Синдром пейтца егерса код по мкб
Синдром Пейтца-Егерса — это редко встречающийся гамартомный гастроинтестинальный полипоз генетического происхождения. Проявляется абдоминальной болью разной интенсивности и локализации, метеоризмом, запорами, лентигообразной пигментацией, бледностью кожи и слизистых, частыми головокружениями и головной болью. Диагностируется с помощью УЗИ брюшной полости, контрастной рентгенографии органов ЖКТ, ЭГДС, колоноскопии и гистологического анализа биоптатов. Для терапии могут применяться ингибиторы циклооксигеназы-2, производные рапамицина, однако ведущими методами лечения являются лапаротомная или эндоскопическая полипэктомия, клиновидная резекция кишечника.
Общие сведения
Гамартомный полипоз Пейтца-Егерса — редкое (орфанное) заболевание: ежегодно синдром регистрируется у 1 пациента на 25 000-300 000 населения. Одинаково часто выявляется у мужчин и женщин независимо от этнических или расовых отличий. Описание характерных признаков синдрома было впервые представлено в 1921 году в работах голландского врача Я. Пейтца и позднее дополнено в трудах американского доктора Г. Егерса. Заболевание чаще всего диагностируется в 30-40-летнем возрасте, нередко ассоциируется с опухолями ЖКТ, яичника, молочной железы и шейки матки. Полипы могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Около 48% пациентов, страдающих гамартомным полипозом, умирают до 57 лет.
Синдром Пейтца-Егерса
Причины
Синдром Пейтца-Егерса принадлежит к категории врожденных заболеваний, связанных с хромосомными аномалиями. Развитие гамартомного полипоза ЖКТ вызвано делецией, сплайсингом, инсерцией или другим вариантом мутации гена STK11, который расположен на коротком плече 19-й хромосомы в локусе 13.3. Поскольку явные изменения участка 19p13.3 определяются только у 70-80% больных с клиникой синдрома, специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и медицинской генетики допускают существование другого регуляторного гена, локализованного в позиции 19q13.4.
Болезнь Пейтца-Егерса передается по аутосомно-доминантному типу, однако наследственная отягощенность прослеживается у половины пациентов. Допускается, что в остальных случаях критическая мутация происходит в половых клетках родителей под воздействием различных повреждающих факторов (радиации, токсических химических веществ, вирусов, эндогенных свободных радикалов). Отличия в клинической картине синдрома, манифестировавшего у разных больных, по-видимому, связаны с особенностями экспрессии гена.
Патогенез
Механизм развития синдрома Пейтца-Егерса основан на несостоятельности серин-треониновой протеинкиназы 11, синтез которой кодируется мутировавшим геном STK11. За счет снижения функциональной активности энзима ускоряется пролиферация и клеточный рост, нарушаются межклеточные взаимодействия, угнетается апоптоз, что приводит к формированию полипов в желудочно-кишечном тракте. Ситуация усугубляется высоким риском малигнизации при наличии у пациента двух мутировавших аллелей или утрате гетерозиготности вследствие дополнительной соматической мутации.
В отличие от классических аденоматозных полипов, гамартомы у пациентов с болезнью Пейтца-Егерса отличаются нарушением нормального соотношения основных тканевых элементов желудочной или кишечной стенки. Гладкомышечные волокна собственной пластинки эпителиального слоя пролабируют в строму полипозного образования и разветвляются, создавая ложный эффект инвазии эпителия. При этом эпителиоциты имеют нормальную цитологическую структуру, отсутствуют признаки их активной пролиферации. В тонкокишечных полипах, кроме энтероцитов, выявляются бокаловидные клетки и клетки Панета.
Симптомы
Заболевание проявляется с рождения, у ребенка обнаруживают множественные лентиго — пигментные пятна темно-коричневого цвета размером от нескольких миллиметров до 1 см. При болезни Пейтца-Егерса они преимущественно располагаются на губах и слизистой оболочке ротовой полости, второй по частоте локализацией является промежность (на наружных половых органах и вокруг анального отверстия). Изредка пятна выявляют на нижних конечностях. У некоторых пациентов пигментация исчезает самостоятельно после периода полового созревания.
Другой характерный признак синдрома — боли в животе различной локализации и интенсивности. Болевые ощущения могут сочетаться с хроническими запорами и вздутием живота. Об осложненном течении синдрома Пейтца-Егерса свидетельствуют примеси крови в кале, иногда развиваются профузные кровотечения из ЖКТ. Наблюдаются нарушения общего состояния: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частые головные боли и головокружения, непереносимость физических нагрузок.
Осложнения
Вследствие постоянной мацерации поверхности полипов каловыми массами отмечаются хронические кровотечения различной интенсивности. При незначительной кровопотере формируется анемический синдром, о чем свидетельствует одышка, бледность, проявления сидеропении (изменение вкусовых пристрастий, ломкость волос и ногтей). В редких случаях при патологии Пейтца-Егерса возникают обильные кровотечения, представляющие опасность для жизни больного из-за быстрого развития коллаптоидного состояния.
Почти у 50% пациентов наблюдается инвагинация участка кишечника, которая проявляется очень сильными болями, может приводить к ишемии и некрозу кишки. Изменение нормальной структуры тонкого кишечника способствует появлению синдромов мальабсорбции и мальдигестии, сопровождающихся значительной потерей веса. Наиболее опасное осложнение — малигнизация полипов. Распространенность озлокачествления, по разным источникам, составляет от 10% до 24% всех случаев заболевания Пейтца-Егерса.
Диагностика
Постановка диагноза зачастую затруднена, что обусловлено низкой распространенностью синдрома Пейтца-Егерса и неспецифичностью диспепсических симптомов. Заподозрить заболевание можно при обнаружении у пациента выраженной пигментации, которая появляется уже в раннем возрасте, наличии данных о наследственной отягощенности. Диагностический поиск предполагает проведение комплексного обследования пищеварительной системы. Наиболее информативными являются:
- Сонография брюшной полости. Неинвазивное ультразвуковое сканирование применяется для экспресс-диагностики синдрома. УЗИ органов брюшной полости позволяет обнаружить объемные образования в просвете кишечника и патологию других органов ЖКТ. Сонография может быть недостаточно информативной при небольших размерах полипов (до 5 мм).
- Контрастная рентгенография. Выполнение рентгенограмм после перорального введения густой бариевой взвеси необходимо для выявления полиповидных разрастаний. При аномалии Пейтца-Егерса просматриваются дефекты наполнения округлой формы. Прогностически неблагоприятно обнаружение нечетких контуров или локального нарушения перистальтики.
- Эндоскопическое исследование. Для визуализации слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной трубки осуществляют ЭГДС, для изучения состояния толстой кишки проводят колоноскопию. Полипы Пейтца-Егерса по внешнему виду напоминают аденомы, могут достигать нескольких сантиметров и иметь ножку. Иногда отмечают гиперемию и эрозии эпителия.
- Гистологический анализ. Цитоморфологическое изучение биоптатов необходимо для дифференцировки с другими новообразованиями. Для заболевания характерно сохранение всех слоев слизистой оболочки, отсутствие клеточной атипии и патологических митозов, разрастание стромы и гладкомышечных волокон. По тканевой структуре полипы являются гамартомами.
В общем анализе крови обнаруживают признаки анемического синдрома – уменьшение количества гемоглобина и числа эритроцитов. В биохимическом анализе крови выявляют снижение уровня общего белка. Всем пациентам выполняют копрограмму, для подтверждения кровотечений из ЖКТ проводят реакцию Грегерсена на скрытую кровь. По показаниям производят цитологический анализ кожных биоптатов из пигментированных участков.
Дифференциальный диагноз при симптомокомплексе Пейтца-Егерса в первую очередь осуществляют с другими формами полипоза (диффузным семейным, ювенильным). Основными диагностическими отличиями являются наличие гиперпигментации отдельных участков кожного покрова и специфическое гистологическое строение полипов. Также нужно дифференцировать заболевание с множественным лентиго. Для обследования пациента с признаками полипозного синдрома привлекаются специалист-гастроэнтеролог, проктолог, дерматолог.
Лечение синдрома Пейтца-Егерса
Этиопатогенетическая терапия не предложена. Из медикаментозных средств применяют нестероидные противовоспалительные препараты группы коксибов, которые ингибируют циклооксигеназу 2-го типа и замедляют развитие полипоза. В качестве потенциально эффективной терапии рассматривается назначение производных рапамицина, продемонстрировавших хорошие результаты при сочетании рака поджелудочной железы с патологией Пейтца-Егерса. Наиболее распространенным способом лечения является удаление образовавшихся полипов:
- При размерах новообразований до 15 мм: рекомендована эндоскопическая полипэктомия. Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки удаляются в ходе ЭГДС, для иссечения полипов тонкого кишечника с учетом их локализации проводят интраоперационную или двойную баллонную энтероскопию.
- При полипах размерами больше 15 мм: показано лапаротомное хирургическое вмешательство с интраоперационной эндоскопической полипэктомией. Больным с множественным кишечным полипозом осуществляется классическая или лапароскопическая клиновидная резекция тонкого или толстого кишечника.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от распространенности полипоза и своевременности диагностических мероприятий. При диффузном поражении желудка и всех отделов кишечника прогноз относительно неблагоприятный, часто возникают кровотечения, возможна злокачественная трансформация полипов. Из-за врожденного характера синдрома меры специфической профилактики не разработаны. Для предупреждения осложнений необходимо активное динамическое наблюдение за пациентами с наследственным полипозом Пейтца-Егерса.
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Другие названия и синонимы
Гамартомный полипоз.
Названия
Название: Синдром Пейтца-Егерса.
Синдром Пейтца-Егерса
Описание
Синдром Пейтца-Эгерса. Это редкий гематомный желудочно-кишечный полипоз генетического происхождения. Она проявляется в виде боли в животе различной интенсивности и локализации, вздутие живота, запоры, чечеподобная пигментация, бледность кожи и слизистых оболочек, частое головокружение и головная боль. Ультразвуковое исследование брюшной полости, желудочно-кишечная контрастная рентгенография, эндоскопия, колоноскопия и гистологический анализ образцов биопсии были диагностированы. Ингибиторы циклооксигеназы-2, производные рапамицина, могут быть использованы в терапии, но ведущими методами лечения являются лапаротомия или эндоскопическая полипэктомия, резекция клиновидной кишки.
Дополнительные факты
Полипозная болезнь Пейтца-Ягера является редким (осиротевшим) заболеванием: синдром регистрируется ежегодно у 1 пациента на 25 000–300 000 жителей. Выявляется одинаково часто у мужчин и женщин, независимо от этнических или расовых различий. Описание характерных признаков синдрома впервые было представлено в 1921 г. В работах голландского доктора Я. Пейца, а затем дополнено в трудах американского доктора Г. Ягера. Заболевание чаще всего диагностируется в возрасте от 30 до 40 лет и часто связано с опухолями желудочно-кишечного тракта, яичника, молочной железы и шейки матки. Полипы могут развиваться в любой части желудочно-кишечного тракта. Около 48% пациентов с полипозом гамартомы умирают до 57 лет.
Синдром Пейтца-Егерса
Причины
Синдром Пейтца-Ягерса относится к категории врожденных заболеваний, связанных с хромосомными нарушениями. Развитие гематомного желудочно-кишечного полипоза вызывается делецией, сплайсингом, вставкой или другим вариантом мутации гена STK11, расположенной в коротком плече 19-й хромосомы в локусе 13,3. Поскольку очевидные изменения в области 19p13,3 определяются только у 70–80% пациентов с клиническим синдромом, специалисты в области клинической гастроэнтерологии и медицинской генетики допускают существование другого регуляторного гена, расположенного в положении 19q13,4.
Болезнь Пейтца-Ягерса передается по аутосомно-доминантному типу, однако наследственная нагрузка наблюдается у половины пациентов. В других случаях предполагается, что критическая мутация происходит в половых клетках родителей под воздействием нескольких вредных факторов (радиация, токсичные химические вещества, вирусы, эндогенные свободные радикалы). Различия в клинической картине синдрома, проявляющегося у разных пациентов, по-видимому, связаны с характеристиками экспрессии генов.
Патогенез
Механизм развития синдрома Пейтца-Эгерса основан на недостаточности серин-треонин-протеинкиназы 11, синтез которой кодируется мутированным геном STK11. При снижении функциональной активности фермента пролиферация и рост клеток ускоряются, нарушаются межклеточные взаимодействия, ингибируется апоптоз, что приводит к образованию полипов в желудочно-кишечном тракте. Ситуация усугубляется высоким риском злокачественности, если у пациента два мутантных аллеля или потеря гетерозиготности из-за дополнительной соматической мутации.
В отличие от классических аденоматозных полипов, гамартомы у пациентов с болезнью Пейтца-Эгерса характеризуются нарушением нормального соотношения основных тканевых элементов желудочной или кишечной стенки. Гладкие мышечные волокна собственной пластинки выпадут в строму полипа и ветви, создавая ложный эффект эпителиальной инвазии. Более того, эпителиальные клетки имеют нормальную цитологическую структуру, нет признаков их активной пролиферации. В кишечных полипах, помимо энтероцитов, обнаруживаются бокаловидные клетки и клетки Панета.
Симптомы
Заболевание проявляется с рождения, у ребенка наблюдается несколько лентиго – темно-коричневых пигментных пятен размером от нескольких миллиметров до 1 При болезни Пейца-Ягерса они в основном находятся на губах и слизистой оболочке полости рта, вторым наиболее распространенным местом является промежность (на наружных половых органах и вокруг заднего прохода). Пятна на нижних конечностях иногда встречаются. У некоторых пациентов пигментация исчезает сама по себе после полового созревания.
Другим характерным признаком синдрома является боль в животе различных локаций и интенсивностей. Боль может сочетаться с хроническим запором и метеоризмом. О сложном течении синдрома Пейтца-Ягерса свидетельствуют контаминация крови в кале с иногда сильным кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Имеются нарушения общего состояния: бледность кожи и слизистых оболочек, частые головные боли и головокружение, непереносимость физических нагрузок.
Ассоциированные симптомы: Запор. Метеоризм. Одышка.
Возможные осложнения
Из-за постоянной мацерации поверхности полипов с калом наблюдается хроническое кровотечение различной интенсивности. При небольшой кровопотере формируется анемический синдром, о чем свидетельствуют одышка, бледность, проявления сидеропении (изменение вкусовых предпочтений, ломкость волос и ногтей). В редких случаях при патологии Пейтца-Ягерса возникает обильное кровотечение, которое опасно для жизни пациента из-за быстрого развития коллоидного состояния.
Почти у 50% пациентов наблюдается инвагинация кишечного тракта, проявляющаяся очень сильной болью, которая может привести к кишечной ишемии и некрозу. Изменения в нормальной структуре тонкой кишки способствуют появлению мальабсорбционных и плохих пищеварительных синдромов, сопровождающихся значительной потерей веса. Наиболее опасным осложнением является малигнизация полипов. Распространенность злокачественных новообразований, по разным данным, колеблется от 10% до 24% от всех случаев болезни Пейтца-Эгерса.
Диагностика
Диагностика часто затруднена из-за низкой распространенности синдрома Пейтца-Ягерса и неспецифичности диспепсических симптомов. Заболевание можно заподозрить, если у пациента наблюдается выраженная пигментация, которая появляется уже в раннем возрасте, наличие данных о наследственном бремени. Диагностический поиск предполагает комплексное обследование пищеварительной системы. Наиболее информативными являются:
• Сонография брюшной полости. Неинвазивное ультразвуковое сканирование используется для быстрой диагностики синдрома. УЗИ органов брюшной полости позволяет обнаружить объемные образования в просвете кишечника и патологию других органов желудочно-кишечного тракта. Сонография может быть недостаточно информативной с небольшими полипами (до 5 мм).
• Контрастная рентгенография. Рентгеновские снимки после перорального введения густой бариевой суспензии необходимы для выявления полипоидных новообразований Дефекты круглого заполнения видны в аномалии Пейтца-Эгерса. Обнаружение нечетких контуров или локальных нарушений перистальтики является прогностически неблагоприятным.
• Эндоскопическое обследование. Для визуализации слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта проводят эндоскопию и колоноскопию для изучения состояния толстой кишки. Полипы Пейтца-Эгерса по внешнему виду напоминают аденомы, могут достигать нескольких сантиметров и иметь одну ногу. Иногда наблюдается гиперемия и эрозия эпителия.
• Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование биопсии необходимо, чтобы отличить ее от других новообразований. Заболевание характеризуется сохранением всех слоев слизистой оболочки, отсутствием клеточной атипии и патологических митозов, а также разрастанием стромы и гладкомышечных волокон. В зависимости от структуры ткани полипы являются гамартомами.
Общий анализ крови покажет признаки анемического синдрома – уменьшение количества гемоглобина и количества эритроцитов. Снижение общего уровня белка обнаруживается в биохимическом анализе крови. Копрограмма выполняется для всех пациентов, а реакция Грегерсена на скрытую кровь выполняется для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения. Согласно сертификату, проведен цитологический анализ биоптатов кожи из пигментированных участков.
Дифференциальный диагноз симптомокомплекса Пейтца-Эгерса в основном проводится для других форм полипоза (диффузный семейный, подростковый). Основными диагностическими различиями являются наличие гиперпигментации отдельных участков кожи и специфическая гистологическая структура полипов. Также нужно различать заболевание с множественным лентиго. Гастроэнтеролог, проктолог и дерматолог участвуют в обследовании пациента с признаками синдрома полипоза.
Лечение
Этиопатогенетическая терапия не предлагается. Среди препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты из группы коксиба, которые ингибируют циклооксигеназу типа 2 и замедляют развитие полипоза. Назначение производных рапамицина, которые дали хорошие результаты при ассоциировании рака поджелудочной железы с патологией Пейтца-Эгерса, считается потенциально эффективной терапией. Наиболее распространенным методом лечения является удаление полипов, которые образовались:
• С размерами новообразований до 15 Эндоскопическая полипэктомия рекомендуется. Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки удаляются во время эндоскопии, для удаления полипов тонкой кишки с учетом их расположения проводится интраоперационная или двойная баллонная энтероскопия.
• Для полипов размером более 15 Лапаротомная хирургия с интраоперационной эндоскопической полипэктомией показана. Пациентам с множественным полипозом кишечника выполняют классическую или лапароскопическую резекцию клина тонкой или толстой кишки.
Список литературы
1. Синдром Пейтца–Егерса: обзор литературы и описание собственного клинического наблюдения/ Кайбышева В. О. , Ивашкин В. Т. , Баранская Е. К. И тд;// РЖГГК – 2011 – №2.
2. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта/ Комаров Ф. И. , Гребенев А. Л. , Бурков С. Г. И тд; – 1996.
3. Наследственные синдромы, ассоциированные с полипами и развитием злокачественных опухолей у детей/ Казубская Т. П. , Белев Н. Ф. , Козлова В. М. И тд;// Онкопедиатрия — 2015 — Т. 2, №4.
Источник