Синдром потери плода и тромбофилия

Синдром потери плода и тромбофилия thumbnail

Благодаря активному внедрению достижений молекулярной гемостазиологии в клиническое акушерство достигнуты большие успехи в вынашивании беременности у пациенток с синдромом потери плода. Сегодня, мы можем рассматривать тромбофилию, как интегральный этиопатогенетический фактор широкого спектра осложнений не только в общеклинической, но и акушерско-гинекологической практике.(1,2). Более того, в свете известных патогенетических механизмов развития отдельных тромбофилических дефектов полученные нами результаты исследований, позволяют рассматривать тромбофилию, а именно, АФС и эндогенный гипофибринолиз, как причину таких патологических состояний как ранние преэмбрионические потери и предлежание плаценты. Первый дебют тромбофилии в качестве СПП реализуется посредством дефектной имплантации. Клинически дефектная и/или некачественная имплантация плодного яйца на стенку матки представлена ранними преэмбрионическими потерями/бесплодием и предлежанием плаценты. По результатам исследований у женщин с ранними преэмбрионическими потерями/бесплодием и неудачами ЭКО в 43% так же установлена первостепенная роль тромбофилии. (2). В физиологических условиях плодное яйцо мигрирует в полость матки через 5-6 дней после овуляции. При наличии благоприятного фона на 7 день начинается прикрепление плодного яйца в стенку матки на этапе бластоцисты. В условиях же тромбофилии отмечается сбой в многоступенчатом процессе эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринно-паракринной регуляцией, в результате которого беременность не наступает. Плодное яйцо элиминируется из полости матки или прикрепляется у внутреннего зева с формированием предлежания плаценты. Предпосылкой для изучения взаимосвязи между тромбофилией и низкой плацентацией или предлежанием плаценты стали наши исследования посвященные роли тромбофилии в патогенезе синдрома потери плода, в большей степени ранних преэмбрионических потерь. По результатам исследования в 75% у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями/бесплодием и неудачами ЭКО у 44(57%) обнаружена генетическая тромбофилия и в 31% антифосфолипидный синдром. Из них, мультигенная тромбофилия в 57% (46,7% из них в сочетании с гипофибринолизом) и сочетанные формы в 20%. Наиболее распространенным дефектом у этой категории женщин оказались полиморфизмы по гипофибринолизу (33,7% из 75% генетически опосредованной тромбофилии) и антифосфолипидный синдром (31%) и их сочетание (20,7%). Обращает на себя внимание высокий процент эндогенного гипофибринолиза и циркуляции антифосфолипидных антител, как причины бесплодия и неудач ЭКО.

По результатам обследования у пациенток с аномальным расположением плаценты обнаружена генетическая тромбофилия и антифосфолипидный синдром в 57,7%. Из них сочетанные формы в 44,4% и мультигенные в 28,8%. Циркуляция антифосфолипидных антител, а из генетических полиморфизмов генетический гипофибринолиз превалировали в этой категории пациенток 57,7 и 33,3%, соответственно. Обращает на себя внимание идентичный процент дефектов системы фибринолиза у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями и предлежанием плаценты. Циркуляция АФА превалирует у пациенток с предлежанием плаценты. Исходя из вышеизложенных результатов исследования, данных мировой литературы причинно- следственная роль у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями/бесплодием неоспорима. По нашим данным в целом, дефектная имплантация у пациенток с СПП является следствием циркуляции антифосфолипидных антител и эндогенного гипофибринолиза.

Таким образом, на основании собственных исследований и с учетом известных патологических механизмов тромбофилии в процессах имплантации плодного яйца мы выдвинули гипотезу о возможной роли тромбофилии в генезе формирования placenta praevia.

Несмотря на относительно небольшой процент предлежания плаценты от 0,5до 1% от общего количества родов все еще сохраняется перинатальная и материнская заболеваемость и смертность при данной патологии. Если на сегодняшний день в литературе имеется ряд исследований подтверждающих корреляцию эффектов тромбофилии с ранними преэмбрионическими потерями/ бесплодием и неудачами ЭКО, то предлежание плаценты рассматривается в большей степени как фактор риска геморрагических осложнений. Проводится анализ возможных факторов риска, среди которых возраст старше 30-35 лет, паритет, кесарево сечение в анамнезе, курение и употребление наркотических средств, неправильная имплантация зародыша, нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, многоплодная беременность. Если имеет место неоднократное кесарево сечение в анамнезе, внутриматочные вмешательства, субстратом для предлежания плаценты может явиться дефект слизистой эндометрия. Возникает вопрос, а что же является субстратом неблагоприятной имплантации при отсутствии таких дефектов на слизистой эндометрия? Интересно, что проведенный нами анализ анамнеза пациенток с placenta praevia показал, что большинство показаний к внутриматочным вмешательствам, оперативному родоразрешению связаны с тромбофилическим состоянием в акушерстве. Клиническая реализация тромбофилического состояния представлена основными осложнениями беременности (синдром потери плода, ПОНРП, гестоз тяжелой степени тяжести, ВЗРП и пр.). На сегодня, роль тромбофилии в патологическом акушерстве неоспорима. Так же очевидно, что поломка на этапе имплантации, нидации плодного яйца в стенку матки с последующей дефектной инвазией трофобласта и формированием сосудистого русла, приводит к невынашиванию или отягощенному течению беременности. По нашим данным патогенез тромбофилии определяет клиническое течение большинства акушерской патологии. Дефекты имплантации плодного яйца, имеющие место при таких состояниях как циркуляция антифосфолипидных антител и/или антифосфолипидный синдром, генетически опосредованный гипофибринолиз (полиморфизмы в генах ингибитора активатора плазминогена 1 типа «675 4G/4G» PAI-1, «I/D» тканевого активатора плазминогена TPA, F Hag 46C/T) и гипергомоцистеинемия (мутация в генах MTHFR C677T, «1298 А/C», MTHFD «1958G/A», «2756» метионин синтетазы (MTS), «46 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR) являются причиной ранних преэмбрионических потерь или же формирования placenta praevia. В условиях генетически обусловленного гипофибринолиза (4G/4G PAI-1), активации внутрисосудистого свертывания крови (MTHFRC677T, FV Leidеn, Pt G20210 A, «I/D»TPA, фибриногена, GpIa, GpIIIa- рецепторов тромбоцитов) происходит десинхронизация процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В создавшихся при этом условиях активность протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточной, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину. Если при этом еще имеет место и циркуляция антифосфолипидных антител (по нашим данным в 57,7%)- это усугубляет ситуацию, поскольку антифосфолипидные антитела не только усиливают протромботические механизмы и поэтому процессы фибринолиза и фибринообразования, но и способны изменять поверхностные предимплантационные характеристики плодного яйца, как заряд, так и конфигурацию. На сегодня описаны нетромботические эффекты тромбофилии в патогенезе ранних преэмбрионических потерь, то есть на этапе имплантации плодного яйца и ранней эмбрионической фазы. Наличие генетической тромбофилии, особенно ее гомозиготных форм, а так же потенциация тромбофилических эффектов при неблагоприятном их сочетании может быть причиной инапаретной беременности или субклинического аборта при неудавшейся имплантации или же аномалий предлежания плаценты при удавшейся, но некачественной имплантации. Сочетание полиморфизмов 4G/4G PAI-1, «I/D»TPA, 46С/T F Hag, в особенности с циркуляцией АФА, приводит к конфликту на этапе бластоциста- слизистая эндометрия за счет еще более выраженного страдания фибринолиза и изменения адгезивных свойств плодного яйца. На фоне проводимой патогенетической терапии у беременных после программы ЭКО в 41 % отмечалась угроза прерывания беременности, в/ у гипотрофия и гипоксия плода в 16,6%, гестоз средней степени тяжести так же в 16,6%. Синдром гиперстимуляции яичников, как осложнение эстрогенотерапии применяемой в программе ЭКО в 16,6%, многоплодная беременность в 29%.

Читайте также:  Синдром надгортанника и его криогенное

В 58% беременность, после ЭКО и ПЭ, на фоне антикоагулянтной терапии протекала без осложнений. Преждевременно родоразрешены 4(5,1%). У всех пациенток удалось пролонгировать беременность с благоприятным исходом. При этом известно, что риск невынашивания индуцированной беременности высок, составляя только в I триместре 25%.

Предлежание плаценты (низкое, полное) в третьем триместре отмечалось у 50%. Высокая частота угрозы прерывания в этой категории пациенток вызвана предлежанием плаценты, обусловленным циркуляцией антифосфолипидных антител и эндогенным гипофибринолизом. При ведении пациенток с placenta praevia в анамнезе,. беременность протекала с угрозой прерывания у 3(20%), у 2(13,3%) угроза преждевременных родов и преждевременные роды у 2(13,3%), ВЗРП у 1(6,6%), признаки ФПН у 4(24,4%), гестоз легкой степени тяжести у 2(12,2%) и анемия у 3(20%). Следует отметить благоприятный исход беременности, как для матери, так и для ребенка у всех пациенток с предлежанием плаценты (при данной беременности и в анамнезе).

Результаты обследования отражают корреляцию синдрома потери плода на ранних доэмбрионических сроках и второй половины беременности (placenta praevia) с антифосфолипидным синдромом и генетическим гипофибринолизом и указывают на патогенетическую значимость тромбофилии при дефектах имплантации плодного яйца. Мы считаем, что наше исследование позволяет нам рассматривать тромбофилию, как причину не только СПП, угрозы прерывания беременности, но и аномального расположения плаценты. И полагаем, что всем пациенткам с бесплодием в анамнезе, ранними преэмбрионическими потерями, предлежанием плаценты(как при данной беременности, так и по данным катамнеза) показано обследование, с целью выявления генетического гипофибринолиза и циркуляции АФА. Это позволит практическому акушерству снизить материнскую заболеваемость и смертность и улучшить перинатальные исходы.

Литература

  1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М.: «РУССО», 2001-704стр.
  2. Brenner B., Sarig G., Wetner Z., Younis J., Blumenfeld Z., Lanir N. Thrombophilic polymorphisms in women with fetal loss. // Thromb. Mac. 1999; p. 82: 6-9.

Автор: Баймурадова Седа Майрабековна – Руководитель отделения гемостаза медицинского центра Международная клиника гемостаза, эксперт в области гемостаза, врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук. Член международного сообщества по тромбозам и гемостазу ISTH, автор более 100 публикаций и 4 монографий. С 2002 г. стала первым в врачом в своей области, которая определяла генетическую тромбофилию, циркуляцию АФА, уровня гомоцистеина у пациенток с отягощенный течением беременности. На этом поприще стала доктором медицинских наук, исследуя тромбофилию у пациенток с гестозом. Защитила докторскую диссертацию на предмет нарушения системы гемостаза у пациенток с невынашиванием, бесплодием и неудачами ЭКО. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации по гинекологической эндокринологии, гирудотерапии, лабораторной диагностике ИФА и генетической тромбофилии. Принимает активное участие во Всероссийских и международных конгрессах по акушерству и гинекологии, а также гемостазиологии.

Читайте также:  На узи покажет синдром эдвардса

Источник

Тромбофилия при беременности — это аномалия свёртывающей системы крови, которая во время гестации часто приводит к тромбозам. Основными симптомами тромбофилии являются тромбофлебиты, острые артериальные и венозные тромбоэмболии, поражение сосудистых сплетений. Вследствие патологии часто возникают нарушение плодового кровотока и повреждения в плаценте. К основным методам диагностики тромбофилии относятся лабораторное определение показателей гемостаза и специфических антител, генетическое исследование. Специфическое лечение предполагает использование антикоагулянтных препаратов.

Общие сведения

Тромбофилия — это гематологический синдром, характеризующийся склонностью к тромбообразованию. Патология обычно проявляется при наличии провоцирующих факторов (во время беременности, приёма пероральных контрацептивов, в послеродовом периоде). Тромбофилия диагностируется у 4% беременных. Чаще всего (в 20-25% случаев) она сопровождает антифосфолипидный синдром. Актуальность своевременного распознавания и профилактики тромбофилии в акушерстве заключается в том, что это состояние становится причиной осложнений беременности в 3—80%.

Тромбофилия при беременности

Тромбофилия при беременности

Причины тромбофилии

Выделяют наследственную и приобретённую тромбофилию. Наследственная тромбофилия вызвана врождёнными нарушениями в свёртывающей системе крови, обусловленными генетическими мутациями. Носительство аномальных генов в отсутствии провоцирующего фактора (беременности) может никак себя не проявлять. К наследственным тромбофилиям относятся:

  • Дефицит антитромбина III. Его основная функция — инактивация факторов свёртывания и тромбина, что останавливает процесс формирования кровяного сгустка. Дефицит образования или синтез малоактивного антитромбина — довольно редкая патология, встречается в 0,1%. Риск осложнений беременности составляет 50%.
  • Гетерозиготная мутация Лейдена. При данной патологии свёртывающий фактор V (Лейдена) становится устойчивым к действию ферментов и активно способствует образованию тромбов. Выявляется в 4% случаев, вызывает осложнения у 6% беременных.
  • Гомозиготная мутация Лейдена. Является наиболее опасной из тромбофилий — осложнения беременности возникают в 80% случаев. В популяции встречается редко, не более чем у 0,002%.
  • Дефицит протеина S или протеина С. В норме эти ферменты разрушают факторы свёртывания, препятствуя тромбообразованию. Патология встречается редко (в 0,5% случаев) и проявляется с детства. Осложнения при беременности достигают 10%.
  • Повышение уровня протромбина. Генные мутации приводят к увеличению протромбина в плазме крови, что запускает процесс патологической свёртываемости. В гетерозиготой форме встречается в 3% и даёт осложнения в 3% случаев. В гомозиготной форме — патология редкая (0,01%) , но с высоким риском осложнений (30%).

К приобретённым формам тромбофилии относится антифосфолипидный синдром, при котором повышение свёртываемости обусловлено наличием антител к собственным клеткам организма. Также повышенный риск тромбозов при беременности связан с ВИЧ-инфекцией. При этом появлению тромбов способствует как само заболевание, так и антиретровирусная терапия.

Патогенез

Во время имплантации эмбрион повреждает эпителий и сосуды слизистой оболочки матки. Материнский организм вынужден адаптироваться путём различных перестроек, чтобы не допустить кровотечения. Одним из способов адаптации является активация процесса свёртывания крови. Это нормальная защитная реакция. Если же у беременной имеется тромбофилия, возникает чрезмерное свёртывание. Это приводит к образованию тромбов в сосудах. В результате повреждаются ворсины хориона, нарушается процесс имплантации эмбриона, развиваются осложнения беременности.

Тромбофилия при беременности

Тромбофилия при беременности

Симптомы тромбофилии при беременности

В период гестации тромбофилия способствует возникновению тромбозов. Симптоматика отличается в зависимости от локализации тромба, степени нарушения кровотока и диаметра сосуда. К наиболее частым осложнениям относится тромбоз нижних конечностей (тромбофлебит). Характерными признаками являются изменение цвета кожи по ходу повреждённой вены, повышение местной температуры, ощущение распирания и давящей боли. При ощупывании обнаруживается уплотнение в месте поражённого участка, двигательная активность нарушена из за сильной болезненности и судорог.

Тромбоз в сосудах плаценты может стать причиной тяжёлого гестоза, который сопровождается высоким артериальным давлением, массивными отёками нижних конечностей, рук, передней брюшной стенки, головными болями. Беременные жалуются на снижение количества суточной мочи, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. На поздних сроках беременности, а также в течение 2-3 дней после родов на этом фоне может развиться эклампсия — отёк мозга с судорожным синдромом и потерей сознания.

Читайте также:  Синдром лейдена что это такое

Опасным состоянием является тромбоз ветвей лёгочной артерии. К характерным симптомам относятся ощущение нехватки воздуха, одышка, сухой кашель с хрипами. При дыхании возникают боли в грудной клетке, кожа становится бледной или синюшной. Это может сопровождаться обморочным состоянием, рвотой, перебоями в сердце. Все виды тромбозов, возникающие во время беременности на фоне тромбофилии, нуждаются в неотложной медицинской помощи.

Осложнения

Тромбофилия в период беременности становится причиной тяжёлых осложнений. На ранних сроках гестации тромбофилия является причиной замершей беременности, привычных выкидышей, неудач при ЭКО. На более поздних сроках может произойти инфаркт плаценты с нарушением кровообращения, что приводит к задержке и аномалиям развития плода.

При отслойке нормально расположенной плаценты развивается кровотечение, которое может быть массивным и опасным для жизни матери и ребёнка. Тромбофилия увеличивает риск инфарктов миокарда и инсультов, преждевременных родов. Если в родах и раннем послеродовом периоде у женщины развилась эклампсия, это может привести к летальному исходу.

Диагностика

Исследования на тромбофилию проводится не всем беременным, а лишь тем, у кого имеется отягощенный акушерский анамнез. Особого внимания заслуживают женщины с привычным невынашиванием и гибелью новорожденного после преждевременных родов, тяжёлыми гестозами и отслойкой плаценты в предыдущих беременностях. Для постановки диагноза тромбофилии проводят лабораторные анализы на:

  • Уровень антитромбина III. При беременности в норме происходит его снижение, но уровень белка не должен опускаться ниже 70%.
  • Протеин С и протеин S. О тромбофилии говорит снижение уровня данных белков ниже референсных значений: для протеина С — концентрация в плазме меньше 70%, для протеина S — менее 65%.
  • Специфические антитела. В сыворотке крови определяют наличие антител к фосфолипидам и волчаночный антикоагулянт. В норме они обнаруживаться не должны.
  • Наличие генных мутаций. Включает в себя определение мутаций генов, которые чаще всего приводят к тромбофилии. Комплексное генетическое исследование позволяет определить процентный риск развития осложнений.

Для лечения тромбофилии у беременных используются инъекции гепарина

Для лечения тромбофилии у беременных используются инъекции гепарина

Лечение тромбофилии при беременности

Медикаментозная терапия

В лечении синдрома применяются нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин, далтепарин. Длительность терапии выбирается акушером-гинекологом с учётом ведущего синдрома. Женщинам с тромбофилией и акушерскими потерями в анамнезе назначают нефракционированный гепарин подкожно, начиная с 4-5 недели беременности и до срока 34 недель. Далее продолжать антикоагулянтную терапию нецелесообразно, так как плацента начинает естественно «стареть», и на исход беременности лечение уже не влияет.

Если у беременной есть тромботические осложнения в анамнезе или в течение настоящей беременности, то антикоагулянтную терапию проводят на протяжении всей беременности и после родов. Перерыв в лечении на период родоразрешения должен быть минимальным. Низкомолекулярные гепарины удобны тем, что инъекции делаются реже, чем при лечении обычным гепарином. Однако доказанных преимуществ для плода они не имеют. На фоне профилактического лечения препаратами гепарина пациенткам с тромбофилией назначения других медикаментов не требуется.

Родоразрешение

Тромбофилия не является прямым показанием для кесарева сечения. Наоборот, риск тромбозов при оперативном родоразрешении в два раза выше, чем при естественных родах, а риск тромбообразования во время экстренного кесарева сечения в 2 раза превышает таковой при плановой операции. Однако на практике у таких беременных развиваются патологические состояния в виде гестозов, отслойки плаценты, тяжёлой фето-плацентарной недостаточности. Поэтому примерно 70% женщин с тромбофилией родоразрешаются оперативно. При отсутствии экстренных показаний срок родоразрешения составляет 38 акушерских недель.

Прогноз и профилактика

При адекватной подготовке к беременности и профилактическом лечении прогноз для женщины и ребёнка в целом благоприятный. Для профилактики тромбозов важно полностью отказаться от курения, снизить вес (ИМТ должен составлять не более 30). Перед планированием беременности стоит провести санацию очагов хронической инфекции, так как воспалительный процесс повышает вероятность тромбоза.

В течение беременности для профилактики застоя крови в нижних конечностях рекомендуется носить компрессионные чулки. Важно регулярно контролировать состояние гемостаза и сдавать коагулограмму в сроки, определяемые врачом.

Источник