Синдром портальной гипертензии по чайлд пью
Перед лечащим врачом зачастую встает вопрос о тяжести течения цирроза и обоснованности проведения трансплантации. Для решения этой проблемы используются специальные системы – Child-Pugh (Чайлд Пью), SAPS, APACH II.
В основе классификации тяжести цирроза печени по Чайлд Пью лежит оценка взаимосвязи между лабораторными показателями крови, выраженности портальной гипертензии и выживаемости пациентов, выраженная в баллах.
Вы знаете как определять стадию цирроза печени?
ДаНет, расскажите
Что такое цирроз печени?
Цирроз печени – заболевание с хроническим типом течения, характеризующееся образованием узлов регенерации в сочетании с избыточностью соединительной ткани. Подобная структурная перестройка нормальных гепатоцитов приводит к функциональным нарушениям в виде портальной и билиарной гипертензии, желтухи, асцита.
Среди факторов риска на первом месте располагается гепатит и длительная алкогольная интоксикация. Продукты распада напрямую разрушают гепатоциты, запускают цепную реакцию, включающую нарушение кровоснабжение с последующей трансформацией печеночных долек.
Опасность заболевания выражается в тяжелых сопутствующих нарушениях, затрагивающих все системы и органы. Цирроз печени на стадии декомпенсации обладает высокой вероятностью летального исхода.
Самые распространенные причины смерти – спонтанное кровотечение, перитонит в сочетании с лихорадкой, некупируемой антибиотиками и жаропонежающими.
Классификации циррозов печени
Сегодня наибольшей популярностью пользуется обобщенная классификация, которая включает причины развития, характер и степень, морфологические особенности и осложнения. Диагноз, составленный с ее помощью, максимально полно описывает патологический процесс. Это необходимо для клинициста при составлении схемы лечения.
На основании факторов риска (этиология) |
|
Характер течения заболевания |
|
Стадийность процесса |
|
Морфологическая картина |
|
Сопутствующие органические нарушения |
|
В отдельную группу выносят цирроз по неуточненным причинам. Частота выявления заболевания неясной этиологии по данным Всемирной организации здравоохранения составляет до 35%.
Классификация цирроза печени по Child Pugh
В 1964 году ученые Чайлд и Тюркотт разработали бальную шкалу, позволяющую оценивать степень тяжести цирроза. Позже она была усовершенствована командой под руководством Пью.
В основу метода Чайлд Пью было положено определение групп, которые соответствовали стадиям заболевания:
- цирроз печени класса А приравнивается к фазе компенсации;
- класс В – периоду субкомпенсации;
- класс С – декомпенсации.
Для определения текущего класса по Чайлд Пью была сформулирована таблица. Начисление балов осуществляется с учетом расположения полученных показателей относительно нормы. Затем все баллы складывают и сравнивают с диапазоном для каждой группы.
Если полученная сумма составляет от 5 до 6 баллов, то степень тяжести соответствует классу А. Суммарное значение от 7 до 9 говорит о классе В. Класс С выставляется, если окончательное количество балов варьирует от 10 до 15.
Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью
Параметры необходимые для оценки тяжести цирроза по Чайлд Пью
Для расчета степени тяжести в соответствии с шкалой по Чайлд Пью требуются показатели биохимического анализа крови, свертывающей системы, результаты инструментального исследования брюшной полости, а также данные неврологического осмотра.
- Билирубин.
Желчный пигмент, повышение уровня которого свидетельствует об избыточном гемолизе (разрушении эритроцитов) либо о нарушениях проходимости внутрипеченочных желчных протоков. - Альбумин.
Выполняет функции переноса благодаря большой поверхностной площади, связывает молекулы билирубина. Пониженная концентрация (гипоальбуминемия) возникает при недостаточности питания, энтеропатиях, нефротическом синдроме. Противоположное состояние в виде гиперальбуминемии – критерий обезвоживания. - Протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО).
Отражают процесс свертывания крови. Удлинение возникает при дефиците витамина К. - Асцит.
Гипертензия в венозном русле приводит к скоплению свободной жидкости в брюшной полости – в ложе печени, селезенки, между петлями кишечника. Стадии асцита влияют на результат бальной системы:
- стадия 1 – незначительное, минимальное, следовое количество жидкостного компонента;
- стадия 2 – умеренное, позволяющее достоверно измерить объем;
- стадия 3 – резко выраженное, соответствующее напряженной форме асцита.
- Печеночная энцефалопатия.
Выражается неврологическими расстройствами различной степени тяжести:
- стадия 1 – бессонница, рассеянность, депрессивное состояние с приступами тревоги и раздражительности;
- стадия 2 – начальные когнитивные нарушения в виде сложности запоминания информации, дезориентация в пространстве, лабильность психоэмоционального фона;
- стадия 3 – сонливость в дневное время, провалы в памяти, раздражительность, болезненные параноидальные идеи, нарастание интеллектуальной дисфункции;
- стадия 4 – кома, переходящая в летальный исход.
Таблица для расчета баллов
В разных источниках отмечается незначительное различие по параметрам свертывающей системы, в остальном – без изменений.
Показатель | Баллы | ||
1 | 2 | 3 | |
Билирубин | <34 мкмоль/л | 34–50 мкмоль/л | >50 мкмоль/л |
Альбумин | >3,5 г | 2,8–3,5 г | <2,8 г |
Протромбиновое время (секунды) | < 4 | >4-6 | > 6 |
МНО (международное нормализованное отношение) | < 1,7 | >1,7-2,3 | >2,3 |
Асцит | Не выявлен | Легкая, средняя степень выраженности (1-2 ст) | Тяжелая напряженная форма (3 ст) |
Печеночная энцефалопатия | Не выявлена | I–II ст | III–IV ст |
Каждому показателю присваиваются баллы, они в последующем складываются. Полученную сумму необходимо сравнить с нормативными значениями.
Прогноз
На основании полученных данных определяется взаимосвязь между группой и предполагаемой продолжительностью жизни.
Класс | Суммарное количество баллов | Продолжительность жизни | Вероятность постоперационной летальности |
A | 5–6 | 15–20 лет | 10% |
B | 7–9 | 3–10 лет | 30% |
C | 10–15 | 1–3 года | 82% |
Максимально благоприятный прогноз отмечается в группе А по Чайлд Пью, необходимость трансплантации минимальная.
Противоположные результаты определяются в группе С, которая соответствует декомпенсированному циррозу. Продолжительность жизни составляет не более 3 лет, потребность в проведении операции значительно выраженная.
Лечение цирроза в зависимости от класса по Child Pugh
Схема лечения, прогноз на выздоровление, продолжительность жизни напрямую зависит от группы, определенной при помощи классификации Чайлд Пью.
Класс А (компенсированный цирроз) по Чайлд Пью требует следующий подход:
- прием медикаментов, устраняющих основную причину, приведшую к заболеванию;
- исключение вредных привычек;
- корректировка стиля питания;
- дополнение препаратами-ферментами (панкреатин, креон), которые купируют диспепсические проявления в виде тошноты и боли в подреберье.
Для класса В (субкомпенсированная форма) по Чайлд Пью необходима расширенная схема поддерживающего лечения, включающая:
- диуретики (фуросемид в суточной дозировке до 80 мг, спиронолактон – 100 мг в день) с целью предотвращения портальной гипертензии, а также для уменьшения выраженности асцита;
- пребиотики для восстановления микрофлоры кишечника.
Обязательный компонент терапии – диета, основанная на минимальном потреблении соли и белка. В результате сокращается нагрузка на печень, устраняется фактор принудительной внутриорганной фиксации жидкости.
Класс С по Чайлд Пью характеризует финальную декомпенсированную стадию цирроза, при которой вероятность смерти резко возрастает.
Для предупреждения рекомендована интенсивная терапия:
- парацентез с эвакуацией свободной жидкости из брюшной полости, уменьшения нагрузки на внутренние органы;
- внутривенное введение альбумина для компенсации объема крови, концентрации белка.
Если проводимое лечение не оказывает должного эффекта, то сохранить жизнь можно исключительно с помощью трансплантации. Операция проводится при отсутствии объективных противопоказаний, риска отторжения.
При помощи ограниченного количества лабораторных и инструментальных исследований с учетом введенной классификации тяжести циррозов печени по Чайлд Пью ранее обнаружение признаков заболевания становится доступнее. Соответственно лечение назначается уже в стадии компенсации, когда вероятность тяжелых осложнений минимальна.
Источник
Цирроз является причиной смерти 40 миллионов человек ежегодно. Он представляет собой деструктивное изменение печени в результате вирусной, токсической и другой патологии, при котором здоровая ткань паренхимы заменяется коллагеновыми (фиброзными) клетками, а на ее поверхности образуются дистрофические узелки. Несмотря на множество новых терапевтических схем, применяемых для лечения таких пациентов, большинство из них умирают от цирроза в течение 2–5 лет, испытывая сильные боли на запущенной стадии.
Что такое цирроз печени?
Цирроз печени – заболевание с хроническим типом течения, характеризующееся образованием узлов регенерации в сочетании с избыточностью соединительной ткани. Подобная структурная перестройка нормальных гепатоцитов приводит к функциональным нарушениям в виде портальной и билиарной гипертензии, желтухи, асцита.
Среди факторов риска на первом месте располагается гепатит и длительная алкогольная интоксикация. Продукты распада напрямую разрушают гепатоциты, запускают цепную реакцию, включающую нарушение кровоснабжение с последующей трансформацией печеночных долек.
Опасность заболевания выражается в тяжелых сопутствующих нарушениях, затрагивающих все системы и органы. Цирроз печени на стадии декомпенсации обладает высокой вероятностью летального исхода.
Самые распространенные причины смерти – спонтанное кровотечение, перитонит в сочетании с лихорадкой, некупируемой антибиотиками и жаропонежающими.
Классификации циррозов печени
Сегодня наибольшей популярностью пользуется обобщенная классификация, которая включает причины развития, характер и степень, морфологические особенности и осложнения. Диагноз, составленный с ее помощью, максимально полно описывает патологический процесс. Это необходимо для клинициста при составлении схемы лечения.
На основании факторов риска (этиология) |
|
Характер течения заболевания |
|
Стадийность процесса |
|
Морфологическая картина |
|
Сопутствующие органические нарушения |
|
Это интересно: Аутоиммунный цирроз печени: причины, симптомы, диагностика и лечение
В отдельную группу выносят цирроз по неуточненным причинам. Частота выявления заболевания неясной этиологии по данным Всемирной организации здравоохранения составляет до 35%.
Установленная этиология
Об известных, установленных причинах возникновения патологии говорят в следующих случаях:
- При алкогольном циррозе, возникающем при длительном употреблении спиртных напитков (40-60 грамм этанола) на протяжении 15 и выше лет.
- Вирусном, который в половине случаев возникает по причине вирусного хронического гепатита B, C и G.
- Лекарственном или медикаментозном, который проявляется вследствие употребления лекарственных препаратов одного типа долгое время.
- Первичном и вторичном билиарном циррозе печени, при котором происходит гибель печеночной ткани, а грубая рубцовая ткань образуется для ее замены.
- Врожденном или наследственном циррозе.
- Застойном – он имеет отличия от других перечисленных форм и развивается достаточно длительный период времени, когда нарушается кровоснабжение печени. Наблюдается у больных с общим нарушением кровообращения.
- При болезни и синдроме Бадда-Киари — заболевании, связанном с нарушением оттока крови из печени (при тромбозе печеночных вен).
- Обменно-алиментарном циррозе печени, возникающем при тяжелой форме сахарного диабета, ожирении, когда присоединяется обходной тонкокишечный анастомоз.
Классификация цирроза печени по Child Pugh
В 1964 году ученые Чайлд и Тюркотт разработали бальную шкалу, позволяющую оценивать степень тяжести цирроза. Позже она была усовершенствована командой под руководством Пью.
В основу метода Чайлд Пью было положено определение групп, которые соответствовали стадиям заболевания:
- цирроз печени класса А приравнивается к фазе компенсации;
- класс В – периоду субкомпенсации;
- класс С – декомпенсации.
Для определения текущего класса по Чайлд Пью была сформулирована таблица. Начисление балов осуществляется с учетом расположения полученных показателей относительно нормы. Затем все баллы складывают и сравнивают с диапазоном для каждой группы.
Если полученная сумма составляет от 5 до 6 баллов, то степень тяжести соответствует классу А. Суммарное значение от 7 до 9 говорит о классе В. Класс С выставляется, если окончательное количество балов варьирует от 10 до 15.
Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью
Общий билирубин в плазме
Система оценки выживаемости больного и тяжести течения болезни разделяется на 3 основных класса, которые определяются на основе системы баллов, выставленных при получении объективных данных при наблюдении за пациентом.
- Класс А по Child Pugh отражает самую лёгкую степень при которой адаптационные свойства организма еще способны работать в условиях компенсации. Диапазон в 5-6 баллов соответствует этой категории.
- Класс В по Child Pugh характеризуется субкомпенсацией патологических процессов. При подсчёте баллов диапазон в 7-9 баллов будет соответствовать этому классу.
- Класс С по Child Pugh возникает при декомпенсации патологических процессов, самая неблагоприятная категория для выживаемости больных. Для класса С характерен диапазон в 10-15 баллов.
Общий билирубин в норме имеет границы 3,4-18,8 мкмоль/л в плазме. При его измерении пользуются методикой Индрашика, при помощи которой уточняют величину общего билирубина и долю его фракций.
Механизм реакции сводится к следующему:
- В итоге химической реакции добывают диазореактив. При соединении диазореактива с прямым билирубином раствор приобретает розовато-фиолетовое окрашивание. Заключение делают по интенсивности цвета и оценивают величину прямого билирубина.
- После использования к сыворотке кофейного реактива непрямой билирубин переходит в растворенное состояние. При реакции с диазореактивом растров приобретает розово-фиолетовое окрашивание. Заключение дают по интенсивности цвета и оценивают величину общего билирубина (прямого и непрямого).
- Высчитывают долю непрямого билирубина, рассчитывают разницу между общим билирубином и прямым.
Высокое число билирубина в плазме крови свыше 18,8 мкмоль/л именуется гипербилирубинемией. При циррозе печени происходит некроз гепатоцитов с прогрессом паренхиматозной желтухи. В
плазме крови собирается общий билирубин, значимо, за счет прямого билирубина. Могут быть смешанные формы, когда в крови появляется непрямой билирубин.
Присутствует он из-за сбоя трудоспособности клеток печени синтезировать билирубин-глюкурониды. При завышенной степени прямого билирубина в плазме крови, билирубин присутствует и в моче, непрямой же в мочу не проникает.
Альбумин в норме составляет 34-48г/л (3,5-4,9 г/дл) в плазме. Величина альбумина насчитывает 60% от общего количества протеина в плазме крови.
Продуцируются альбумины в печени (около 15 г/сутки), время их активности в крови примерно 17 суток. Важное онкотическое давление на 60-80% предопределено благодаря альбуминам.
К важным функциям альбуминов относят:
- Транспортировку биологически активных веществ (гормонов),
- Имеют свойство находить связи с холестерином, билирубином,
- Во взаимосвязи с альбумином, находится большая часть крови,
- Имеют свойство находить связи со многими лекарственными средствами.
Гиперальбуминемия — это подъем уровня альбумина в плазме.
Гипоальбуминемия – это спад доли альбумина в крови. При циррозе обычно выявляется гипоальбумиемия.
Параметры необходимые для оценки тяжести цирроза по Чайлд Пью
Для расчета степени тяжести в соответствии с шкалой по Чайлд Пью требуются показатели биохимического анализа крови, свертывающей системы, результаты инструментального исследования брюшной полости, а также данные неврологического осмотра.
- Билирубин. Желчный пигмент, повышение уровня которого свидетельствует об избыточном гемолизе (разрушении эритроцитов) либо о нарушениях проходимости внутрипеченочных желчных протоков.
- Альбумин. Выполняет функции переноса благодаря большой поверхностной площади, связывает молекулы билирубина. Пониженная концентрация (гипоальбуминемия) возникает при недостаточности питания, энтеропатиях, нефротическом синдроме. Противоположное состояние в виде гиперальбуминемии – критерий обезвоживания.
- Протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО). Отражают процесс свертывания крови. Удлинение возникает при дефиците витамина К.
- Асцит. Гипертензия в венозном русле приводит к скоплению свободной жидкости в брюшной полости – в ложе печени, селезенки, между петлями кишечника. Стадии асцита влияют на результат бальной системы:
- стадия 1 – незначительное, минимальное, следовое количество жидкостного компонента;
- стадия 2 – умеренное, позволяющее достоверно измерить объем;
- стадия 3 – резко выраженное, соответствующее напряженной форме асцита.
- Печеночная энцефалопатия. Выражается неврологическими расстройствами различной степени тяжести:
- стадия 1 – бессонница, рассеянность, депрессивное состояние с приступами тревоги и раздражительности;
- стадия 2 – начальные когнитивные нарушения в виде сложности запоминания информации, дезориентация в пространстве, лабильность психоэмоционального фона;
- стадия 3 – сонливость в дневное время, провалы в памяти, раздражительность, болезненные параноидальные идеи, нарастание интеллектуальной дисфункции;
- стадия 4 – кома, переходящая в летальный исход.
Это интересно: Первые признаки цирроза печени: симптомы заболевания и осложнений
Асцит
Асцит – накопление жидкости внутри брюшной полости, вследствие чего заметно увеличивается объем живота, наступает застой крови и повышается давление во всех сосудах. Это одно из самых серьезных осложнений при циррозе печени. В шкале Чайлд-Пью не предусмотрено никаких числовых показателей, тяжесть состояния определяется по результатам пальпации и оценивается следующим образом:
- 1 балл — полное отсутствие патологии;
- 2 балла — мягкий асцит, который устраняется с помощью медикаментов;
- 3 балла — твердая на ощупь полость с жидкостью, не поддается терапии.
Таблица для расчета баллов
В разных источниках отмечается незначительное различие по параметрам свертывающей системы, в остальном – без изменений.
Показатель | Баллы | ||
1 | 2 | 3 | |
Билирубин | <34 мкмоль/л | 34–50 мкмоль/л | >50 мкмоль/л |
Альбумин | >3,5 г | 2,8–3,5 г | <2,8 г |
Протромбиновое время (секунды) | < 4 | >4-6 | > 6 |
МНО (международное нормализованное отношение) | < 1,7 | >1,7-2,3 | >2,3 |
Асцит | Не выявлен | Легкая, средняя степень выраженности (1-2 ст) | Тяжелая напряженная форма (3 ст) |
Печеночная энцефалопатия | Не выявлена | I–II ст | III–IV ст |
Каждому показателю присваиваются баллы, они в последующем складываются. Полученную сумму необходимо сравнить с нормативными значениями.
Уровень альбумина
Альбумин также является одним из специфических белков, продуцируемых печенью. Только это один из «посредников»: он способствует транспортировке билирубина в кишечник и почки, а также препятствует возникновению отеков. Стандартный уровень альбумина в человеческой крови — 35-50 г/л. В зависимости от выявленного показателя оценки по системе Чайлд-Пью присваиваются следующим образом:
- 1 балл — больше 35 г/л;
- 2 балла — 28-35 г/л;
- 3 балла — меньше 28 г/л.
Прогноз
На основании полученных данных определяется взаимосвязь между группой и предполагаемой продолжительностью жизни.
Класс | Суммарное количество баллов | Продолжительность жизни | Вероятность постоперационной летальности |
A | 5–6 | 15–20 лет | 10% |
B | 7–9 | 3–10 лет | 30% |
C | 10–15 | 1–3 года | 82% |
Максимально благоприятный прогноз отмечается в группе А по Чайлд Пью, необходимость трансплантации минимальная.
Противоположные результаты определяются в группе С, которая соответствует декомпенсированному циррозу. Продолжительность жизни составляет не более 3 лет, потребность в проведении операции значительно выраженная.
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
Источник