Синдром писчего спазма при остеохондрозе

Писчий спазм (ПС) – это неврологический синдром, характеризующийся своеобразным избирательным расстройством моторики руки, из-за которого письмо сильно затрудняется или становится невозможным, при этом выполнение других тонких движений кистью и пальцами часто также бывает затруднено.

По характеру проявлений двигательных феноменов ПС относится к фокальной форме первичной дистонии мышц кисти. При этом в диагностике первичной дистонии следует придерживаться [!!!] ключевого утверждения: «…первичная дистония определяется как заболевание, при котором дистонические движения представляют собой изолированный симптом при отсутствии подтвержденного (установленного) неврологического дефекта или экзогенной причины, вызвавшей дистонию».

читайте также пост: Дистония (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
За последние 50 лет взгляды на ПС претерпели кардинальные изменения: доказаны аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный типы наследования дистонии. Провозглашен тезис «писчий спазм – фокальная форма идиопатической дистонии, в основе которой лежит дисфункция базальных ганглиев», при отсутствии специфических морфологических изменений в головном мозге. В 2000-е годы отметили, что семейный ПС может дебютировать DYT1-мутацией, и изредка у носителей GAG-делеции торсионная дистония манифестирует с фокальной формы дистонии – писчего спазма. Но на основании анализа ряда проведенных исследований сделано заключение, что фокальная дистония кисти (в частности, ПС) не может однозначно быть идентифицирована при помощи исследований генных маркеров DYT-мутаций.

Несмотря на почти 200-летнюю историю изучения проблемы нарушения акта письма, отсутствуют критерии диагноза «писчий спазм», что вызывает большие затруднения у практикующих врачей.

Под руководством Медицинского исследовательского фонда по изучению дистонии (Dystonia Medical Research Foundation), Объединения по изучению дистонии (Dystonia Coalition) и Европейской организации по сотрудничеству в области научных исследований дистонии и разработки технологий (European Dystonia Cooperation in Science and Technology, COST) был сформирован Консенсусный комитет, представивший в 2013 г. новую классификацию дистоний. Данная классификация основывается на 2 параметрах: клинические характеристики и этиология. Согласно новой классификации дистонии, ПС можно охарактеризовать следующим образом:

I. Клинические характеристики: [1] клинические особенности дистонии: возраст на момент начала – молодой взрослый возраст (от 21 года до 40 лет); распределение пораженных областей тела – фокальная; временна`я структура – кинезио-специфичная; [2] сопутствующие особенности: изолированная дистония или в комбинации с другими двигательными расстройствами – изолированная дистония.

II. Этиология: нарушения нервной системы – отсутствие признаков дегенерации или структурных нарушений; врожденная или приобретенная – идиопатическая – спорадическая форма.

Согласно классификации Международного общества двигательных расстройств (Movement Disorders Society, 2013), ПС – это дистония специфического вида действия, при котором нарушается строго определенный вид движения при выполнении конкретного моторного задания.

Согласно классификации Международного общества по болезни Паркинсона и расстройствам движений (International Parkinson and Movement Disorder Society), изучающего двигательные заболевания, которые проявляются непроизвольными нарушениями движений, ПС – это фокальная форма дистонии.

При анализе жалоб важно обратить внимание на то, что в 100% случаев характерны нарушения при письме непроизвольного характера (вычурная поза кисти и пальцев, повышение мышечного тонуса в руке, чрезмерное сжатие ручки, изменение почерка, нарушение слитности, снижение скорописи). В 1/3 случаев двигательные нарушения касаются только письма (так называемый «простой ПС»), в 2/3 – наряду с этим нарушением отмечается затрудненное выполнение других часто выполняемых (бытовых, профессиональных) действий (так называемый «комплексный ПС). В 1/2 случаев только при письме наблюдается вычурная непроизвольная дистоническая поза кисти и пальцев (спастический ПС); в других 1/2 случаев с момента инициации письма отмечается дрожание кисти и/ или пальцев (дрожательный ПС), при этом поза кисти выражена не ярко; редко имеют место миоклонические подергивания кисти и/или пальцев (миоклонический ПС). Пациенты с ПС не предъявляют жалобы на чувство слабости в кисти или пальцах на стороне дистонического феномена.

Важно понимать, что диагноз «Писчий спазм» ставится только на основании анализа клинической картины, т.е. она имеет специфические черты, которые оцениваются лишь при клиническом осмотре, а нейрофизиологические методы не могут быть использованы ни для диагностики, ни для классификации дистонии, как и методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография).

При осмотре больного ПС в момент письма имеется четкий клинический портрет данного заболевания:

[1] подготовка к письму представляет собой определенный ритуал: пациент подбирает удобное положение тела за столом, и, как правило, перебирает пальцами перед тем, как взять в руки писчий инструмент (ручка, фломастер, карандаш), или совершает вращательные круговые движения вдоль оси ручки;

[2] дистоническая поза, так при спастическом ПС с момента инициации письма, через 3 – 5 с, наблюдается четкая непроизвольная установка кисти и/или пальцев и отмечается очерченный контур напряженных групп мышц кисти и предплечья; при дрожательном ПС дрожательный гиперкинез (в кисти или пальцах) появляется сразу, как только пациент делает попытку начать письмо, уже в момент касания кончиком ручки листа бумаги, при этом выраженной дистонической установки кисти и пальцев может и не наблюдаться;

[3] частые перерывы при письме (массаж или встряхивание кисти, перебирание пальцами); в момент проявления ПС пациент практически сразу перестает писать, потирает тыл кисти и запястье круговыми массажными движениями, оправдывается за вынужденный перерыв;

[4] изменение характерных черт почерка (разновеликие буквы, нарушение слитности) уже в начале или к концу первой строчки: при спастическом ПС очевидные изменения почерка (увеличение размера букв; часто разновеликие, «скачущие-пляшущие буквы»; отсутствие связующих элементов между буквами в словах, разрозненность; непостоянство почерка; отклонение от основной линии) наблюдаются к концу написания первой строки или в начале строки в зависимости от степени выраженности ПС; при дрожательном ПС элементы дрожания как бы накладываются на рисунок каллиграфии почерка индивида;

[5] выработка и использование компенсаторных стратегий (то есть, приемов): компенсаторные позы при удержании писчего инструмента, корригирующие жесты, поза за столом, письмо непривычным способом.

Опыт наблюдения за больными ПС позволил выявить характерную этапность формирования дистонического феномена. В начале заболевания первые субклинические проявления ПС в виде нестабильности почерка часто игнорируются. Далее нарушения письма начинают упорно проявляться в определенных ситуациях (стресс, после физической нагрузки и пр.). Затем пациенты отмечают изменение характерных черт почерка и замедление скорописи. В последующем происходит непроизвольное формирование дистонической позы кисти/пальцев и на этом этапе появляются первые жалобы на нарушение письма. На следующем этапе пациенты используют индивидуально выработанные компенсаторные стратегии (КС) (компенсаторные позы, корригирующие жесты), нивелирующие проявление ПС. На следующем этапе происходит постепенное угасание положительного действия КС и участия волевого контроля, появляется страх перед началом письма, и только на этом этапе пациенты впервые обращаются к врачу. В дальнейшем нарушения становятся более выраженными, изменяется подпись, большинство больных отказываются от письма и переходят к печатным устройствам, в дальнейшем присоединяются нарушения других действий. При отсутствии должного медикаментозного и реабилитационного воздействия, больные ПС инвалидизируются. Временны`е параметры формирования этапов ПС индивидуальны – от 1 года до 7 – 18 лет. Анализ периода времени для постановки диагноза «писчий спазм» от момента появления первых признаков дистонии составляет в среднем через 7,2±8,3 года (0,5 – 41 год).

ПС, как и другие формы фокальных дистоний, относится к труднокурабельным заболеваниям, которые иногда лечатся годами. Консервативная терапия фокальной дистонии кисти носит в основном эмпирический подход, а потому успешна лишь в части случаев. Большинство пациентов имеют длительный опыт применения обычно малоэффективных для данной нозологии препаратов. К сожалению, на сегодня нет единого метода терапевтического воздействия, который был бы принят за показатель эффективности.

До начала лечения каждому пациенту объясняется, что лечение дистонии длительное, и успешность его зависит от строгого соблюдения всех рекомендаций. На основании опыта наблюдения за больными ПС, оценки динамики состояния на фоне терапии сделан вывод, что следует придерживаться определенной схемы терапевтического воздействия, включающей нейрореабилитацию (то есть, сенсомоторное переобучение) с формированием новой моторной программы, воздействие на периферические факторы, фармакотерапию (базовым препаратом в терапии ПС является клоназепам), психологическую адаптацию и социализацию, а также следует проводить профилактику ПС в группах риска.

Подробнее о ПС в следующих источниках:

статья «Особенности терапии писчего спазма» О.А. Шавловская, ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный меди-цинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2017) [читать];

статья «К вопросу о патогенезе писчего спазма» О.А. Шавловская, НИО неврологии НИЦ, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, МЗ РФ, Москва (Сибирский научный медицинский журнал, №3, 2015) [читать];

статья «Реабилитационные мероприятия при писчем спазме» О.А. Шавловская; Первый Московский государственный меди-цинский университет им. И.М. Сеченова, МЗ РФ, Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №4, 2014) [читать];

статья «Комплексная терапия писчего спазма» О.А. Шавловская, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный меди-цинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Медицинский алфавит» №14, 2016) [читать]

Источник

Писчий спазм (фокальная дистония кисти)

Дистония это непроизвольное, устойчивое сокращение мышц с патологическими позами. Фокальная дистония возникает только в одной части тела. Писчий спазм является типом координационной дистонии, специфичным для определенного вида деятельности (писание ручкой) и наиболее часто встречающимся видом первичной дистонии. Как правило, писчий спазм начинается с аномальной скованности при писании и прогрессирует с увеличением трудности выполнения этого вида деятельности. Чрезмерные мышечные спазмы могут прогрессировать в проксимальном направлении, что приводит к абдукции руки. Хотя исторически писчий спазм считается психогенным, в настоящее время это состояние признается в качестве типа дистонии, и обусловлен как сенсорными нарушениями со сниженной пространственной чувствительностью, так и наличием моторной патологии. Функциональная МРТ предоставила информацию о том, что существует дефект в тормозном контроле, что может объяснить непреднамеренное приведение мышц и, как следствие, появление ненормальных движений. Были также обнаружены нарушения в мозжечке, аномалии дофаминергической передачи в базальных ганглиях, но непонятно, являются ли это причинами развития писчего спазма или следствием этого состояния. Основные патофизиологические механизмы, в настоящее объясняют развитие писчего спазма дезорганизацией сенсорно-моторной системы, связанной с снижением процессов торможения, аберрантной пластичностью нейронов, и дефектами навыков сенсорно-моторной интеграции.

Эпидемиология

Очень трудно получить информацию об истинной распространенности этого состояния, так как многие люди с этим состоянием не обращаются за медицинской помощью. Считается, что писчий спазм наиболее распространен в возрасте от 30 до 50(со средним возрастом развития в 38 лет). Существует небольшое превалирование мужчин, но у женщин, как правило, это состояние развивается раньше. Вполне вероятно, что писчий спазм становится менее частым состоянием в связи с тем,что писание рукой повсеместно,все чаще, заменяется использованием клавиатуры.

Факторы риска

У 5-20% пациентов есть семейная история, и очень вероятно, что есть определенная генетическая детерминированность состояния. Действительно, у некоторых пациентов были обнаружены генетические дефекты.

Исследование случаев заболевания установило, что:

Писчий спазм гораздо чаще развивался у людей с высшим образованием, чем в контрольной группе.
Риск писчего спазма имел четкую корреляцию со временем, потраченным на писание каждый день.
Также имело значение резкое увеличением времени писания в течение года до начала болезни.
С писчим спазмом были ассоциированы травмы головы с потерей сознания и близорукость.

Исследование не обнаружило никакой связи с периферической травмой, леворукостью, скоростью писания, реакции на стресс или выбор пишущего инструмента.

Симптомы

Длительные периоды судорог при писании, боли и нарушение координации движений кисти. По мере прогрессирования состояния, продолжительность письма, необходимого для развития симптомов уменьшается.
Часто имеется усиленное полусогнутое положение пальцев, в тоже время имеется гиперэкстензия дистального межфалангового сустава указательного пальца. Также может быть избыточное сгибание или разгибание запястье с супинацией или пронацией.
Симптомы могут усиливаться при попытках писать, и рука может даже сорваться со страницы внезапным рывком.
У одной трети больных отмечается дрожь в пораженной руке во время письма или когда рука выпрямлена.
Объективно писчий спазм может проявляться умеренным развитием дистонических поз развивающихся, либо спонтанно, либо при движении, а также снижением размахов руки при ходьбе.
Неврологическое обследование не выявляет отклонений от нормы.
Наблюдение за пациентом во время писания, как правило, четко выявляет дистонические позы.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Паркинсона может вызывать трудности с написанием, но характеризуется микрографией и другими физическими признаками.
Если при обследовании появляются подозрения на другие дистонии, то необходимо провести полноценное неврологическое обследование.
Неврологические признаки могут указывать на другой диагноз, такой как рассеянный склероз или болезнь Вильсона.
Синдром сдавления предплечья вызывает крампи, и нередко требует дифференциация, если дискомфорт является выраженным.

Ассоциированные состояния

Первичный тремор рук является вариантом писчего спазма с большой амплитудой тремора, только во время писания. Дистонические поза нехарактерна для этого состояния.
У музыкантов также можете развиваться фокальная дистония рук, если они практиковали в течение многих часов в день.

Диагностика

Писчий спазм (фокальная дистония кисти)

Диагностика является по существу клинической. Функциональные тесты, такие как рейтинговая шкала писчего спазма (WCRS) может быть информативна у некоторых пациентов, также как кинематический анализ анализа движений кисти при писании.
Электромиография (ЭМГ) может констатировать одновременное сокращение агонистов и антагонистов.
ЭНГ также может быть необходимо для исключения компрессии нерва.
МРТ может назначено для исключения органических поражений.

Лечение

Уменьшение времени написания помогает снизить симптоматику. Использование компьютерной клавиатуры также может быть эффективно.
Также может быть определенная польза от использования более широкой ручки
Возможно использование биологически обратной связи с обучением техники письма.
Чрескожная электрическая стимуляция нерва дает хороший лечебный эффект.
Ботулинический токсин применяется как эффективное симптоматическое лечение, и приводит к нормализации процесса написания у половины больных со средней длительностью эффекта в течение 6 месяцев. Но этот метод лечения имеет побочные действия, такие как нарушения функции кисти из-за слабости, и поэтому применение этого метода лечения спорное.
Ряд препаратов, особенно антихолинергические и L-допа, широко используются для лечения писчего спазма, но рандомизированных клинических испытаний этих препаратов при писчем спазме не было.
Глубокая стимуляция мозга может быть использована у некоторых пациентов.
В исключительных случаях, может быть проведена стереотаксическая ??вентро-оральная таламотомия ядра.

Прогноз

Прогноз варьирует в зависимости от реакции на лечение. Ремиссии бывают редко, и симптомы могут прогрессировать и охватить другую руку. Прогноз хуже, если есть признаки ассоциированных заболеваний, вторичной дистонии, тремора или симптоматика имеет тенденцию к прогрессированию.

Источник

Писчий спазм (синонимы: писчая судорога, графоспазм) – патологический процесс, для которого характерно нарушение специфических письменных движений при сохранении других двигательных манипуляций руки.

Расстройство является одним из наиболее частых вариантов профессиональных дискинезий (нарушение двигательной активности).

Факторы, которые вызывают графоспазм

В соответствии со своим названием заболевание обычно развивается у людей, которые в силу особенностей работы вынуждены длительное время напряженно и старательно писать (учителя, студенты и др.).

Появление болезни характерно для лиц пожилого и старческого возраста вне зависимости от половой принадлежности.

Факторы, способствующие развитию патологии:

психоэмоциональные нарушения (стресс, депрессия и др.);
неврозы и неврастении;
склонность к истерии;
хронический алкоголизм;
остеохондроз шейного и других отделов позвоночного столба;
атеросклероз сосудов головного мозга;
воспалительные заболевания руки (миозиты, невриты и др.);
осложнения после перенесенных острых инфекционных болезней (грипп, ротавирусная инфекция и др.).

Развитие болезни может быть вызвано сочетанием нескольких факторов, которые воздействуют на организм последовательно или одновременно.

Большинство ученых склоняются к тому, что эта профессиональная патология является обратимой и не связана с органическим поражением базальных ядер в головном мозге.

причины спазма

Клиническая симптоматика и диагностика

Писчий спазм отличается медленно прогрессирующим течением. На начальной стадии он возникает только после нескольких часов напряженного и постоянного письма.

В дальнейшем писчий спазм прогрессирует, и симптомы проявляются практически сразу после начала работы ручкой.

Неправильное перераспределение тонуса мышц руки вызывает характерные проявления заболевания:

Боль в области пальцев, которая распространяется на всю руку.
Дрожание и слабость фаланг пальцев, что затрудняет, искажает или делает невозможным выполнение акта письма.
Мышечный спазм, который приводит к образованию контрактуры пальцев, постепенно захватывающей предплечье и плечо. Реже контрактура переходит на область шеи и лица.

ганглионит узлов Воспалительное поражение симпатических узлов ганглионит — какие виды заболевания существуют. Симптомы и лечение описаны в нашей статье.

Излечима ли на данный момент спиноцеребеллярная атаксия — ответ на этот и многие другие данные о расстройстве можно найти по ссылке.

В зависимости от превалирования тонуса мышц сгибателей или разгибателей наблюдается специфическое положение руки.

С учетом того, какой клинический симптом является ведущим, выделяют: судорожную, паретическую, неврологическую и дрожательную форму болезни.

Жалобы беспокоят пациента только вовремя или при попытке совершения письменного акта. Как только эти действия прекращаются, все симптомы исчезают самостоятельно, особенно на ранних стадиях.

Некоторые отличительные черты болезни при выполнении акта письма:

Нарушение письма не мешает пациенту выполнять другие действия рукой (держать вилку, застегивать одежду и др.).
Затруднения при написании предложения, особенно ярко выражены в конце строки.
Зависимость проявления симптомов от скорости письма: ускорение написания слов быстрее вызывает проявление признаков писчего спазма.
Применение пациентами компенсаторных механизмов письма: смена руки для письма, написание с ручкой, зажатой в кулак или захваченной любыми другими необычными способами.
Письмо мелками на асфальте, в положении лежа или стоя зачастую не затруднено.

На ранних этапах развития болезни иногда возникают трудности в диагностике патологии.

Заболевание отличают от органических поражений ядер головного мозга, которые проявляются сходными симптомами (болезнь Паркинсона, торсионная дистония, атетоз и др.).

Подходы к терапии

приспособление для письма

Приспособления для письма, для терапии писчего спазма

На начальных стадиях хорошим эффектом обладает длительный отдых от привычного письма.

Если диагностирован писчий спазм, лечение проводится в условиях стационара и в домашних условиях с использованием нескольких основных направлений:

терапия основного заболевания, которое могло спровоцировать болезнь (невриты, миозиты, остеохондроз и др.);
медикаментозная терапия для устранения мышечного спазма и психических нарушений: прием миорелаксантов, транквилизаторов, антидепрессантов и др.

Упражнения

Плавная выработка нового стереотипа акта письма под контролем специалиста:

Выполнение медленного написания линий, зигзагов, черточек и других фигур с постепенно нарастающим темпом письма.
Упражнения проводятся регулярно, после предварительного отдыха. Пробовать писать буквы и слова начинают только в конце курса гимнастики.

При отсутствии результата от гимнастических упражнений пациенту предлагают обучиться письму другой рукой. Хотя при выраженном процессе это может оказаться неэффективным и заболевание захватит обе руки.

Физиопроцедуры

Широкий спектр физиотерапевтических процедур: водолечение, дарсонваль, магнитотерапия, лечение аппаратным сном, рефлексотерапия, акупунктура, массаж и др.

А также работа с психотерапевтом для снятия синдрома тревожности, паники и других психогенных состояний.

Профилактические меры

Профилактические мероприятия сводятся к лечению заболеваний, которые способны вызвать развитие этой профессиональной патологии.

Кроме этого, имеет значение чередование режима работы и отдыха, выполнение гимнастики для пальцев рук, медленное письмо и смена рук при написании больших объемов текста.

Возможные проблемы и осложнения болезни

У некоторых пациентов, несмотря на проводимую терапию, акт письма становится значительно затруднен или полностью нарушен.

Смена руки для письма не всегда решает эту проблему, поскольку через какое-то время болезнь начинается на другой руке.

В связи с этим пациенты вынуждены менять профессию, осваивать компьютерный или машинный набор текста.

В редких случаях двигательные нарушения пальцев могут проявляться при выполнении других действий рукой (бритье, чистка зубов и др.).

Резюме

ручка для письма Писчий спазм – один из вариантов профессиональных заболеваний, которым чаще страдают пожилые люди с неустойчивой психикой и сопутствующими заболеваниями в анамнезе.

Основные клинические проявления болезни: боль, судороги, онемение верхней конечности и невозможность писать.

Терапия патологии проводится комплексно с подбором необходимой медикаментозной терапии и других способов лечения. Профилактика направлена на лечение способствующих заболеваний, стабилизации психоэмоционального состояния и устранении стереотипных механизмов письма с помощью гимнастики для рук.

Прогноз болезни зависит от своевременного начала лечения и возможности предоставить рукам необходимый отдых.

Профессиональная трудоспособность пациента становится резко ограниченной, а в некоторых случаях заболевание вынуждает подумать о смене профессии.

Другие двигательные навыки руки обычно сохраняются и не доставляют проблем.

Источник