Синдром плеврального выпота дифференциальная диагностика и лечебная тактика
Статья посвящена дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Дана поэтапная схема этиологической диагностикм выпота с учетом возможностей многопрофильной больницы. Приводится алгоритм действий врача при диагностике выпота, упоминаются все основные причины патологического скопления жидкости в плевральной полости.
The paper considers differential diagnosis of pleural exudates, presents a stepped scheme of etiological diagnosis of exudate in terms of the capacities of a multidisciplinary hospital, gives an algorythm of a physician’s actions while diagnosing the exudate, lists all main causes of abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity.
С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин.
Отделение пульманологии СПГМ и М, Москва
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow
Несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.
Плевральный выпот – это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.
Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии “неспецифических ноцицепторов” в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.
Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.
Следующим этапом является рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.
Причины плеврального выпота | |||
Основные | Менее частые | ||
| Транссудаты | Сердечная недостаточность | Нефротический синдром Цирроз Перитонеальный диализ Микседема | |
| Экссудаты воспалительные(инфекционные) | Парапневмонический выпот Туберкулез | Поддиафрагмальный абсцесс Вирусная инфекция Грибковые поражения | |
| Экссудаты воспалительные (неинфекционные) | Эмболия легочной артерии | Коллагенозы Панкреатит Реакция на лекарства Асбестоз Синдром Дресслера Синдром “желтых ногтей” | |
| Опухолевый экссудат | Метастазы рака Лимфома | Мезотелиома Синдром Мейгса | |
| Гемоторакс | Травма | Спонтанный (нарушения гемостаза) | |
| Хилоторакс | Лимфома Карцинома Травма | Лимфангиолеомиоматоз | |
При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.
Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом.
Исследование плевральной жидкости | ||
Транссудат | Экссудат | |
| Внешний вид жидкости | Прозрачная | Прозрачная, мутная, кровянистая |
| Белок Абсолютное количество | <30 г/л | >30 г/л |
| Соотношение плевральная жидкость/ плазма | < 0,5 | >0,5 |
| ЛДГ Абсолютное количество Соотношение плевральная жидкость/плазма | <200 ЕД/л <0,6 | >200 ЕД/л >0,6 |
| Уровень глюкозы | >3,33 ммоль/л | Вариабелен, чаще <3,33 ммоль/л |
| Лейкоциты(полиморфноядерные) | <50% | Обычно > 50% при остром воспалении |
| Количество эритроцитов | < 5000 в 1 мл | Вариабельно |
Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа.
Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы.
В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.
Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.
При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.
Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.
Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт , 1986).
В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов – экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).
Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 ( В.Г.Григорян и соавт., 1986).
Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.
Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.
Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там.
Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным.
Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.
I. Транссудативные плевральные выпоты
1) застойная сердечная недостаточность;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.);
4) цирроз печени;
5) микседема.
II. Экссудативные плевральные выпоты
Вследствие новообразований
1) первичная опухоль плевры (мезотелиома);
2) метастатические опухоли;
3) лейкозы.
Вследствие инфекционных заболеваний
1) туберкулез;
2) бактериальные инфекции;
3) грибковые инфекции;
4) паразитарные инфекции.
Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта
1) ферментогенные (панкреатогенные);
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.
Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани
1) ревматизм;
2) ревматоидный артрит;
3) системная красная волчанка.
Вследствие других заболеваний и состояний
1) постинфарктный синдром Дресслера;
2) синдром Мейгса;
3) синдром “желтых ногтей” (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы),
4) лекарственная аллергия;
5) асбестоз;
6) уремия;
7) травмы грудной клетки;
8) гематоракс;
9) хилоторакс.
Следующий этап – исследование клеточного состава плевральной жидкости. Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.
Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.
Присутствие 6 – 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974).
Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт , 1986).
Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.
Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.
Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).
Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.
Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).
Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.
Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.
Литература:
1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М. Медицина, 1986. 370 с.
3. Григорян В.Г., Кирюшина В.С., Шинкарева Т.И., Цимбаларь Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. Кишинев: Штинца, 1986. 141 с.
4. Леви И.Б., Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативных плевритов различной этиологии. Пробл. туб. 1976, с. 60-2.
5. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С. Гельминтозы. Тропические болезни. Под ред. Е.П. Шуваловой. М.: Медицина, 1979. с. 419-33.
6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinophilia and elevated g E concentration in a serous pleural effusion following trauma // Amer. Rev. resp. Dis. – 1974. – Vol. 110, № 4 – Р. 484-9.
7. Тюхтин Н.С., Берлова З.Д., Шведов Г.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туб. – 1984. – №5 – с. 16.
8. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. С. 344-55.
Источник
Âûïîò â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü åæåãîäíî äèàãíîñòèðóåòñÿ ïðèìåðíî ó 1 ìëí. áîëüíûõ. Íî èñòèííóþ ÷àñòîòó ïëåâðàëüíûõ âûïîòîâ óñòàíîâèòü òðóäíî, òàê êàê ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ïëåâðå èìåþò âòîðè÷íûé õàðàêòåð. Íå ñìîòðÿ íà âòîðè÷íûé õàðàêòåð íàêîïëåíèå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòü òå÷åíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, à â ðÿäå ñëó÷àåâ òðåáóåò ñïåöèàëüíûõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñòðîèòñÿ ïî ïðèíöèïó: îò óñòàíîâëåíèÿ ôàêòà íàëè÷èÿ ïëåâðàëüíîãî âûïîòà ÷åðåç åãî õàðàêòåðèñòèêó (òðàíññóäàò èëè ýêññóäàò) ê âûÿâëåíèþ ýòèîëîãèè ýòîãî âûïîòà. Òàêîé ïîäõîä îáåñïå÷èò âîçìîæíîñòü ðàííåãî ðàñïîçíàâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ðàííåãî åãî ëå÷åíèÿ.
Íîðìàëüíàÿ è ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôèçèîëîãèÿ.
 íîðìå ìåæäó ëèñòêàìè ïàðèåòàëüíîé è âèñöåðàëüíîé ïëåâðû èìååòñÿ 1-2 ìë æèäêîñòè, ÷òî ïîçâîëÿåò âèñöåðàëüíîé ïëåâðå ñêîëüçèòü âäîëü ïàðèåòàëüíîé âî âðåìÿ äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé. Êðîìå òîãî, òàêîå íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè îñóùåñòâëÿåò ñèëó ñöåïëåíèÿ äâóõ ïîâåðõíîñòåé.  íîðìå â ïàðèåòàëüíîé ïëåâðå áîëüøå ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, â âèñöåðàëüíîé – áîëüøå êðîâåíîñíûõ. Äèàìåòð êðîâåíîñíûõ êàïèëëÿðîâ â âèñöåðàëüíîé ïëåâðå áîëüøå äèàìåòðà êàïèëëÿðîâ ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû. Äâèæåíèå æèäêîñòè â ïàðèåòàëüíîé ïëåâðå îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè çàêîíà òðàíñêàïèëëÿðíîãî îáìåíà Ñòàðëèíãà. Ñóòü ýòîãî çàêîíà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî äâèæåíèå æèäêîñòè îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñèëó ðàçíîñòè àáñîëþòíîãî ãðàäèåíòà ãèäðîñòàòè÷åñêîãî è îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì çàêîíîì â íîðìå ïëåâðàëüíàÿ æèäêîñòü èç ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû íàïðàâëÿåòñÿ â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü, îòêóäà àäñîðáèðóåòñÿ âèñöåðàëüíîé ïëåâðîé. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî â ïàðèåòàëüíîé ïëåâðå îáðàçóåòñÿ 100 ìë æèäêîñòè â ÷àñ, âñàñûâàåòñÿ æå 300 ìë, ïîýòîìó â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè æèäêîñòè ïðàêòè÷åñêè íåò. Äðóãèå ñïîñîáû ïåðåäâèæåíèÿ æèäêîñòè: âûâåäåíèå æèäêîñòè èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû. Ó çäîðîâûõ ëèö äðåíàæ æèäêîñòè ÷åðåç ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ñîñòàâëÿåò 20 ìë/÷àñ, òî åñòü ïî 500 ìë â ñóòêè.
Ìåõàíèçìû íàêîïëåíèÿ æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïðè ïëåâðèòàõ.
1. Ïîâûøàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ êàïèëëÿðíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â âèñöåðàëüíîé è ïàðèåòàëüíîé ïëåâðå.
2. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè,
3. Ñíèæåíèå îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè.
4. Ñíèæåíèå âíóòðèïëåâðàëüíîãî äàâëåíèÿ (ïðè àòåëåêòàçàõ âñëåäñòâèå áðîíõîãåííîãî ðàêà ëåãêîãî, ñàðêîèäîçå).
5. Íàðóøåíèå îòòîêà ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì.
Ïðè êàðöèíîìàòîçíûõ ïëåâðèòàõ âîçìîæíî ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ ìåõàíèçìîâ.
Äèàãíîñòè÷åñêèé ïîèñê ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå 3 ýòàïà:
1. Ïåðâûé ýòàï – óñòàíîâëåíèå ôàêòà íàëè÷èÿ æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
2. Óñòàíîâëåíèå õàðàêòåðà ïëåâðàëüíîãî âûïîòà – òðàíññóäàò èëè ýêññóäàò. Åñëè ýòî òðàíññóäàò – òî íåîáõîäèìî ëå÷èòü îñíîâíîå çàáîëåâàíèå è òîãäà òðàíññóäàò ðàññàñûâàåòñÿ. Åñëè âû óñòàíîâèëè ÷òî ýòî ýêññóäàò (ïîðàæåíèå ïëåâðû), òî íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü ïðè÷èíó ïîÿâëåíèÿ ýêññóäàòà.
3. Óñòàíîâëåíèå ïðè÷èíû ýêññóäàòà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ñ âûïîòîì â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè:
1. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå: æàëîáû, àíàìíåç, ôèçèêàëüíûå äàííûå.
2. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå: ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, òîìîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, áðîíõîãðàôèÿ, ÊÒ.
3. Òîðàêîöåíòåç – ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ.
4. Èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè: âíåøíèé âèä, íàëè÷èå áåëêà, óðîâåíü ëàêòàòäåãèäðîãåíàçû, óðîâåíü ãëþêîçû, àìèëàçû.
5. Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîãî âûïîòà.
6. Èíâàçèâíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ – îòêðûòàÿ áèîïñèÿ ïëåâðû, ñêàíèðîâàíèå ëåãêèõ, àíãèîãðàôèÿ ñîñóäîâ ëåãêèõ.
7. Ïðè îñóìêîâàííûõ ïëåâðèòàõ èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ÓÇÈ.
Æàëîáû áîëüíîãî:
· íà áîëè â ãðóäíîé êëåòêå (áîëü âñåãäà ãîâîðèò î ïîðàæåíèå ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû, è ÷àùå âñåãî ïðè ýêññóäàòèâíûõ ïëåâðèòàõ)
· ñóõîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî íàêîïëåíèå æèäêîñòè ïðèâîäèò ê ñáëèæåíèþ áðîíõîâ, ñäàâëåíèþ èõ è åñòåñòâåííî ê ðàçäðàæåíèþ, òî åñòü ê êàøëþ. Ñóõîé êàøåëü ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.
· Îäûøêà – îñíîâíîé ñèìïòîì âûïîòà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Íàêîïëåíèå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè âåäåò ê óìåíüøåíèþ ÆÅË è ðàçâèòèþ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ îäûøêà.
Îáùèé îñìîòð:
· Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì: íåò ëè: ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ, ïå÷åíî÷íûõ çíàêîâ, óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ, óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåðäöà, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, àñöèòà è äð.
· Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìû: îáðàòèòü îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè – ñãëàæåííîñòü ðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, îòñòàâàíèå ïîðàæåííîé ïîëîâèíû êëåòêè, îñëàáëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ, ïåðêóòîðíîãî çâóêà, îòñóòñòâèå äûõàíèÿ â ìåñòàõ óêîðî÷åíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Åñëè êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íåáîëüøîå, òî ìîæíî íå ïîëó÷èòü óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Íàäî èçìåíèòü ïîëîæåíèå áîëüíîãî è åùå ðàç ïðîïåðêóòèðîâàòü.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè:
· Åñëè æèäêîñòè íåìíîãî (äî 1000 ìë), òî ìîæíî íè÷åãî íå óâèäåòü. Ìîæíî óâèäåòü ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ñèíóñàõ.
· Åñëè æèäêîñòè áîëåå 1000 ìë, òî ïîÿâëÿåòñÿ ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, ñ êîñûì âåðõíèì óðîâíåì. Òàê áûâàåò íå âñåãäà.
· Äèôôóçíîå ðàñïðîñòðàíåíèå æèäêîñòè
· Êîíòðàëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ
Íàèáîëåå òðóäíûì äëÿ äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ëåâîñòîðîííèé âûïîò. Çäåñü íóæíî îáðàùàòü âíèìàíèå (îñîáåííî ïðè áàçàëüíîì ïëåâðèòå) íà ðàññòîÿíèå ìåæäó íèæíåé ãðàíèöåé ëåãêîãî è âîçäóøíûì ïóçûðåì (â íîðìå íå áîëåå 2 ñì, ïðè íàêîïëåíèè æèäêîñòè ýòî ðàññòîÿíèå çàìåòíî óâåëè÷èâàåòñÿ). Ïðè ìåæäîëåâûõ ïëåâðèòàõ èëè âûïîòàõ – òî ýòî äâîÿêîâûïóêëàÿ òåíü, ïðè ýòèõ ñîñòîÿíèÿõ òðåáóåòñÿ áîêîâîé ñíèìîê.
Åñëè ïîÿâëÿåòñÿ â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè âîçäóõ, òî îáðàçóåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Äèàãíîñòèêà òÿæåëåå, êîãäà æèäêîñòü çàïîëíÿåò âñþ ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Çàòåìíåíèå âñåé ïîëîñòè áûâàåò: ïðè òîòàëüíûõ ïíåâìîíèÿõ, îáëèòåðàöèè ïîëîâèíû ãðóäíîé ïîëîñòè, ïðè àòåëåêòàçàõ âñëåäñòâèå íîâîîáðàçîâàíèé. Ïðè æèäêîñòè â îäíîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, òî îðãàíû ñìåùàþòñÿ êîíòðàëàòåðàëüíî, à åñëè ýòî àòåëåêòàçû, òî îðãàíû ñìåùàþòñÿ â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ.
Ïðè òîòàëüíûõ ïíåâìîíèÿõ – ïîëíîãî çàòåìíåíèÿ íåò, îáÿçàòåëüíî íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ñíèìêè â äèíàìèêå.
Åñëè ýòè îáñëåäîâàíèÿ íå ïîìîãëè, òî íàäî îáÿçàòåëüíî ïðèáåãíóòü ê ÊÒ, ïðè îñóìêîâàííûõ ïëåâðèòàõ ïîìîãàåò ÓÇÈ.
Åñëè óñòàíîâëåí ôàêò íàëè÷èÿ æèäêîñòè, òî ïåðåõîäÿò ê ñëåäóþùåìó ýòàïó – ýòàïó óñòàíîâëåíèÿ õàðàêòåðà ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè, äëÿ ÷åãî ïðîèçâîäèòñÿ ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ.
Àëãîðèòì äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè òðàíññóäàòà è ýêññóäàòà:
Ïðèçíàêè | Ýêññóäàò | Òðàíññóäàò |
Êîëè÷åñòâî áåëêà | Áîëåå 36 ã/ë | Ìåíåå 3ã/ë |
ËÄÃ | Áîëåå 175 ììîëü/ë | Ìåíåå 1.3 ììîëü/ë |
Ïðîáà Ðèâîëüòà | Ïîëîæèòåëüíàÿ | Îòðèöàòåëüíàÿ |
Êîýôôèöèåíòû (â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ) | ||
Îòíîøåíèå áåëêà âûïîòà ê áåëêó ñûâîðîòêè êðîâè | Áîëåå 0.5 | Ìåíåå 0.5 |
Îòíîøåíèå ËÄÃ âûïîòà ê ËÄÃ ñûâîðîòêè | Áîëåå 0.6 | Ìåíåå 0.6 |
Åñëè óñòàíîâëåí òðàíññóäàò, òî íå òðóäíî ïðåäñòàâèòü ïðè÷èíû:
1. Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
2. Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì: ãëîìåðóëîíåôðèòû,
3. Öèððîç ïå÷åíè
4. Ìèêñåäåìà
5. Ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè, ñ ôîðìèðîâàíèåì èíôàðêò-ïíåâìîíèè è âûïîòà
6. Ñàðêîèäîç
Íåîáõîäèìî ëå÷èòü îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.
Åñëè óñòàíîâëåí ýêññóäàò, òî ýòèîëîãèÿ ýêññóäàòà áîëåå ðàçíîîáðàçíà.
1. Ïåðâîå ìåñòî – íîâîîáðàçîâàíèÿ: ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïëåâðû, ïåðâè÷íûå îïóõîëè ïëåâðû – ìåçîòåëèîìà.
2. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:
· Àíàýðîáíàÿ ôëîðà
· Òóáåðêóëåç (20-50%)
· áàêòåðèàëüíûé
· ïíåâìîêîêê. Ïàðàëëåëüíî ñ ïíåâìîíèåé ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ïàðàïíåâìîíè÷åñêèå (ðàçâèâàþòñÿ âìåñòå ñ ïíåâìîíèåé) è ìåòàïíåâìîíè÷åñêèå (ïîñëå ïíåâìîíèè) ïëåâðèòû.
· ñòàôèëîêîêê.  îñíîâíîì ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ýìïèåì ïëåâðû.
· ìèêîïëàçìû
· ïàëî÷êà Ôðèäëåíäåðà
· ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà
· ãðèáêîâûå
· àñïåðãèëëåç
· êàíäèäîìèêîç
· áëàñòîìèêîç
· ïàðàçèòàðíûå
3. Ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè
4. Çàáîëåâàíèÿ ÆÊÒ: îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû, îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïîääèàôðàãìàëüíûå àáñöåññû, ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà
5. Ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè: ÑÊÂ, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò.
6. Ñèñòåìíûå âàñêóëèòû: óçåëêîâûé ïåðèàðòåðèèò
7. Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: ïîñòèíôàðêòíûé àëëåðãè÷åñêèé ñèíäðîì, ëåêàðñòâåííàÿ àëëåðãèÿ
8. Ïðî÷èå çàáîëåâàíèÿ è ñîñòîÿíèÿ: àñáåñòîç, ñàðêîèäîç, óðåìèÿ, ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ, õèëîòîðàêñ, ãåìîòîðàêñ, ýëåêòðîîæîãè è äð.
Òðåòèé ýòàï – óñòàíîâëåíèå ýòèîëîãèè ïëåâðèòà.
Ñîñòàâ íîðìàëüíîé ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè:
Íîðìàëüíûé ñîñòàâ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè.
Óäåëüíûé âåñ 1015
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Íåâÿçêàÿ
Íå èìååò çàïàõà
Êëåòî÷íûé ñîñòàâ:
îáùåå êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ 2000-5000 â ìì3
îáùåå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ 800-900 ìì3
íåéòðîôèëû äî 10%
ýîçèíîôèëû äî 1%
áàçîôèëû äî 1%
ëèìôîöèòû äî 23%
ýíäîòåëèé äî 1%
ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè äî 5%
áåëîê 1.5 – 2 ã íà 100 ìë (15-25 ã/ë).
ËÄÃ 1.4 – 1.7 ììîëü/ë
ãëþêîçà 20-40 ìã íà 100 ìë (2.1 – 2.2 ììîëü/ë)
ðÍ 7.2
Àëãîðèòì îöåíêè âíåøíåãî âèäà ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè:
· Åñëè æèäêîñòü êðîâÿíèñòàÿ, òî îáÿçàòåëüíî íàäî îïðåäåëèòü ãåìàòîêðèò –
· åñëè ãåìàòîêðèò áîëåå 1% – òî íóæíî ïîäóìàòü îá îïóõîëè, òðàâìå, ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè.
· ñâûøå 50% – ýòî ÿâíûé ãåìîòîðàêñ, òðåáóþùèé íåìåäëåííîãî äðåíèðîâàíèÿ.
· Ïðîçðà÷íîñòü
· Ïîëíàÿ ïðîçðà÷íîñòü – òî íàäî ïðèñòóïèòü ê áèîõèìè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ – óðîâåíü ãëþêîçû è àìèëàçû:
· Åñëè óðîâåíü ãëþêîçû ñíèæàåòñÿ, òî íàèáîëåå âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ çëîêà÷åñòâåííîå îáðàçîâàíèå èëè òóáåðêóëåç.
· Åñëè ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü àìèëàçû – ñêîðåå ïàòîëîãèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè çàáîëåâàíèå ïèùåâîäà (ðàê).
· Åñëè óðîâåíü àìèëàçû è ãëþêîçû íîðìàëüíûé, òî ïåðåõîäÿò ê öèòîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè.
· Ìóòíàÿ – õèëîòîðàêñ èëè ïñåâäîõèëîòîðàêñ – íàäî èññëåäîâàòü ëèïèäû
· Åñëè âûÿâèëè êðèñòàëëû õîëåñòåðèíà – ïñåâäîõèëîòîðàêñ
· Åñëè âûÿâèëè êðèñòàëëû òðèãëèöåðèäîâ – õèëîòîðàêñ, êîòîðûé âñåãäà ñëåäñòâèåì ïîðàæåíèåì ãëàâíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ ïóòåé îïóõîëüþ
Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
· Ïðè ïëîñêîêëåòî÷íîì ðàêå – ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî
· Ïîëîæèòåëüíûé îòâåò ÷àùå ïðè ëèìôîìàõ – 75%, îñîáåííî ïðè ãèñòèîöèòàðíûõ ëèìôîìàõ, â 20% – ëèìôîãðàíóëåìàòîçå.
Îïðåäåëåíèå êëåòî÷íîãî ñîñòàâà:
· Ïðåîáëàäàíèå ëåéêîöèòîâ – îñòðûé ïëåâðèò, ïðè ïíåâìîíèè – ïàðàïíåâìîíè÷åñêèé ïëåâðèò. Åñëè íåò ïíåâìîíèè – òî íàäî âûïîëíèòü ÊÒ, òîðàêîñêîïèþ, ñêàíèðîâàíèå ëåãêèõ, áèîïñèÿ ïëåâðû.
· Ïðåîáëàäàíèå ìîíîíóêëåàðîâ – ýòî äëèòåëüíîå íàêîïëåíèå æèäêîñòè. Äàëüíåéøèé ïîèñê – ýòî îáÿçàòåëüíî áèîïñèÿ ïëåâðû (äâóêðàòíàÿ) – ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ èëè òóáåðêóëåçà. Åñëè äèàãíîç íå óñòàíîâëåí ïîñëå äâóõñòîðîííåé äâóêðàòíîé áèîïñèè ïëåâðû, òî òîãäà ïðèáåãàþò ê ÊÒ, ñêàíèðîâàíèþ ëåãêèõ, ïðè ñîìíèòåëüíûõ îòâåòàõ àíãèîãðàôèÿ. Ïðè ñêàíèðîâàíèè ëåãêèõ ìîæíî âûÿâèòü ýìáîëèþ.
Õàðàêòåðèñòèêà òðàíññóäàòà ïðè çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Òðàíññóäàò ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè: æàëîáû áîëüíîãî, ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè: äâóñòîðîííåå íàêîïëåíèå îäèíàêîâîãî îáúåìà æèäêîñòè â îáåèõ ïîëîñòÿõ. Ïðè îäíîñòîðîííåì íàêîïëåíèè, èëè íåîäèíàêîâûõ óðîâíÿõ – îáÿçàòåëüíî ñäåëàòü ïëåâðàëüíóþ ïóíêöèþ, ïîòîìó ÷òî ïðè÷èíîé ìîæåò áûòü ïëåâðèò. Äèàãíîç çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íå èñêëþ÷àåò äèàãíîç ðàê ëåãêîãî.
Åñëè äëèòåëüíî òðàíññóäàò íàõîäèòñÿ â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ, òî êîëè÷åñòâî áåëêà â íåé ìîæåò, óâåëè÷èâàåòñÿ äî òàêîãî, êàê ïðè ýêññóäàòèâíûõ âûïîòàõ!
Õàðàêòåðèñòèêà òðàíññóäàòà ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè. Ïðè öèððîçàõ æèäêîñòü â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè àñöèòå.  îòëè÷èå îò âûïîòà ïðè çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âûïîò ìîæåò áûòü îäíî- èëè äâóñòîðîííèì.
Ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ïëåâðàëüíîãî âûïîòà ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè:
1. Ñíèæåíèå îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè.
2. Íàèáîëåå âåðîÿòíîå – ïîïàäàíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èç áðþøíîé ïîëîñòè â ãðóäíóþ ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì èëè ÷åðåç äåôåêòû â äèàôðàãìå. Ïðè íàïðÿæåííîì àñöèòå ïîâûøàåòñÿ âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå, äèàôðàãìà ðàñòÿãèâàåòñÿ, à ðàñòÿæåíèå äèàôðàãìû ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ìèêðîäåôåêòîâ, ÷åðåç êîòîðûå æèäêîñòü è ïîïàäàåò â ãðóäíóþ ïîëîñòü.
Äèàãíîñòèêà ñëîæíà: íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òîðàêîöåíòåç è ëàïàðîöåíòåç îäíîâðåìåííî. Ïðè ýòîì â òîé è äðóãîé æèäêîñòè áóäåò íèçêîå ñîäåðæàíèå áåëêà, íèçêèé óðîâåíü ËÄÃ. Æèäêîñòü â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïðè àñöèòàõ ìîæåò áûòü êðîâÿíèñòîé, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèåì âûðàáîòêè îñíîâíûõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ, âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè.
Õàðàêòåðèñòèêà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ýêññóäàòîâ:
Ýêññóäàò ïðè íîâîîáðàçîâàíèÿõ:
Ïðè÷èíû ìåòàñòàçèðîâàíèÿ:
· Íàèáîëåå ÷àñòî ìåòàñòàçèðóåò ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ëåãêîãî, ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû, ëèìôîìû. Ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå óñòàíàâëèâàåòñÿ ó 14%.
Ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ïëåâðàëüíîãî âûïîòà ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ.
· Ïðÿìîå âëèÿíèå îïóõîëè:
1. Ìåòàñòàçû îïóõîëè â ïëåâðó (óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ ïëåâðû è ïðîèñõîäèò îáñòðóêöèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ).
2. ïîðàæåíèå ëèìôîóçëîâ ñðåäîñòåíèÿ (ñíèæåíèå ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà èç ïëåâðû).
3. Çàêóïîðêà ãðóäíîãî ïðîòîêà (ñ ÷àñòûì ðàçâèòèåì õèëîòîðàêñà).
4. Îáñòðóêöèÿ áðîíõà (ñíèæàåòñÿ âíóòðèïëåâðàëüíîãî äàâëåíèÿ).
5. Ïîðàæåíèå ïåðèêàðäà.
· Îïîñðåäîâàííîå âëèÿíèå
6. ãèïîïðîòåèíåìèÿ âñëåäñòâèå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè
7. ýìáîëèÿ ñîñóäîâ
Ñîñòàâ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ:
· óâåëè÷åíèå ýðèòðîöèòîâ â 50%, îáùåå êîëè÷åñòâî ïðåâûøàåò 100 òûñ.
· íå õàðàêòåðíà ýîçèíîôèëèÿ
· ðåçêî ñíèæàåòñÿ óðîâåíü ãëþêîçû – íèæå 60 ìã íà 100 ìë æèäêîñòè
· ìîæåò ïîâûøàòüñÿ óðîâåíü àìèëàçû ïðè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
 äèàãíîñòèêå ïîìîãàåò öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýêññóäàòà. Ïðè ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëÿõ ìåòàñòàçû ëîêàëèçóþòñÿ â âèñöåðàëüíîé ïëåâðå, à íà áèîïñèþ áåðóò ïàðèåòàëüíóþ ïëåâðó.
Îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòñÿ ÊÒ, áðîíõîñêîïèÿ, áðîíõîãðàôèÿ ïîñëå äâóêðàòíîé îòêðûòîé áèîïñèè ïëåâðû.
Ïåðâè÷íîå ïîðàæåíèå ïëåâðû íàáëþäàåòñÿ ïðè ìåçîòåëèìàõ. Ìåçîòåëèîìà ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå ó ëèö, èìåâøèõ êîíòàêò ñ àñáåñòîì. Ïåðèîä ìåæäó êîíòàêòîì è âîçíèêíîâåíèåì îïóõîëè ñîñòàâëÿåò 20-40 ëåò. Ýòè îïóõîëè ìîãóò ðàçâèòüñÿ ó äåòåé, ðîäèòåëè êîòîðûõ èìåëè êîíòàêò ñ àñáåñòîì.
Ñóùåñòâóþò äîáðîêà÷åñòâåííûå è çëîêà÷åñòâåííûå ìåçîòåëèîìû. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ìåçîòåëèîìà îäíîâðåìåííî ïîðàæàåò ïëåâðó, ïåðèêàðä, ïå÷åíü, ÷àñòî ïîÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ. Áîëåþò â îñíîâíîì ìóæ÷èíû îò 40 äî 70 ëåò. Ïåðâîé æàëîáîé ÿâëÿåòñÿ îäûøêà, ïðèñòóïû êàøëÿ, ðåäêî – áîëè â ãðóäíîé êëåòêå. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìååò ðåíòãåíîãðàôèÿ: îáøèðíûå (÷àñòî òîòàëüíûå) âûïîòû â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü, â 50% æèäêîñòü êðîâÿíèñòàÿ, ñ ðåçêèì ñíèæåíèåì óðîâíÿ ãëþêîçû. Æèäêîñòü âÿçêàÿ, òÿãó÷àÿ, çà ñ÷åò áîëüøîãî ñîäåðæàíèÿ ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Íàèëó÷øèé ìåòîä äèàãíîñòèêè – îòêðûòàÿ áèîïñèÿ ïëåâðû è ÊÒ. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æèäêîñòè – çëîêà÷åñòâåííûå ìåçîòåëèàëüíûå êëåòêè, êîëè÷åñòâî êîòîðûõ ïðåâûøàåò 5-15%. Ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé, áîëüíûå ïîãèáàþò ÷åðåç 7-10 ìåñÿöåâ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïëåâðàëüíîãî âûïîòà. Åñëè çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðîâàíî â ïåðâûå 2 ñòàäèè, òî õèìèîòåðàïåâòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîäëåâàåò æèçíü è êà÷åñòâî åå.
Äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ìåçîòåëèîìà – îïóõîëü ñîñòîèò èç ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íî äàåò âûïîòû, ÷àñòî ãåìîððàãè÷åñêèå. Ëå÷åíèå – õèðóðãè÷åñêîå, ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.
Ýêññóäàò ïðè ïàðàïíåâìîíè÷åñêîì ïëåâðèòå. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïàðàïíåâìîíè÷åñêîãî ïëåâðèòà ÿâëÿåòñÿ àíàýðîáíàÿ ôëîðà, ðåæå ïíåâìîêîêêè è ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ôëîðà. Ïðè ïàðàïíåâìîíè÷åñêèõ ýêññóäàòàõ òå÷åíèå ïëåâðèòà èìååò 3 ñòàäèè:
1 ñòàäèÿ – ñòàäèÿ ñòåðèëüíîé æèäêîñòè
2 ñòàäèÿ – ôèáðèíîçíî-ãíîéíàÿ
3 ñòàäèÿ – ñòàäèÿ îðãàíèçàöèÿ âûïîòà ñ îáðàçîâàíèåì ïëåâðàëüíûõ íàñëîåíèé (øâàðò), êîòîðûå ìîãóò ïîëíîñòüþ îáëèòåðèðîâàòü ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è ëåãêîå ïåðåñòàåò ôóíêöèîíèðîâàòü.
Ïàðàïíåâìîíè÷åñêèå ïëåâðèòû òðåáóþò ðàöèîíàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ àíòèáèîòèêîâ.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ðàçâèâàåòñÿ ýìïèåìà.
Ïðèçíàêè ïåðåõîäà â ýìïèåìó ïëåâðû:
1. Æèäêîñòü ñòàíîâèòñÿ ìóòíîé ñ ãíèëîñòíûì çàïàõîì.
2. Ïîâûøàåòñÿ óäåëüíûé âåñ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè.
3. Ïðè ìèêðîñêîïèè óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâà áåëêà è ëåéêîöèòîâ.
4. Ïðè ïîñåâå ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè – ðîñò áàêòåðèé.
5. Íà÷èíàåò ñíèæàòüñÿ óðîâåíü ãëþêîçû, è åñëè îí íèæå 60 ìã íà 100 ìë, òî ïðîöåññ ÿâíî ïåðåõîäèò â ýìïèåìó.
6. Ñíèæàåòñÿ ðÍ æèäêîñòè.
7. Ðåçêî ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü ËÄÃ (ñâûøå 1000 åä.).
Òóáåðêóëåçíûé ïëåâðèò.
Åñëè íå óñòàíîâëåíà ïðè÷èíà, òî íå íàäî ïðîâîäèòü òåðàïèþ ex juvantibus, à ëó÷øå ñðàçó ïðîâåñòè òîðàêîñêîïèþ è áèîïñèþ ïëåâðû è óñòàíîâèòü äèàãíîç.
Ïëåâðèòû ïðè ïàíêðåàòèòàõ. Âñòðå÷àþòñÿ â 17-20% ñëó÷àåâ. Íàêîïëåíèå æèäêîñòè èäåò â ñèëó 3 ìåõàíèçìîâ:
1. Òðàíññóäàöèÿ ÷åðåç äèàôðàãìó, êîãäà âîñïàëèòåëüíûé ýêññóäàò èç ïîðàæåííîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîíèêàåò ÷åðåç äèàôðàãìó.
2. Ïî ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì.
3. Îáðàçîâàíèå ñâèùåé ìåæäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è ïëåâðàëüíîé ïîëîñòüþ – íàèáîëåå ÷àñòî.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïëåâðèòû áûâàþò ïðè õðîíè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòàõ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàâèñèò îò õàðàêòåðà ïðîöåññà: ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðèñîåäèíÿþòñÿ áîëè â ãðóäíîé êëåòêè, îäûøêà, íà ðåíòãåíîãðàììàõ – íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ÷òî âûÿâëÿåòñÿ â âèäå âûïóêëîñòè (ïðèïîäíÿòîñòè) è èíåðòíîñòè êóïîëà äèàôðàãìû ïðè åå äâèæåíèè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ïðåâàëèðóþò ÷àùå ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè (÷àùå ôîðìèðóþòñÿ ïàíêðåàòîïëåâðàëüíûå ñâèùè), ýêññóäàòà íàêàïëèâàåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî – îáøèðíûå èëè òîòàëüíûå ïëåâðèòû. Ïðè èññëåäîâàíèè ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü àìèëàçû – ñâûøå 100 òûñ. åä., áîëüøîå ñîäåðæàíèå áåëêà, ËÄÃ, ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ äî 50 òûñ. â 1 ìì êóá.
Источник