации пролактина в крови; исследование имеет серьёзное дифференциальнодиагностическое значение. В организме здоровой женщины концентрация пролактина в плазме варьирует в пределах 2–16 мкг/л, составляя в среднем 8,0+-4,95 мкг/л. Этот показатель нестабилен даже в течение суток. Увеличение секреции пролактина происходит ночью во время сна, в момент пробуждения концентрация гормона в плазме резко снижается и достигает минимальных значений в поздние утренние часы (между 9 и 11 ч).

Синхронное повышение секреции пролактина и кортизола происходит после приёма стандартной смешанной пищи в дневные часы (12–13 ч). Кроме того, продукты с высоким содержанием белка стимулируют секрецию пролактина и кортизола, в то время как жирная пища — преимущественно пролактина.

Помимо указанных физиологических состояний, незначительное увеличение секреции пролактина у женщин наблюдается во второй (лютеиновой) фазе менструального цикла, во время полового сношения (особенно в момент оргазма), при физической нагрузке и эмоциональных стрессах, а также выражено на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Недостаточный учёт этих факторов в процессе гормонального обследования неизбежно исказит результаты, приведя к ошибочным и неправомерным диагностическим выводам.

При различных клинических формах лактореи содержание пролактина варьирует в широких пределах, достигая максимальных величин (свыше 100 мкг/л) при опухолях гипофиза. Умеренные цифры гиперпролактинемии (до 50 мкг/л) характерны для больных с идиопатической галактореей, синдромом «пустого турецкого седла», а также при смешанных формах патологической лактации. Наконец, нормопролактинемическую галакторею можно обнаружить как у абсолютно здоровых женщин с чрезмерно затянувшейся послеродовой лактацией, так и у больных со стёртыми формами эндокринопатий, соматических или психических заболеваний.

В настоящее время описано несколько молекулярных форм пролактина:

мономерный (нативный) пролактин (молекулярная масса около 22 кДа) обладает высокой биологической и рецепторносвязывающей активностью;
«большой» или «big» пролактин (молекулярная масса около 50 К) и «большойбольшой», или «bigbig» пролактин (молекулярная масса около 100 кДа) — агрегаты мономерного пролактина, обладают высокой иммунореактивностью, умеренной биологической активностью и низким сродством к специфическим рецепторам. «Большой» и «большой- большой» пролактинемией объясняют случаи регулярных менструаций и неизменённой фертильности на фоне значительного увеличения концентрации пролактина в плазме крови.
гликозилированные формы пролактина (молекулярная масса около 25 кДа), обладающие меньшей иммунореактивностью по сравнению с нативным пролактином;
пролактинподобные пептиды (молекулярная масса около 8 или 16 кДа), биологическую роль которых в настоящее время уточняют.

В случае гиперпролактинемии без типичных нарушений менструального цикла и/или галактореи целесообразно рассмотреть возможность наличия у больной «большой» и «большойбольшой» пролактинемии, которую определяют методом гельфильтрации.

Помимо определения концентрации пролактина необходимо исследовать содержание ТТГ в крови, так как гипотиреоз и пролактиномы гипофиза на начальных стадиях практически неразличимы. Содержание ЛГ и ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, ДГЭАС, СТГ определяют только при подозрении на эндокринологическое заболевание, симптомом которого может быть лакторея.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССДЕДОВАНИЯ

КТ и МРТ обладают высокой разрешающей способностью и позволяют не только обнаружить небольшие опухоли (0,5 см и менее в диаметре) и мелкие внутричерепные дефекты, но и определить степень распространения патологического процесса за пределы турецкого седла, а также диагностировать такое относительно редкое заболевание, как синдром «пустого турецкого седла».

Перспектива ранней диагностики микроаденом гипофиза существенно расширилась в связи с внедрением в клиническую практику эндоскопических малоинвазивных методов исследования. Применение их, к сожалению, пока ещё ограничено.

Они позволяют детально осмотреть область гипофизарной ямки, используя для этого наиболее безопасный транссфеноидальной доступ, распознать невидимые при МРТ и КТ мельчайшие внутричерепные дефекты и опухоли и, при необходимости получить биопсийный материал для последующего морфологического исследования.

Отсутствие объективного подтверждения опухоли гипофиза или вторичного (симптоматического) гиперпролактинемического гипогонадизма позволяет диагностировать идиопатическую лакторею. На рис. 30-1 представлен алгоритм диагностики при патологических выделениях из сосков молочных желёз.

Рис. 30-1. Алгоритм диагностики при патологических выделениях из сосков молочных желёз.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные направления терапии при патологических выделениях из сосков молочных желёз в зависимости от их причины представлены на рис. 30-2. Более подробно схемы лечения изложены в соответствующих главах.

Рис. 30-2. Основные направления терапии при патологических выделениях из сосков молочных желёз.

Источник: Гинекология – национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Источник

Галакторея – это молочные выделения из груди, возникающие у женщин, которые не беременны и не кормят грудью. Заболевание может начаться в любом возрасте, даже после менопаузы, и даже если у женщины никогда не было детей. Патология часто вызвана повышенным уровнем пролактина, гормона, вызывающего выработку молока. Галакторея не заболевание, а признак, указывающий на серьезное основное заболевание.

Что представляет собой галакторея

Галакторея – это выделение молока или молочных выделений из груди при отсутствии родов или после шести месяцев после родов у женщины, не кормящей грудью.

Секреция может быть:

прерывистой или стойкой,
скудной или обильной,
текучей или выраженной,
односторонней или двусторонней.

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 35 лет и у ранее родивших женщин, реже встречается у детей и нерожавших женщин. Галакторея может возникнуть и у мужчин. У детей галакторея чаще встречается у младенцев и девочек-подростков.

Причины галактореи

Различные причины галактореи в целом делятся на гипоталамо-гипофизарные причины и негипоталамо-гипофизарные причины.

Гипоталамо-гипофизарные причины

Наиболее частая патологическая причина галактореи – опухоли гипофиза. Они делятся на пролактин-секретирующие и опухоли, не вырабатывающие пролактин.

Схема возникновения галактореи

Пролактиномы. Это пролактин-секретирующие опухоли и самые распространенные гормон-секретирующие опухоли гипофиза. Приводят к гиперпролактинемии за счет выработки пролактина и, соответственно, к галакторее и аменорее.

Пролактиномы размером менее 1 см известны как микропролактиномы.
Опухоли размером более 1 см называются макропролактиномами.

Уровни пролактина хорошо коррелируют с размером опухоли с микропролактиномами, имеющими уровни пролактина >200 нг/мл, и макропролактиномами, имеющими более высокие уровни пролактина >1000 нг/мл.

Макропролактиномы чаще связаны с дефектами поля зрения, головной болью, неврологическим дефицитом и потерей гормонов передней доли гипофиза.

Непролактин-секретирующая опухоль гипофиза и инфильтративные заболевания ножки гипофиза/гипоталамуса. Эти опухоли вызывают гиперпролактинемию, нарушая поток дофамина от гипоталамуса к передней доле гипофиза за счет сжатия ножки гипофиза. Это нарушение приводит к снижению ингибирования пролактина и приводит к легкой гиперпролактинемии, обычно менее 200 нг/мл.

Гипоталамические и питуитарные повреждения

Поражения гипоталамуса, такие как краниофарингиома, первичная опухоль гипоталамуса, метастатическая опухоль, гистиоцитоз X, туберкулез, саркоидоз и синдром пустого турецкого седла, а также поражения гипофиза – травматические или вторичные по отношению к массовым эффектам селлярных опухолей – являются не частыми, но значимыми причинами галактореи. Эти поражения разрушают продуцирующие дофамин нейроны в гипоталамусе и блокируют прохождение дофамина из гипоталамуса в гипофиз. Это приводит к снятию ингибирующего действия дофамина на лактотрофы.

Прием фармакологических препаратов

Некоторые лекарства могут вызывать гиперпролактинемию и галакторею. Эти агенты могут:

блокировать дофаминовые и гистаминовые рецепторы;
истощать запасы дофамина;
ингибировать высвобождение дофамина;
стимулировать лактотрофы.

В большинстве случаев уровень пролактина составляет менее 200 нг/мл.

Наиболее распространенные фармакологические препараты, являющиеся причиной галактореи:

Атипичные нейролептики, такие как рисперидон, выделяются из группы, поскольку повышают содержание пролактина >200 нг/мл. Поэтому такое состояние можно принять за микропролактиному. Атипичные нейролептики действуют на рецепторы дофамина D2 в тубероинфундибулярных областях гипоталамуса, вызывая гиперпролактинемию. Рисперидон – это комбинированный антагонист дофамина и серотонина, который может значительно повысить уровень пролактина;
Клозапин, оланзапин и арипипразол обладают как агонистическими, так и антагонистическими свойствами в отношении рецептора D2 и лишь временно повышают уровень пролактина;
Метоклопрамид и домперидон, используемые при лечении рвоты, являются блокаторами рецепторов D2и также вызывают гиперпролактинемию;
Трициклические антидепрессанты (особенно кломипрамин) и ингибиторы моноаминоксидазы связаны с легкой гиперпролактинемией. Механизмы, с помощью которых эти препараты вызывают гиперпролактинемию, неизвестны;
Опиоиды, действуя через µ-рецепторы, уменьшают высвобождение дофамина гипоталамуса и могут повышать уровень пролактина;
Верапамил также связан с гиперпролактинемией, он снижает выработку гипоталамического дофамина;
Эстроген в оральных контрацептивах может вызвать галакторею, подавляя гипоталамическую секрецию фактора ингибирования пролактина и путем прямой стимуляции лактотрофов гипофиза. Галакторея также может развиться после отмены эстрогена из-за отсутствия ингибирующего действия на действие пролактина в груди.

Заболевания щитовидной железы

Первичный гипотиреоз – редкая причина галактореи у детей и взрослых. У пациентов с первичным гипотиреозом наблюдается повышенная выработка тиреотропин-рилизинг-гормона, который может стимулировать высвобождение пролактина.

Первичный гипотиреоз

Иногда галакторея может быть результатом тиреотоксикоза, возможно, из-за повышения уровня эстроген-связывающего глобулина или изменений в метаболизме эстрогенов, которые изменяют уровень свободного эстрогена.

Хроническая почечная недостаточность

Приблизительно у 30 % пациентов с хронической почечной недостаточностью повышен уровень пролактина из-за снижения почечного клиренса (способности выведения) пролактина. Хотя галакторея у этих пациентов встречается редко, она может быть результатом повышенного уровня пролактина.

Нейрогенные причины

Нейрогенная стимуляция может подавлять секрецию гипоталамического фактора ингибирования пролактина, что приводит к гиперпролактинемии и галакторее. Галакторея может быть вызвана длительной интенсивной стимуляцией груди, например, сосанием, самоуправлением или стимуляцией во время сексуальной активности. Галакторея, вызванная стимуляцией груди, чаще встречается у рожавших женщин, но сообщается о таких случаях у девственниц, женщин в постменопаузе и мужчин.

К нейрогенным причинам галактореи относятся операции на груди, ожоги и опоясывающий лишай, поражающий грудную стенку. Считается, что стимулы проходят по межреберным нервам к заднему столбу спинного мозга, к среднему мозгу и, наконец, к гипоталамусу, где снижается секреция фактора ингибирования пролактина.

Галакторея может развиться как осложнение травмы спинного мозга. Также может быть нейрогенной причиной галактореи хронический эмоциональный стресс.

Неонатальная галакторея

Высокий уровень эстрогенов в плацентарно-плодном кровообращении в некоторых случаях приводит к гинекомастии у новорожденных. Увеличение груди, которое может быть связано с секрецией молока, часто бывает временным, но может длиться дольше у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. В одном крупномасштабном исследовании при обследовании 640 здоровых младенцев от рождения до двухмесячного возраста галакторея была обнаружена у 38 младенцев.

Идиопатические причины

Идиопатическая галакторея – это диагноз исключения. Галакторея считается идиопатической, если после тщательного сбора анамнеза, физического обследования и лабораторных исследований причина не обнаружена. В этом случае считается, что ткани груди пациента могут иметь повышенную чувствительность к нормальному уровню циркулирующего пролактина.

Галакторея у мужчин

У мужчин галакторея может быть связана с дефицитом тестостерона (мужской гипогонадизм) и обычно проявляется увеличением или болезненностью груди (гинекомастия). Эректильная дисфункция и отсутствие полового влечения также связаны с дефицитом тестостерона и встречается при галакторее.

Болезненность груди при галактореи у мужчин

Распространенность гиперпролактинемии

Гиперпролактинемия чаще встречается у женщин. Распространенность гиперпролактинемии колеблется от 0,4% у обычного нормального взрослого населения до 9–17% у женщин с репродуктивными расстройствами. Обнаружено, что распространенность этой патологии достигает 17% среди женщин с синдромом поликистозных яичников.

Патофизиология галактореи

Пролактин отвечает за синтез и секрецию молока. Этот гормон секретируется лактотрофными клетками передней доли гипофиза. Дофамин, выделяемый гипоталамусом, подавляет секрецию пролактина. ТТГ и вазоактивный кишечный полипептид могут стимулировать секрецию пролактина. Кроме того, гиперпролактинемия может быть вызвана стимуляцией сосков, почечной недостаточностью, поражением грудной стенки и приемом лекарств.

Эстрогены вызывают гиперпролактинемию, либо подавляя гипоталамический дофамин, либо напрямую стимулируя лактотрофы. Во время беременности высокий уровень эстрогена вызывает гиперплазию лактотрофов и даже может привести к росту ранее существовавшей пролактиномы. Избыточная секреция эстрогена яичниками при синдроме гиперстимуляции яичников также может привести к гиперпролактинемии.

Симптомы галактореи

Признаки и симптомы, связанные с галактореей, включают:

постоянные или периодические выделения из сосков молочного цвета;
выделения из сосков, вовлекающие несколько молочных протоков;
самопроизвольные выделения из сосков или механические (вручную);
поражены одна или обе груди;
отсутствие или нерегулярные менструальные периоды;
головные боли и/или проблемы со зрением.

Диагностика галактореи: сбор анамнеза

Для диагностики галактореи необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Сбор анамнеза включает следующие пункты:

Возраст начала патологии. Начало в неонатальном периоде сигнализирует о трансплацентарной передаче материнского эстрогена, что приводит к гинекомастии. Возраст пациентов с пролактиномами обычно составляет от 20 до 35 лет.
Продолжительность. В целом, чем дольше длится галакторея без развития других клинических признаков, тем меньше вероятность наличия основного органического заболевания.
Выделения из сосков. Для галактореи характерны выделения молочного цвета. Кровянистые, серозно-кровянистые или гнойные выделения следует рассматривать как патологические и отличные от нее. Галакторея обычно двусторонняя, тогда как патологические выделения обычно односторонние. Маммолог также определяет, являются ли выделения скудными или обильными, выраженными или спонтанными, прерывистыми или стойкими.
Гинекологический и акушерский анамнез. Подробный менструальный анамнез и история беременностей, недавних абортов и половой жизни имеют важное значение. Аменорея может указывать на беременность или опухоль гипофиза.
Прием лекарственных препаратов. Подробное выяснение принимаемых лекарств имеет решающее значение. Галакторея связана с широким спектром препаратов, повышающих уровень пролактина в сыворотке крови. Наиболее частой фармакологической причиной галактореи являются оральные контрацептивы.
Перенесенные или хронические заболевания. Следует выяснить не перенесла ли пациентка операцию на груди и есть ли у нее серьезные заболевания, такие как гипотиреоз, тиреотоксикоз и хроническая почечная недостаточность.
История семьи. Семейный анамнез, такой как заболевания щитовидной железы или наличие множественной эндокринной неоплазии I типа предполагает соответствующее заболевание. Примерно 30 % пациентов с множественной эндокринной неоплазией I типа имеют опухоли гипофиза. Пролактинома – самая распространенная.
Другие факторы. Следует учитывать возможность стимуляции груди одеждой, сосание, самостоятельные манипуляции или стимуляцию во время сексуальной активности. У младенцев нужно изучить историю грудного вскармливания, поскольку галакторея чаще встречается у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.

Выделения из сосков

Сопутствующие симптомы:

Головные боли, нарушения зрения, непереносимость температуры, судороги, нарушение аппетита, полиурия и полидипсия предполагают заболевание гипофиза или гипоталамуса.
Снижение либидо, бесплодие, олигоменорея или аменорея и импотенция могут указывать на гиперпролактинемию.
Усталость, непереносимость холода и запор предполагают гипотиреоз.
Нервозность, возбужденное состояние, повышенное потоотделение, непереносимость тепла и потеря веса, несмотря на повышение аппетита, указывают на тиреотоксикоз.

Психосоциальное состояние

Необходимо рассмотреть психосоциальный стресс как потенциальную причину галактореи.

Таблица 1. Оценка пациентов с галактореей по результатам анамнеза

Данные, полученные в результате анамнеза	Возможная причина
Галакторея в неонатальном периоде	Неонатальная галакторея
Головная боль, нарушения зрения, непереносимость температуры, судороги, нарушение аппетита, полиурия, полидипсия.	Заболевание гипофиза или гипоталамуса
Снижение либидо, бесплодие, олигоменорея или аменорея, импотенция.	Гиперпролактинемия
Усталость, непереносимость холода, запор.	Гипотиреоз
Нервозность, возбужденное состояние, повышенное потоотделение, непереносимость жары, похудание, несмотря на повышение аппетита.	Тиреотоксикоз
Аменорея	Беременность или опухоль гипофиза
Прием лекарств	Галакторея, вызванная лекарствами
Семейный анамнез заболевания щитовидной железы	Заболевание щитовидной железы
Семейный анамнез множественной эндокринной неоплазии	Опухоль гипофиза

Диагностика галактореи: физическое обследование

Общий осмотр. Следует определить вес, рост и жизненные показатели пациента. Низкий рост может указывать на гипопитуитаризм, гипотиреоз или хроническую почечную недостаточность. Гигантизм/акромегалия предполагает опухоль гипофиза, брадикардия предполагает гипотиреоз, а тахикардия указывает на тиреотоксикоз. Грудную клетку следует осмотреть на предмет каких-либо признаков местного раздражения, инфекции или травмы.
Обследование груди. Грудь исследуется на предмет узелков и выделений. Важно определить, ограничен ли выпуск выделений одним протоком, и выяснить его местоположение.

Обследование груди

Связанные признаки:

Дефект поля зрения, отек диска зрительного нерва и черепная невропатия предполагают опухоль гипофиза или внутричерепное образование.
Наличие зоба, грубых волос, сухой кожи, каротинемии и микседемы свидетельствует о гипотиреозе. Напротив, наличие зоба, тремора рук и экзофтальма свидетельствует о тиреотоксикозе.
Гирсутизм и акне могут быть вываны хроническим гиперандрогенизмом, связанным с гиперпролактинемией.

Таблица 2. Результаты физикального обследования пациентов с галактореей

Результаты физического осмотра	Возможная этиология
Низкий рост	Гипопитуитаризм, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность
Гигантизм/акромегалия	Опухоль гипофиза
Брадикардия, зоб, грубые волосы, сухая кожа, каротинодермия, микседема	Гипотиреоз
Тахикардия, зоб, тремор рук, экзофтальм	Тиреотоксикоз
Дефект поля зрения, отек диска зрительного нерва, черепная невропатия	Опухоль гипофиза, внутричерепное образование
Гирсутизм, угри	Хронический гиперандрогенизм

Лабораторная оценка галактореи

Объем необходимых лабораторных исследований определяется маммологом исходя из истории болезни и физического осмотра.

Анализ выделений молочных желез. Если есть сомнения относительно характера выделений из сосков, галакторею подтверждают или микроскопическим исследованием выделений на наличие жировых шариков, или выделения могут быть окрашены для обнаружения жира.
Тестирование на беременность. Всем женщинам в постпубертатном периоде следует пройти тест на беременность. Тест на β-хорионический гонадотропин человека остается положительным в течение нескольких недель после прерывания беременности, его можно использовать для подтверждения недавней беременности.
Кровь на гормоны. Если диагноз неочевиден, следует измерить уровни пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона. Поскольку секреция пролактина является лабильной и эпизодической, повышенный уровень пролактина должен подтверждаться как минимум в двух случаях, когда пациент находится в голодном состоянии, без физических упражнений и без стимуляции груди.

Кровь на гормоны

Существует прямая зависимость между степенью гиперпролактинемии и вероятностью обнаружения пролактин-секретирующей опухоли гипофиза. Уровень пролактина в сыворотке крови более 200 нг на мл (200 мкг на л) фактически гарантирует наличие пролактиномы.

Другие исследования

МРТ. Магнитно-резонансная томография гипофизарной ямки, предпочтительно с повышением уровня гадолиния (контраста для МРТ), должна рассматриваться, если уровень пролактина в сыворотке значительно повышен или если есть подозрение на опухоль гипофиза.
КТ. Компьютерная томография проводится реже, поскольку может быть недостаточно чувствительной для выявления небольших или крупных поражений, изоденсированных окружающим структурам.

Пациенты с макропролактиномами должны быть обследованы на предмет гипопитуитаризма.

Остеопения и остеопороз могут быть связаны с гиперпролактинемией у детей и взрослых в результате угнетения эстрогена у женщин и нарушений гидроксилирования витамина D у обоих полов. При подозрении на остеопению или остеопороз следует рассмотреть необходимо назначить денситометрию костей.

Продолжение статьи

Часть 1: Галакторея – причины и диагностика выделений из молочных желез;
Часть 2: Галакторея – лечение выделений из молочных желез.