Синдром просветления без легочного рисунка виден контур легкого

Синдром просветления без легочного рисунка виден контур легкого thumbnail

Синдром повышения прозрачности легочных полей

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Определение понятия
Здесь рассматривается повышение прозрачности легких, не ограниченное четко очерченными границами.
Исключением является пневмоторакс. Рассмотрены следующие заболевания: приобретенная эмфизема легких, врожденная эмфизема легких, агенезия и гипоплазия ветвей легочной артерии, прогрессирующая дистрофия легких.
Методики исследования
При диагностике и дифференциальной диагностике этих заболеваний основными методами исследования являются:

  • Рентгеноскопия, в том числе исследование в латеропозиции.
  • Рентгенография с применением проб Ю. Н. Соколова и И. С. Амосова.
  • Томография корня и паренхимы легкого.
  • Ангиопульмонография.
  • Радионуклидное исследование.
  • Прозрачность легочных полей в норме.
  • При анализе прозрачности легочных полей следует иметь в виду, что и в норме она не одинакова на всем протяжении.

Если сравнить прозрачность по горизонтальным поясам, то можно заметить, что у мужчин она наиболее высока в нижних отделах, где объем легочной ткани наиболее велик. Напротив, у женщин нижние пояса наименее прозрачны из-за наложения теней молочных желез.
У мужчин, занимающихся физическим трудом, слегка понижена прозрачность средних поясов, что связано с развитием грудных мышц, особенно справа. У женщин эти пояса прозрачнее других.
В норме разница в прозрачности различных отделов легких выражена незначительно и подчинена определенным закономерностям. При патологических состояниях она может быть весьма значительной.

Эмфизема — это состояние легкого, характеризующееся стойким увеличением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Встречается преимущественно у мужчин и женщин старше 40 лет.
Различают межуточную и везикулярную эмфизему. Хроническая везикулярная эмфизема может быть субстанциальной, старческой (атрофической) и компенсаторной (Абрикосов А. И., 1947).
Распространенные в зарубежной литературе термины «необструктивная» и «обструктивная» эмфизема в основном соответствуют принятым в отечественной литературе терминам «острая» и «хроническая» эмфизема. Необструктивная эмфизема протекает без потери субстанции легочной структуры и характеризуется лишь перерастяжением легочной ткани.
При обструктивной эмфиземе наряду с перерастяжением респираторной ткани отмечаются потеря самой легочной ткани, исчезновение альвеолярных перегородок. Острая (необструктивная) функциональная эмфизема при длительном существовании переходит в хроническую (обструктивную) форму с большими морфологическими изменениями.
Эмфизема приводит к нарушениям газообмена в легких, что проявляется главным образом одышкой и цианозом, и к нарушению кровообращения в малом круге.
Вследствие запустевания большого количества капилляров, находящихся в альвеолярных перегородках и окутывающих альвеолы, развивается гипертензия в системе легочной артерии, что в свою очередь приводит к гипертрофии правого желудочка и легочному сердцу. При длительной гипертонии в малом круге кровообращения в ветвях легочной артерии развиваются явления атеросклероза, что еще больше ухудшает кровообращение.
Эмфизема является следствием хронического бронхита либо на ее фоне развивается хронический бронхит и пневмония, что в конечном счете приводит к развитию пневмосклероза. Таким образом, развивается порочный круг.
Ю. Н. Соколов (1950) предложил разделить изменения, выявляемые при эмфиземе, на четыре вида, учитывая, что ни один из симптомов (кроме рентгено-функциональных) не патогномоничен для эмфиземы, но их совокупность, особенно при учете клинической картины, является ценным подспорьем для диагностики.

Изменения грудной клетки. Бочкообразная или колоколообразная грудная клетка с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширенными межреберными промежутками. Вертикальный размер грудной клетки увеличен, грудина отклонена кпереди, ретростернальное пространство зияет (более 3 — 5 см).
Изменения легких. Увеличена площадь легочных полей, повышена прозрачность легких, легочный рисунок усилен и деформирован, что является проявлением пневмосклероза. В отсутствие пневмосклероза легочный рисунок разрежен и обеднен. Иногда на томограммах видны субплеврально расположенные буллы.
Корни легких расширены; характерна форма их в виде запятых за счет расширения основных стволов легочной артерии. На томограммах определяются суженные артериальные ветви.
Ангиографическая картина в основном повторяет томографическую: расширенные основные стволы легочной артерии, суженные средние ветви и резкая редукция мелких артерий; капиллярная фаза резко замедлена либо отсутствует. При наличии булл артерии иногда значительно раздвинуты.
Бронхографическая картина довольно типична и описывается, как «зимнее дерево без листьев», из-за отсутствия контрастирования мелких бронхов. Бронхиальное дерево обеднено, распределено на большом пространстве, углы отхождения бронхов расширены. В бронхах наблюдается длительная задержка контрастного вещества, что связано с угнетением эвакуаторной функции бронхов, потерей легким эластичности.
Определенное значение имеет симптом отсутствия разницы в величине ретрокардиального и ретростернального пространства на вдохе и выдохе, характерный для эмфиземы.

Читайте также:  Острый коронарный синдром мкб 10

Изменения диафрагмы
Диафрагма расположена низко, реберно-диафрагмальные синусы уплощены, развернуты. Куполы диафрагмы уплощены, могут быть деформированы в виде палатки. Экскурсия куполов диафрагмы резко уменьшена.
Изменения сердца и сосудов. Типичная конфигурация развивающегося легочного сердца обусловлена гипертрофией правого желудочка, низким стоянием диафрагмы и связанного с этим поворота сердца вправо. Сердце небольших размеров («малое сердце»), расположено вертикально. В правом косом положении выбухает артериальный конус, в прямой проекции — дуга легочной артерии.
Описанные морфологические симптомы служат проявлением довольно далеко зашедшего заболевания. В более ранних стадиях эмфизему удается выявить с помощью функциональных проб Соколова и Амосова. Они же являются решающими для объективизации диагноза эмфиземы, которым, как показывает практика, злоупотребляют рентгенологи, особенно при обследовании лиц старше 50 лет. Дело в том, что даже при выраженной эмфиземе на структурных томограммах субплеврально расположенные буллы видны редко. Чаще они наблюдаются у больных, перенесших туберкулез верхних долей обоих легких.  
В выраженной стадии картина обструктивной эмфиземы характерна и не нуждается в дифференциальной диагностике.
В начальных стадиях во избежание гипердиагностики она должна обязательно документироваться рентгено-функциональными пробами. Как правило, эмфизема сопровождается хроническим бронхитом и пневмосклерозом. С другой стороны, эти заболевания, как и бронхиальная астма, сопровождаются эмфиземой.

Обзорная рентгенограмма (а): выраженная эмфизема легкого, легочные поля повышенной прозрачности, межреберные промежутки расширены, ребра располагаются горизонтально, диафрагма низко. Легочное сердце. На прицельной томограмме (б) в области верхушки левого легкого видны тонкостенные буллы, их наружные стенки не определяются.

Синдром просветления без легочного рисунка виден контур легкогоСиндром просветления без легочного рисунка виден контур легкого

Источник

Анализ легочного рисунка. Оценка рентгенограммы легких

Все рентгеновские симптомы, возникающие при заболеваниях органов дыхания, подразделяются на рентгеноморфологические и рентгенофункциональные.

Изучение рентгеноморфологической симптоматики сводится к анализу легочного рисунка и характеристике затемнений и просветлений, возникающих как при заболеваниях органов дыхания, так и других органов грудной полости, а также при заболеваниях самой грудной клетки.

Анализ легочного рисунка. На сайте уже была дана характеристика нормального легочного рисунка. «Легочный рисунок» — это чисто рентгенологическое определение структуры легочной ткани. Такое теневое изображение имеет только легочная воздушная паренхима и никакая другая ткань. Она отличается своей теневой специфичностью от изображения мягкотканного компонента других воздухосодержащих образований, не говоря о безвоздушных органах в системах. В основе легочного рисунка, как было уже отмечено, лежит разветвление легочной артерии на фоне воздухосодержащих альвеол.

Межуточная соединительнотканная строма легкого, в которой проходят артерио-венозная и капиллярная сети имеет также определенное значение в теневой структуре легочного рисунка. Стволовые тени от разветвлений легочной артерии в виде суживающихся полос определяются не во всех зонах легочных полей, однако сотовидная зернистая структура в виде одиночных или нескольких ячеек выявляется, как правило, там, где имеется альвеолярная воздушная паренхима легочной ткани, объединенная в дольки. Наличие межальвеолярных, межацинозных и междольковых соединительнотканных перегородок является основой ячеистотканевой картины легких, которая получает иногда резкое рентгенологическое отображение при патологических процессах, разыгрывающихся в этой межуточной структуре.

анализ легочного рисунка

Анализ легочного рисунка проводится методично в следующей последовательности: вначале делается общий обзор легочного рисунка, сравнивается выраженность его в левом и правом легочных полях. В дальнейшем проводится анализ по дополнительным легочным полям с каждой стороны по общепринятому трехпольному разделению. Это целесообразно из тех соображений, что легочный рисунок в каждом поле имеет свою особенность.

Во внутренних зонах всех полей крупные стволы легочной артерии имеют следующие направления: в верхнем и среднем полях—кверху, в нижнем поле — книзу. В срединных и наружных зонах среднего поля сосудистые тени имеют горизонтальное направление, в нижнем поле — косо книзу, а в верхнем — косо кверху.

Элементы легочного рисунка, их наличие и количество удобнее рассчитывать на единицу площади легочного пространства. За единицу легочного пространства лучше принимать ромбоиды, которые образуются перекрещивающимися передними и задними отделами ребер.

Кроме верхушек с каждой стороны обычно отчетливо выделяются 6 межреберных пространств, состоящих каждый в среднем из 3—4 ромбоидов, в которых очень легко сосчитать количество полосок (поперечное расположение сосудов) к ходу рентгеновых лучей. В норме наиболее густо выражена сосудистая сеть в двух внутренних ромбоидах. Они почти соответствуют зонам легочных полей. В наружных ромбоидах теней от стволовых сосудов обычно не выявляется.

Изменения легочного рисунка подразделяются на усиление, деформацию и ослабление.

– Также рекомендуем “Усиление, деформация и ослабление легочного рисунка”

Оглавление темы “Оценка рентгенограмм легких”:

  1. Анализ легочного рисунка. Оценка рентгенограммы легких
  2. Усиление, деформация и ослабление легочного рисунка
  3. Характеристика, описание затенений в легких. Локализация теней по долям легких
  4. Локализация тени по сегментам легких. Определение сегмента на рентгеновском снимке
  5. Число теней на рентгеновском снимке. Диссеминации на рентгенограмме
  6. Форма тени легкого на рентгеновском снимке: круглая, пирамидальная, цилиндрическая, треугольная
  7. Размеры тени легкого на рентгеновском снимке: очаговые, субтотальные и тотальные затенения
  8. Интенсивность, рисунок и структура тени легкого на рентгеновском снимке
  9. Контуры тени легкого на рентгеновском снимке
  10. Смещаемость тени легкого на рентгеновском снимке. Оценка просветлений легких на рентгенограммах

Источник

Изменения легочного рисунка – синдром, часто наблюдающийся при заболеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процессы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.

Оценка состояния легочного рисунка – нелегкая задача даже для рентгенолога. Это объясняется существованием разных типов ветвления легочных сосудов, немалыми возрастными и индивидуальными различиями. Тем не менее можно выделить некоторые общие показатели нормального легочного и корневого рисунка.

У здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или дугообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов. Все эти фигуры – теневое отображение артерий и вен, расположенных в легких под разными углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, и в наружной зоне легочных полей заметны лишь очень мелкие сосудистые веточки. Для нормального рисунка характерны правильность ветвления, веерообразное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой зоны до наружной, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

Анализ рисунка целесообразно начинать с оценки изображения корней легких. Тень корня левого легкого локализуется несколько выше тени правого корня. В изображении каждого корня можно различить тени артерий и светлые полосы, соответствующие крупным бронхам. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях увеличивается. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной, в ней уже не удается проследить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня неровный, иногда выпуклый в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовываются округлые образования с наружными дугообразными контурами.

Из многообразных вариантов изменений легочного рисунка особую роль играют два: его усиление и деформация. Усиление легочного рисунка – увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и объема самих элементов. Классическим примером служит застойное полнокровие легких, часто наблюдающееся при митральных пороках сердца. Возникающие при этом изменения двусторонние и захватывают оба легочных поля на всем протяжении. В корнях видны расширенные сосудистые стволы. Ветви легочной артерии расширены и прослеживаются до периферии легочных полей. Правильность ветвления сосудов при этом не нарушается. Деформация легочного рисунка – изменение нормального положения элементов рисунка и их формы. При этом меняется направление тени сосудов, местами эти тени имеют неровные очертания, расширяются к периферии (вследствие инфильтрации или фиброза периваскулярной ткани). Подобные изменения могут определяться на ограниченной территории и тогда чаше всего являются результатом перенесенного воспалительного процесса. Однако патологическая перестройка рисунка может затрагивать легочные поля на значительном протяжении, что встречается при диффузных (диссеминированных) поражениях легких.

К диффузным (диссеминированным) поражениям легких относят патологические состояния, при которых в обоих легких наблюдаются распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерстициальной ткани или сочетания этих процессов.

Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех синдромов:

  1. очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением;
  2. сетчатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка;
  3. сетчато-узелковым (ретикулонодулярным) поражением.

При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах наблюдается рассеяние множественных очагов в обоих легких. Субстрат этих очагов разный – гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и др. Сетчатый тип диффузного поражения выражается в появлении на рентгенограммах новых элементов рисунка – своеобразной ячеистости, петлистости, напоминающей многослойную паутину. Субстратом такого рисунка является увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерстициальном пространстве легких. При сетчато-узелковом типе на снимках определяется сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, распределенных по легочным полям.

При перфузионной сцинтиграфии легких основным синдромом патологии является дефект в распределении РФП. По аналогии с рентгенологическими данными можно выделить обширный, ограниченный и очаговые дефекты. Отсутствие РФП в целом легком или обширный дефект в изображении легкого чаще всего наблюдается при центральной форме рака легкого. Природа сегментарного или долевого (лобарного) дефекта бывает разной. Его может обусловить нарушение кровотока в пораженном сегменте или доле вследствие тромбоэмболии ветви легочной артерии. Он возникает при ателектазе и в зоне раковой опухоли. Значительно уменьшено накопление РФП в области пневмонической инфильтрации и отека. Субсегментарные дефекты нередко обнаруживают при обструктивном бронхите с выраженной эмфиземой и бронхиальной астме в период обострения. Очаговые дефекты в изображении вызываются теми же процессами, что и сегментарные, но они наблюдаются также при давлении на легкое плеврального выпота и в участках гиповентиляции легкого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Источник

Êl&d*¢½AQ+¦:úö ˆFsÞYŠˆ/ÆÑóÎ)1ùÕ$ØÕˆ!È>ÄJ&í?»¦Ä¨n-ù:{^7í$Y^Î…lÍ×Õìo:øÚP Ø0Z¸³º&z­jÀ6™/T€-èJ’‡ó ô% Ú‰A]Ï +éFš)É¥øõ匯¼ÿÁJD¡Žñî î—í‚OÈ(û–ªÂI§ ‘’̆±ú=ɓ9·2nˆŠu7ò¦ý6_©^æ9)d…‡
þqË[[çs¯jeƒðß
BWUd“€D&¡Ì‹ …ëSGø0½1í—üïwk°ôY$Û>‹Ñ`5Îç4°i³šœ>-²@æË£JÈÛl¢Öa„ÄæâšN¨;ÀðFÞä‘9ëÙ³²ÿe^t½3ðažÀ‹ ?Ã#3µ^J´9îàŽàRªWî¦ÁÑ:Š™`—ÿq.V.Ê=Ê1PŒÖ–ªºú¢Ël;‡ÌQ€”¡’hTbò꫃®ª#k)°™s¿[Z—ÀÎÞì47%‰|Ü0A@»”ôJek:Eÿ$b´YÁëEs4½xäƒõŽ[uPÌIã`–œ‹ÑO±=ÀH_¼U8)Šòe¥¶å&ÉÆ¤Sük%íbKÁh
» ºPƒ{¸¿mÍF*š.6u€w¯5Ì3Õyɏ³˜ÑCòŒ@¤àÐmGFQæÈ’©i*ª-»Ïf{%¼ã”uHjQö¸çî hÙ;µ¾î¡ƒ’w7®v‹ï”Z‹× ú¯Cw…ªˆŒ¾L&-ÿƒ0$ÑÜÇbèíÎÍ^H˜bVD§×]Óô
Rt„zoj?,6 æÎ?‘”¬ÂtšÕàmŠi…½6è´Âi/¤RÂDz—}³){Ó”8ývë‚[7O݁~Ù$Š“¦RÂ3ÝÔúœés~ €)’Dù‰OC™ðˆDsã£Ó¡¯óNajTša‚óÓ­—d,óD#è°# 4Žd‰÷›üþãõêWüþXŒ†Žendstream
endobj
6 0 obj
1355
endobj
21 0 obj
>
stream
xœÍ]Û®Çq…rHñJ e›‘Hé8>ºY{;:ã¾_œ· AÀ/1øFæÉAP ;ÿâü þ¹¬ê™é®žé™é͋éecÎLwUuõªUU=Ã?މAª;AÿÏ?~ÿÃã_ÿÎßýá§Ëw¿ûçéǟþðøÃ é¿tÿþýwÿøÆ;)aî^þçc1čG•wZºAÝy;D%ÜÝË¿:]Ý`µ×êô7çù¯ï•–ƒ²áî^ÙÁ`ÿxŒ¿¼ü/Œ+ýäË£ÊiÐ`᣽óÞà9ûÁù^
FJOOÏrðÊûÓ’gçU4†³ÍáðÈêÁîÎ÷0ñ>ª“£ß*šèÍIŽ¿­
v¾neð§û³‚°Nž»Ã³ßšýØè¦9J`w¿>5ƒC )-¤ÍóÐ-Š~G—JOf:°º ƒU“¡~rÖCJ—½6wds>·¹e6×ìwËrKl#ÌÆ“¦÷
n¢ÕèxQ‘ãÕR¼Ÿßʊ];K©Û(58‘lsúé´6l©Ü?ðªòu¶B”Õ0ÕNÕnE«Å(5M«LyèÞøAúH6óƒMöÁِvVbÛbÖ`¼sÛûÑbWÙÓø†ÖžÒ5/qµºõó€ÆÞ…èOÎ،VY‡§îÍ`qo8]2L”œnÊEþԃ¢¢rEÚH8`”ô#Pi¨£íäô÷W§×ÿä3ÚèÓGð”#Á”¼0ҟ>¦‹NA¾žÙŒ3všý~=;4qXyúÙ:ÊVÖyý’ÚZ2Ù1+_Ìô¤üfrXÔz!žV‹O÷úá1ìgã´Æ¼N‡Áy¹V!Õm@>Uµ|PL8áåR1¸ºvNÓÍÒX,§‰jO B³8ŸœÃµªš¶ZÙrùc/*­åbiõ@ñÌàîõ Œo¬·
p§{õSL#mpØÌ«¯háLt§Ÿe¿û·jcˆ§gˆmAKa˜_4¼E‰QMŒ>¬EE@öNùnKþ- (•µñô)dQÖxŒÏÆõ3ŠvŽóЬºžKc.¯wÌrotL¡÷^L;Îøj8M8½ ¼h¡„Ä|„NÒùõ$
.â®í+…>OVÒÆqÕ¾ Åvq_›ímÿDó˜O8pa¹ÐËu›ö¼`-`X,œD˜û9T6A9É=cA)5.6ýρ>!¼í‹&£›n¸žnà#À:#ÖѯœÜpj çÓ& UÀ`€—Á4œÕÚAâ¿n“ÿŒæÒ¦ÚBñöNÏüjia•ÞÜéˆlÄ¡×N—Q„Íò4Ä.Ù@ÿâl°¶Z«FŒÁá`3A˜}’H‰Ö…½ dDH92>›aµÐZaó5yÓBx½É†M¦‰ÁÁY˜qOcS‚p‚Tä@:œAô Q…ÒVpǎ 0`ŸŽÑ>abêEjùíM^OæÁl‡shöƒ’Ä݆?i{UHÁÐÎZü†¦;ŽŽXcÒ9’éE# •†iƒgʘ—’,lggJŠÕƇgë”´³ß’;Ã^è%«-÷Ø4°(BF–’¶Ö
:’BH´pþùiÊFíBÂËÙ°Ÿ§Ötä@š£ëŸËC-“!p™¼ož¯5Ū ¬o¯­^¬GH‡lFãæ…
À
,B«_ûû#³såhÏ#˜X“8íV˜I?’ˆ„WzEÜ#;ûõ„N ¤Ù.˜üGäÂ,®Â&y›§¥Åît’/p¿ÓÆGŠyâψöH%®2l>’%´’”Å&*i
‚øÏÏ:mÈÔ%È1Q›ÙÙhóýâlÁH°%ג{ìU‹ØÎEµØZæ@3¦Rƒpßf©*{V¢°6Y-Œ”;2Yì öžLF Xb“§gFyXôgBߕ«àŠ2J 5sé)üâKñ%XF¸ß§g (·>²;G¥$P|Vª±W¥”v*á›Ã£¶¸7.°Ï9å—R­†×ۊBsRwµö¸h¹EfüZ’*eo¶EÒÈEç…|5;/ÂÙd{k3•”¦ÆÐBÌw|XeUùæ’H:pX-z³-62”Ý;†Yî¯i|×”I$D°à7™Lpöv
XкNìNÄíóŒäoçpú͔4ÆWK벜ðm•2{ú«ø*áò„ ý3YùˆŒ,°€ï–ÔÇýú„h”Ö¸jØÍe?íìmp.ZÞnÛ…|| hÃ
؎gàxKbií Ó¬vŸ¬OhfeŽü‘ˆª°§¡°©ï×ðEÝGcšðæ_7q
ö/
5Ò±Gwà($bt)š0™Í¢}Ž4š#ÈÕ¸ÖOà…ª=‡íÚ²•¯ª2ÚvU3jEvlL•:¬ÎlãïàE°kÊ#gXa¬Ä_JÁ½QÆs·iåÛ:{«œ¼ææ͛èh؂OŠ}Ý¢X˜ÜõR¬ïŒ˜³À#’Gü•0^zÍùÛ#y…E&èõQ×äµÃÖ:*Ã`L¤ÂþÜ ±š¨]4…êÑ:Å`lכ÷ÊuÅú.æz:Ú~ßíbé܏F±¢D,Ü¡LÂj€Žó0¢7Mþ¿.nnbÇÙRÄÕí ±ç»²GnZñ˜í¡5]r ω.Ÿ¡[×$°¤ùuÙD”{|‰%#h3µ-R³˜²Ï”Œn1¥FP SRÎï¬ÔB–ç°¶RȜù¶«©Ò¶hìF¤+!ºŠÛÛÙ®;µCðb’¦¤É¹&¦ä™˜Ì>S’FôOô,ÃR’O2Ò90Qb­7iX”ŠzI“4Œ=Å2©e‰·³· |í“$Ç”øNhvÔtt;~Û͜;OŽt›)ÎÄ/eJ˜ÄE]m†‡­˜:r%¥õþ&G¸‰»©ŠFk®T’M¼bBՋ2Ç«.â
¤ÄaZˆÚÎDÙnæ¬sZS/Á¬*{ˆ­Å»¢J¹¿K]T©EuÓ”Á_Èà®¶ØùK¸„-
Œ#Ñ/zºYӔԗ ¦Rp

Œuý•7%ì _XݱªÐi¾BDön&#w¨žI5nÖ0±µ•UUöõ)wX¤fûAŸ
Áw
èˆs±ÓÞAõh„ºˆ:/ñQñÑñ°¤…íJÜ^uoüÅ d!¬;õ^˜ïóü±µg¹Ø­“­hъ]üêlhó5Cµ$8ÛûœR”UÃK‘„]܈W¹ÌI†½ƒ;P…~
ވ
ùdv}}.ğ=ßXÌæ
ߌ9ˆÓîô«³q Û&´Qï ñ½)qZ#¬;:
Ó.ѤՒƒ^4؇é.ë93xévËV¼©Ï}P‚r{Wnð¶KŒÈ
…[TÖwú £ƒ¨õTÖ xeŒâÕÖ©™¹W[÷@’ﭐ9˜]t•ø %Ìod;[´)Ïöâì´¢zhÃíA¦µØ5†31uK:tÕL3k6Ú¨ðóv„u‰v쇠orÓv•ùM¥a7x{žþ>Õ¢oààP©=à¾7?å ,2ϊҸøÉTJvZêíƒ*Ù”Àcs#êèÜ R¥v¾Ÿï¾O’]Ԁ%ßí÷‚ÖAذÓéùÿÂM„„~øì·[ ·bñË4dQ«Ô¥(xPR.А*¡r8ÃÒ~-*®N#ííó9·ûtÇø5×?nø~ßî;€Ù¹(w$ÞU“Æ~ÏÕ$üA`a²ÔYc#Ý/TçQ=wì
Q¤Ù+l-Dé«5ˆ@G/­š¨ÑL#œž«D
UªnÚ8 WÉSÁÞÓ_ÖS#”:sÛÏÙâAň¶*Í=ÎvÜW«ÌS—‹ØÑžÆÚª4—ÛwYÿ’felÓ,ÝxWµeµˆãY©¨Î³6äý[ô¢rQ3ñz7Õ”:¹)ûQ®§ZTµÖ¥«µ¶ýª‰p›p’=ÄùŠFh¡èŒ*‰Í7½uS«º|@Q¿çΏ‰«wªÊðXjú-½ŸðÝ>‘ʯm4ӖԷ×Až¦÷…t¬ŽŒ•8½èi­œ¡]œmGòó¦ÍÜÓcÉ6þNŽ˜”l»2¾€=óFmŽVnSܾêr0F1g+;…O×÷œ~!õFŸ¥YÆ)NÝ»×çö{*‡ÌEvrä½fŽ^䋴ã ðIé¤AwâH}Ðòô¯Îë׉#üm¯×jn6P
2m‚”I¦ŒlݎÇÓ/ʲ“‰©Tä«Sq;õ÷Î*™ÁaŒÜçê¬õ¾K¨o’Ï%dß¶BöˆÐ€&x»éÆ‚ÆØÔv!|[¦‚ÍÃF[“:ê­r¤ú
à)ãɌ ¡‘7¼ûA9®ÓÜûWېsH›WnsÐä-û …©û¢8åùé:ê…=ýúÐdˆ¯JøŒ7 z“wÐk°Öd!JèxÙ°HReæûãß9ÅSÒÉgÀÇT¤uˆ«*͝b¸3ú´ZÈ 9 þ={  ) [Î)Ö9~ÃCFÜb§Œ:Í{à€)ôgqh¾ÑÈ=v€Ç¥³ùžqs|›gè=Ú1ÃTNDÎòsÎíwŽnP†¼Wß]LÅûNï)_èl.ß§Ü^·Ã¬p•­æì~Žàõ™ÙÃät’(gØ C¦tz‚V5ïj!ëwFKi5’2„J”z—ù—.®

•FÁÐóÕ˜óEÅþ܆/è-‡¯ë5ø¸AmUkcᅤ>¦€*z:2‘R@š@Œê~æÿ­û
½ÝÄiF¤~e©Š|ßQ!V6Ð÷”cYpaE»$NJn·3>>è¬ù%²FR]‰ú¨-Àu–_e‚ß”ç•ÄÆÜJ§4»_Xx¶dõÀg»+§¬¢»dGuÚ£â!u^±Ù¼ö6‹´Qñ¥ý˜vØåø:/C›nPôَèÍèˆ(gGs9+´äW¹mòEáoaòz͑ýäO5ª‡
EJ.°ŒË—OùØYÃÕy_G
hZÌ´1‰¤^”r=Dë†û®ìz•-ø¼xìbe• 12[ûIÏ(¯R%¦±sdÚ÷w5U—ûÕ³Â,Ü÷ÕdQ•Ur’?9B‚áQQ1¶~“¨F†ÉE­¾Sj¬îbKH=ME*üOb?_ㄶ³a»”_¤–Àx~½|>镉 Êh9ôÜæ;§E“D#S|¥ƒºÒ®¸³Qàmb«!ç,ZBk¤o¯,Ì ÈKçϚ”§¢²Cêo‚‚ÃÓºûñ3³/~|¶ÄrLó¼EòÝºôR>¦øÉõZ¸Ø!mc7ü’’#œ^eú-0¢£¾ˆ¬
‹Z¸d&ŸÓؼ«ªei W¿
ÂÖk¤ZG6r1!‹(7Y´á‘[»Mdœ¦Ã‰•…Šen¦4ö´š¬hHø˜âW¶âÈxàVÓG.jÁ§ ¶îºçÏpG©˜?Rô ÄñóæŽšS¥É&éÃO¦®ò­ËÈ¿ ¾‰:H«O¿”óû Uæ$YJõܪ[I»D­Éa£³“Ó>÷ˆ]ò?>ÿÆÕñ×¥”ð —øßÒ÷Ò ‚#*KNÞG•h†Eb™¨,öQOXè¬,ÍïYS€Ò1˜{1·[C­}B öÀ>YGðOô¨ú0†²¸6LUÌsÕb‚MzXžaNÒi
² q‰ òK‹ïšÐh•byÿHUÍÒÁlJqšYIòAðᔿ¥ÐæÌùó~чÂB-Ðà(
Èô¥¸J“91é›l~ÐÛ´Ðæ…?,üø
d”F·¬9b˜X¾ËØ&È×9$ܕ‹#®j,Ñ£r± s]2æ#]ûªHHDIÃßç5ñ˅έxág꾇dúÁĺ
’V4‹$¿ ÏºÝÿ¸˜ø€éÀª:ƒCz¾Dë&húÄø£œÙ’3¸”âr9¿¢^8㪂ÖIaWKú5%[J)éÛoôi,£Ôé›+¥·­¢và©wÉµ”.Ê3ú°ã˜B5MÿMý1´­éé­EµòÕ pÁ,ßùk
ÍʲôÄ0xKq’VMaٜHÕBúž-0uÆà-Â^±ˆ¾¢ÒòbÝ¥>YúÆE¸¦•†}µã:Ë“ÏÛÑÏEôVsNÝ(2,Ã&þÊ

Источник

Читайте также:  Прерывание беременности при синдроме дауна форум