Синдром печінкової недостатності у дітей
х
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Гостра печінкова недостатність у дітей (ОПН) – швидко розвивається порушення синтетичної функції печінки, що характеризується вираженою коагулопатией і печінкову енцефалопатію. Відсутність в анамнезі захворювань печінки – необхідна умова для діагностики гострої печінкової недостатності. Відзначають зменшення ПТІ або збільшення протромбінового часу, а також зниження концентрації V фактора згортання крові більш ніж на 50% від норми в поєднанні з будь-якою стадією печінкової енцефалопатії, яка триває менше 26 тижнів.
Термін «фульмінантна печінкова недостатність» вперше ввели Trey і Davidson в 1970 р для визначення клінічного синдрому, що характеризувалася гострим початком, коагулопатией і печінкову енцефалопатію, що виникла протягом 8 тижнів з моменту початку захворювання.
Діагноз субфульмінантной печінкової недостатності встановлюють при розвитку печінкової недостатності, що не супроводжується печінковою енцефалопатією протягом 26 тижнів.
У ряді випадків гостра печінкова недостатність виникає на тлі які раніше не діагностованого захворювання печінки. Наприклад, ОПН може бути першим симптомом хвороби Вільсона або дефіциту а1-антитрипсину. При виявленні попередніх хвороб термін «гостра печінкова недостатність» не використовують (так як тривалість хвороби перевищує 26 тижнів). Разом з тим іноді встановити факт хронічного захворювання печінки неможливо. Виняток становлять пацієнти з хворобою Вільсона, на тлі якої відбувається зараження вірусом гепатиту В або розвиток аутоімунного гепатиту. Зазначені захворювання – безпосередні причини виникнення нетривалого печінкової недостатності (менше 26 тижнів).
Поняття, що використовуються з урахуванням часу виникнення печінкової енцефалопатії після виявлення жовтяниці:
- Надгострий печінкова недостатність (менше 7 днів).
- Гостра печінкова недостатність (від 8 до 28 днів).
- Подострая печінкова недостатність (від 4 до 12 тижнів).
ICD-10 код
До 72 0 Гостра і підгостра печінкова недостатність.
До 72 9 Печінкова недостатність, неуточнена.
Епідеміологія гострою печінковою недостатності
Поширеність гострої печінкової недостатності відносно невисока. Як показали дослідження, в США щорічно діагностують близько 2000 випадків. Дані про захворюваність росіян ОПН в літературі відсутні. Смертність від гострої печінкової недостатності в середньому становить 3-4 людини на рік на 1 млн населення і залежить від багатьох факторів, насамперед від етіології та віку пацієнта. Найбільш прогностично несприятливими причинами розвитку гострої ниркової недостатності вважають вірусний гепатит В і гепатит-дельта, а також вік (молодше 10 і старше 40 років).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Чим викликається гостра ниркова недостатність?
Вірусні та лікарські гепатити – основні причини розвитку гострої печінкової недостатності. За даними, отриманим в США, більш ніж в половині випадків ОПН виникає внаслідок лікарського ураження печінки. При цьому в 42% випадків гострої ниркової недостатності обумовлено передозуванням парацетамолу. В Європі перше місце серед причин ОПН також займає передозування парацетамолу. У країнах, що розвиваються серед захворювань, що викликають ОПН, превалюють вірусні гепатити В і дельта (у вигляді коінфекції або суперінфекції). Інші вірусні гепатити рідше обумовлюють розвиток гострої ниркової недостатності. Приблизно у 15% пацієнтів причину гострої печінкової недостатності встановити неможливо.
Причини гострої печінкової недостатності
Віруси гепатитів А, В (+5), С, Е, G7 | Порушення синтезу жовчних кислот |
Цитомегаловірус | Галактоземия |
Вірус простого герпесу | Фруктоземія |
Вірус Епштейна-Барр | Тирозинемия |
Параміксовірус | Неонатальный гемохроматоз |
Аденовірус | Хвороба Вільсона |
Лікарські препарати та токсини | Дефіцит α-1-антитрипсину |
Дозозалежні | Неопластичні |
Ацетамінофен | Лімфома |
CCI4 | Метастази в печінці при раку молочної залози або легкого, меланоми |
Отруєння грибами роду Amanita | Пов’язані з вагітністю |
Жовтий фосфор | Гостра жирова печінка вагітних |
Toxin Bacillus cereus | Синдром HELLP (гемоліз, підвищені показники функціональних печінкових тестів, зменшення кількості тромбоцитів) |
Ідіосінкразіческім | Інші причини |
В Галле | Синдром Бадда-Кіарі |
Ізоніазид | Венооклюзіонная хвороба |
Рифампіцин | Аутоімунний гепатит |
Вапьпроевая кислота | Ішемічна шокова печінка |
Дисульфірам | Тепловий удар |
Нестероїдні протизапальні препарати | Реакція відторгнення після трансплантації печінки |
Гіпертилен | Кріптогенние |
Синдром Рейє (саліцилова кислота) | |
Гербапьная медицина | |
Інші |
Симптоми гострої печінкової недостатності
Основні клінічні симптоми гострої печінкової недостатності – жовтяниця (діагностують не завжди) і біль у правому підребер’ї. Печінка при огляді не збільшена. Характерно розвиток асциту і його поєднання в важких випадках з периферійними набряками і анасаркой. На поверхні шкірних покривів іноді виявляють гематоми. Нерідко відзначають кровотечі з слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, при цьому у пацієнтів спостерігають дёгтеобразний стілець (мелена) або блювоту з кров’ю. Визначають різного ступеня вираженості енцефалопатію та підвищений ВЧД. При виникненні набряку мозку відзначають системну АГ, гіпервентиляцію, змінені зрачковие рефлекси, м’язову ригідність, а у важких випадках – децеребрационной кому.
Після прийому великих доз парацетамолу протягом першої доби розвивається анорексія, пацієнта турбує нудота і блювота (в подальшому зникають). Потім виявляють симптоми гострої печінкової недостатності, описані вище.
При отруєнні грибами відзначають сильні болі в животі і водну діарею, що виникають через 6-24 годин після вживання грибів в їжу і тривають протягом декількох днів (зазвичай від 1 до 4 днів) Через 2-4 дня виникає ПЕ.
Діагностика гострої печінкової недостатності
[11], [12], [13], [14], [15], [16]
Лабораторні дослідження
- Тромбоцитопенія
- Зміна показників, що відображають синтетичну функцію печінки. Зменшення концентрації альбуміну і холестерину, V фактора згортання крові і фібриногену, зниження активності АХЕ, зменшення ПТІ (або подовження протромбінового часу).
- Значне підвищення активності трансаміназ АЛТ і ACT. При передозуванні парацетамолу активність ACT може перевищувати 10 000 ОД / л (норма – до 40 ОД / л) Збільшення активності ЛФ реєструють не завжди.
- Підвищення концентрації білірубіну і аміаку в сироватці крові.
- Гліогліцемія.
- Збільшення вмісту лактату в сироватці крові.
- Підвищення концентрації креатиніну і сечовини в сироватці крові (при розвитку гепаторенального синдрому).
Інструментальна діагностика гострої печінкової недостатності
При УЗД і допплеровском дослідженні виявляють неспецифічні зміни збіднення судинного малюнка, порушення портального кровотоку різного ступеня і вільну рідину в черевній порожнині. Печінка має невеликі розміри.
При гістологічному дослідженні біоптату печінки відзначають некроз гепатоцитів, що в більшості випадків не дозволяє встановити причину захворювання. При гострої печінкової недостатності пункційну біопсію не виконують в зв’язку з високою ймовірністю розвитку кровотечі на тлі гіпокоагуляції Вказане дослідження проводять тільки при необхідності трансплантації печінки або при аутопсії.
Лікування гострої печінкової недостатності
Основу лікування гострої печінкової недостатності складають заходи, спрямовані на усунення етіологічних чинників (при їх виявленні), і посиндромная терапія, що дозволяє скорегувати ускладнення.
При отруєнні парацетамолом виконують промивання шлунка через широкий зонд. При виявленні таблетки в промивних водах призначають ентеросорбенти (наприклад, активоване вугілля). При відсутності таблетки в промивних водах рекомендують вводити ацетилцистеин в дозі 140 мг / кг (одномоментно через назогастральний зонд), а потім призначають по 70 мг / кг всередину кожні 4 год протягом трьох діб. Ацетилцистеїн виробляє найбільший ефект при його застосуванні в перші 36 години після отруєння парацетамолом.
Найбільш часто отруєння викликають гриби роду Amatia і Galerina Гриби роду Amatia містять а-аманитин, який токсично діє шляхом необоротної інгібування РНК-полімерази. Терапія даного стану включає використання силібініну [всередину в дозі 20-50 мг / (кгхсут)] і пеніциліну G [внутрішньовенно в дозі 1 мг / (кгхсут) або по 1 800 000 ОД / (кгхсут)]. Дія силібініну засноване на його здатності перешкоджати захопленню а-аманітіна гепатоцитами і підвищувати антиоксидантну активність. Цей препарат виробляє максимальний ефект протягом перших 48 годин після отруєння. Пеніцилін G сприяє зменшенню концентрації а-аманітіна в жовчі за рахунок переривання печінково-кишкової циркуляції токсину.
Заходи, що виконуються при виявленні гострої печінкової недостатності будь-якої етіології:
- Забезпечення адекватної оксигенації. Здійснюють подачу додаткового кисню, а при необхідності – ШВЛ.
- Корекція метаболічних порушень, електролітів і КОС.
- Моніторинг гемодинамічних показників.
- Контроль ВЧД.
- Парентеральне введення глюкози для корекції гіпоглікемії.
- Введення манітолу для зниження ВЧД.
- Парентеральне введення інгібіторів протонної помпи або блокаторів рецепторів гістаміну II типу для попередження шлунково-кишкової кровотечі.
Лікування ускладнень гострої печінкової недостатності
Печінкова енцефалопатія
Для корекції ПЕ необхідно обмежити надходження білка з їжею і призначити лактулозу в дозі 3-10 г / сут всередину (дітям до року – 3 г / сут, від 1 до 6 років – 3-7 г / сут, 7-14 років – 7 -10 мг / добу).
Набряк головного мозку
Спільні заходи включають забезпечення спокою і певного положення голови (під кутом 100 градусів до горизонтальної поверхні), попередження гіпотензії і гіпоксемії. Специфічна терапія полягає в призначенні манітолу по дозі 0,4 г / кг кожну годину (внутрішньовенно болюсно) до нормалізації ВЧД. Слід зазначити, що використання даного препарату неефективно при нирковій недостатності і гиперосмолярности сироватки крові. При розвитку печінкової коми гіпервентиляція нерідко позитивно впливає. При лікуванні набряку мозку, обумовленого гострою печінковою недостатністю, призначення глюкокортикоїдних препаратів недоцільно (через відсутність ефекту).
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Гіпсокоагуляція
Здійснюють введення СЗП [внутрішньовенно крапельно в дозі 10 мл / (кгхсут)] і вікасолу [внутрішньом’язово або внутрішньовенно в дозі 1 мг / (кгхсут)]. При недостатній ефективності препаратів застосовують фактори згортання крові (Фейба ТІМ-4 Імуно – фактори згортання крові II, VII, IX і X в комбінації 75-100 МО / кг). Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч на тлі гіпокоагуляції виконують парентеральневведення інгібіторів протонної помпи або блокаторів рецепторів гістаміну другого типу [наприклад, квамател по 1-2 мгДкгхсут) в 2-3 прийоми, але не більше 300 мг / сут].
Гепаторенальный синдром
Лікувальні заходи включають заповнення ОЦК при гіповолемії (інфузії 5% розчину глюкози), призначення допаміну [в дозі 2-4 мкг / (кгхч)], а при неефективності препаратів здійснюють ГД. Рекомендують також використовувати віно-венозну гемофільтрацію.
Розвиток сепсису служить показанням до використання антибактеріальних лікарських засобів. Препарати призначають, враховуючи чутливість висіває мікрофлори. Застосування антибіотиків поєднують з пасивної імунізацією Пентаглобін. Новонародженим призначають по 250 мг / кг, немовлятам – по 1,7 мл / (кгхч) внутрішньовенно крапельно. Дітям старшого віку і дорослим рекомендують вводити по 0,4 мл / (кгхч) до досягнення сумарної дози 100 мл, потім протягом наступних 72 годин здійснюють безперервну інфузію пентаглобіна4 [по 0,2 мл / (кгхч), збільшуючи швидкість введення до 15 мл / (кгхч)].
При неефективності консервативного лікування і відсутності протипоказань рекомендують виконувати трансплантацію печінки. Визначення показань до проведення трансплантації печінки – надзвичайно складне завдання. Навіть при важких формах гострої печінкової недостатності існує ймовірність одужання. З іншого боку, в будь-який момент можуть виникнути незворотні зміни інших органів, в тому числі головного мозку, що вважаються протипоказанням до проведення трансплантації печінки.
При розвитку гострої печінкової недостатності спонтанне одужання настає рідко у пацієнтів зі значно зниженою синтетичної функції печінки (мала концентрація альбуміну, виражена коагулопатія), високим рівнем білірубіну, низькою активністю АЛТ, а також при більш тривалому періоді між початком захворювання і виникненням ознак енцефалопатії.
Критерії для визначення показань до трансплантації печінки при розвитку гострої печінкової недостатності (за даними різних досліджень):
- Підвищення концентрації білірубіну більше 299 мкмоль / л.
- Збільшення протромбінового часу (понад 62 с).
- Зниження активності АЛТ менше 1288 Од / л.
- Лейкоцитоз (понад 9 тис).
- Тривалість захворювання до розвитку ПЕ становить понад 10,5 днів.
- Вік молодше двох років.
Профілактика гострої печінкової недостатності
Профілактика передбачає лікування і попередження захворювань печінки, які можуть стати причиною гострої печінкової недостатності, уникати використання потенційно гепатотоксичних речовин, передозування лікарських препаратів і в тому числі парацетамолу.
Який прогноз має гостра печінкова недостатність?
При передозуванні парацетамолу використовують додаткові критерії оцінки тяжкості стану пацієнта:
- Гіпоглікемія (менше 2,5 ммоль / л).
- Підвищення концентрації креатиніну (більше 200 ммоль / л).
- Наявність метаболічного ацидозу (pH менше 7,3).
- Збільшення протромбінового часу (понад 100 с).
- ПЕ III ступеня.
Наявність у дітей даних порушень вказує на збільшення ймовірності настання загибелі, а також свідчить про погіршення прогнозу.
Несприятливі прогностичні фактори при розвитку гострої печінкової недостатності:
- Збільшення протромбінового часу (понад 100 с).
- Зниження вмісту V фактора згортання крові (менше 20-30%).
- Тривала жовтяниця (понад 7 днів).
- Вік (молодше 11 і старше 40 років).
Гостра печінкова недостатність внаслідок гепатиту А чи після отруєння парацетамолом характеризується хорошим прогнозом.
Приживлюваність органу після трансплантації печінки, виробленої при гострій печінковій недостатності, як правило, не дуже висока (в порівнянні з операцією при хронічному захворюванні печінки). За даними літератури, виживаність пацієнтів після екстреної трансплантації протягом першого року становить 66%, протягом п’яти років – 59%. Після операцій, виконаних з приводу хронічної печінкової недостатності, в залежності від діагнозу реєструють збільшення виживаності до 82-90% в перший рік і до 71-86% протягом п’яти років.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Острая печёночная недостаточность у детей (ОПН) – быстро развивающееся нарушение синтетической функции печени, характеризующееся выраженной коагулопатией и печеночной энцефалопатией. Отсутствие в анамнезе заболеваний печени – необходимое условие для диагностики острой печёночной недостаточности. Отмечают уменьшение ПТИ или увеличение протромбинового времени, а также снижение концентрации V фактора свертывания крови более чем на 50% от нормы в сочетании с любой стадией печеночной энцефалопатии, продолжающейся менее 26 нед.
Термин «фульминантная печеночная недостаточность» впервые ввели Trey и Davidson в 1970 г для определения клинического синдрома, характеризовавшегося острым началом, коагулопатией и печеночной энцефалопатией, возникшей в течение 8 нед с момента начала заболевания.
Диагноз субфульминантной печеночной недостаточности устанавливают при развитии печеночной недостаточности, не сопровождающейся печеночной энцефалопатией в течение 26 нед.
В ряде случаев острая печёночная недостаточность возникает на фоне ранее не диагностированного заболевания печени. Например, ОПН может быть первым симптомом болезни Вильсона или дефицита а1-антитрипсина. При обнаружении предшествующих болезней термин «острая печёночная недостаточность» не используют (так как длительность болезни превышает 26 нед). Вместе с тем иногда установить факт хронического заболевания печени невозможно. Исключение составляют пациенты с болезнью Вильсона, на фоне которой происходит заражение вирусом гепатита В или развитие аутоиммунного гепатита. Указанные заболевания – непосредственные причины возникновения недлительной печеночной недостаточности (менее 26 нед).
Понятия, используемые с учётом времени возникновения печёночной энцефалопатии после обнаружения желтухи:
- Сверхострая печёночная недостаточность (менее 7 дней).
- Острая печёночная недостаточность (от 8 до 28 дней).
- Подострая печёночная недостаточность (от 4 до 12 нед).
Код по МКБ-10
К 72 0 Острая и подострая печеночная недостаточность.
К 72 9 Печёночная недостаточность неуточненная.
Эпидемиология острой печёночной недостаточности
Распространенность острой печёночной недостаточности относительно невысока. Как показали исследования, в США ежегодно диагностируют около 2000 случаев. Данные о заболеваемости россиян ОПН в литературе отсутствуют. Смертность от острой печёночной недостаточности в среднем составляет 3-4 человека в год на 1 млн населения и зависит от многих факторов, прежде всего от этиологии и возраста пациента. Наиболее прогностически неблагоприятными причинами развития ОПН считают вирусный гепатит В и гепатит-дельта, а также возраст (моложе 10 и старше 40 лет).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Чем вызывается острая почечная недостаточность?
Вирусные и лекарственные гепатиты – основные причины развития острой печеночной недостаточности. По данным, полученным в США, более чем в половине случаев ОПН возникает вследствие лекарственного поражения печени. При этом в 42% случаев развитие ОПН обусловлено передозировкой парацетамола. В Европе первое место среди причин ОПН также занимает передозировка парацетамола. В развивающихся странах среди заболеваний, вызывающих ОПН, превалируют вирусные гепатиты В и дельта (в виде коинфекции или суперинфекции). Другие вирусные гепатиты реже обусловливают развитие ОПН. Примерно у 15% пациентов причину острой печеночной недостаточности установить невозможно.
Причины острой печеночной недостаточности
Вирусы гепатитов А, В (+5), С, Е, G7 | Нарушение синтеза желчных кислот |
Цитомегаловирус | Галактоземия |
Вирус простого герпеса | Фруктоземия |
Вирус Эпштейна-Барр | Тирозинемия |
Парамиксовирус | Неонатальный гемохроматоз |
Аденовирус | Болезнь Вильсона |
Лекарственные препараты и токсины | Дефицит а-1-антитрипсина |
Дозозависимые | Неопластические |
Ацетаминофен | Лимфома |
CCI4 | Метастазы в печени при раке молочной железы или легкого, меланоме |
Отравление грибами рода Amanita | Связанные с беременностью |
Желтый фосфор | Острая жировая печень беременных |
Токсин Bacillus cereus | Синдром HELLP (гемолиз, повышенные показатели функциональных печеночных тестов, уменьшение количества тромбоцитов) |
Идиосинкразические | Другие причины |
Галотан | Синдром Бадда-Киари |
Изониазид | Венооклюзионная болезнь |
Рифампицин | Аутоиммунный гепатит |
Вапьпроевая кислота | Ишемическая шоковая печень |
Дисульфирам | Тепловой удар |
Нестероидные противовоспалительные препараты | Реакция отторжения после трансплантации печени |
Нортриптилен | Криптогенные |
Синдром Рейе (салициловая кислота) | |
Гербапьная медицина | |
Другие |
Симптомы острой печеночной недостаточности
Основные клинические симптомы острой печеночной недостаточности – желтуха (диагностируют не всегда) и боль в правом подреберье. Печень при осмотре не увеличена. Характерно развитие асцита и его сочетание в тяжёлых случаях с периферическими отёками и анасаркой. На поверхности кожных покровов иногда обнаруживают гематомы. Нередко отмечают кровотечения из слизистых оболочек ЖКТ, при этом у пациентов наблюдают дёгтеобразный стул (мелена) или рвоту с кровью. Определяют различной степени выраженности энцефалопатию и повышенное ВЧД. При возникновении отёка мозга отмечают системную АГ, гипервентиляцию, измененные зрачковые рефлексы, мышечную ригидность, а в тяжёлых случаях – децеребрационную кому.
После приёма больших доз парацетамола в течение первых суток развивается анорексия, пациента беспокоит тошнота и рвота (в дальнейшем исчезают). Затем обнаруживают симптомы острой печеночной недостаточности, описанные выше.
При отравлении грибами отмечают сильные боли в животе и водную диарею, возникающие через 6-24 ч после употребления грибов в пищу и продолжающиеся в течение нескольких дней (обычно от 1 до 4 дней) Через 2-4 дня возникает ПЭ.
Диагностика острой печеночной недостаточности
[11], [12], [13], [14], [15], [16]
Лабораторные исследования
- Тромбоцитопения.
- Изменение показателей, отражающих синтетическую функцию печени. Уменьшение концентрации альбумина и холестерина, V фактора свертываемости крови и фибриногена, снижение активности АХЭ, уменьшение ПТИ (или удлинение протромбинового времени).
- Значительное повышение активности трансаминаз АЛТ и ACT. При передозировке парацетамола активность ACT может превышать 10 000 ЕД/л (норма – до 40 ЕД/л) Увеличение активности ЩФ регистрируют не всегда.
- Повышение концентрации билирубина и аммиака в сыворотке крови.
- Гипогликемия.
- Увеличение содержания лактата в сыворотке крови.
- Повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови (при развитии гепаторенального синдрома).
Инструментальная диагностика острой печеночной недостаточности
При УЗИ и допплеровском исследовании обнаруживают неспецифические изменения обеднение сосудистого рисунка, нарушения портального кровотока различной степени и свободную жидкость в брюшной полости. Печень имеет небольшие размеры.
При гистологическом исследовании биоптата печени отмечают некроз гепатоцитов, что в большинстве случаев не позволяет установить причину заболевания. При острой печеночной недостаточности пункционную биопсию не выполняют в связи с высокой вероятностью развития кровотечения на фоне гипокоагуляции Указанное исследование проводят только при необходимости трансплантации печени или при аутопсии.
Лечение острой печеночной недостаточности
Основу лечения острой печеночной недостаточности составляют мероприятия, направленные на устранение этиологических факторов (при их обнаружении), и посиндромная терапия, позволяющая скорректировать осложнения.
При отравлении парацетамолом выполняют промывание желудка через широкий зонд. При обнаружении таблетки в промывных водах назначают энтеросорбенты (например, активированный уголь). При отсутствии таблетки в промывных водах рекомендуют вводить ацетилцистеин в дозе 140 мг/кг (одномоментно через назогастральный зонд), а затем назначают по 70 мг/кг внутрь каждые 4 ч в течение трех суток. Ацетилцистеин производит наибольший эффект при его применении в первые 36 ч после отравления парацетамолом.
Наиболее часто отравление вызывают грибы рода Amatia и Galerina Грибы рода Amatia содержат а-аманитин, оказывающий токсическое действие путем необратимого ингибирования РНК-полимеразы. Терапия данного состояния включает использование силибинина [внутрь в дозе 20-50 мг/(кгхсут)] и пенициллина G [внутривенно в дозе 1 мг/(кгхсут) или по 1 800 000 ЕД/(кгхсут)]. Действие силибинина основано на его способности препятствовать захвату а-аманитина гепатоцитами и повышать антиоксидантную активность. Этот препарат производит максимальный эффект в течение первых 48 часов после отравления. Пенициллин G способствует уменьшению концентрации а-аманитина в желчи за счет прерывания печеночно-кишечной циркуляции токсина.
Мероприятия, выполняемые при обнаружении острой печёночной недостаточности любой этиологии:
- Обеспечение адекватной оксигенации. Осуществляют подачу дополнительного кислорода, а при необходимости – ИВЛ.
- Коррекция метаболических нарушений, электролитов и КОС.
- Мониторинг гемодинамических показателей.
- Контроль ВЧД.
- Парентеральное введение глюкозы для коррекции гипогликемии.
- Введение маннитола для снижения ВЧД.
- Парентеральное введение ингибиторов протонной помпы или блокаторов рецепторов гистамина II типа для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения.
Лечение осложнений острой печёночной недостаточности
Печёночная энцефалопатия
Для коррекции ПЭ необходимо ограничить поступление белка с пищей и назначить лактулозу в дозе 3-10 г/сут внутрь (детям до года – 3 г/сут, от 1 до 6 лет – 3-7 г/сут, 7-14 лет – 7-10 мг/сут).
Отёк головного мозга
Общие мероприятия включают обеспечение покоя и определённого положения головы (под углом 100 градусов к горизонтальной поверхности), предупреждение артериальной гипотензии и гипоксемии. Специфическая терапия состоит в назначении маннитола по дозе 0,4 г/кг каждый час (внутривенно болюсно) до нормализации ВЧД. Следует отметить, что использование данного препарата неэффективно при почечной недостаточности и гиперосмолярности сыворотки крови. При развитии печеночной комы гипервентиляция нередко оказывает положительное действие. При лечении отека мозга, обусловленного острой печеночной недостаточностью, назначение глюкокортикоидных препаратов нецелесообразно (ввиду отсутствия эффекта).
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Гипокоагуляция
Осуществляют введение СЗП [внутривенно капельно в дозе 10 мл/(кгхсут)] и викасола [внутримышечно или внутривенно в дозе 1 мг/(кгхсут)]. При недостаточной эффективности препаратов применяют факторы свертывания крови (Фейба ТИМ-4 Иммуно – факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации 75-100 МЕ/кг). Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений на фоне гипокоагуляции выполняют парентеральное введение ингибиторов протонной помпы или блокаторов рецепторов гистамина второго типа [например, квамател по 1-2 мгДкгхсут) в 2-3 приема, но не более 300 мг/сут].
Гепаторенальный синдром
Лечебные мероприятия включают восполнение ОЦК при гиповолемии (инфузии 5% раствора глюкозы), назначение допамина [в дозе 2-4 мкг/(кгхч)], а при неэффективности препаратов осуществляют ГД. Рекомендуют также использовать вено-венозную гемофильтрацию.
Развитие сепсиса служит показанием к использованию антибактериальных лекарственных средств. Препараты назначают, учитывая чувствительность высеваемой микрофлоры. Применение антибиотиков сочетают с пассивной иммунизацией пентаглобином. Новорожденным назначают по 250 мг/кг, грудным детям – по 1,7 мл/(кгхч) внутривенно капельно. Детям старшего возраста и взрослым рекомендуют вводить по 0,4 мл/(кгхч) до достижения суммарной дозы 100 мл, затем в течение последующих 72 ч осуществляют непрерывную инфузию пентаглобина4 [по 0,2 мл/(кгхч), увеличивая скорость введения до 15 мл/(кгхч)].
При неэффективности консервативного лечения и отсутствии противопоказаний рекомендуют выполнять трансплантацию печени. Определение показаний к проведению трансплантации печени – чрезвычайно сложная задача. Даже при тяжелых формах острой печеночной недостаточности существует вероятность выздоровления. С другой стороны, в любой момент могут возникнуть необратимые изменения других органов, в том числе головного мозга, считающиеся противопоказанием к проведению трансплантации печени.
При развитии острой печеночной недостаточности спонтанное выздоровление наступает редко у пациентов со значительно сниженной синтетической функцией печени (малая концентрация альбумина, выраженная коагулопатия), высоким уровнем билирубина, низкой активностью АЛТ, а также при более длительном периоде между началом заболевания и возникновением признаков энцефалопатии.
Критерии для определения показаний к трансплантации печени при развитии острой печёночной недостаточности (по данным различных исследований):
- Повышение концентрации билирубина более 299 мкмоль/л.
- Увеличение протромбинового времени (более 62 с).
- Снижение активности АЛТ менее 1288 Ед/л.
- Лейкоцитоз (более 9 тыс).
- Длительность заболевания до развития ПЭ составляет более 10,5 дней.
- Возраст младше двух лет.
Профилактика острой печёночной недостаточности
Профилактика предполагает лечение и предупреждение заболеваний печени, которые могут стать причиной острой печеночной недостаточности, избегать использования потенциально гепатотоксичных веществ, передозировки лекарственных препаратов и в том числе парацетамола.
Какой прогноз имеет острая печеночная недостаточность?
При передозировке парацетамола используют дополнительные критерии оценки тяжести состояния пациента:
- Гипогликемия (менее 2,5 ммоль/л).
- Повышение концентрации креатинина (более 200 ммоль/л).
- Наличие метаболического ацидоза (pH менее 7,3).
- Увеличение протромбинового времени (более 100 с).
- ПЭ III степени.
Наличие у детей данных нарушений указывает на увеличение вероятности наступления гибели, а также свидетельствует об ухудшении прогноза.
Неблагоприятные прогностические факторы при развитии острой печеночной недостаточности:
- Увеличение протромбинового времени (более 100 с).
- Снижение содержания V фактора свертывания крови (менее 20-30%).
- Продолжительная желтуха (более 7 дней).
- Возраст (моложе 11 и старше 40 лет).
Острая печеночная недостаточность вследствие гепатита А или после отравления парацетамолом характеризуется хорошим прогнозом.
Приживаемость органа после трансплантации печени, произведенной при острой печеночной недостаточности, как правило, не слишком высока (по сравнению с операцией при хроническом заболевании печени). По данным литературы, выживаемость пациентов после экстренной трансплантации в течение первого года составляет 66%, в течение пяти лет – 59%. После операций, выполненных по поводу хронической печеночной недостаточности, в зависимости от диагноза регистрируют увеличение выживаемости до 82-90% в первый год и до 71-86% в течение пяти лет.
Источник