Синдром пола при кесаревом сечении

В настоящее время проводится углубленная разработка вопросов о роли кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Рядом исследований установлено, что при расширении показаний к этой операции снижается перинатальная заболеваемость и смертность, однако эти показатели во многом зависят от своевременности определения состояния плода и времени производства операции. Ученые внесли значительный вклад в разработку этой проблемы. Еще в 1908 г. Н. Н. Феноменов в своем руководстве «Оперативное акушерство» писал о том, что в интересах плода операция кесарева сечения должна быть предпринимаема возможно раньше от начала родового акта. Ученые отмечают, что роль кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности может быть в определенной мере выяснена при изучении течения родов, закончившихся мертворождением или рождением детей в состоянии тяжелой асфиксии. Авторами показано, что в 85 % наблюдений эти роды сопровождались слабостью родовых сил, плохо поддающейся медикаментозной терапии. У некоторых рожениц одновременно было перенашивание или крупные размеры плода. При родах в тазовом предлежании плода особенно неблагоприятным является сочетание слабости родовой деятельности и крупных размеров ребенка. При этом, возникшая слабость родовых сил в I периоде родов у каждой 2-й роженицы возобновляется или усугубляется во II периоде, являясь причиной тяжелого состояния новорожденных. Обращает на себя внимание незначительный процент первородящих старшего возраста, дети которых родились в тяжелом состоянии. Следовательно, заключают авторы, перинатальная заболеваемость и смертность могут быть снижены при расширении показаний к кесареву сечению у рожениц со стойкой слабостью родовых сил, особенно при наличии крупного плода, тазового предлежания, перенашивания беременности. Но исход кесарева сечения для плода в большей мере определяется своевременностью операции. Ученые указывают, что при кесаревом сечении, произведенном во время беременности, перинатальная смертность составила 3 %, рождение детей в тяжелой асфиксии выявлено у 4,3 % новорожденных. Тяжесть состояния детей была обусловлена тяжелыми формами позднего токсикоза, преждевременной отслойкой плаценты, глубокой недоношенностью детей.

При кесаревом сечении, произведенном во время родов, длящихся до 16-17 ч, перинатальная смертность значительна, рождение детей в асфиксии – 7 %. Продолжительность родов, предшествовавших операции, свыше 17 ч способствовала увеличению перинатальной смертности и частоты рождения детей в состоянии тяжелой асфиксии. При кесаревом сечении, произведенном во время родов, тяжесть состояния новорожденных чаще всего была обусловлена асфиксией и внутричерепной травмой.

Состояние новорожденных зависит от тяжести позднего токсикоза у матери, своевременности и метода родоразрешения. При кесаревом сечении состояние детей было лучше, когда операция была проведена в плановом порядке до развития тяжелых осложнений у матери. Кесарево сечение, как метод родоразрешения у больных сочетанным токсикозом, не имеет преимуществ перед родоразрешением через естественные родовые пути. Однако при тяжелом токсикозе и отсутствии эффекта от интенсивной терапии оправдано родоразрешение кесаревым сечением, особенно у женщин с предполагаемой иммунной неполноценностью. При обсуждении тактики ведения беременности и родов в условиях интенсивной терапии тяжелых форм позднего токсикоза полагают, что абдоминальное родоразрешение целесообразно у беременных с наиболее тяжелым течением токсикоза при отсутствии терапевтического эффекта и наличии жизнеспособного плода при незрелой шейке матки, а также ухудшении состояния роженицы или плода в процессе самопроизвольных родов.

Необходимо обратить внимание и на другое обстоятельство. Так, по данным исследований, за последнее десятилетие снизился уровень перинатальной смертности при следующих видах акушерской патологии: клинически узкий таз, рубец на матке, аномалии родовой деятельности. В этих группах беременных не наблюдалось потери детей. В то же время показатели перинатальной смертности у беременных с факторами высокого риска (возраст старше 35 лет у первобеременных, отягощенный акушерский анамнез, тазовое предлежание плода, экстрагенитальные заболевания, поздние токсикозы и др.) при патологии прикрепления и отделения плаценты пока снизить не удается. Полагают, что применение операции кесарева сечения при патологии, угрожающей жизни плода и новорожденного, организация отделения для выхаживания недоношенных и травмированных новорожденных, а также наличие специально обученного персонала для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии способствуют снижению перинатальной смертности.

Важно обратить внимание и на другое. Некоторые авторы считают, что расширение показаний к операции кесарева сечения в интересах плода не решает проблемы снижения перинатальной смертности. Более реальным фактором в этом аспекте следует считать широкое внедрение ранней диагностики внутриутробного страдания и гипоксии плода и их лечение, что позволяет уменьшить частоту кесаревых сечений по показаниям со стороны плода. В этой связи необходимо остановить внимание и на других работах. Так, ученые показали, что довольно многочисленную группу – 36,5 % составили женщины, у которых абдоминальное родоразрешение было произведено в интересах плода. Комплексное обследование состояния плода в 26,4 % случаев из всех наблюдавшихся позволило своевременно поставить вопрос о родоразрешении женщин путем кесарева сечения исключительно в интересах плода. Полагают, что расширение показаний к операции находится в связи с применением комплексных мероприятий ранней диагностики гипоксии плода и отказом от травмирующих плод оперативных родоразрешений влагалищным путем. При анализе структуры показаний к кесареву сечению в интересах плода, авторы указывают, что за последние три десятилетия частота операции возросла от 19,5 до 51,3 %, в основном, за счет рано выявленной гипоксии плода, что способствует улучшению исхода родов для плода и снижению перинатальной смертности. При этом перинатальная смертность после плановых операций значительно ниже, чем после экстренных. В то же время некоторые доктора подчеркивают, что кесарево сечение до начала родовой деятельности является фактором риска для новорожденного. Причина этого – отсутствие фактора родов, являющегося необходимой физиологической мерой воздействия на плод, обеспечивающей своевременный запуск компенсаторных реакций плода и наиболее оптимальное обеспечение перехода его к внеутробному существованию. Также подчеркивают, что адаптация детей, полученных путем кесарева сечения, в первые дни жизни затруднена в большей мере, чем при физиологических родах. Поэтому некоторые доктора предлагают при рождении детей путем кесарева сечения вводить им в сосуды пуповины преднизалон.

По мнению некоторых докторов, резервы снижения перинатальной и материнской смертности не связаны с увеличением частоты кесарева сечения, а заложены в рациональном ведении беременности и родов, своевременной диагностике и лечении акушерской и экстргенитальной патологии в женской консультации. Большинство ученых отмечают, что своевременно произведенная операция способствует снижению перинатальной смертности. Таким образом, современное состояние вопроса об абдоминальном родоразрешений в интересах плода является недостаточно разработанным, не выработаны наиболее информативные показатели для производства операции в конце беременности, в процессе родового акта. Поэтому при разработке показаний и противопоказаний к кесареву сечению на основании клинических и мониторных наблюдений следует различать два основных аспекта этой проблемы:

• выявление различными объективными методами наиболее информативных признаков страдания плода;
• комплексный подход к ликвидации нарушений жизнедеятельности плода и определение времени для операции кесарева сечения, так как запоздалая операция при необратимых изменениях в органах и системах плода дает прогностически плохие как ближайшие, так и отдаленные результаты.

В зарубежной литературе значительное развитие получили работы, в которых также обсуждаются современные показания к кесареву сечению в интересах плода. Однако критический анализ ряда работ не дает оснований говорить о единстве развития этого вопроса даже в общих чертах. Именно разнообразие позиций и точек зрения свидетельствует о сложности проблемы. Конкретных исследований по этому вопросу в последние годы вышло довольно много. Их ценность не подлежит сомнению. Однако приходится отметить и другое: сколько-нибудь существенных методологических результатов, особенно в комплексной оценке состояния плода, доступных для широкого круга практических врачей, достичь в полной мере все же не удалось, а такие результаты ожидались с особыми надеждами. При этом роль мониторного наблюдения за состоянием плода в увеличении частоты кесарева сечения в США остается противоречивой. Так, по данным Mann, Gallant, за последние 4 года частота кесарева сечения в США увеличилась с 6,8 до 17,1 %, при этом по поводу страдания плода повысилась до 28,2 %, а потом за последние два года снизилась до 11,7 %. Идентичная закономерность отмечена и в работе Gilstrap, Hauth et al.. Особенное увеличение частоты кесаревых сечений в интересах плода отмечено в больницах, функционирующих как перинатальные центры. Анализ тенденций развития этой проблемы разработки показаний к этой операции выявил значительные изменения при диспропорции таза и головки плода, кровотечениях в III триместре беременности, неправильных положениях плода. Одновременно следует сказать, что большинство институтов США неодобрительно относятся к операциям вакуум-тракций и вакуум-экстракции плода, акушерским щипцам. В то же время комплексная оценка страдания плода в родах методом кардиотокографии и определением актуальной рН из кожи головки плода (проба Залинга), выявленные корреляции между рН у плода с децелерациями плода позволили снизить частоту угрожаемого состояния плода с 24,4 до 11,7 %. При этом редуцированная перинатальная смертность составила 9,8 % на 1000 новорожденных с массой выше 1000 г. Ряд авторов рекомендуют более широкое применение операции кесарева сечения при гепертензивных состояниях во время беременности, при тяжелых формах позднего токсикоза, эклампсии. Некоторые авторы подробно рассматривают вопрос о дородовом дистрессе плода в группе беременных высокого риска, в частности, при таких осложнениях, как гипертензия, поздний токсикоз, сахарный диабет, гипотрофия плода и отставание плода в развитии. Авторы рекомендуют при подобных ситуациях проводить окситоциновый тест и при выявленных гипоксических децелерациях по типу дип-Н, ибо при подобных реакциях для плода опасность могут представлять даже нормальные роды. Такие беременные, по мнению авторов, должны быть родоразрешены операцией кесарева сечения. Интранатальный дистресс плода бывает при осложненном течении родов. При этом страдание плода (по терминологии зарубежных авторов – дистресс плода) возможно при преждевременных родах, предлежании и отслойке плаценты, применении окситотических средств. Наличие примеси мекония в околоплодных водах во время родов может быть объективным показателем низкого плодового рО2 и, таким образом, страдания плода. Эти осложнения являются показанием для мониторного наблюдения в родах, что дает возможность своевременно определить гипоксию плода, тем самым, обусловливает повышение частоты кесарева сечения с одновременным снижением перинатальной смертности. При этом асфиксия плода проявляется в виде гипоксических децелераций. Кроме того, эти децелерации могут быть обусловлены сдавлением пуповины. В таком случае, если рН из кожи головки равно 7,25 и ниже, – это является показанием для родоразрешения оперативным путем.

Существенно при этом учитывать также и гестационный возраст, так как кесарево сечение, произведенное между 37-38-й неделями беременности, в 10 раз повышает риск развития гиалиновых мембран. Из этого вытекает существенный логический вывод и рекомендация – определить путем амниоцентеза соотношение лецитин/сфингомиелин для решения вопроса о времени производства операции. Некоторые авторы отмечают, что во всем мире возросла частота кесарева сечения, и в большинстве случаев это увеличение частоты операции связано с показаниями со стороны плода. По данным же Manuel, Mohan, Sambavi, кесарево сечение в интересах плода было произведено у 22,5 % женщин. Jones, Caire при анализе тенденций развития показаний к кесареву сечению по собственным данным и материалам 50 других институтов США, показали, что кесарево сечение для матери и плода лучше, чем тяжелые акушерские щипцы. Elert и другие отметили, что в связи с гипоксией плода кесарево сечение произведено у 32,1 %. Таким образом, в современном акушерстве частота операции кесарева сечения по показаниям со стороны плода колеблется в пределах от 26,1 % по данным Patek, Larsson, до 61,6 % по данным Eberhardinger, Hirschfeld, а по показаниям со стороны матери лишь в 5 %, у остальных женщин в основном при тазовом предлежании плода.

Другая трудность заключается в том, что недостаточно ясен вопрос о показаниях к кесареву сечению в зависимости от результатов мониторного наблюдения за состоянием плода при беременности и в родах. Что же касается специальных методов исследования, то они, как известно, появились позже с развитием клинической перинатологии. Полагают, что, в принципе, показания к операции кесарева сечения следует ставить на основании как можно более полного исследования плода. Авторы подчеркивают, что необходимо хорошо владеть способностью анализа данных мониторного наблюдения, тогда показания к кесареву сечению могут быть выявлены в начальных стадиях страдания плода. Результаты ряда исследований показывают, что мониторное наблюдение не влечет за собой повышения частоты кесарева сечения, а более точно интранатально оценивает состояние плода. Учитывая сложность этой проблемы, ученые предалагают использовать ультразвуковое определение бипариетального размера для определения времени производства повторной операции кесарева сечения. Так, если бипариетальный размер при 38 нед беременности был 9,3 см или больше, то операцию можно было производить без дополнительных методов определения степени зрелости плода. В этих наблюдениях ни у одного ребенка не было гиалиновых мембран. В половине клинических наблюдений авторы производили амниоцентез для определения соотношения лецитин/сфингомиелин, при этом все дети оказались здоровыми.

В ряде работ не меньшее внимание уделяется вопросам показаний к кесареву сечению и опасности возникновения респираторного дистресс-синдрома при некоторых осложнениях беременности и родов. Так, Goldberg, Cohen, Friedman считают, что наличие родовой деятельности перед производством операции кесарева сечения не снижало риска развития респираторного дистресс-синдрома, а повышала его только преждевременная отслойка плаценты. Риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных находится в строгом соответствии со сроком беременности и, возможно, выше у детей, рожденных при операции кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

Некоторые исследователи сообщают о повышении риска развития респираторного дистресс-синдрома в зависимости от показаний к кесареву сечению, включая дородовые кровотечения, сахарный диабет, поздний токсикоз, патологические кривые кардиотокографии. Fedrick, Butler указывают, что наблюдалось повышение частоты респираторного дистресс-синдрома среди новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения в плановом порядке (без родовой деятельности), по сравнению с детьми, родоразрешенными оперативным путем при развившейся родовой деятельности. Поэтому некоторые доктора предлагают с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома, гиалиновых мембран внутривенное введение окситоцина с 3-4 маточными сокращениями за 10 мин в течение 30-60 мин до выполнения операции. Так, развитие респираторного дистресс-синдрома удалось предупредить у 70 новорожденных, родоразрешенных между 34-й и 41-й неделями беременности, а в контрольной группе – у 13,3%.

Окончательно нерешенным остается и вопрос о том, что повышение частоты операции кесарева сечения отмечается в тех случаях, где применялось мониторное наблюдение за состоянием плода как у беременных, так и у рожениц. В то же время Neutra et al. не выявили повышения частоты операции при мониторном наблюдении за плодом. Hollmen отметил снижение кровотока в межворсинчатом пространстве на 35 % во время операции кесарева сечения с применением общей анестезии. Hollmen et al. при использовании длительной перидуральной аналгезии выявили тяжелые Sang-рефлексы у новорожденных в первые два дня жизни.

Таким образом, анализ данных литературы за последнее время показывает, что невозможно говорить ни о четко сформировавшихся показаниях к оперции кесарева сечения в интересех плода, ни об абсолютно отличных точках зрения по этой проблеме.

[1], [2], [3], [4], [5]