Синдром печеночной недостаточности патоморфологическая характеристика
Печеночная недостаточность – острый или хронический синдром, развивающийся при нарушении одной или нескольких функций печени, сопровождающийся метаболическими расстройствами, интоксикацией, нарушениями деятельности ЦНС и развитием печеночной комы. Заболевание протекает с явлениями печеночноклеточной недостаточности (желтухой, геморрагическим, диспепсическим, отечно-асцитическим синдромами, лихорадкой, похуданием) и печеночной энцефалопатии (эмоциональной лабильностью, апатией, нарушениями речи, тремором рук, атаксией). Крайней степенью печеночной недостаточности служит развитие печеночной комы. Печеночную недостаточность выявляют на основании биохимических показателей крови, ЭЭГ, гепатосцинтиграфии. Лечение печеночной недостаточности направлено на устранение интоксикации, нормализацию электролитных нарушений, восстановление кислотно-щелочного равновесия.
Общие сведения
Печеночная недостаточность развивается при массивных дистрофических, фиброзных или некротических изменениях паренхимы печени различной этиологии. В гастроэнтерологии и гепатологии выделяют острое и хроническое течение печеночной недостаточности. Ведущим патогенетическим звеном печеночной недостаточности служит нарушение дезинтоксикационной функции органа, в связи с чем токсические продукты метаболизма (аммиак, γ-аминомасляная кислота, фенолы, меркаптан, жирные кислоты и др.) вызывают поражение ЦНС. Характерно развитие электролитных нарушений (гипокалиемии), метаболического ацидоза. Летальность при печеночной недостаточности достигает 50-80%.
Печеночная недостаточность
Классификация печеночной недостаточности
По клиническому течению различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Развитие острой печеночной недостаточности происходит не позднее 2-х месяцев от момента поражения печени. Чаще всего причиной острой недостаточности выступают фульминантные (молниеносные) формы вирусного гепатита, алкогольного, лекарственного или другого токсического поражения печени. Хроническая печеночная недостаточность обусловлена прогрессированием хронических заболеваний печени (опухолей, фиброза, цирроза и др.).
Печеночная недостаточность может развиваться по эндогенному, экзогенному или смешанному механизму. В основе эндогенной недостаточности лежит гибель гепатоцитов и выключение из функционирования свыше 80% печеночной паренхимы, что обычно наблюдается при острых вирусных гепатитах, токсическом поражении печени. Развитие экзогенной печеночной недостаточности связано с нарушением печеночного кровотока, что приводит к поступлению крови, насыщенной токсическими веществами, из воротной вены сразу в общий круг, минуя печень. Экзогенный механизм чаще имеет место при шунтирующих вмешательствах по поводу портальной гипертензии и циррозе печени. Смешанная печеночная недостаточность возникает при наличии обоих патогенетических механизмов – эндогенного и экзогенного.
В развитии печеночной недостаточности выделяют три стадии: начальную (компенсированную), выраженную (декомпенсированную), терминальную дистрофическую и печеночную кому. В свою очередь, печеночная кома также разворачивается последовательно и включает фазы прекомы, угрожающей комы и клинически выраженной комы.
Причины печеночной недостаточности
В возникновении печеночной недостаточности ведущую роль играют инфекционные поражения печени вирусами, бактериями, паразитами. Наиболее частой причиной печеночной недостаточности выступают вирусные гепатиты: гепатит В (47% случаев), гепатит А (5%), гепатиты С, D и Е. На фоне вирусных гепатитов печеночная недостаточность чаще развивается у пациентов старше 40 лет, имеющих заболевания печени, злоупотребляющих алкоголем и наркотическими веществами. Реже возникновение печеночной недостаточности связано с инфицированием вирусами Эпштейна-Барра, простого герпеса, аденовирусом, цитомегаловирусом и др.
Следующими по частоте этиологическими факторами печеночной недостаточности являются медикаменты и токсины. Так, массивное поражение печеночной паренхимы может вызывать передозировка парацетамола, анальгетиков, седативных препаратов, диуретиков. Сильнейшими токсинами, вызывающими явления печеночной недостаточности, служат яд бледной поганки (аманитоксин), микотоксин грибков рода аспергилл (афлатоксин), химические соединения (четыреххлористый углерод, желтый фосфор и др.).
В ряде случаев печеночная недостаточность может быть обусловлена гипоперфузией печени, возникающей в связи с веноокклюзионной болезнью, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), синдромом Бадда-Киари, профузным кровотечением. Печеночная недостаточность может развиваться при массивной инфильтрации печени опухолевыми клетками лимфомы, метастазировании рака легких, рака поджелудочной железы.
К редким причинам печеночной недостаточности относят острую жировую дистрофию печени, аутоиммунный гепатит, эритропоэтическую протопорфирию, галактоземию, тирозинемию и др. В ряде случаев развитие печеночной недостаточности бывает связано с операционными вмешательствами (портокавальным шунтированием, трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием, резекцией печени) или тупой травмой печени.
Факторами, провоцирующими срыв компенсаторных механизмов и развитие печеночной недостаточности, могут выступать нарушения электролитного баланса (гипокалиемия), рвота, понос, интеркуррентные инфекции, злоупотребление алкоголем, желудочно-кишечные кровотечения, лапароцентез, избыточное употребление белковой пищи и др.
Симптомы печеночной недостаточности
Клиническая картина печеночной недостаточности включает синдромы печеночноклеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии и печеночную кому. В стадии печеночноклеточной недостаточности появляется и прогрессирует желтуха, телеангиоэктазии, отеки, асцит, явления геморрагического диатеза, диспепсия, боли в животе, лихорадка, похудание. При хронической печеночной недостаточности развиваются эндокринные нарушения, сопровождающиеся снижением либидо, бесплодием, тестикулярной атрофией, гинекомастией, алопецией, атрофией матки и молочных желез. Нарушение процессов метаболизма в печени характеризуется появлением печеночного запаха изо рта. Лабораторные тесты на данной стадии печеночной недостаточности выявляют нарастание уровня билирубина, аммиака и фенолов в сыворотке крови, гипохолестеринемию.
В стадии печеночной энцефалопатии отмечаются психические нарушения: неустойчивость эмоционального состояния, встревоженность, апатия, нарушение сна, ориентировки, возможны возбуждение и агрессия. Нервно-мышечные расстройства проявляются невнятностью речи, нарушениями письма, «хлопающим» тремором пальцев рук (астериксисом), нарушением координации движений (атаксией), повышением рефлексов.
Терминальной стадией печеночной недостаточности служит печеночная кома. В фазу прекомы появляются сонливость, вялость, спутанность сознания, кратковременное возбуждение, мышечные подергивания, судороги, тремор, ригидность скелетной мускулатуры, патологические рефлексы, неконтролируемое мочеиспускание. Могут отмечаться кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии из пищеварительного тракта. Печеночная кома протекает с отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители, угасанием рефлексов. Лицо пациента приобретает маскообразное выражение, зрачки расширяются и не реагируют на свет, снижается АД, появляется патологическое дыхание (Куссмауля, Чейна-Стокса). Как правило, в данной стадии печеночной недостаточности наступает гибель больных.
Диагностика печеночной недостаточности
При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на печеночную недостаточность выясняют факты злоупотребления алкоголем, перенесенных вирусных гепатитов, имеющихся болезней обмена веществ, хронических заболеваний печени, злокачественных опухолей, приема лекарственных препаратов.
Исследование клинического анализа крови позволяет выявить анемию, лейкоцитоз. По данным коагулограммы определяются признаки коагулопатии: снижение ПТИ, тромбицитопения. У пациентов с печеночной недостаточностью необходимо динамическое исследование биохимических проб: трансаминаз, щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, билирубина, альбумина, натрия, калия, креатинина, КОС.
При диагностике печеночной недостаточности учитывают данные УЗИ органов брюшной полости: с помощью эхографии оценивают размеры печени, состояние паренхимы и сосудов портальной системы, исключаются опухолевые процессы в брюшной полости. С помощью гепатосцинтиграфии диагностируются диффузные поражения печени (гепатиты, цирроз, жировой гепатоз), опухоли печени, оценивается скорость билиарной секреции. При необходимости обследование при печеночной недостаточности дополняется МРТ и МСКТ брюшной полости.
Электроэнцефалография служит главным способом выявления печеночной энцефалопатии и прогноза печеночной недостаточности. При развитии печеночной комы на ЭЭГ регистрируется замедление и уменьшение амплитуды волн ритмической активности Морфологические данные биопсии печени различаются в зависимости от заболевания, приведшего к печеночной недостаточности. Печеночную энцефалопатию дифференцируют с субдуральной гематомой, инсультом, абсцессом и опухолями головного мозга, энцефалитом, менингитом.
Лечение печеночной недостаточности
При печеночной недостаточности назначается диета со строгим ограничением или исключением белка; на стадии прекомы обеспечивается зондовое или парентеральное питание.
Лечение печеночной недостаточности включает мероприятия по дезинтоксикации, улучшению микроциркуляции, нормализации электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия. С этой целью внутривенно вводят большие объемы 5% р-ра глюкозы, кокарбоксилазу, панангин, витамины В6, B12, эссенциале, липоевую кислоту. Для устранения аммиачной интоксикации и связывания образующегося в организме аммиака назначают раствор глутаминовой кислоты или орницетила.
Для уменьшения всасывания токсических веществ проводится очищение кишечника с помощью слабительных и клизм; назначают короткие курсы антибиотиков широкого спектра и лактулозы, подавляющие процессы гниения в кишечнике.
При развитии печеночноклеточной комы показано введение преднизолона; с целью борьбы с гипоксией целесообразно проведение кислородных ингаляций, гипербарической оксигенации.
Для комплексной терапии печеночной недостаточности применяется гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови.
Прогноз и профилактика печеночной недостаточности
При своевременном интенсивном лечении печеночной недостаточности нарушения функции печени обратимы, прогноз благоприятный. Печеночная энцефалопатия в 80-90% переходит в терминальную стадию печеночной недостаточности – печеночную кому. При глубокой коме чаще всего наступает летальный исход.
Для предупреждения печеночной недостаточности необходима своевременная терапия заболеваний печени, исключение гепатотоксических воздействий, лекарственных передозировок, алкогольных отравлений.
Источник
ГЛАВА 25. ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Печень
– один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз организма.
Различные формы патологии печени проявляются признаками недостаточности
функций печени (печёночной недостаточности) или синдрома желтухи.
ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Печёночная
недостаточность – стойкое снижение или полное выпадение одной,
нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению
жизнедеятельности организма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По
различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость
возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов
печёночной недостаточности.
• По происхождению:
♦ Печёночноклеточная
(паренхиматозная). Является результатом первичного повреждения
гепатоцитов и недостаточности их функции.
♦ Шунтовая
(обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и, в связи с
этим, её сбросом (минуя печень) по портокавальным анастомозам в общий
кровоток.
• По скорости возникновения и развития:
♦ Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.
♦ Острая. Развивается в течение нескольких суток.
♦ Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.
• В зависимости от обратимости повреждения гепатоцитов:
♦ Обратимая.
Исчезновение признаков печёночной недостаточности наблюдается при
прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий
этого воздействия.
♦ Необратимая
(прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния
причинного фактора или неустранимости патогенных изменений, вызванных
им.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития недостаточности печени могут быть собственно пе- чёночными (гепатогенными) и внепечёночными (негепатогенными).
•
Внепечёночные: гипо- и дисвитаминозы, нарушения кровообращения,
гипоксия, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии.
•
Печёночные: наследственная патология печени, дистрофии, гепатиты,
циррозы, расстройства внутрипечёночного кровообращения, холестаз,
паразитарные поражения, опухоли.
Дистрофии печени
наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например,
антибиотиков, наркотиков, бензола, этанола, нитрокрасок, ядовитых
грибов).
Гепатиты
Гепатит – воспаление печени. Обычно гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.
Вирусные гепатиты –
группа полиэтиологичных вирусных воспалительных поражений печени.
Характеризуются развитием диффузного воспалительного процесса в
печёночной ткани с астеновегетативными и общетоксическими проявлениями,
желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепечёночных поражений (артриты,
узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.). В настоящее время
выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых
заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV. Циррозы печени –
хронически протекающие патологические процессы в печени,
характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а
также развитием избытка соединительной ткани (фиброзом). Проявляются
недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.
Нарушения кровообращения
Наибольшее
клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии – стойкого
повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм
рт.ст.). Наиболее частые причины:
♦ цирроз печени;
♦ шистосомоз;
♦ опухоли печени;
♦ гемохроматоз;
♦ блокада
притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления,
окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены);
♦ препятствие
оттоку крови от печени (например, при сердечной недостаточности; при
тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.
ПАТОГЕНЕЗ
Воздействие
фактора, повреждающего гепатоциты, формирует развет- влённую сеть
взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья
патогенеза печёночной недостаточности следующие:
♦ модификация и деструкция мембран гепатоцитов;
♦ активация иммунопатологических процессов;
♦ развитие воспаления;
♦ активация свободнорадикальных реакций;
♦ активация гидролаз.
Перечисленные
факторы вызывают массированное разрушение клеток печени, что приводит к
дополнительному потенцированию воспалительных, иммунопатологических и
свободнорадикальных реакций. Всё это приводит к снижению массы
функционирующей печёночной паренхимы и развитию печёночной
недостаточности.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Расстройства обмена веществ
• Белки
♦ Нарушение
синтеза гепатоцитами альбуминов, проявляющееся гипоальбуминемией и
диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и
формированию асцита.
♦ Торможение синтеза белков
системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена,
протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных
белков C и S), что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию
геморрагического синдрома.
♦ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот.
♦ Подавление
в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для
организма аммиака и повышение его концентрации в крови.
• Липиды
♦ Нарушение
синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП, а также ЛПВП нередко
сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).
♦ Повышение в плазме крови уровня холестерина.
• Углеводы
♦ Подавление гликогенеза и глюконеогенеза.
♦ Снижение эффективности гликогенолиза.
Указанные
расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке
глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приё- ма
пищи, особенно углеводной.
• Витамины. При
печёночной недостаточности развиваются гипо- и дисвитаминозы (за счёт
нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике
жирорастворимых витаминов; снижения эффективности трансформации
провитаминов в витамины; торможения образования коферментов из
витаминов).
• Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.
Нарушение дезинтоксикационной функции печени
характеризуется снижением эффективности процессов обезвреживания в
печени: эндогенных токсинов (фенолов, скатолов, аммиака, путресцина,
кадаверинов, низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных
аминокислот и др.) и экзогенных ядовитых веществ (например,
ядохимикатов, ЛС, токсинов грибов и микробов).
Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения.
Печёночная кома
При прогрессирующей печёночной недостаточности развивается кома.
Причины печёночной
комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью
значительной массы печени (при печёночнокле- точной, или паренхиматозной
коме) или сбросе крови из системы портальной вены в общий кровоток,
минуя печень (при шунтовой, или обходной коме).
Патогенез. Основные
факторы патогенеза печёночных ком: гипогликемия, ацидоз, дисбаланс
ионов, эндотоксинемия, расстройства кровообращения, полиорганная
недостаточность.
ЖЕЛТУХА
Желтуха
– избыточное содержание в крови, интерстициальной жидкости и тканях
компонентов жёлчи, обусловливающее желтушное окрашивание кожи, слизистых
оболочек и мочи.
Все виды желтух объединены одним
признаком – гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет
окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или
оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации
билирубина более 26 ммоль/л).
Метаболизм билирубина
•
Высвобождение гема из гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Более
80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% –
миоглобина и цитохромов.
• Трансформация протопорфирина гема в биливердин. Происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.
•
Окисление биливердина с образованием непрямого билирубина.
Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и
поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.
• Транспорт непрямого билирубина в гепатоциты, где он образует комплекс с белками и глутатион-S-трансферазами.
•
Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием
растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не
связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует
с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.
• Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.
• Трансформация конъюгированного билирубина:
♦ в
уробилиноген (в верхнем отделе тонкого кишечника), всасывающийся в
тонком кишечнике и попадающий по системе воротной вены в печень, где он
разрушается в гепатоцитах;
♦ в стеркобилиноген (в
основном в толстом кишечнике), большая часть которого выделяется с
экскрементами, окрашивая их; другая часть всасывается в кровь
геморроидальных вен, попадает в общий кровоток и фильтруется в почках (в
норме придавая моче соломенно-жёлтый цвет).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ
По
этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую
желтухи. В клинической практике существует множество терминов,
относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимися желтухой. Все
желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы:
печёночные и непечёночные.
• Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.
•
Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением
гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и
механические (подпечёночные) желтухи.
Паренхиматозные желтухи
ЭТИОЛОГИЯ
♦ Инфекционные причины: вирусы, бактерии, плазмодии.
♦ Неинфекционные
причины: органические и неорганические гепатотоксические вещества
(например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.),
гепатотропные АТ и цитотоксические лимфоциты, новообразования.
СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ
Характер
и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и
массы повреждённых гепатоцитов. Характер расстройств желчеобразования и
желчевыведения и степень их выраженности на разных этапах (стадиях)
патологического процесса различны.
Первая стадия (преджелтушная)
Причины: в
гепатоцитах снижается активность ферментов, разрушающих уробилиноген;
повреждение мембран гепатоцитов, снижение активности
глюкуронилтрансферазы.
Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия, увеличение содержания «печёночных» ферментов в крови.
Вторая стадия (желтушная)
Причины. Для
желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации
гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы
«билирубинового конвейера». Расстройство этого механизма, в совокупности
с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение
однонаправленного транспорта билирубина. Проявления: выход
прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого
билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в
кровь и развитие холемии.
Третья стадия
Причины: прогрессирующее
уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов приводит к
нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в
гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина.
Проявления
♦ Нарастание уровня непрямого билирубина в крови.
♦ Уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации).
♦ Снижение концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.
♦ Уменьшение
содержания уробилиногена в крови и, как результат – в моче. Является
результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и
кишечник.
♦ Усугубление повреждения структур и
ферментов гепатоцитов с нарастанием холемии, сохранением ферментемии и
гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато
развитием комы.
Энзимопатические желтухи
Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)
•
Первичные энзимопатии развиваются при генных дефектах ферментов и
белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах.
Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе
желтух: синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдром
Дабина-Джонсона, синдром Криглера-Найяра, синдром Ротора и другие.
•
Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов,
участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов
мембран гепатоцитов развиваются вследствие интоксикации организма
(например, этанолом, четырёххлористым углеродом, парацетамолом,
хлорамфениколом), инфекционных поражений печени (например, вирусами);
повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.
Внепечёночные желтухи ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Причины
♦ Внутри- и внесосудистый гемолиз эритроцитов.
♦ Гемолиз эритроцитов и их предшественников в костном мозге.
♦ Синтез неконъюгированного билирубина из негемоглобинового гема в печени, костном мозге.
♦ Образование избытка неконъюгированного билирубина при инфаркте органов, скоплении крови в тканях, органах, полостях тела.
Проявления
♦ Признаки повреждения гепатоцитов: симптомы печёночной недостаточности, присоединение паренхиматозной желтухи.
♦ Признаки гемолиза эритроцитов: анемия, гемическая гипоксия, гемоглобинурия, уробилиногенемия и уробилиногенурия, повы-
шение в крови концентрации неконъюгированного билирубина, увеличение концентрации стеркобилиногена в крови, моче, кале.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Этиология
Механическая
желтуха развивается при стойком нарушении выведения жёлчи по жёлчным
капиллярам (что приводит к внутрипечёноч- ному холестазу), по жёлчным
протокам и из жёлчного пузыря (с развитием внепечёночного холестаза).
Причинные факторы:
♦ Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты).
♦ Сдавливающие
жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной
железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани
вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфатические узлы).
♦ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).
Патогенез. Указанные
факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах,
перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости
стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При
этом развивается билиарный гепатит.
Проявления механической желтухи
Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.
• Синдром холемии (желчекровия)
– комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов
жёлчи, главным образом жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и
др.), прямого билирубина и холестерина. Признаки холемии:
♦ Высокая
концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи)
и, как следствие – в моче (придает моче тёмный цвет).
♦ Избыток
холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в
коже кистей, предплечий, стоп) и ксантелазм (в коже вокруг глаз).
♦ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.
♦ Артериальная
гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол,
уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца,
повышения тонуса блуждающего нерва под действием жёлчных кислот.
♦ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.
♦ Повышенная
раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения
активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием
компонентов жёлчи.
♦ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).
Синдром ахолии –
состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением
поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и
мембранного пищеварения. Признаки ахолии:
♦ Стеаторея
– потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения
эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике (обусловлена
дефицитом жёлчи).
♦ Дисбактериоз.
♦ Кишечная
аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и
бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации
процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.
♦ Полигиповитаминоз
(в основном, за счёт дефицита витаминов A, D, E и K). Дефицит
жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения,
деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение
эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию
геморрагического синдрома.
♦ Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёл- чи в кишечнике.
Источник