Синдром поликистозных яичников история болезни
При детальной беседе пациентка отмечает, что менархе с 12 лет, менструальный цикл не установился до настоящего времени, безболезненный, умеренные выделения, 4-5 дней/через 26 дней-3 мес.
Пациентка обратилась на прием к гинекологу по месту жительства в 25 лет с вышеуказанными жалобами, после проведения УЗИ малого таза во время приема было рекомендовано (без дальнейшего дообследования, со слов пациентки) прием дигидрогестерона (Дюфастона) в циклическом режиме во второй фазе цикла в течение 6 месяцев. На фоне приема дигидрогестерона отмечает регулярные менструальные выделения, однако, после отмены нарушения менструального цикла возобновились. Далее пациентка не обследовалась, т.к. не планировала беременность. Факт беременности в жизни отрицает.
Прибавку массы тела пациентка отмечает в течение последних 3-4 лет (+9 кг), на фоне прекращения занятий в спортзале (в связи с отсутствием свободного времени) и сложностей на работе (вечером не может удержаться от плитки шоколада и булочек к чаю).
На руках из обследований есть только данные УЗИ малого таза на 13 и 15 д.м.ц. в течение 3-х месяцев (которые проводила самостоятельно). По данным УЗИ малого таза – данных за овуляцию (доминантный фолликул) нет, обращают на себя внимания объемы яичников: левый – 13 и правый – 14 мл, в срезе 10-11 фолликулов, размером 2-7 мм в диаметре, размеры и структура матки, шейки матки – без особенностей.
Анамнез жизни: вес при рождении 2,9 кг (роды в срок), анамнез отягощен по ожирению и СД 2 типа по отцовской и материнской линиям. Анамнез по сердечно-сосудистой патологии не отягощен.
Данные общего осмотра: по шкале Ферримана-Галлвея гирсутное число 9 баллов (норма до 7), ИМТ 29,3 кг/м2, клинических признаков инсулинорезистентности в области паховой складки, в подмышечной впадине нет. Расширенных подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Отеков нет.
Данные гинекологического осмотра: молочные железы симметричны, не имеют патологических образований при пальпации. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, клитор нормальных размеров; видимые слизистые розового цвета. Шейка матки в зеркалах коническая, чистая. Яичники не пальпируются, матка без особенностей.
Предварительный диагноз: Синдром поликистозных яичников (?). Дисфункция яичников репродуктивного возраста на фоне избыточной массы тела (?). Избыточная масса тела (ИМТ 29,3 кг/м2).
Рекомендации:
Дневник питания – 5 дней
Пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы
Гормональный анализ крови сдать на 3-5 д.м.ц. строго натощак и до 8.30 утра на: ФСГ, ЛГ, пролактин, 17-ОП, ДГА-С, тестостерон общий, глобулин,связывающий половые стероиды (ГСПС)
Биохимический анализ крови утром натощак: холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, гомоцистеин.
В плане – обследование мужа (консультация уролога-андролога)
После проведения дообследования пациентка обратилась на повторную консультацию со следующими результатами:
Пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы : глюкоза натощак 4,5 ммоль/л, через 2 ч – 8,1 ммоль/л;
Гормональные аналиы крови: ФСГ 8 ЕД/л, ЛГ 10 ЕД/л, тестостерон общий 3,1 нмоль/л (норма до 2,7 нмоль/л), ГСПС 90 нмоль/л (28-112 нмоль/л), 17-ОП, ДГА-С, пролактин – в рамках референсных значений;
Холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды – в рамках референсных значений; гомоцистеин 12 мкмоль/л (5-12).
При анализе дневника питания: питание нерегулярное (как правило, отсутствует обед и полдник), завтрак представляет собой чашку кофе без сахара, в будние дни в рабочее время 4-5 раз приемы пищи в виде чая/кофе с печеньем/конфетами/пряниками/крекерами, ужин – поздний, обильный, преобладание углевод-содержащих продуктов, периодически без белковой составляющей с большим количеством сладкого перед сном.
Клинический диагноз: Синдром поликистозных яичников. Нарушение толерантности к глюкозе. Избыточная масса тела (ИМТ 29,3 кг/м2).
Рекомендации:
Рациональное сбалансированное питание – схема выдана на руки
Ведение дневника питания, измерение веса утром натощак 2-3 раза в неделю и запись в дневник питания всех измерений.
Ярина®Плюс (КОК с дроспиреноном + Метафолин®) по 1 таблетке (первую пачку начать принимать с 1-3 дня менструального цикла) внутрь по порядку, указанному на упаковке, каждый день в одно и то же время, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Принимать по 1 таблетке в день непрерывно, в течение 28 дней, далее сразу (без перерыва) начать следующую пачку. Курс приема 6 месяцев (6 пачек), далее отменить.
Метформин пролонированного действия 750 мг 1 раз в день вечером – курс приема 6 месяцев, далее отмена на 7-10 дней и повторное проведение перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы.
Через 7 месяцев (6 месяцев прием Ярина®Плюс + 1 месяцев без препарата) провести следующие обследования:
Гормональный анализ крови сдать на 3-5 д.м.ц. строго натощак и до 8.30 утра на: ФСГ, ЛГ, тестостерон общий, глобулин,связывающий половые стероиды (ГСПС).
Биохимический анализ крови утром натощак: гомоцистеин.
Явка на консультацию через 7 месяцев с результатами дообследования
У пациентки репродуктивного возраста, планирующей беременность, диагностированы хроническая ановуляция (+ фактор риска хронической ановуляции – вес до 3-х кг при доношенной беременности), гиперандрогения, нарушения углеводного обмена, избыточная масса тела. С учетом репродуктивного возраста и планирования беременности, наличия лабораторной гиперандрогениии уровня гомоцистеина на верхней границе нормы рекомендован прием КОК с дроспиреноном и Метафолином®.
Дроспиренон входящий в состав препарата Джес®Плюс обладает антиандрогенной активностью1,2 и способствует снижению уровня тестостерона. Также, входящий в состав препарата Метафолин® способствует значительному увеличению уровня фолатов в организме женщины3, что приводит снижению уровня гомоцистеина4 и коррелирует со снижением риска ановуляции на 10%5.
Список использованной литературы:
- Fuhrmann U, Krattenmacher R, Slater EP, et al. The novel progestin drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochemical profile and antiandrogenic potential. Contraception 1996; 54(4): 243–51;
- Muhn P, Fuhrmann U, Fritzemeier KH, et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Ann N Y Acad Sci 1995; 761: 311–35;
- Bart Sr. S, Marr J, Diefenbach K, et al. Folate status and homocysteine levels during a 24-week oral administration of a folate-containing oral contraceptive: a randomized, double-blind, activecontrolled, parallel-group, US-based, multicenter study. Contraception 2012; 85(1): 42-50
- Venn BJ, Green TJ, Moser R, et al. Comparison of the effect of low-dose supplementation with L-5-methyltetrahydrofolate or folic acid on plasma homocysteine: a randomized placebo-controlled study. Am J Clin Nutr 2003; 77(3): 658–62;
- Michels KA, Wactawski-Wende J, Mills JL, et al. Folate, homocysteine and the ovarian cycle among healthy regularly menstruating women. Hum Reprod 2017;32(8):1743–1750
https://vrachirf.ru/company-announce-single/47763
Источник
Буду писать здесь всю историю болезни…
Просто дам ссылку сюда на своей странице.
26 декабря 2007 – эскапел от нежелательной беременности
2 января 2008 – месячные
1 февраля 2008 – месячные
Затем почти 3 месяца задержка. В этом период очень нервная ситуация на работе. Сбрасываю вес с 55 кг до 50,9 кг.
Узи. Диагноз Дизфункция яичников II
Тот же диагноз в карте и ПКЯ (Поликистоз)
Вызываем месячные:
по моему дюфастон, еще был экстракт красавки,
Приходят темные (ненормальные) месячные.
Начинаю принимать норколут.
1,06,08 вызываю скорую, так как очень сильно болит живот, надулся и было больно его поджать.
Обследовавший меня гинеколог сказал что скоро придут нормальные месячные и отпустила домой.
5 июня 2008 – приходят нормальные месячные. Начинаю принимать Диане 35. Первый месяц появляются кровянистые выделения. Потом все проходит. Месячные идут в срок. Уходят усики над губой, уходят прыщи и волосы стали менее жирными. Очень выросла грудь. Поправилась до своих нормальных 55 кг…
В период лечения Диане 35 назначают рассасывающие уколы алое, мильгамма. Еще хожу на прогревание в процедурный кабинет, дышу витамином В6.
Где-то через год делаем перерыв в приеме таблеток. Месячные снова задерживаются на 1-2 недели. Вызываем дюфастоном.
Несколько месяцев пью дюфастон.
Грудь уменьшается, волосы становяться чуть жирнее, худею, появляется рельев мускулатуры
Затем снова перехожу на Диане 35. Потом меняю таблетки на Хлоэ (по словам Г тот же препарат только российского производства и цена ниже)
Когда запланировании ребенка, перешла на Лендинет 20. Пила его 3 месяца. С последней пачки Лендинет 20 пришли месячные 4 августа 2010 по 8 августа 2010.
Бросила пить все таблетки чтобы попробывать забеременнеть.
Задержка была неделю. Тест показал отрицательно.
По назначению врача 6.09.2010 начала пить дюфастон чтоб вызвать месячные. + Начала пить дексаметазон по полтаблетки после завтрака.
После месячных делала тест на овуляцию в середине цикла. Все было отрицательным, но половые акты были каждый день.
Как только был закончен курс 14-26 день с таблетками дюфастона, на следующий день пришли месячные, хотя должны были через 3-4 дня! Беременности нет Бросила дексаметазон, ушли прыщи на плечах и груди. От него кстати и целлюлит появился, блин (((
В новом цикле врач посоветовал простимулироваться
клостилбегитом с 5 по 9 день цикла по 1 таблетки на ночь.
На 11 день Узи показало эндометрий 0,4 см и множество моликулярных структур 0,3 – 0,45 см.
Яичники: правый 3,5х1,9 см
левый 3,4х2 см
Вечером 12 дня цикла начинаю принимать шалфей. Надеюсь на лучшее.
На 18 день УЗИ показало эндометрий 7 мм множество моликулярных структур до 0,6-0,7 см
Яичники: правый 4,2х3,4х3,8 см
левый 4,0х3,5х3,9 см
После второго Узи в этом цикле, когда второй врач поставил поликистоз, бросила шалфей, начала пить боровую матку.
На 47 день УЗИ показало эндометрий 9 мм множество антральных фолликул от 0,35 до 0,7 см
Яичники: правый 3,1х1,9 см
левый 3,2х2 см
То есть от боровой матки стали уменьшаться яичники… Добавила красную щетку.
После просмотром результатов УЗИ, врач назначила:
сейчас: дюфастон чтобы вызвать месячные,
потом:
с 5 по 15 дц – фолиевая к-та (1табл. 3 раза в день)
Сбор (шалфей, липовый цвет, прутняк обыкновенный, клопогон кистевидный, корень солодки, боровая матка)
с 16 дц до месячных – Крапива, витамин Е, Сироп шиповника, дюфастон (с 16 по 25 дц).
Пока не принимаю дюфастон, надеюсь что боровая матка поможет нормализовать цикл.
На 76 день УЗИ показало эндометрий 15 мм, свободная жидкость (овуляция), по словам врача “кист нет!”
Яичники: правый 4,0х2,3х2,5 см (спавший доминантный фолликул 15 мм)
левый 3,0х1,8х2,3 см (14 антральных фолликулов до 8 мм)
Заключение: Поликистоз (она пока оставила), УЗ показало признаки 2-х стороннего хр. оофорита, загиб матки (что-то новенькое)
Ура!!! Столько лет мучиться с поликистозом и решить все в один цикл, пусть и длинный!!! Продолжаю пить боровую матку и красную щетку! Ура!!!
Источник
Одной из частых причин бесплодия и невынашивания беременности является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это заболеванием до сих пор остается одним из самых сложных в плане диагностики и лечения. Как правильно установить диагноз и назначить адекватную терапию, чтобы женщина с СПКЯ зачала и выносила здорового малыша, я расскажу на примере случая из своей практики.
История из практики
За консультацией обратилась молодая женщина Светлана. Вот ее вопрос: «Здравствуйте, Ольга! Помогите мне, пожалуйста!!! У меня СПКЯ, избыточное оволосение, ожирение, нарушение МЦ, повышенный тестостерон. На УЗИ яичники нафаршированы фолликулами. Гинеколог-эндокринолог, у которого лечилась почти два года, назначала эутирокс, дексаметазон, дюфастон и клостилбегит. Пока это все пью вроде бы месячные более или менее идут, но толстею страшно, а если хоть месяц не пропью дюфастон, месячных уже нет. Мне кажется, вредно пить все эти таблетки без перерыва, но я очень хочу ребеночка. Может, есть другой более эффективный метод лечения? У меня даже при стимуляции нет овуляции! Что мне делать, чтобы забеременеть?????»
Мне пишут десятки женщин, спрашивая, как лечить то или иное заболевание. СПКЯ является «лидером» консультаций. И я не перестаю удивляться, что до сих пор имеется дефицит информации не только у самих пациенток, но и у их врачей. Итак, давайте разбираться, что такое СПКЯ и как его лечить.
Если у вас есть вопросы, возможна дистанционная консультация.
Как проявляется СПКЯ?
СПКЯ – это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию вокруг яичников плотной оболочки, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Механизмы развития СПКЯ до конца не изучены. В настоящее время доказана роль наследственных факторов в его возникновении. При СПКЯ в яичниках нарушается превращение мужских половых гормонов в женские. Как результат, в крови появляется избыток андрогенов, в яичниках прекращается созревание фолликулов, образуется множество кист, утолщается их белочная оболочка.
О проявлениях, диагностике и лечении СПКЯ читайте в статье:
Устанавливаем диагноз СПКЯ
Итак, давайте выясним, правильно ли установлен диагноз у моей пациентки. Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции и Эмбриологии, а также Американского Общества Репродуктивной Медицины (Роттердам 2003 г.) диагноз СПКЯ может быть установлен в том случае, если у женщины имеются два из трех нижеперечисленных критериев заболевания:
- редкие менструации или их отсутствие;
- клинические признаки повышения уровня мужских гормонов (гирсутизм, акне) и / или биохимические проявления: повышение уровня тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА-S);
- УЗ-критерии: поликистозные яичники (12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике, двустороннее увеличение яичников в 2–3 раза, утолщенная до 5 мм и более капсула).
Как видите, у Светланы присутствовали все три признака СПКЯ: был нарушен менструальный цикл, менструации «ходили» редко, имелись клинические и биохимические признаки гиперандрогении (гирсутизм и повышение уровня тестостерона). Таким образом, диагноз был установлен верно! У моей пациентки выявлена классическая форма СПКЯ.
В то же время женщинам, страдающим бесплодием, стоит знать, что СПКЯ не всегда бывает классическим (1-й тип отмечается у 54% пациенток). Встречаются и другие его типы:
- классический СПКЯ 2-го типа (у 9%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, олиго- / аменорея / ановуляция, данные УЗИ – в пределах нормы;
- овулирующий СПКЯ (29%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, по данным УЗИ – поликистозные яичники, признаки редких овуляций;
- СПКЯ с нормоандрогенией (у 8%); нормальный уровень андрогенов; олиго- / аменорея / ановуляция, по данным УЗИ – поликистозные яичники.
Невынашивание при СПКЯ
Принято считать, что для СПКЯ характерно только бесплодие, с вынашиванием беременности якобы проблем не возникает. Это ошибочное мнение! Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина — аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего в организм с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.
Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала.
Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3-х выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель). При повышенном уровне гомоцистеина могут возникнуть: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и привычное невынашивание беременности.
Поэтому я посоветовала своей пациентке дополнительно обследоваться, проверить уровень гомоцистеина в крови, а также оценить углеводный обмен.
Отличительной особенностью СПКЯ является инсулинрезистентность – нарушение восприимчивости инсулина тканями. Аналогичное состояние возникает при сахарном диабете 2 типа. По этой причине пациенткам с СПКЯ необходим контроль уровня глюкозы натощак. В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится тест на оценку толерантности к глюкозе.
При СПКЯ нередко отмечается изменение липидного спектра крови с преобладанием атерогенных компонентов: холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).
Светлана обследовалась, и было установлено, что у нее повышен уровень гомоцистеина, глюкозы и «плохого» холестерина. Все лабораторные находки подтверждали диагноз, а также наличие нарушений углеводного обмена и вероятность невынашивания беременности.
Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении
Самым дискутабельным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) при подготовке к беременности, которые были рекомендованы моей пациентке эндокринологом.
Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. При СПКЯ глюкокортикоиды не принимают! Кроме того, ни дюфастон, ни эутирокс, назначенные Светлане, не используют для лечения СПКЯ.
Об основных принципы подготовки к беременности при СПКЯ читайте в статье:
После консультации…
После моей консультации Светлана изменила свой образ жизни. Она начала ходить в тренажерный зал. Дополнительно она принимала Метформин, нормализующий углеводный обмен, и Джес+, содержащий антиандроген и активную фолиевую кислоту. Девушка лечилась 3 месяца, за это время сбросила 6 кг, а потом сразу после отмены КОК забеременела!
Скажу честно, не всем женщинам удается достичь результата так быстро. Если по окончании курса КОК функция яичников не нормализовалась, необходимо проведение индукции (стимуляции) овуляции специальными гормональными препаратами (клостилбегитом), который был исходно назначен Светлане, а в результате так и не потребовался, ведь пациентка забеременела самостоятельно!
Продолжение истории: гиперандрогения при беременности
После наступления беременности Светлана ненадолго исчезла. Но через месяц появилась вновь. На этот раз пациентка переживала из-за повышенного уровня тестостерона, который был у нее до беременности. Она интересовалась, не навредит ли он ребенку?
Я успокоила девушку: избыток андрогенов во время беременности не приводит к вирилизации (появлению мужских признаков) ни у самой беременной, ни у плода, так как в плаценте андрогены нейтрализуются — преобразуются в эстрогены.
В то же время следует помнить, что сопутствующие гиперандрогении нарушения жирового обмена способны навредить и маме, и малышу. А так как гиперандрогения сопровождается не только бесплодием, но и невынашиванием, грамотная подготовка к беременности таких пациенток очень важна. Если женщина с СПКЯ забеременела без предварительного снижения веса, нормализации уровня андрогенов и стабилизации липидного обмена, во время беременности ей грозят следующие осложнения:
- выкидыш,
- гестационный сахарный диабет,
- артериальная гипертензия,
- преэклампсии,
- задержка внутриутробного развития плода,
- несостоятельность шейки матки из-за ее структурных изменений,
- преждевременные роды.
Однако за Светлану можно было не переживать, ведь она достойно подготовилась к беременности, снизив свой вес и нормализовав углеводный обмен. Я порекомендовала девушке регулярно наблюдаться у врача и думать только о хорошем!
Будьте счастливы и здоровы!
О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:
Для подготовки к родам рекомендую пройти дистанционный он-лайн курс. Его можно смотреть в записи:
О ведении беременности и необходимых обследованиях читайте в моих книгах:
Всегда с вами, Панкова Ольга
статья подготовлена для ева.ру
Источник