Синдром при котором сросшиеся пальцы

Синдром Апера – генетическое заболевание, характеризующееся нарушениями процессов окостенения черепа и связанными с этим вторичными расстройствами, а также многочисленными пороками развития скелета и конечностей. Симптомами этого состояния являются карликовый рост, башенная форма черепа, расширенная переносица, незаращение твердого нёба, синдактилии на руках и ногах. Диагностика синдрома Апера производится по характерной клинической картине патологии, на основании рентгенологических данных и молекулярно-генетических исследований. Специфического лечения заболевания не существует, применяют поддерживающую терапию, проводят хирургические вмешательства паллиативного характера.

Общие сведения

Синдром Апера (акроцефалосиндактилия 1 типа) – генетическая патология, обусловленная нарушением образования некоторых видов соединительной ткани, главным образом костной. Впервые данное состояние было описано в 1906 году французским педиатром Э. Апером, дальнейшие исследования подтвердили генетическую природу этого заболевания. Этиология и молекулярно-генетические механизмы развития синдрома Апера были определены значительно позднее – лишь в 1995 году. Данная патология может наследоваться по аутосомно-доминантному механизму, однако в подавляющем большинстве случаев ее причиной являются спонтанные мутации в половых клетках родителей (так называемые герминативные мутации).

Синдром Апера с одинаковой частотой поражает как мальчиков, так и девочек, его встречаемость составляет в среднем 1 случай на 160 000-200 000 новорожденных. Врачи-генетики в настоящее время относят синдром Апера к особой группе наследственных заболеваний – акроцефалосиндактилиям, характеризующиеся одновременным поражением костей черепа и конечностей. Особенностью этой патологии является важность ее как ранней диагностики, поскольку паллиативные мероприятия в раннем возрасте могут в значительной степени влиять на дальнейшее интеллектуальное развитие больного.

Синдром Апера

Причины синдрома Апера

Синдром Апера, согласно последним научным данным, обусловлен мутациями гена FGFR2, расположенного на 10 хромосоме. Он кодирует белок-рецептор фактора роста фибробластов-2, который оказывает значительное влияние на развитие клеток соединительных тканей, в том числе и костной. Значительный размер (20 экзонов) и специфическое расположение гена делают его уязвимым к различного рода повреждениям, которые затем фенотипически проявляются наследственными заболеваниями. Помимо синдрома Апера дефекты гена FGFR2 приводят к развитию таких патологий, как синдром Бира-Стивенсона, синдром Пфайффера, синдром Сетре-Чотзена, краниофациально-скелетно-дерматологическая дисплазия и ряду других. Поэтому исследования данного гена довольно распространены в современной генетике.

Как показали исследования 1995-2000 годов, наиболее часто (в 96% случаев) к развитию синдрома Апера приводят мутации в области 7 экзона гена FGFR2. При этом на долю мутации S252W приходится порядка 74-76% от всех случаев заболевания, а примерно 21-23% вызываются дефектом P253R. Таким образом, причиной подавляющего большинства случаев синдрома Апера являются всего лишь два типа мутации, что упрощает молекулярно-генетическую диагностику этого состояния. Так как эти дефекты относятся к миссенс-мутациям, полученный в результате трансляции такого гена рецептор к фактору роста фибробластов имеет нарушенную структуру и неспособен выполнять свои функции. Это приводит к нарушению процессов окостенения черепа, в частности – к преждевременному зарастанию швов и остановке нормального роста черепной коробки. Дефект рецепторов при синдроме Апера также становится причиной пороков развития иных структур, где участвуют фибробласты (стенки сосудов крупного калибра, сердце, кости лицевого черепа, трахея). Наследуется это состояние по аутосомно-доминантному механизму, но чаще всего имеют место спонтанные мутации.

Кроме того, при синдроме Апера возникает аномальная экспрессия гена KGFR, тоже расположенного на 10 хромосоме. Он кодирует последовательность белка, являющегося рецептором к фактору роста кератоцитов. Никаких мутаций или других нарушений в структуре KGFR при синдроме Апера выявлено не было, лишь его чрезмерная активность, приводящая к увеличению количества кодируемых им рецепторов. Возможно, это явление объясняется сложными взаимоотношениями генов или же рецептор к фактору роста фибробластов 2 обладает супрессирующим действием на ген KGFR. Результатом аномальной экспрессии этого гена становятся фенотипические нарушения формирования конечностей – различные формы синдактилии, всегда встречающиеся при синдроме Апера, иногда полидактилия.

Симптомы синдрома Апера

Некоторые проявления синдрома Апера заметны с самого рождения – например, синдактилия, которая может быть полной или в виде перепонок. Как правило, срастаются 2, 3 и 4 пальцы на кистях, иногда аналогичный порок возникает и на пальцах ног. Среди неонатологов симптом иногда носит название «среднего пальца» – в тяжелых случаях эти три пальца прочно срастаются между собой и имеют один общий ноготь. Другим постоянным симптомом синдрома Апера, обнаруживающимся сразу после рождения или в первые месяцы жизни, является раннее развитие синостоза костей черепа. Чаще всего происходит срастание венечного или стреловидного шва, что по мере роста головного мозга приводит к деформации черепа по типу «башенной». Из-за черепного синостоза у больных синдромом Апера наблюдается хроническое повышение внутричерепного давления, становящееся причиной задержки умственного развития, головных болей, тошноты и рвоты.

Помимо деформации черепа о наличии синдрома Апера свидетельствует характерный внешний вид больных. У них обычно обнаруживается плоский или выпуклый лоб, гипертелоризм и экзофтальм, может развиваться косоглазие. Деформации затрагивают и кости лицевого черепа – переносица расширена, челюсти нередко недоразвиты, наблюдается нарушение прикуса. Из других симптомов синдрома Апера иногда регистрируются нарушения дыхания (из-за недоразвития верхней челюсти, сужения хоан или трахеи), незаращение твердого нёба, врожденные пороки сердца, аномалии развития позвонков, почек, прямой кишки.

У взрослых лиц, страдающих синдромом Апера, может возникать атрофия зрительных нервов вплоть до полной слепоты. Интеллектуальное развитие больных часто отстает от возрастной нормы, однако достоверно неизвестно, обусловлено это генетическими нарушениями или вторичными факторами (хронической внутричерепной гипертензией). Практически всегда при синдроме Апера наблюдается карликовый рост. При соответствующем паллиативном лечении и уходе больные могут доживать до преклонного возраста, но риск внезапной смерти из-за поражений дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой систем у них намного выше, чем в популяции.

Диагностика синдрома Апера

Диагностика синдрома Апера производится на основании осмотра и изучения настоящего статуса пациента, рентгенологических исследований, молекулярно-генетических анализов. При осмотре у больного выявляется синдактилия (у лиц старшего возраста могут обнаруживаться следы ее хирургической коррекции), деформация черепа – башенный череп или брахикефалия, характерный внешний вид лица. С возрастом у больных синдромом Апера могут нарастать признаки нарушения дыхания, при ЭхоКГ нередко определяются пороки сердца и сосудов – стеноз легочного ствола или аорты, дефекты межжелудочковой перегородки. Иногда на этом фоне выявляются признаки сердечной недостаточности. Также возможно наличие иных пороков развития – аномалий позвонков, глухоты, слепоты (из-за катаракты, пигментного ретинита, атрофии зрительных нервов), патологий почек и поджелудочной железы. Из-за столь широкого спектра возможных нарушений больные синдромом Апера нуждаются в тщательном и всестороннем медицинском обследовании.

Рентгенологическими методиками уже у маленьких детей можно обнаружить синостоз костей черепа в области венечного или стреловидного шва. В дальнейшем при помощи рентгенографии можно определить характерную для синдрома Апера деформацию черепной коробки, пороки развития костей лицевого черепа, аномалии позвонков и другие нарушения. Наиболее достоверным диагностическим методом при этом состоянии является молекулярно-генетический анализ. Как правило, для выявления синдрома Апера производят секвенирование 7 экзона гена FGFR2, иногда используют менее затратные техники, ориентированные только на поиск наиболее распространенных мутаций (S252W и P253R), приводящих к этому заболеванию. Подобные методики более дешевые и быстрые в выполнении, обладают точностью на уровне 95%, возможно их использование в качестве пренатальной диагностики этого состояния. Подобный анализ особенно актуален, если посредством профилактических УЗИ у плода выявляются нарушения, предположительно связанные с синдромом Апера – пороки развития черепа, сердца, верхних или нижних конечностей.

Лечение синдрома Апера

Специфического лечения синдрома Апера на сегодняшний день не существует, однако паллиативные и симптоматические мероприятия могут значительно облегчить состояние больного и улучшить качество его жизни. Особенно важно как можно раньше диагностировать это заболевание по той причине, что своевременная хирургическая коррекция черепного синостоза позволит избежать значительного роста внутричерепного давления. По многочисленным данным, после таких операций, произведенных в раннем детстве, признаки умственной неполноценности у больных синдромом Апера были выражены значительно слабее, иногда сохранялся нормальный интеллект. Поэтому борьба с внутричерепной гипертензией играет центральную роль в паллиативном лечении этого состояния. Если же у пациентов имеется умственная отсталость, то ее выраженность снижается путем психокоррекционной работы.

Другой часто выполняемой паллиативной хирургической операцией при синдроме Апера является вмешательство для разделения сросшихся пальцев на руках и ногах. Это относительно несложная процедура при перепончатом типе сращения, однако при более тяжелых формах порока операция значительно усложняется. При синдроме Апера также может потребоваться помощь хирургов в случае пороков сердца, сужения хоан или трахеи, нарушения формирования прямой кишки и других проявлений этого генетического заболевания. Больные нуждаются в регулярных медицинских обследованиях у специалистов различного профиля.

Прогноз и профилактика синдрома Апера

Прогноз синдрома Апера неопределенный по причине очень широкого спектра проявлений и значительного диапазона их выраженности. На прогноз также оказывают влияние такие факторы, как своевременность диагностики заболевания, объем паллиативного и симптоматического лечения. При относительно легких случаях синдрома Апера или правильной терапии этого состояния больные могут доживать до преклонного возраста. При этом возможно снижение интеллекта и появляющиеся с возрастом нарушения все новых органов и систем, что негативно сказывается на качестве жизни пациентов. В тяжелых случаях наблюдается летальный исход в раннем детстве из-за врожденных пороков сердца или полиорганной недостаточности.

Профилактика синдрома Апера возможна только в качестве пренатальной диагностики, которая может производиться как ультразвуковыми методиками, так и путем молекулярно-генетического анализа. Обычно проявления патологии сначала обнаруживаются на профилактических УЗИ, а затем диагноз подтверждается врачом-генетиком. Если данное состояние удается выявить на ранних сроках беременности, то ставится вопрос о ее прерывании.

Источник

Сросшиеся пальцы на ногах или синдактилия — врождённая аномалия, определить которую в современной перинатальной диагностике удаётся уже на ранних этапах развития плода в утробе. Данное явление считается генетической мутацией и имеет широкое распространение. Синдактилия внешне — это не только дефект конечностей на уровне визуализации, но и функциональное нарушение, влияющее на физическое и эмоциональное состояние ребёнка.

Причины патологии

Заболевание официально признано врождённым патологическим состоянием с присвоенным кодом по МКБ 10 — Q70.

Синдактилия не всегда возникает как индивидуальный порок, обычно сочетается с иными пороками развития конечностей ребёнка.

Выделяют следующие причины срастания пальцев на ногах либо на руках:

Наследственность. Аномалия может передаваться от родителя к ребёнку, при этом малыш может получить более мутированную форму заболевания. В 20% случаев передача гена происходит от мужчины.
Синдактилия может возникать как нарушение развития плода внутри утробы, если предрасположенность на наследственном уровне не выявлена. Закладка конечностей будущего ребёнка происходит на 4-5-ой неделях беременности, часто женщина просто не знает о своём положении и продолжает вести обычный образ жизни, не ограничивая себя. Этот период характеризуется высоким риском вредных воздействий на ребёнка в виде лучей рентгена, приёма различных препаратов, употребления алкоголя и табакокурения.
Ещё одна причина связана с формированием синдактилии при внутриутробном развитии малыша, когда будущая мама больна сифилисом, гриппом, паротитом. Патогены оказывают негативное влияние на развитие плода, приводя к необратимым последствиям. Результатом становится синдактилия двух пальцев рук или ног, а также иные аномалии развития.
Закладка кисти или стопы грудничка во время утробного развития может подвергнуться генным мутациям, к примеру, синдрому Поланда или Аперта. Это может означать серьёзные патологические процессы в организме, требующие хирургического вмешательства. Обнаружив у малыша синдактилию, желательно провести комплексное обследование остальных конечностей.
Возможной считается синдактилия пальцев ног приобретённой природы, однако встречается она крайне редко. Основные причины этого явления кроются в химических или термических ожогах, где срастание выступает как последствие.

Осмотр у врача Нередко даже при тщательном обследовании не удаётся установить точный источник, из-за которого произошло срастание пальцев.

Свыше 20% случаев синдактилии имеют исключительно наследственное происхождение. При наличии у кого-либо из членов семьи данной патологии, можно ожидать такую же проблему у потомства.

Классификации

Способ исправления синдактилии напрямую зависит от её типа.

Выделяют 2 типа патологического явления, в зависимости от вида сращивания:

Костная, при которой происходит врастание костей друг в друга. Возможным является соединение дистальных фаланг.
Мягкотканная форма, при которой сросшиеся детские пальцы не затрагивают костной структуры конечностей. Соединение происходит на уровне кожи или мягких тканей.

Следующий вариант разделения синдактилии у ребёнка выражается в прогрессировании патологии:

полное прогрессирование — срастаются пальцы, захватывая фаланги ногтей;
неполная, когда соединение происходит на уровне дистальных суставов межфалангового пространства.

При сращении суставов между фалангами неполная синдактилия носит базальный характер. Возможен и терминальный вариант, при котором срастаются концевые фаланги.

Сросшиеся пальцы Ортопеды различают и само состояние сращивания в зависимости от степени его сложности:

Простая синдактилия характеризуется сращиванием пальцев ног, которые развиты нормально. Срастание происходит просто по длине.
Сложное срастание — это когда соединение пальцев происходит вместе с аномалиями аппаратов костей и суставов, когда происходит возникновение добавочных структур.

Помимо классификации по внешнему признаку, сросшиеся пальцы на руках и ногах разделяются в зависимости от генотипа:

Тип 1. Для него характерно полное или частичное соединение 2 и 3 пальцев стопы. На руках срастаются обычно 3 и 4 пальчики. Другие пальцы могут иметь между собой кожные перепонки, однако это диагностируется не всегда. Вид синдактилии этого типа носит название зигодактилия.
Тип 2. На кистях рук срастаются 3 и 4 пальцы, при этом 4 может удваиваться. На стопах происходит сращивание 4 и 5 с аналогичным удвоением 5-го. Дополнительные патологические особенности этого типа — нарушение подошвенного рельефа кожи стопы, а также фаланговая гипоплазия.
Тип 3. Полная и окончательная синдактилия 4 и 5 пальца, однако, такой тип проявляет себя исключительно на руках, не затрагивая стопы. Визуально сильно укорочен мизинец.
Тип 4. Такой тип синдактилии также не затрагивает стопы, однако при этом наблюдается полная деформация кистей. Они принимают ложкообразную форму.
Тип 5. На стопах сращиваются 2 и 3 пальцы, на кистях 3 и 4.

Данная патология исключает возможность попасть под призыв в армию, если есть ограничение двигательной функции человека.

Симптомы

Сросшиеся пальцы Симптоматическая картина синдактилии предельно ясна. По признакам можно сразу классифицировать заболевание по типу и степени тяжести.

Самые частые симптомы:

срастание 2 и 3 пальцев стопы, на руках — средних и безымянных;
синдактилия с 2-х сторон отличается только для неё характерным сращиванием, которое отличается симметрией;
сращенными могут быть все пальцы стоп, но такой случай считается исключительным;
пальцы, соединённые между собой, могут быть полностью развиты или недоразвиты;
если присутствует синдактилия базальная или с наличием перепонок, двигательная функция конечности явно не нарушена.

Ограничение функциональности конечности с синдактилией может привести к проблемам у ребёнка как в физическом, так и в психологическом плане.

Диагностика

Обычный способ выявления синдактилии — в роддоме после рождения, когда присутствует возможность визуальной постановки диагноза. Дальнейшее изучение проблемы проводится хирургом-ортопедом. При наличии подозрений на генетическую предрасположенность к заболеванию необходима консультация узкого специалиста по генетике.

Одновременной необходимостью является опрос родителей, что позволит выявить наследственный характер патологической проблемы.

Прежде чем приступить к терапии, проводят следующие диагностические мероприятия для определения состояния сосудистой сетки, а также интенсивности движения крови по артериям: Допплерография

допплерография;
реовазография;
рентген;
ангиография.

Чтобы выявить синдактилию кистей рук, достаточно использовать простой осмотр. Для диагностики стоп необходим рентген в 2-х проекциях. Такое исследование имеет большое значение для выбора метода лечения.

Лечение

Отсутствие терапии синдактилии может привести к инвалидности малыша, особенно если диагноз приводит к ограничениям функциональности. Единственный способ устранения проблемы — операция, сложность и тип которой зависит непосредственно от стадии и вида синдактилии. Судя по отзывам на форумах, современная хирургия имеет большие возможности по устранению сросшихся пальцев ног, что позволяет ребёнку в дальнейшем жить нормальной жизнью и вспоминать о своей проблеме только по фото и видео пациентов с аналогичным диагнозом.

Желательно операцию проводить в раннем возрасте.

В зависимости от вида заболевания показаны следующие возрастные сроки хирургического вмешательства:

Сложный диагноз, сопровождающийся синостозом, — в возрасте от года и позже.
Кожное частичное сращивание термального типа — в период от 3 до 4 месяцев.
Костная синдактилия сложного вида, при которой присутствуют определённые деформации, — не ранее, чем с 1,5 и до 2 лет.
Полное сращивание на уровне перепонок — от 5 до 7 месяцев.

Основой хирургического вмешательства является разделение фаланг и максимальное восстановление функционирования пальцев. Благоприятный прогноз при исключительно кожном сращивании, не затрагивающим костную систему.

Современная хирургия способна устранять синдактилию в детском возрасте щадящими способами. Предпочтение отдаётся микрохирургическим и эндоскопическим способам оперативного вмешательства.

Самые распространённые методики устранения синдактилии:

Разведение сросшихся пальцев, после чего проводится закрытие образовавшихся участков донорскими участками кожи. Параллельно врач формирует межпальцевую складку, которая отсутствовала ранее.
Самый простой вариант — разделение пальцев без необходимости проведения пластики. Встречается крайне редко, при самой простой синдактилии, когда диагностировано соединение по типу перепонок.
Многоэтапная операция, в ходе которой осуществляется восстановление костей, мышечного и тканевого покрова, сухожилий.
При наличии дефектов кожи проводится дополнительная хирургическая манипуляция, предусматривающая использование кожных трансплантатов.
Если операции уже были проведены, но не слишком удачно с точки зрения пластики, проводится дополнительное пластическое вмешательство, представляющее собой устранение лишней рубцовой ткани.
При обнаружении новообразований проводится их иссечение, после чего необходима отправка полученного материала на гистологию.

Ребенок под наркозом Любая операция по устранению синдактилии ног у ребёнка проводится исключительно под общим наркозом. Если речь идёт о разделении перепонок у взрослого, при условии, что они имеют исключительно кожный характер соединения, допускается применение местной анестезии.

В качестве донорской кожи используются тканевые участки с области паха, после чего на их месте формируют аккуратные косметические швы.

Прогнозы и возможные осложнения

В большинстве случаев при обнаружении и своевременном устранении синдактилии благоприятный прогноз.

Современная хирургия позволит быстро и безболезненно восстановить двигательную активность пальцев, вернуть чувствительность кожных покровов и подвижность суставов межфаланговой зоны.

При отсутствии своевременной помощи возможными будут следующие осложнения:

трудности при ходьбе и беге;
прогрессирование заболевания, приводящее к постепенному угасанию двигательной активности;
появление новообразований в местах сращивания.

При условии правильной диагностики и своевременно проведённой операции риск получения осложнений минимальный. В редких случаях требуется повторное проведение операции, позволяющей исправить врачебные ошибки, возникшие в ходе сложных многоступенчатых вмешательств.

80% операций по устранению синдактилии имеют положительный результат.

Профилактика

Поскольку синдактилия представляет собой в большинстве случаев генетическое заболевание, предупредить его не всегда представляется возможным.

Косвенными методами профилактики считаются некоторые ограничения для будущей мамы в период внутриутробного развития малыша:

Отказаться от вредных привычек при подозрении на беременность.
Не принимать в период вынашивания препаратов, не согласованных с врачом.
Беречь себя от вирусных инфекций.

Будущим родителям стоит предварительно проконсультироваться с генетиком, если у кого-то в роду присутствовала синдактилия в усложнённом варианте.

Синдактилия как диагноз представляет собой аномалию развития плода, возникающую чаще всего из-за наследственности. Устранение этой проблемы на раннем этапе развития даёт прекрасные результаты.

Источник