Синдром печеночной недостаточности и комы

Что такое печеночная кома?

печеночная кома

Печеночная кома – это завершающий этап прогрессирующей печеночной недостаточности. На фоне тяжелой интоксикации организма, вызванной патологическим или механическим повреждением, либо гибелью значительной части печени в результате травм, некроза или при её удалении, как следствие острых и хронических заболеваний печени, появляются симптомы выраженного повреждения центральной нервной системы, а также остальных органов и систем.

Причины печеночной комы

Печеночная кома подразделяется на два вида: гепатоцеллюлярная, которая возникает как следствие тяжелого повреждения значительной части печеночных клеток при вирусном гепатите (б-нь Боткина), интоксикации химическими веществами, при отравлении некоторыми видами грибов и при других патологических состояниях организма (заболеваниях инфекционного и неинфекционного характера).

Шунтовая кома или «обходная»развивается в случае, если отток крови от кишечника проходит не через печень, а через портокавальные анастомозы. Может быть, ещё смешанный вариант печеночной комы, при котором происходит и распад клеток печени, и шунтирование портальной системы.

К основным причинам развития печеночной комы относятся: алкоголь, медикаментозная интоксикация, наркотики. Шунтовою кому может спровоцировать приём богатой животными белками пищи. Предрасполагающим фактором для развития печеночной комы является и отравление производными аммония и ароматических аминокислот, образование из них нетоксичных продуктов происходит именно в печени.

Симптомы печеночной комы

Печеночная кома развивается постепенно: у больного появляется чувство необъяснимой тревоги, тоски, апатии, эйфории. Наблюдается замедление мышления, дезориентация, расстройство сна в виде активности ночью и неодолимой сонливости днем. Для шунтовой комы характерны преходящие нарушения сознания. Затем симптоматика усугубляется: сознание путается, больной временами стонет или кричит, реагирует на внешние раздражения (боль при пальпации печени). Часто замечается подергивание мышц лица и конечностей, тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры) челюсти.

В клинике присутствуют менингеальные симптомы Кернинга и Брудзинского, положительный симптом Бабинского, сухожильные рефлексы повышены. Появляются специфические симптомы: изо рта «печеночный» запах, желтуха (может отсутствовать при обширном некрозе паренхимы), тремор рук.

Геморрагический синдром выражается петехиальными (капиллярными, точечными) кровоизлияниями в слизистую оболочку ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

В брюшной полости скапливается свободная жидкость – отечно асцитический синдром.

При обширном некрозе паренхимы печени появляются сильные боли в правом подреберье. Развивается дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля.

Терминальная стадия характеризуется печеночной недостаточностью с присоединением инфекции и развитием сепсиса, нарастает уровень общего билирубина. Вслед за этим развивается собственно глубокая кома. Больной становится неподвижен, прекращается двигательное возбуждение, иногда наблюдаются судороги, лицо маскообразное. Зрачки расширены, не реагируют на свет.

Отмечается арефлексия, ригидность затылочных мышц. Артериальное давление резко снижено, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, нарастает тахикардия. Роговичные рефлексы гаснут, наступает паралич сфинктеров, остановка дыхания.

Стадии печеночной комы

Клиническая картина развития печеночной комы представлена тремя стадиями: прекома, угрожающая печеночная кома и развившаяся печеночная кома.

– Прекома характеризуется нарушениями ориентации, мышления, расстройства сна (сонливость днем и бодрствование ночью).

– На стадии угрожающей печеночной комы появляется спутанность сознания. Приступы возбуждения сменяются сонливостью и депрессией. Возникает расстройство координации движений, тремор пальцев рук, нарушение речи.

– Для развившейся печеночной комы характерно полное отсутствие сознания, ригидность затылочных мышц и мышц конечностей, патологические рефлексы. Прогрессирует желтуха, усиливается «печеночный» запах, явления геморрагического диатеза. Повышается температура тела, часто присоединяется сепсис. Развивается олигурия и нарастает лейкоцитоз.

Прогноз лечения печеночной комы

Исход печеночной комы зависит от своевременности и интенсивности начатого лечения. Если оно начато при первых признаках заболевания, то шансов на благоприятный исход заболевания гораздо больше. Успешность результатов зависит от активной комплексной терапии, направленной на борьбу с интоксикацией и улучшение функциональной способности клеток печени.

Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Образование:

Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность – “Лечебное дело” в 1991 году, в 1993 году “Профессиональные болезни”, в 1996 году “Терапия”.
Наши авторы

Источник

Печеночная кома представляет собой тяжелый нейрофизиологический синдром, который развивается у человека с печеночной недостаточностью и сопровождается серьезным угнетением центральной нервной системы. Как правило, состояние возникает в результате тяжелой интоксикации организма, повреждения целостности органа или отмирания подавляющей части клеток печени из-за острого и хронического заболевания. При своевременном лечении и неглубоком поражении прогноз печеночной комы благоприятен. Шанс на выздоровление значительно снижается, если у пациента наблюдается хроническая почечная недостаточность. При глубоком поражении печени процесс необратим и имеет неблагоприятный прогноз.

Признаки и симптомы печеночной комы

Поскольку патологическое состояние напрямую связано с работой мозга, его симптомы часто путают с другими заболеваниями и даже усталостью, что приводит к некорректному лечению и ухудшает прогноз.

Клинические симптомы печеночной энцефалопатии развиваются постепенно:

Наблюдается смена настроения и человек может испытывать чувство тревоги, тоски и необъяснимой эйфории;
Больной начинает плохо ориентироваться в пространстве;
Возникают проблемы со сном и с другими функциями мозга;
Заметные симптомы: мышечные сокращения лица и продолжительные спазмы жевательных мышц;
На начальной стадии цирроза наблюдается «печеночный запах» и желтуха, которая редко наблюдается при обширных поражениях печени;
Еще один визуальный симптом – геморрагический синдром, который проявляется в точечных кровоизлияниях, которые видны на щеках;
При печеночной коме наблюдается асцит, который указывает на скопление свободной жидкости в брюшной полости;
Заключительные клинические симптомы: судорожные припадки, снижение давления, отсутствие двигательного возбуждения и плохо прощупываемый пульс.

Медики выделяют три стадии прогрессирования печеночной комы, от которых зависят конкретные симптомы, проявляющиеся в большей или меньшей степени:

1 стадия. Это прекома, на которой наблюдается эмоциональная нестабильность. Больной начинает жаловаться на чрезмерную потливость и головокружение. Такое состояние может длиться от нескольких часов до дней, а затем ситуация усугубляется;
2 стадия. Это угрожающая кома и в таком случае состояние ухудшается с каждым часом. К вышеуказанным симптомам добавляются: потеря сознания, провалы в памяти и резкие скачки настроения. Визуально можно заметить тремор рук. Такой период может продолжаться до 10 дней;
3 стадия. Это собственно и есть кома, когда все симптомы достигают своего пика. Если не будет оказана неотложная медицинская помощь, тогда происходит угнетение корнеальных рефлексов, расширятся зрачки и остановится дыхание.

Возможные причины

Печеночная энцефалопатия возникает в результате накопления в организме токсических веществ. Привести к этому могут следующие причины:

внешние токсические факторы, например, отравление фосфором, мышьяком, грибами и алкоголем;
прием препаратов, которые оказывают гепатотоксическое воздействие на печень: Атофан, Парацетамол, барбитураты и др.;
заболевания ЖКТ, вызывающие дистрофию паренхимы печени, например цирроз, холестаз, онкология и т.д;
негативное влияние вирусов: гепатит В и А, инфекционный мононуклеоз и вирус желтой лихорадки;
серьезные стрессовые ситуации, например, ожоги большой площади, септические аборты и др.

В зависимости от провоцирующих патологию факторов врачи выделяют несколько типов печеночной комы:

Эндогенная печеночная кома. Наблюдается разрушение клеточных структур печени и некроз. В результате орган перестает работать и не справляется со своими функциями, провоцируя скопление ядовитых веществ в орагнизме.
Экзогенная печеночная кома. Характерна для больных циррозом печени или при кровотечениях в пищеварительном тракте;
Смешанный тип. Развивается при некрозе некоторых клеток печени и при поступлениях аммиака при циррозе;
Минеральный тип. Характеризуется электролитным равновесием и гипокалиемией.

Прогноз печеночной комы

Прогноз выживаемости при диагнозе «печеночная кома» напрямую зависит от регенеративных способностей органа, а значит огромную роль в благоприятном исходе будут играть возраст пациента; время, прошедшее от начала желтухи до первых признаков энцефалопатии; скорость прогрессирования психоневрологических признаков и множества других факторов.

Если печеночная кома диагностирована на последней стадией, шанс на выживание невысокий. Согласно статистике, представленной врачами, примерно 80-90% случаев заканчивается летальным исходом.

Если больной обратится к врачу на второй стадии заболевания, то шанс на выживание возрастает, но в таком случае существует риск возникновения цирроза.

Первая помощь при печеночной энцефалопатии

Для диагностики этого заболевания учитываются данные клинической картины, а также используются лабораторные и инструментальные методики. Обязательной является консультация гастроэнтеролога и реаниматолога.

Если же человеку стало плохо и проявились яркие симптомы печеночной комы, тогда ему обязательно должна быть оказана доврачебная неотложная помощь:

В первую очередь необходимо вызвать «Скорую помощь» и засечь время с момента того, как наблюдаются ухудшения;
Уложите больного набок и следите за тем, чтобы был нормальный доступ воздуха;
Поскольку для этого заболевания характерны расстройства мышления и неадекватное поведение, важно контролировать, чтобы человек не нанес себе увечья;
При наличии рвоты нужно проводить очистку ротовой полости от рвотных масс;
К принципам первой помощи относится и необходимость давать больному много жидкости.

Врач «Скорой помощи» проведет первичную оценку состояния пациента и если он обнаружит нервное возбуждение, то будет принято решение ввести внутримышечно 1% раствора Димедрола. Если диагностируется сосудистая недостаточно, тогда используется инъекция Кордиамина и 1% раствор Мезатона.

Медикаментозное лечение печеночной комы

Лечение печеночной комы подразумевает проведение следующих мероприятий в стационаре:

Очистка кишечника и, если позволяет состояние пациента, прием слабительных препаратов или же применение клизмы, для которой используют 2% раствор гидрокарбоната натрия;
Чтобы снизить процесс образования и концентрацию токсических веществ, сразу назначают антибактериальные средства. Антибиотики уменьшают количество продуктов распада белка и результатов жизнедеятельности бактерий и вирусов;
Важны гепатопротекторы, которые защищают здоровые клетки печени и усиливают ее регенерирующие способности;
Для снятия ригидности мышц прописываются противосудорожные медикаментозные препараты;
Для регулировки состояния нервного возбуждения назначаются седативные лекарства;
Вводят глюкокортикоиды и растворы, например, глюкозу, натрий хлорид и т.д. Дозировка подбирается врачом индивидуально;
Для лечения комы, которая вызвана токсическим отравлением, используются декоксикационные препараты. Их вводят в кишечник, используя зонд;
Если заболевание спровоцировано почечной недостаточностью, то необходим гемодиализ;
При наличии гипоксии обязательно дополнительно подается кислород и обычно это делают через нос;
Лечение обязательно подразумевает прием витаминов и коферментов, которые важны для поддержания энергетического баланса;
Если ситуация запущена и больной находится в критическом состоянии, тогда медикаментозная терапия отменяется и проводят операцию – трансплантацию печени. Предварительно обязательно стабилизируют состояние больного.

Для лечения печеночной энцефалопатии ни в коем случае нельзя использовать народные средства, поскольку это может усугубиться состояние и драгоценное время для успешного лечения может быть упущено.

Меры профилактики

Чтобы снизить риск развития печеночной комы, необходимо учитывать некоторые важные правила:

своевременное лечение разных заболеваний печени и особенно это касается цирроза;
адекватный прием лекарственных препаратов, которые должны обязательно назначаться врачом;
отказ от проведения самолечения не только при циррозе, но и других заболеваниях;
осторожный контакт с разными токсическими веществами, используя защитную одежду и применяя другие способы защиты;
здоровый образ жизни, исключающий вредные привычки;
изменение питания, включение в свое меню продуктов, богатых витаминами, минералами и другими важными веществами.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что печеночная кома – серьезное заболевание и для успешного лечения важно как можно раньше обратиться к врачу.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Источник

Просмотров: 25339

Время на чтение: 5 мин.

Кома печеночная (острая дистрофия печени)

Печеночная кома – заключительный этап печеночной недостаточности

Печеночная кома – это нейрофизиологический синдром, который является заключительным этапом печеночной недостаточности. Заболевание сопровождается тяжелым расстройством центральной нервной системы: нарушением сознания, патологией рефлексов, параличом дыхания.

Печеночная кома характеризуется высокой летальностью даже на фоне интенсивной терапии. Тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Отек головного мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.

ПРИЧИНЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Чаще всего причиной печеночной комы является нарушение функционирования печени вследствие хронического заболевания (цирроза, гепатита, рака и др). Подорвать работу органа также может:

желудочно-кишечное кровотечение;
длительное злоупотребление алкоголем;
сепсис;
разлитой перитонит;
прием некоторых лекарственных препаратов (противовоспалительные, противотуберкулезные и т.д.);
длительное хирургическое вмешательство.

При воздействии ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке может развиться молниеносная печеночная недостаточность, которая в короткий срок приводит к печеночной коме.

ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Печеночная кома характеризуется:

накоплением церебротоксических веществ в крови: аммиака, фенолов, коротких цепочных кислот (жирных), меркаптана;
снижением уровня сахара (гипогликемия), которое приводит к энергетическому дефициту мозга;
изменением кислотно-щелочного равновесия, которое освобождает пути к проникновению в клетки аммиака;
гипоксемией (низким уровнем кислорода в крови);
дисфункцией почек, приводящей к метаболической энцефалопатии (полному нарушению функциональности мозга).

СИМПТОМЫ И СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Печеночная кома проходит три стадии, которым предшествует сильнейшая головная боль, невозможность принятия пищи из-за потери вкусовых ощущений, жжение кожи.

Прекома – начальное состояние, которое характеризуется нарушениями сна, беспричинной эйфорией или грустью, заторможенным мышлением. Из физиологических симптомов наблюдается потливость, холодные руки, печеночный запах изо рта, лихорадка, иногда желтуха, боли в эпигастральной области (живот). Диалог с больным еще возможен;
Угрожающее для больного состояние. Потеря сознания и ориентации в пространстве, провалы в памяти, замедление речевых процессов, бред. Депрессия, резкое возбуждение, галлюцинации. Нарушаются рефлексы: это проявляется в подергивании мышц, оцепенении, судорогах.
Кому. Человек теряет сознание, у него отсутствуют рефлексы, мышцы ригидны (сопротивляются любому движению). Дыхание гипервентиляционное, реакция зрачков отсутствует, судороги. Сфинктеры парализованы. Без медпомощи наступает паралич дыхания.

Нет однозначного ответа, сколько длится та или иная стадия. Продолжительность зависит от индивидуальной выносливости организма и адекватности лечения сопутствующего заболевания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром.

ДИАГНОСТИКА ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Диагностику печеночной комы лучше проводить в присутствии родственников, которые смогут рассказать врачу о времени появления первых симптомов, скорости их прогрессирования. При осмотре доктор обнаруживает желтушность кожных покровов, печеночный запах изо рта.

Для выявления признаков гепатоклеточной недостаточности нужны лабораторные исследования (биохимический, клинический анализ крови). Электроэнцефалограмма позволяет оценить функциональную активность мозга. Дополнительно могут быть назначены компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЕ

Больной в состоянии печеночной комы должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Крайне важна скорость действий, так как это состояние угрожает жизни человека. Врачам необходимо быстро установить причину кому и устранить этиологический фактор.

Первые действия при печеночной коме:

мониторинг пульса и ЭКГ;
контроль внутричерепного давления;
искусственная вентиляция легких;
глубокая седация при помощи фентанила и пропофола;
внутривенное введение раствора глюкозы для коррекции кислородного голодания головного мозга;
при сильном снижении уровня гемоглобина показана гемотрансфузия.

Для лечения внутричерепной гипертензии и отека мозга, которые наблюдаются у 85% пациентов, используют ИВЛ, седацию и восстановление электролитного и газового состава крови. С целью профилактики инфекционного заражения применяют антибиотики.

В состоянии печеночной комы у человека происходит стрессовое повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта. Чтобы не произошло желудочно-кишечного кровотечения, больному назначают гастроэнтеропротекторы на основе ребамипида (ребагит) и ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Для того, чтобы аммиак меньше всасывался в кишечнике и не так сильно повреждал головной мозг, применяют препараты лактулозы. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния. Конечно, назначается терапия с гепатопротекторами (урсодезоксихолевая кислота, урсосан), чтобы повысить защиту клеток печени.

При терминальной печеночной недостаточности и коме единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Выживаемость при печеночной коме не превышает 20%, наибольшая смертность наблюдается среди пациентов в возрасте до 10 лет и старше 40.

Профилактика печеночной комы состоит в:

Адекватном лечении печеночных болезней;
Приеме медицинских препаратов только по назначению врача;
Исключении самостоятельного лечения лекарствами, а также народными средствами (травы, отвары, настойки и пр.);
Недопущении отравления токсическими веществами, использовании средств индивидуальной защиты (СИЗ);
Правильном питании, ограничении алкоголя.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.