Синдром полости в легком при туберкулезе

Хронические формы туберкулеза легких. Диагностика полостей в легких.
Хронические формы туберкулеза легких могут давать чрезвычайно разнообразные рентгенологические картины. В противоположность острым формам здесь преобладают не диффузные мягкие тени инфильтратов, а полосчатые тени с тенденцией процесса к сморщиванию, частичному обызвествлению, локализующиеся преимущественно в верхних и средних полях. При этих формах, которые надо отличать от приводимых ниже заболеваний, рентгенологическая картина в большинстве случаев настолько не допускает никаких иных толкований, что, учитывая к тому же нахождение туберкулезных микобактерии в мокроте, обычно не возникает никаких дифференциально-диагностических трудностей. При многократном отрицательном результате анализа мокроты на туберкулезные микобактерии надо учитывать возможность более редких заболеваний. Поставить диагноз при таких обстоятельствах очень трудно (о хроническом милиарном туберкулезе). Особым выражением туберкулеза является так называемая туберкулома, которая рентгенологически имеет вид умеренно плотной круглой тени. Туберкулому следует считать потенциально активной формой туберкулеза.
Установлением наличия туберкулеза легких дифференциальная диагностика не исчерпывается. Необходимо выяснить далее, идет ли дело о спокойном, неактивном, или об активном процессе.
Об активности процесса говорят:
1) наличие микобактерий (в мокроте или в желудочном содержимом);
2) ясные рентгенологические изменения, происшедшие за срок всего в несколько недель, будет ли это усиление или обратное развитие процесса;
3) повышенная РОЭ. Низкая РОЭ не исключает активности туберкулеза;
4) сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но обычно он наблюдается, когда уже другие признаки и так не вызывают сомнений в активности процесса.
Дифференциальная диагностика образовавшихся в легких полостей. При всех процессах в легких надо всегда обращать внимание на каверн ы. В классических случаях данные перкуссии и аускультации с большой вероятностью позволяют ставить диагноз каверны. Ограниченный тимпанит, гергардовское изменение звука (изменение перкуторного тимпанического звука при перемене положения тела), винтриховское изменение звука (изменение перкуторного звука; при открывании рта звук повышается, при закрывании— понижается), фридрейховское изменение звука (повышение перкуторного звука при вдохе), металлический оттенок перкуторного звука и симптом разбитого г о р ш-к a (bruit de pot fele) говорят о наличии каверны. Однако эти физические явления только в меньшей части случаев бывают настолько четко выражены, чтобы подтвердить диагноз. Аускуль-тативно более характерны амфорическое дыхание (бронхиальное дыхание с оттенком резонанса, как при выдыхании в амфору), кавернозный громкий звук, скрип.
Также и рентгенологические данные не всегда определенно говорят о наличии каверны. Ясно отграниченное кругловатое просветление в легочной паренхиме наблюдается также и при псевдокавернах, при которых речь идет обычно о кругловатых центрально расположенных зонах рассасывания в тени инфильтрата или же просто о своеобразном разделении на поля нормального легочного рисунка. Скопление жидкости (с присущим ей всегда горизонтальным уровнем) в нижней части подозрительной полости говорит о каверне.
Послойные снимки (томограмма) в подавляющем большинстве случаев решают диагноз.
При наличии туберкулезной каверны в мокроте всегда находят туберкулезных микобактерий. Отрицательный результат повторных исследований мокроты и желудочного содержимого на туберкулезные микобактерий почти абсолютно говорит против каверны. В этом случае надо иметь в виду следующие нетуберкулезные процессы, при которых могут образовываться полости.
– Абсцесс легкого. Он возникает как осложнение первичных или чаще вторичных пневмоний. Особенно часто он наблюдается при гангрене легких. За абсцессом может скрываться также рак.
Клинически поэтому можно найти симптомы основной болезни, т. е. имеется интермиттирующая лихорадка, лейкоцитоз с токсически измененными нейтрофилами, высокая РОЭ (при вторичном инфицировании туберкулезных каверн имеются такие же изменения крови). Мокрота многослойная, гнойная, с неприятным запахом, эластические волокна доказывают наличие распада легочной ткани; вряд ли появляются они при туберкулезных кавернах. Бактериологически — нехарактерная смешанная флора.
Рентгенологически полость абсцесса представляется в виде просветления, окруженного широким краевым кольцом. Почти всегда виден ровный уровень жидкости. Рентгенологически абсцесс легких всегда труднее отличить от междолевой эмпиемы с пузырем воздуха над нею При учете клинической симптоматики различить их все же всегда можно.
– Бронхоэктатические каверны. Диагноз ставится прежде всего на основании указаний в анамнезе на бронхоэктатическую болезнь и других типичных для бронхоэктазов данных.
– Каверны при инфарктах легких обычно не диагностируются. Если о возможности их не забывают и в анамнезе можно предполагать инфаркт легких, диагноз не очень труден.
– Легочные кисты. Неосложненные легочные кисты не дают клинических симптомов. Как единичные, так и множественные кисты обнаруживаются обычно случайно при рентгенологическом исследовании и нетруднб распознаются по их очень нежным стенкам без инфильтрата в окружности, хотя наблюдаются и более плотные стенки.
Очень большие дифференциально-диагностические трудности возникают при инфицировании кист и прежде всего в отношении легочных абсцессов и бронхоэктатических каверн.
Одновременное наличие на рентгенограмме других кист наводит на правильный диагноз.
– Эхинококковые кисты дают резко ограниченные круглые тени. Диагноз ставится по общим клиническим данным.
– Опухоли нередко размягчаются с образованием каверн.
– Буллезная эмфизема и pneumatocele (полость, остающаяся после расплавления легочной ткани) также должны учитываться как редкая причина образования полостей.
– Также рекомендуем “Инфильтрация легких. Легочный инфильтрат.”
Оглавление темы “Инфильтраты и новобразования легких.”:
1. Туберкулезный инфильтират. Диагностика туберкулезного инфильтрата.
2. Хронические формы туберкулеза легких. Диагностика полостей в легких.
3. Инфильтрация легких. Легочный инфильтрат.
4. Первичные пневмонии. Бактериальные пневмонии.
5. Вирусные пневмонии. Диагностика вирусных пневмоний.
6. Гриппозная пневмония. Пневмония с положительной реакцией Вассермана.
7. Пневмонии при риккетсиозах. Бруцеллезные пневмонии.
8. Грибковые болезни легких. Актиномикоз легких.
9. Виды эозинофильных инфильтратов. Хроническая пневмония.
10. Перибронхоэктатическая пневмония. Диагностика бронхоэктазии.
Источник
1. Этиология и патогенез Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверны), как правило, в зоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы, причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом и расположенной близко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, системной красной волчанке с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют 2 периода: начальный (до вскрытия абсцесса) и второй период (после вскрытия гнойника).
2. Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты “полным ртом”, одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают “барабанные палочки”, ногти в виде “часовых стекол”. Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере – с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить “шум треснувшего горшка”. Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.
Источник
… полости в легких возникают по разным причинам, имеют разное морфологическое строение, разный исход и, следовательно, требуют разного подхода к выбору рациональной лечебной тактики.
Возможность проявления клинических признаков наличия полостного образования в легких (например, таких как отставание больной половины грудной клетки при дыхании, усилено голосовое дрожание над проекцией полости, тимпанический или притупленно-тимпанический звук при перкуссии над полостью, бронхиальное дыхание амфорическое дыхание, нередко среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы над полостью при аускультации) имеется только при следующем наборе условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.
В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. Компьютерная томография значительно обогатила наши представления о частоте, характере полостных образований в легких и их роли в диагностике различных заболеваний. С появлением компьютерной томографии, особенно спиральной высокоразрешающей, полостные образования в легких стали выявляться гораздо чаще. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких. Важными дополнительными методами исследования для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.
Полости в легких возникают вследствие деструкции воспалительного субстрата, дегенеративных (дистрофических) изменений и распада опухоли. При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживают одну-две полости или множество просветлений различной формы. Особенно четко они обозначены в случаях, когда появляются в очаге воспаления или в центре опухоли, то есть среди уплотненного или неизменного участка легкого.
Хроническое воспаление в стенке полости приводит к образованию фиброзной капсулы, и тогда такие полости хорошо контурируются на снимке. Хуже видны, а иногда совсем незаметны полости в легких, возникающие при дистрофических процессах и аномалиях развития (буллы, эмфизема, кисты). Распад участка воспаления легких приводит к образованию деструкции. Среди воспалительного фокуса (инфильтрат) видна кольцевидная тень просветления. Этим деструкция отличается от каверны или стенки абсцесса, где полость ограничена фиброзной стенкой (капсулой).
При туберкулезе они окружены фиброзно измененными сегментами или всей долей легкого, или инфильтратами и очагами. В переднем и базальных сегментах могут быть очаги бронхогенного обсеменения. Абсцессы легких представлены на рентгенограмме полостью, которую окружает тень пневмонического фокуса. Хронические абсцессы сопровождаются фиброзированием легочной ткани. Поэтому на рентгенограмме легкое уменьшено в объеме, в нем видны фиброзная тяжистость или признаки цирроза.
Тени невоспаленной кисты тонкие и не всегда заметны. При воспалении кист вокруг их стенок легочная ткань инфильтрируется. В случаях поликистоза участки инфильтрации сливаются и рентгенологические изменения могут напоминать диссеминированный туберкулез в фазе распада. Характерным отличием от туберкулеза является отсутствие очагов.
Полостные образования, похожие на кисты, нередко возникают при стафилококковых пневмониях. Воздушные кистовидные образования наблюдаются при попадании в легкое септических эмболов. Это особенно характерно для метастатической деструктивной стафилококковой пневмонии. Для стафилококковых пневмоний характерна склонность к деструкции с образованием одиночных или множественных полостей, что обусловлено выработкой патогенными стафилококками большого количества протеолитических ферментов, вызывающих некроз пораженных тканей.
В связи с этим по отношению к стафилококковым пневмониям нередко применяют термин «стафилококковая деструкция легких». Деструкция при стафилококковой пневмонии носит разнообразный характер. В одних случаях наблюдается типичное абсцедирование с обширным некрозом легочной ткани, часто с прорывом в плевральную полость и формированием пиопневмоторакса, в других случаях в легких появляются единичные или множественные кистоподобные воздушные полости.
На месте очага деструкции формируется полость, размеры которой быстро превышают размеры некроза. Это явление объясняется эластичностью и ретрактильностью легочной ткани. Формирование стафилококковой полости в эластичном каркасе легочной ткани можно сравнить с расползающимся дефектом в капроне или натянутой тонкой резиновой пленке. Стафилококковые полости – тонкостенные образования, быстро меняющие свою форму и склонные к обратному самопроизвольному развитию. Время существования полостей стафилококкового происхождения от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще они исчезают на 3-4-й неделе.
Еще более тонкостенны эмфизематозные буллы. Обычно они различимы только на томограммах. Для булл не типичны ни очаги, ни инфильтраты, но буллы могут локализоваться среди фиброзированной ткани легкого, и тогда они ошибочно трактуются как деструктивные изменения. Поэтому не всякое кольцевидное просветление в легких следует расценивать как деструкцию.
После заживления абсцесса и каверны на томограммах иногда обнаруживают мелкие просветления размерами 1 см и менее в диаметре. Тени этих просветлений обусловлены сформировавшимся мелким бронхоэктазом или эмфизематозной буллой, но их ошибочно трактуют как деструктивные изменения. Аналогично при ссыхании казеозного содержимого в туберкулеме также может возникать просветление без ее распада.
Полостные образования кистозного характера нередко возникают в легких после тупой травмы грудной клетки. Многие авторы отмечают, что кисты травматического генеза часто пропускаются при обычной рентгенографии, особенно при исследовании в горизонтальном положении пациента. Компьютерная томография позволяет выявить подобные изменения практически во всех случаях.
Воздушная полость в легком может возникнуть в результате клапанного механизма, когда во время вдоха воздух входит через суженный по каким-то причинам бронх, а во время выдоха он не выходит из замкнутого пространства. Вентилируемый таким клапаном участок легкого вздувается, в результате возникает полость, заполненная воздухом. Вздутие более или менее ограниченного участка легочной ткани на фоне клапанного механизма получило название симптома воздушной ловушки (air trap). Такой механизм развития воздушных кист создается при болезнях малых дыхательных путей, например при облитерирующем бронхиолите, или может возникать на фоне практически неизмененной легочной ткани.
Трудности диагностики возникают при ограниченных полостях в плевре, что бывает после спонтанного пневмоторакса, и наоборот. Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук наблюдали больных с гигантскими кистами, у которых ошибочно диагностировали спонтанный пневмоторакс. Учитывая вероятность диагностических ошибок, дифференциацию полостных образований в легких следует проводить в комплексе с результатами клинико-лабораторного исследования.
Появление полостного образования в легких возможно при полостной форме периферического рака легкого, которая встречается преимущественно при плоскоклеточном раке легкого, реже при опухолях другой гистологической структуры. Бессимптомное развитие болезни наблюдается почти в 60% случаев. Полостные образования локализуются в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут достигать крупных размеров (5,0 см и более). Обычно они солитарные, однокамерные, содержат воздух.
Наружная поверхность крупнобугристая, контуры нечеткие в виде единичных, преимущественно длинных тяжей, иногда можно обнаружить по контуру короткие тонкие лучи. Стенки полостных образований неравномерно утолщены, а внутренний контур полостей неровный с бухтообразными выпячиваниями. По мере роста опухоли отмечается одновременное увеличение размеров полостного образования и толщины его стенок. Висцеральная плевра подтянута в сторону опухоли.
Почти в 75% наблюдениях у медиального полюса опухоли можно проследить просвет дренирующего бронха. В исключительных случаях при полостной форме периферического рака легкого можно определить горизонтальный уровень жидкости. В окружающей легочной ткани рисунок не изменен, отсутствие полиморфных очагов позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом – полостной формой периферического рака и туберкулезом.
Источник