Синдром плеврального выпота национальные рекомендации

IéDøÀ(ÈÊn÷½Ï8OƹÓ{T:
j¼ Ò§ð âK
£¦u¼Äá*ÞÜ°§úºPJzrpGÆÞkÐÒëÍG¾‹§68¨ëb°ø˜;ö(9ÜS)饻Tä@5uÌ°?ø[=‰Št(¾‚ԁP”x§#=ŽÁº9l_É#‚6Dð‚]Šï„cç¨t¯S¼L>ù>Ë~’›}æöcü.÷ªÜ›ð·©W%oRïÇYWþŸYWñ‰@‘SP’’0õaÒõ݉;FÁîMc±‡ª È,Ô%ʜúéŽÿÅPyÑóc@A!²b‡äc
ÄÞÉ!ç*¸Ïç “Qå´{›s1{¢!^Q®ã„W”›&`Ü k0uãÛÀí½Å¸JË}ƯW%:LÔ½¿¡¸dœò§ë7§ÏwÄwŒTQðÛ›pO‰#Üӄû— ŒJ†K
endstream
endobj
3520 0 obj
>stream
H‰”ËŠâ@@÷ùŠZv/š$·nUl¡Û¸˜ãÌĤ´mbø÷Sɑ˜€Ê!)9ÇkUºÞoöm3šôçÐU‡0šSÓÖC¸v·¡
æÎM›äbê¦4¿W—²OÒ¸øp¿Žá²oO]²šôW¼y‡»yz«»cxNÒC†¦=›§?ëóI·¾ÿ—ÐŽ&3«•©Ã)~Ñ·²ÿ^^‚Içe/û:ÞoÆûKóï‰ß÷>™9G¦êêpíË*e{É2‹×Ê,wñZ%¡­ÿ»ï•eÇSõQóã6>že’­fÚAë™òÚB:“Í¡
ô6‘ďHšgÐ;”CkH 
d¡-¤Ðr3iy(‡
H d¡WH!ÌÔAÖPm ´…^¡D¿’(}BŸÒ’ô)}BŸÒ’ô)}BŸ£Oèsô }kÁÚaÍTÄa-X;¬™‘8¬k‡µÅÚaÍüÄam±vX[¬Ök‡µÅÚcm±öX[¬=S±LÅ3ËTOŸ¥ÏÓgéóôYúOŸÒçéSú¥¯ Oé+èSú
¬ëkźÀZ±.°V¬¬ëÅä)ùô¿Žô±§­OóuT·aˆGÀ|ìÌ{ÚõM¾N¦¾ëM5½’¿ y&
endstream
endobj
3521 0 obj
>stream
H‰ìWK‹$7¾÷¯ðq³P[~4]]=d )6‡IÈa²{ì„d»??¶,—íJu§6an¦©—,KŸ>ÉÒ8î¾eÇãÝÛó›‰ 6ãtf‡»ó÷‚=>‡ìùñép7ςI68HïÂ=0c¹ÕÌ9ÍÃÃüñðŠ}5ÿz¸¼«¿–‹JYTÂϤDp!›YGwŸ˜4¼·I5ÞIo¸ætϝêŽÔyáâÌ ábûðóC_ÙðEEP6˜ðhÎCgË#Jšðú~Ðé+®?
*>HEpvèð“¿)½w¾ÕãGÒËæ#*”¢’Ÿæo*ÌDtU —šmâý/
^%á*@Cï¸e!±½PmàŒðjÜ=Ý|bå^²Nrшˆªž‚Í2¢~ãÐi`èü]¼æ‹âJ’’]4èö¾‚+•¤ã–6àŒXÅ=né!â‰ñ¹Ð搮Ù8;†ŸFƒŠ†ƒNŠQ9ZS,æ½®¯ìDSzòØc ó­ÓþhÏý
Å]_«ÜŽˆ¾Â|½0?EDöÜ{‰ZðÑÈ99wBšJ>EЎ±|2Ñ’&ú,³9Mr°‰ïš(îú¤§RGoڅPnÓY‡MÒ¾þÃY½-{àÛl¨Á·!UTN7Oþ©Öõ¤ÅÂoˆ’I°Ý’$u†’íµã.X®ú[ih¶²IúX™šÜ©Øö‹V¤ÜÁwÓ Ú§z“é”SŒ®öXÈ0•GR6-
–½¼N¦êE˾²^¶òyÛ=›Ý3ܚB½ma·…E(þ-1iõq16™…nä¬Ê0LE¸@ak @n0䌲GÆH¾zó.ÚBë¢Munþ`K’âJÈ¥ PÅ»7­
àR^©b©6)Ms¤Ktërޟñí×ÑoE‚3¾‡:!M®ÙL‡arÔm¡înå‡[fદéžÔSUe/ƒ„*ø#žÕ5p$ØC›®¬.Œk]Â̙Š.R›5§a‚j‰²vè뼌‹U6¤Målú©²­oÓڕzDÓ31µÕ”DµEemN>·µ@JòêÔÂA ,ß5 òðL{öù¹ÚøDœH>SªÅ×BÜÓ6EmeAƅvÛdöíOd‚Nñ¨Vg44§äº[衤™v©›âS®ô¹aÁ&æ>u€úö!`¸¸ÙŠÉ­ÖµÝéŠã”i™ht¶¬ˆãn]þÏôg:mñߘ>¿N$5؎$ÜbN27AR×_¼×-.;¼ÚÒrço¶Oh·ê*µlYÌûæµT)â˓}¡&ªe™—SÍî4/Iªæd¹©Í*XA$×Î쇫¤´/ÃÉ[|¤ìZsÝy8~Y¾_èÙ%ÿ·[Ó}ôV4¦”·8«ÆUOÁƒ¤?iÍ¡Ì]Òz–”ÁÜÛxk¨Ý¡PS[•/”si
eôp”ÏX³–©fš ‘=.Òqðˆã—3õDTF‘zð‰ã
ˆ2êÂeԑլS:Í4“DžÄ”Œåc‰ªšÒBuÿòå·¦úRŠ£yc±õbÅ8ý­2¾S®Mí+›Wõ9°Y^’ss`_ãòëL`‘Ù9]5­(ܵûµºýZý~­ýn­ vk¹_+ìתökÝ-Ø-Ø-¨£e¹°+ÑË÷þóŸãoŸËš%l’±çǧô‚;æ5·À”ÿ¼?|xý÷͖ þŽk¬f>Tž[×ýÀžãÌAՁî’JwlÏEìDác¶wN~wøK€ I´µ~
endstream
endobj
3522 0 obj
>stream
H‰b“œáèâäÊ$ÀÀ›WRää¥À~ž™“‹|@ì¼ü¼Tðí#ˆ¾¬2S/`M.(*ҀØ(%µ8HâÌò’ 8c-’”
fƒÔ‰d‡9Ù@6_IjHŒÁ9¿ ²(3=£DÁÐÒÒRÁ1%?)U!¸²¸$5·XÁ3/9¿¨ ¿(±$5¨jð»%V*¸’ææ&*é‘èr” (,!¬Ï!à0b;C€äÒ¢2(“‘ɘ À IÆ8/
endstream
endobj
3523 0 obj
>stream
H‰U tŽW~Þ{¿ûÿDHCìüA4– ŠI”‹ØcF-Á‘HB,±ûX‚–`šU[g¨eLõ4Qû®˜ê´!TÇ^CQ¦§tFå¿óä×3mç{ÏýÿûÝï½ï}—ç}.@ẽFË>¿‹i2·¥Ã•Cý³§NñdÜ»H
`Ą‘ù§å·*ÕÌ¥‘cgŒ8Ðqèw@GÎâ¼Ü¬œ²‰mû “gr»

ü¯@ښüP’jìøì,yÝXþ‚ïÑùYÓ’
I¶EQß3.+?wª/çoK)&åNSÔ·øh9P½¢G«C0ôe­iC/#^þë
¡jˆQ*@»QšÍ|süO@ÅO¯ñãÆÏ}aÆøR¥;&@¬µ´õ44=ý£ž^‰º€½ÉA/ì=_÷ŠðúFÛ:„’6~9~z”°q«pCñ…ÒH‘W1Ž„¡6”t@ F- D¼èt„¢;¾–ª(F+|#©˜/èƒõh„Þ¨‰D¼
ÒÕÞÇ|œ—QØÎÝÛ$MÐSÒìuôEºÝË3€Žxk%
ù%P¼ö-Lƛ8€‹°ÈÀj³VÒñ[Œ³{1ç$CÛzè†q˜ƒÕ؈ø#‹å˜cl&Úb8&‰[B$JØmˆ3—*í¶’íYS#­>T͝Tû-pϛGü„ 
eÞǕ0i«“„Xž5³Q¬£èc–0¶2KŠuÝÌhÚ#sqC¦Ë1n.™’v&j0¾XzZˆÍø’ð€ÖR¥ŸÎ÷ÅÛÞÖ°9RxÒB¼˜¹ã”“RMÂ¥-”×䦧ïÒò_ðÏðo‰’Q2GÅ«Óº|¾ÝHF˜@Ý0 cñ¡DJ‚æÞõjšš£æê=úªåˆ¡n>`gpÿ`½R¥—TsôNó†EcÇ(böã©©$UäñHiÏÈfÉ1¹©ê+¯¨‡ëb³ÌΰËN¬E.wŽÆ,Â^”áà‘ÔáÎtY.oÉIU¦è!z•“à¬r¶;ǝ¦º9î;ç»Á¬WØi‰^”¡™Ìõ>Ê -u¥-u–î´4LFÈl)’wd“l•=rJÎÊ}y,ÿQaj™Z©ª¿©2uV××Ít²þ³.uËΏî¬òú¾£¾Ç¶²mnÛØ”»Þ^±üU¨GÄÇ#‰èCYˆ”¼ƒ÷˜ó]8ÄÝu¿ÜÁÖàGqMµéQ#ñJ‰ftd L“BY!›åS¹)w䅂ª¢Qš©vª»¢
ÔCõBj¯NÔÓõ»úKýܙaZS¶›Ýæ‰ëŽ;” ôźòk>øFùVùÖٶĢ‹ÈaÏÅ¢1םUÎÁDÊ$LÅ4æh&3¾žÈ)ÆÇ8ˆÏPÊܗá
®úý­û¬Ä÷(‡Oëi$€òÒ÷–¬Lђ)¹¬íK™%²DVSÖɟd#ó{N¾”ór]nËSÆÕB%ª®Œ(]
VC)ÃT¶š¯–ª]”3ꢺ¢n©ç:XW×
u¢GêźP—è]ú+}Á‰t4gŒsÊ9ÇÈÓL73Ìd›¥f£ÙdŽ›ÏÍc]+ï»ö¹î¹ÝíÜéî~î%º¯ºm@⩽oŠŸŸ2؉QEbÕ>Æ}DMÑ_¨•²ý0…ô ÃÔ>}X½7»HßÒªÀIöîL+åMQjÎ;¡æN©:ø–|¸Rg©#j
“vº£³È)%ëÌ Ÿ›ÔuåVÅÔxÀjÃëRß9ýñ˜ù/3…Ìiªº&ÛÕ§ª;‘| ›ÕA¬ÁäJ{z—ƒÝxŽ·e¿öÈân.Îâ!nüì­SÞEÅ»ÂÔT×k¬Ð~ékO©¦ö»þ¦,ÂýœØï/½%[q›U¿ ±ÒÐñ9uqŽÌ× ëˆÚb'{ðs§1;è)öëXd87Xó˜ò¿û’ͽ@ž©D–³–Ÿ¹ûT°19×5¹ª‚GƒPL$Eüý §¥³xÞukñèPDè-jž²ú3ǃ?â†îÉSO~ª’±´”QŒÃcïú6ÓÂhÄ!N†K’ù%

l>=ßJ.J°Cì3È4Çé)¡8Jö
cW™J¾GÔÜÅ>¼‚4YŠ¾ã½&Қhzd¦š”óÙeŽ˜Ó®V˜Î®]Ç*ÞÂ÷¼5ˆõ.ìžhöO”½Hã6V
҇‘$u0EÞîÂd°’“i¥ ËØO[x‡œÁ –!8‚KìœZìólž@;=ð:«>[Ɏd’WrР͘§ç$qj
Ï«àÙUäÙcôé*î’9¬ß¯hé(ɬ^6~¨èežÐ鲃wòtàM™¬Kñ5óvíÂÝÌ}™ÄFꣃ¹-
ѾÞ6NÒ‡¥&oà ¢ªoöÎ2‘^Tcå•>hëëJkÛÉeéfKBb¿„øßtîÔñµqíÛƶiݪeÌ«-¢›7kÕ$2¢±·Q¸§aƒúõêÖ©V«fè+!5ªWªZ¥r`¥ ·Ë8Z ¢S¼©™ž’ÈÌ’Ò›–Ö¢âݛŅ¬_,d–x¸”úkO¦_ÍókÍjŽø?̈́—š ÿӔ`O’tjíIñzJN'{=û$£ï@Η'{yJùç½üó”ÿ¼*çááÜàI ËKö”H¦’¥$uj^aJf2Íí¨˜äMÊ
l•9­ÌYI-ï„R뿌W{lS×?çÛ×vû^’¹~åq¯¯í0®íYJ;Ã`çQ… A¶¢Taª”u€¡eݤu¬ÛÚlê
 ÖaݚAµJ[¥VÚ4폩£{ -Ò¤VDûÎMÉ?Ó®¯¿ó=î9ß9¿ï;¯íXgˆ3Ù:C¹:¥y䎤æ–;h4&Ì
i{zSɯ$¥Ã!
‘å
Éíš]Ñ?A ݍfJh¬îF

ú¾2° 1p±0¤0:3š.±£V­YÕ»jmShDì´kY`²tùœ©aâ©[g!‘jW†&–EG‚É(ö[„¤ ‚܇(âKzQôÞÍ|®Úz37# â’ÆoKÁyw’yTåI°ú@4 qDà€b¶(ƒÅ ˜4àF ˜ÌcRî ë”A„ˆ`È [C•`χ–@ZˆÕÀ”^üŒ
rS4*Ùo³,ë¼#xBã
ÿ
…2Šïll+a
ÜÀÁ!“iöŒùàêyê¬o“Ê ðÛk#4Cr“Í‘7°ÄãËàÍÛò$ÐSwáI*€Á[Þ”ÊÈ` JØ­
endstream
endobj
123 0 obj
>
endobj
124 0 obj
>
endobj
125 0 obj
>stream
H‰l—IŽ,·E繊Ø@ÉÕ¯Àðràg¸r`üýÿ^’R¨2
¨Œê(ö¯ˆ¿týûøãÏ¿Òõ÷ÿéúçzü‡W6R©µ«´r×ó¥¯ÇW˜±])ÌSr1ùúJ!Ŋ—=
BNú.6Yô|àA²£›òåhü)¶Ôas•q²è™hEy$ݹORŠ˜FK°ûî1Ìëº*×+ézBš˜–BǍם wßðëñUÂ8.äÚ¨ŽâlŽ&‡¾ñx)ü? 2>‹ šž9Öç7Í.Ç}ý@ãC,nÃDHRU„6×( Îq…YÚ~î#›JMÏç
(“pŸáÏûl%=¹† »™6^oS@ô1°”Íø)Q-4xS˜ªóiè؄IašBádžç0©•Ró¾éAD-Ù°A(=íç™mg|ª©×ô¹l‹ÍÆX·yòzCt+Öð¾N‡q僷â[(3}¢‡Æ„Yû’Údœð ­¯
þÈ n„‹É¸Ç3̨î¦n¶(Žª“q ¯ƒ¥9QP¾ó§§Š1ZߣŒP†¿T#è¿Nuê‰ÕðÛprnÒ`Ž¡µya÷Zô”TLúŠ Yƒpè¬FÒ«Á3‡œëœB£á.ɛŠoe¡ Õá{By4‰#M¬JWH
N1áòpÀ×ÆmTœ^Gÿ
»Y‘6G«|d+,ñ›+¾×‘Ÿ/ Ó:s´wTÕ‘Ä®ºƒÔþÑ5f!2+ÌË­Ke€BWSœ9N—ŽÑ(;Ÿ¥zeZ/ITÏÎ÷½=ža¼¸Uc+Þ¹s82BB;[*­’D”(PJ“¶Æ’–-õÁ
Ӓ®ã‘Ë¥h¢ù“jŠ a~ë(âõNîÙiŠEº“y_ šÍç…1^âۋÖë*l|QƒÅ›KIç
$‘~;J1ñ½Þ¿³ã÷Æ-S†ÑҔ؂ÏHåÀjí?%ÌõÌù2PŽ.-I~*‡Ž:²q>mKØVæzé‹^wnûʦ׺>n
Ñ¢ÛþÏ¡¢…Å3•o»óXΓ+L¦}îM3Íp]J·4?¤}Þâ[TQ|Ñöa%œÌ„d6Öì¸Ï2†gjé·µž}ë%qه£P|Äè°þ|ïºxj`ë¶D?$æìj«wÙ˹á(dÎGYïxʟ/¶•Kµ|ò±ÀŽ
¡““Êìڏ|Rmâ)ßXtŒÎ8KV°”2‡Ñsix/KäE“¡Ã÷­že@–Rí«è(G6¡¾®¡[è*C*Ãéyߛh2 :£ í…_›KÈÅÄÀ%P}oŽ˜YœÑW ev¥H*U»9Ãf=–A8„g4È*TiÓ/à܋w+•“uϦ›; %X½°ç̱{oé#zÐu)+´U;Ñ­kÃûVˆfHöÎÛYóÐÚöVv#é;ûô_ZŒ¤Òô½T=Œœªb°|cPqê÷¨DIy©C™ôQT#Ú³Ú§SCš^BÉÈz©êN¹Sê¦.45ꍞ*ÃÌyBx4i ý6¡|‚}§û8tŽîÐØ.˜›]³i‚†ëÛwÍDÀW’“¿EY£¨Š¢”ËMßdr.hª•aÄ+H6ñÛ00‰ÚÜc]ý‘ÅþĬkÊVã³tªCõÜW)­y›§¶šÞq[“…8¿ãöÌ®¿áåë¬wnÚÙ|¶ÜŸLY­d!Í•F^›·@’ŽôÁ·DM»µwF»0’·gŸj?$nšèßùVHךýÎ÷|Œˆ|ð=nªó“Í¡É…LÊ
úÍ¥°sõÂ4¬Ö¶¾äÒ=뼓µŸù)ÅJ!™_zwŠp¼­€2˜ßqۀ”×ñi9—ÉHÒi0ýÆr²ˆ·NFJLz‡Y¸†ßvT‡ç¡¶±»ŸZñTòÒºÈäì©ÔGeÞ_±0vFl1ÛfÚh®äaÛî̂úÜò؃]Ýټσֶݝ{2â¹²ä-Ð!ís ¯ÿ҅ì”, ©ê¡ìÖîqL¾Ö”ÏE¶áNTh¤¯ÄEêz awè´7uF¤°äúJ—åóùÀ‚ŽÞEÉõõ ö.èÄ’µ;çuA¸MÆ7ò vê¨ôhÿ6ú¦ðeÏ`#ºFQŒÙ‚/d,÷ΐ.²ÏÄZ~c,üõ@»ÀqtkBq›!;÷wZk}êBQ¯£ñÀ5
GMý×Æ>y!38€zio¢ ŽÝ¿7®ù_Ø.ÿ†×ikþ;#‚ku.õ`¶ßå˜sŒ“6†˜>ºŠ£_G÷é •Ünƒ1*¼”‘zÐi
(ÄöØÎübiŸ‹àx(ÁüÀñQ¶Bƒ4™Âœ ¶e;gtXYM)Q)S#Ý7βGáhá¹5VÅ+jÊÕùÑîåÅì·Ce~¯‚ÆTwìSOÍ­/Òsz+{th%”ñÃÔ ò›LÎÉò:nƒ¼Ä^—!טÈT$èvA9ÖUªÒš1©lë“}ˆæ¥ýg¬c½ø~ÿ` òN¯
endstream
endobj
126 0 obj
>stream
hÞäWÛnÛ8ý‚ý>&Þ/Š Ž;mêM§{sò Ø´#¬b’Ò¦ûõ;¤ÊŽe§ÍîÃû@sÄá‡ã3R¡AThD)…Ù N%Ìâ’#* ÜÀL‘dÀ—)âÖ9Rd¤@Z¸o‰”Á¬@r7ˆ[1ˆâ¾”Ä8]Š &9ª(b‘;U185b@pÄ9ƒó•@ „DÜ8”B½{Ý|f³/`øõ~æè÷®€qº˜äÓt1ò²×ïå“ç0JÂÆ«ãcÜÏð½|ˆz‹Û”ÚlZŽoakœgy1Z&ë>Jã½T+;}ª£*©g0¢ÞoNá`ļïjš{ÿÕ´ð>Ü0¥O½ÿ¿Ï¼Ã3ï¸ÕµÆxd—I‘Ti¾À’Y2ù÷ì—tbãáïçˆrÄ-è80à̒Ǭ—h–d¥bˆ(uWŸ£!”ïÃ×ߖ¶ñþ_5²ù²ÞìÝøBiU}]¥ÿú‡_ÜüGT6拾™-ìbb˱0ø/[ä8_X}͑Tئó{øku+¼z¹n9±‹
ijpœ,Ïü>¤Ãñ}R pé@éô4Jý.[w¨6¸Ÿ%ó1Å ¸t”ùÓ¸#´FƔûç2‘¹õÌ~šYÀ_!V~NÀ´óñÇÞÑe‘Ì A“$îœäÙ¨’,tóÌ”‚G•}8CÜã¨_Øë›9=Ψ”]Vy[]GrSû=)­Û²ó˜&’e³ý´(+ç ´ºT£Ý§%·çS²Ún=ÞUÎg
Å×ùçE
-ÔÇGc%þ5V÷åX¹IK —¸øÖP’Üný¿’³4¥„pþLòL©(P&pEXÓϔn¨ «ƒ¬¡ÏT$7hÑa‡5lÑ*¬KUP…3h°Å›uc}Ãmìk,ZX¸‡ ˆ³¸H(y+ͧûÐ/Ø:ú%y‰þÿ«¿o~j÷xíÑ6ǯeF¢UVk F.@É`ʹˆ6óÞÎç§GPGÓ¼lÍàê: 6öç ¶Õk‘¯^D>Û|½øb_à›öÀ׌CÂ`Hj‰øDÀ¹’‚„bí…uÍýPPª%>´

pg;Ck­A°ÀD÷>#.å;áK¸rc‡V€’ôq¹³7WÝÏy·”†[Ê@µo âf¾Õñ˜«%ӝŲPl
h@Œkï1!v–ŠLK
l™÷«©OĽ¸o¸Vá’A0Øm:ŠšRÝó¸±ÁÛ]¨A¬1ÇåTð”áoWÔÊ9
Á$yÈü¸P§ù±ÖiR(”•šy@r!sŠ›Ÿ2צšªŸkÕb®ZŃ7ÚD¾·÷¶W”Š­¾T&ÄåAë4ˆW
Y På• R^‘ÎŒYñt¬‘ª¾/Œm[äÄ!û=ú _Fñ+Ölæ¥`ø^KQǒß)ôJò·’A8Ùß©¼X=>³S8ÛàjÅå‘U vÆ2
epe|]yˆt:æÆDܞ%³$°p~E…u׊@è6OGŸÅk–¼ üýø÷ã?#Å~ñøýúïãý•Žÿü~üï`‰ø/iGP–üÒï¿0›‰V¥ ¸hž{“»¬øLjüŽðO±|~§,’hôî;yzâ)t¢pmçÉuï(Q/„4AbÀìŒk:kIx
,Eý2/*H8xÙÑ(ã’äf$«™ûp«Å—ô•·gƒz„! ŠïG:-jkDà} ²ª` ±‘cKȏB±´™j5é&Ò6ÄeÞH^8{Ðøè…4oçœ*?Â#§Á÷äeÆÄ»ne·2ÈB…a?žg”Q%ñ¶™º-‹Õ¨ÆŠ­¨ò–‰nʃ¬L%µ­
»nÚ`2¥öЩ!˜¬,·a»¢Q›dMprC‘üéw$T§œJŽDÕü­õáòæ“Å/sk,ÔÑÀʊö´($}àj/Q’dÚ°„2uM¾‡Tc!º(º­ÂÑ9;O”îðД;ㆫ¡Òú1-géX¶¢* êóˆ2~S¸uKÇò%]PÉäJz±¡§çÐnzqãèX*w$½Þ+QJ ø
†{°–FäÒ§ãT Ð7åФRÉÛ»³¦à¬œ‡`mˆÊdî=Ê19¸M‚.MN^ÕÎÂùeÒ=«’º;;EËEä鈇çZqaTf-E3í–”OI´éÑÏUó˜IŒ)=Êp”Ð0¯%K—ð:i¦n‡r—0Åé8/E`LUɼ¾| »UÔ_RTZ vЊë,¯— gH7¿yl âF´Šk ¹!_&£×ªJ㸠2E…mIž96õnD‹”LJ[ŠŠU݁…½y!šp¨|‘}A¤x¡zUvÿfšÅê
C0üH8P˜êÂÖ4ۚhõó( H3tQXYdK j&H¢‘’W©ÇÁÂÏ![1‰-¡Ž°ƒFÊ{•5uŸs°…:t…óÔ´åÃÐi€®€ø$”jbh‡}á÷ pRœØmÒ7Ü»?¥yË¿š;†rÌ~í¨`shWs×ȏì3u×>|XDE!šÃü™pj>d5°‘ï06ÚZ†gpà`¹QºoÅ`£évÂ9ÅNpiTtá-2õ¶jDBi]ð½àe¨ú/q,Þq|Ãk·ëúÆKÙ?Wô’˜¶p¼´Ë‡×i´ëÖ~à­|hLÿ‚×n©ú‚7K@¾ÈY±˜G-—ù,鎑³*õ©ç…IdL”¦gic|”r

The paper considers differential diagnosis of pleural exudates, presents a stepped scheme of etiological diagnosis of exudate in terms of the capacities of a multidisciplinary hospital, gives an algorythm of a physician’s actions while diagnosing the exudate, lists all main causes of abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity.

С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин.

Отделение пульманологии СПГМ и М, Москва
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow

Несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.

  Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии “неспецифических ноцицепторов” в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.
   Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.
    Следующим этапом является рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

   При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.
   Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом.

   Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа.
   Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы.
   В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.
   Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.

   При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.
   Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.
   Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт , 1986).
   В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов – экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).
   Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 ( В.Г.Григорян и соавт., 1986).
   Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.
   Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.
   Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
   Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там.
   Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным.
   Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

I. Транссудативные плевральные выпоты
1) застойная сердечная недостаточность;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.);
4) цирроз печени;
5) микседема.

II. Экссудативные плевральные выпоты
Вследствие новообразований
1) первичная опухоль плевры (мезотелиома);
2) метастатические опухоли;
3) лейкозы.

Вследствие инфекционных заболеваний
1) туберкулез;
2) бактериальные инфекции;
3) грибковые инфекции;
4) паразитарные инфекции.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта
1) ферментогенные (панкреатогенные);
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани
1) ревматизм;
2) ревматоидный артрит;
3) системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний
1) постинфарктный синдром Дресслера;
2) синдром Мейгса;
3) синдром “желтых ногтей” (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы),
4) лекарственная аллергия;
5) асбестоз;
6) уремия;
7) травмы грудной клетки;
8) гематоракс;
9) хилоторакс.

Следующий этап – исследование клеточного состава плевральной жидкости.    Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.
   Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.
   Присутствие 6 – 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974).
   Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт , 1986).
   Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.
   Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.
   Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).
   Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.
   Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
   Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).
   Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
   Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
   На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.
   Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

Литература:

   1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
   2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М. Медицина, 1986. 370 с.
   3. Григорян В.Г., Кирюшина В.С., Шинкарева Т.И., Цимбаларь Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. Кишинев: Штинца, 1986. 141 с.
   4. Леви И.Б., Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативных плевритов различной этиологии. Пробл. туб. 1976, с. 60-2.
   5. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С. Гельминтозы. Тропические болезни. Под ред. Е.П. Шуваловой. М.: Медицина, 1979. с. 419-33.
   6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinophilia and elevated g E concentration in a serous pleural effusion following trauma // Amer. Rev. resp. Dis. – 1974. – Vol. 110, № 4 – Р. 484-9.
   7. Тюхтин Н.С., Берлова З.Д., Шведов Г.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туб. – 1984. – №5 – с. 16.
   8. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. С. 344-55.