Синдром печеночного угла толстой кишки

В перегибе толстой кишки в левом подреберье могут возникнуть проблемы, приводящие к характерному симптомокомплексу — синдрому Пайра

Немецкий хирург, профессор в университетской клинике в Грайфсвальде, Эрвин Пайр (Erwin Payr), описал клинику заболевания, которое обусловлено сужением толстой кишки в области ее перегиба в месте перехода поперечной в нисходящую ободочную кишку. Этот симптомокоплекс проявлялся схваткообразной болью в левом подреберье, связанной с нарушением проходимости кишечного содержимого и газов в области селезеночного изгиба толстой кишки. В последующем это заболевание (точнее синдром) было названо именем открывшего его ученого — синдром Пайра. Именем этого хирурга назван один из сфинктеров, расположенный чуть ниже селезеночного изгиба.
Как показывают исследования, около 46% случаев хронического колостаза связаны с синдромом Пайра. То есть проблема довольно распространенная. Недостаточная осведомленность врачей в данном заболевании приводят к тому, что пациенты длительное время лечатся по поводу других диагнозов.

Пациенты с болью в левом подреберье часто лечатся по совершенно другим диагнозам.

Симптомы, которые наблюдаются при синдроме селезеночного угла

1. Боль в животе. Это самый распространенный признак синдрома Пайра. Боль обычно локализуется в левом подреберье. Иногда боль в животе по локализации напоминает сердечный приступ. Боль описывается пациентами как сильная и длится несколько минут. Эти боли могут повторяться по нескольку раз в течение нескольких недель и месяцев. Довольно характерно усиление боли при физической нагрузке и после обильного приема пищи. Многие пациенты отмечают усиление интенсивности боли с возрастом.
И хотя ряд авторов относят синдром Пайра к клиническому варианту синдрома раздраженной кишки (IBS, Irritable Bowel Syndrome), все же имеются исследования, подтверждающие наличие воспалительных изменение при гистологическом исследовании стенки кишечника.
2. Запоры. Задержку стула отмечает большая часть больных. Продолжительность запоров может достигать 5 суток. Очевидно, от продолжительности запора зависит и интенсивность болевого синдрома.
3. Илеоцекальный рефлюкс. За счет перерастяжения толстой кишки может наблюдаться заброс содержимого толстой кишки в тонкую — толстотонкокишечный рефлюкс. Заброс может иметь и врожденную природу: при врожденной аномалии илеоцекального клапана и его недостаточности. При попадании толстокишечного содержимого в тонкую кишку (из-за существенной разницы в составе и количестве микрофлоры) возникает воспалительный процесс.Так называемый рефлюкс-илеит. Поэтому боли могут наблюдаться и в правых отделах живота.
4. Тошнота и рвота. Причины механизма рефлекторные.
5. Повышение температуры, головная боль, раздражительность. И если системная реакция, повышение температуры — довольно редкий симптом, то раздражительность и головная боль — постоянные спутники пациента с синдромом Пайра. При хронических болях и стрессе попробуй побудь спокойным… Плюс к нервному истощению добавляется интоксикация.

Причины синдрома Пайра

Боль и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте имеют много различных причин, боль в области селезеночного угла здесь никак не отличается. Вот ряд причин:
1. Выраженный изгиб толстой кишки в селезеночном углу. Может быть следствием колоптоза (низкого положения поперечной ободочной кишки). Колоптоз может быть как врожденной аномалией (например, длинной поперечной ободочной кишкой), так и наблюдаться у пациентов с избытком веса. Вообще колоптоз часто наблюдается у людей тучных. Почему толстый кишечник еще называют Intestinum Crassum в честь полководца Марка Лициния Красса (подавившего восстание Спартака), человека очень полного.

Длинная поперечная толстая кишка приводит к формированию очень сильного изгиба в селезеночном углу

2. Накопление газов. Считается, что это самая распространенная причина синдрома селезеночного изгиба и происходит это из-за избытка газов в толстом кишечнике. Для того, чтобы пациент избавился от дискомфорта, необходимо снизить газообразование и улучшить отхождение газов.
2. Вздутие живота. Здесь больше за счет соседних органов, например, желудка. Чрезмерное образование газов может быть вызвано плохим перевариванием пищи в желудке и тонком кишечнике. Или за счет т.н аэрофагии — проглатывания воздуха. Это довольно частая причина колик у новорожденных (аэрофагия при крике и плаче). Такое может возникнуть при быстром питье, жевании жевательной резинки, дыхании ртом.
3. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). При этих заболеваниях довольно сильно страдает слизистая кишечника.
4. Пищевые отравления. Чаще всего вызывают различные бактериальные агенты (сальмонелла, стафилококк, клостридии, патогенные штаммы кишечной палочки).
5. Послеоперационный период. На фоне послеоперационного пареза (функционального ослабления перистальтики). Это может привести к болям в левом подреберье.
6. Различные препятствия. Обычно это рак нисходящего отдела толстой кишки.
7. Функциональное ослабление перистальтики при перитоните.
8. Кишечная непроходимость.
9. Изменение состава диеты. Присутствие в рационе большого количества короткоцепочечных углеводов: они могут держать воду в просвете кишечника и усиливать процессы брожения. Примеры: яблоки, чернослив, брюссельская капуста, черешня. Продукты, усиливающие метеоризм: картофель, соя, горох, брокколи, алкоголь.

Диагностика синдрома Пайра

Сейчас нет единой диагностической процедуры, которая точно может выявить и подтвердить синдром Пайра.
1. Сбор анамнеза. Как в студенческой истории болезни. Характерный «эскиз» в будущем диагнозе можно набросать после подробного распроса больного: как, где и что беспокоит. Нужно выявить связь боли с положением тела, приема пищи, движения. Как и при каких обстоятельствах появились симптомы. Необходима информация о сопутствующих заболеваниях. Поэтому расспрос пациента всегда был и будет на первом месте.
2. Осмотр. Пальпаторно можно определить локализацию боли в животе, ее характер и интенсивность. Иногда при перкуссии в области селезеночного угла, в левом подреберье может быть характерный «барабанный» звук.
3. Ирригография. Нет, не колоноскопия. Все же для распознавания болезни Пайра является решающим методом. Это рентгенологический метод диагностики, использующий сульфат бария в качестве контрастного вещества. Бариевую взвесь разбавляют физраствором в соотношении 1 к 3-м и вводят в прямую кишку (кишка предварительно очищается слабительными) под контролем рентгенэкрана. При этом обращают на форму и положение толстой кишки ( причем метод довольно наглядный). Снимки выполняются в положении лежа на спине (при заполненной толстой кишке) и стоя — после опорожнения. Внимание акцентируется на изгиб толстой кишки в селезеночном углу.
4. Колоноскопия. При этом методе можно выявить ряд заболеваний, приводящих к нарушению пассажа кишечного содержимого (в том числе аденокарциному толстой кишки).
5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости.

Лечение синдрома Пайра

1. Коррекция диеты. Собственно — это первая рекомендация, которая дается пациенту с данной проблемой. Нужно избегать продуктов, способствующих метеоризму. Продукты с высоким содержанием жиров, крахмала и сахара необходимо ограничить. Рекомендуется увеличить в рационе количество клетчатки. Питание должно быть дробным, небольшими порциями.
2. Нормализация стула. Если диета не дает должного лечения, то рекомендуется мягкие слабительные средства.
3. Избегание проглатывания воздуха. Кроме того, что не жевать жевательную резинку и не пить газировки, врачи советуют принимать пребиотические добавки перед едой и тщательно пережевывать пищу.
4. Лекарственные средства. При болезни Пайра применяют:
— Антациды. Уменьшают вздутие живота.
— Спазмолитики. Даются для уменьшения боли в животе.
— Антигистаминные средства. Некоторые используются для снятия боли и спазма кишечника
— Метоклопрамид. Улучшает перистальтику и снимает боли в животе.
5. Физиотерапия. Болевой синдром снимается электрофорезом с новокаином на переднюю брюш­ную стенку, диатермию на поясничную область. Хороший эффект дает лечебная гимнастика.

Показания к операции при синдроме Пайра

— Стойкий болевой синдром, который не снимается медикаментозно, а также клиника частичной кишечной непроходимости
— Прогрессирование симптомов заболевания несмотря на адекватную консервативную терапию.
Оперативное лечение синдрома Пайра сводится к двум операциям: резекции поперечной ободочной кишки или же опущение селезеночного угла путем рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связок. В последнем случае хорошо себя показали лапароскопические методики.

Прогноз синдрома селезеночного угла

Прогноз на начальных этапах и при соответствующем лечении благоприятный. Эффект от оперативного вмешательства хороший, но имеется риск осложнений оперативных вмешательств. Напоминаю: не занимайтесь самолечением. Обращайтесь за помощью к врачу.

Хирург, колопроктолог В. Паламарчук

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Дискинезии кишечника

Дискинезии кишечника – нарушения моторной (двигательной) функции толстой и в меньшей степени тонкой кишки на почве расстройства регуляции.

К причинам дискинезий кишечника относят невротические расстройства, конфликтные и стрессовые ситуации, диэнцефальные расстройства, наследственную предрасположенность, эндокринные нарушения. Все это может привести к первичной дискинезии.

Вторичная же возможна из-за рефлекторных влияний других отделов пищеварительного тракта, других систем организма. Определенное значение имеет усиление или ослабление гормональных воздействий, аллергия.

При этом заболевании нарушается координация отдельных видов движений кишечника. В его различных участках возникают гиперкинетические (спастические) или гипокинетические (атонические) изменения, может наблюдаться сочетание обоих видов расстройств.

Для дискинезии кишечника характерны следующие симптомы. Это боли в животе, причем иногда по всему животу, без четкой локализации. Однако случаются боли в левом квадранте живота (синдром селезеночного угла), в правом верхнем квадранте (синдром печеночного угла). Указанные симптомы могут спровоцировать заболевания органов грудной клетки, а также других отделов системы пищеварения.

Чаще всего боли появляются по утрам, бывают они и после еды, но без четких ритмов. К усилению болей ведут различные психические факторы (стрессы, конфликты). Кроме того, наблюдаются запоры, поносы (а также их чередование). В кале нередко обнаруживается слизь (она может находиться на его поверхности в виде пленок). Характерны вздутие живота, урачание, метеоризм.

Поставить верный диагноз можно только методом исключения других заболеваний. При пальпации живота ощущаются спастически сокращенные болезненные участки толстой кишки, иногда перистальтирующие под рукой. Отдельные части кишки могут быть расслаблены, расширены.

При ирригоскопии обнаруживается прерывистое, болезненное наполнение толстой кишки, при этом его вместимость снижена. Также применяют эндоскопию. Микроскопия кала, биохимические его исследования не выявляют характерных изменений.

Лечение медикаментами

При первичной дискинезии обычно предлагается психотерапия и, соответственно, применение психотропных средств (в малых дозах с постепенным медленным увеличением). В любом случае подобные препараты не назначают длительными курсами.

Если для пациента характерна тревога и связанные с ней вегетативные расстройства, то специалисты рекомендуют элениум, рудотель, феназепам, седуксен. При депрессиях подходят трициклические антидепрессанты (амитриптилин). В случае если больной фиксируется на болезненных ощущениях, назначают сонапакс, френолон.

К роме этого, для нормализации двигательной функции толстой кишки прописывают щадящую диету с ограничением пищевых стимуляторов кишечной моторики.

При преобладании гипермоторных нарушений назначают спазмолитические средства, ганглиоблокаторы, периферические и центральные холинолитики, адренергические препараты, седативные и антигистаминные средства.

Если преобладают гипомоторные нарушения, показаны симпато- и адренолитики (резерпин, индерал), а также прозерпин, калимин, витамин В1. Следует избегать слабительных средств. В случае регулярных запоров рекомендуют окись магния, при поносах – карбонат кальция, реасек, сульфат кодеина.

Методы профилактики дискинезий кишечника

Прежде всего людям, предрасположенным к данному заболеванию, рекомендуют укреплять нервную систему. Эффективное средство профилактики – занятия спортом, достаточная физическая активность, также важно соблюдение режима дня и режима питания. И разумеется, необходимо своевременное лечение различных заболеваний, которые могут привести к дискинезии кишечника.

Тамара Якубчик, доцент 2-й кафедры внутренних болезней ГрГМУ, главный внештатный специалист по гастро­энтерологии УЗО Гродненского облисполкома

Синдром Хилаидити выявляют у 1% пациентов в момент рентгенографии брюшной полости. По сути это анатомическая «неправильность»: печеночный угол толстой кишки вклинивается между печенью и диафрагмой. Аномалия стала известна в радиологической диагностике после публикации в 1910 году исследования греческого рентгенолога Димитриоса Хилаидити (Dimitrios Chilaiditi). Он сообщил о 3 таких случайных находках. С тех пор патология носит его имя; встречаются также названия «гепато-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки», «поддиафрагмальное смещение толстой кишки», «диафрагмально-печеночная интерпозиция толстой кишки».

— Чем вызван синдром?

— В большинстве случаев он врожденный, обусловлен отсутствием связок печени (особенно серповидной).

Выявляется и у пациентов, имеющих нетипично длинную и мобильную толстую кишку (долихоколон), а также у людей с хроническими заболеваниями (например, эмфиземой легких или циррозом печени). Может быть следствием функциональных расстройств в работе диафрагмы из-за ее пареза либо повышения внутрибрюшного давления. Развивается по вине хронического запора, аэрофагии (газообразное растяжение толстой кишки), ожирения, многоплодной беременности, асцита. Бывает 2 видов: с постоянной фиксацией (спайками) и непостоянной (перемежающейся).

— Всегда ли обнаружение такой аномалии — случайность? Или она как-то «сигналит» о себе?

— Бывает, клинических проявлений нет; тогда синдром находят при рентгеновском исследовании желудка и кишечника или во время операции на брюшной полости.

У маленького ребенка при врожденной аномалии симптоматика напоминает колики в животе. Они беспокоят почти всех детей, и редкий педиатр увидит связь с синдромом Хилаидити. Иногда признаки вообще неспецифичны, стерты; словом, недостаточны для того, чтобы врач заподо­зрил неладное.

Взрослые с синдромом Хилаидити обычно жалуются на тошноту, рвоту, запоры; боли в правом подреберье, иррадиирущие в плечо и под лопатку либо напоминающие печеночную колику. Специалисты иногда ошибочно расценивают их как симптомы воспаления желчного пузыря.

Зачастую пациенты отмечают, что боли в животе периодически повторяются, они могут быть легкими или серьезно ухудшать состояние (например, острый живот).

Случается сильнейшая загрудинная боль (иногда с обмороком). Она возможна, если в образовавшемся между печенью и диа­фрагмой пространстве ущемляется толстая кишка. Когда ущемления нет, располагающаяся над печенью кишка давит на правый купол диафрагмы и вызывает ноющие и колющие загрудинные боли, отдающие в правое плечо. В некоторых случаях наблюдаются нарушения сердечного ритма и одышка.

Возможно перемещение части толстой кишки в плевру — такое чаще бывает у мужчин.

Важный диагностический признак синдрома — при физикальном обследовании обнаруживается тимпанит над печенью. Однако печеночная тупость может уменьшаться или отсутствовать и при эмфиземе легких, «атрофическом» циррозе печени, перфорации кишки.

Среди осложнений — кишечная непроходимость (в литературе приводятся единичные случаи); заворот поперечной ободочной кишки или слепой; ее перфорация, реже — поддиафрагмальный аппендицит.

Отмечена связь синдрома с легочными и желудочно-кишечными злокачественными опухолями (толстой, прямой кишки).

— Как распознать синдром Хилаидити?

— Прежде всего следует выполнить рентгенологическое исследование желудка и кишечника. Когда делают ирригоскопию последнего, выявляют аномалию: правый угол толстой кишки в норме должен находиться под печенью, а он вклинивается между печенью и диафрагмой; этот участок (иногда и некоторые петли тонких кишок) виден над сводом печени.

На обзорных рентгенограммах в прямой и правой боковой проекциях между правой половиной диафрагмы и печенью определяется газовый пузырь, на его фоне виден рисунок гаустраций (складок толстой кишки).

Рентгенологическое обнаружение интерпозиции кишечника между печенью и правым куполом диафрагмы — решающее обстоятельство для постановки диагноза.

Верифицировать его помогает КТ брюшной полости, в частности т. н. виртуальная колоноскопия. Для уменьшения риска перфорации используют пневморастяжение двуокисью углерода.

Надо иметь в виду, что данная патология затрудняет УЗ-диагностику органов брюшной полости: плохо видны желчный пузырь и поджелудочная железа.

Важно вовремя обнаружить аномалию. Это предотвратит осложнения при диагностических чрес­кожных процедурах (например, биопсии печени); у больных циррозом, которые предрасположены к развитию синдрома.

Патологию следует дифференцировать (отличать) от острых состояний (кишечной непроходимости, заворота кишок, инвагинаций, острой ишемии кишечника, аппендицита, дивертикулита).

— Какое лечение может потребоваться?

— Если синдром не мешает жить, то лечение сводится к рациональной диете, предупреждающей повышенное газообразование и запоры. При врожденном органическом пороке можно думать о восстановительной операции, особенно когда симптомы серьезны и препятствуют полноценной жизни. Результаты хирургической коррекции синдрома Хилаидити, по литературным данным, хорошие.

Синдром Хилаидити может быть следствием функциональных расстройств, тогда усилия направляют на устранение их причин.
Обязательное лечение требуется при клинике острого живота. Учитывают аномалию в случаях планирования инвазивных вмешательств.

No related posts.