Синдром раздраженного кишечника римские критерии iii
Пахомова И. Г.
Ремедиум Приволжье, № 9−10 (177) 2019
Функциональные расстройства кишечника относятся к одним из наиболее часто встречающихся среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и составляют самую многочисленную группу обращений на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Вместе с тем лишь у небольшого числа пациентов эти расстройства могут принять упорное продолжительное течение и необходимость стационарного лечения.
Основные варианты функциональных расстройств кишечника включают:
- Нарушения моторики: а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия); б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия).
- Нарушения транспорта: а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки; б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке.
- Нарушения секреции слизи: а) избыточная секреция слизи; б) пониженная секреция слизи.
Функциональные кишечные расстройства в новой редакции Римских критериев IV (2016) рассматривают как спектр кишечных симптомов, который формирует шесть категорий (таблица 1).
| Раздел С | Функциональные расстройства кишечника |
|---|---|
| С1 | Синдром раздраженного кишечника (СРК). СРК с преобладанием запора. СРК с преобладанием диареи. СРК смешанного типа. Неклиссифируемый СРК. |
| С2 | Функциональный запор |
| С3 | Функциональная диарея |
| С4 | Функциональное абдоминальное вздутие |
| С5 | Неспецифическое функциональное кишечное расстройство |
| С6 | Опиоид-индуцированный запор |
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является самым распространенным функциональным заболеванием кишечника (в большинстве стран мира частота встречаемости СРК составляет в среднем около 20%, варьируя от 9 до 48%). В Римских критериях четвертого пересмотра постулируется, что главный симптом СРК — боль (не дискомфорт) в животе, связанная с дефекацией, в ассоциации с нарушением кишечного опорожнения (таблица 2).
| Римские критерии IV. Синдром раздраженного кишечника |
|---|
| Рецидивирующая абдоминальная боль в среднем как минимум один день в неделю за последние три месяца, ассоциированная с двумя и более следующими симптомами: – связанная с дефекацией; Критерии валидны при условии их наличия в течение последних трех месяцев с началом симптомов не менее шести месяцев назад |
Термин «дискомфорт» изъят из определения и диагностических критериев СРК, поскольку он по-разному трактуется пациентами на различных языках, слишком неопределенное понятие. Кроме того, не учитываются такие симптомы, как вздутие, растяжение или другие ощущения пациента.
Для постановки диагноза СРК пациент должен испытывать абдоминальную боль по меньшей мере один день в неделю в течение трех последних месяцев (в Римских критериях III — по меньшей мере три дня в течение месяца). Частота встречаемости болевого абдоминального синдрома при СРК достаточно велика и составляет 96%.
Боль может быть различной интенсивности, локализуется, как правило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах. Она часто усиливается после нарушения диеты, при всплеске эмоций, на фоне нервного и физического переутомления, связана с дефекацией (не всегда уменьшается после акта дефекации или отхождения газов) и, что особенно важно, не беспокоит в ночное время.
Необходимо отметить, что для других функциональных расстройств кишечника (например, функциональный запор, функциональная диарея) проявления боли в животе не характерны, тогда как дискомфорт, вздутие, растяжение или какие-либо другие ощущения могут встречаться достаточно часто.
Выделяют четыре основных механизма формирования абдоминальной боли:
- висцеральная;
- париетальная (соматическая);
- иррадиирующая;
- психогенная.
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах (повышение давления в полом органе и растяжение его стенок и др.), определяется порогом висцеральной чувствительности. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях.
Психогенная боль возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза биологически активных субстанций.
Боль постоянная, резко снижающая качество жизни, не связана с нарушением моторики, с приемом пищи, перистальтикой кишечника, дефекацией и другими физиологическими процессами. В психическом статусе больного нередко выявляются симптомы навязчивости, фобических и депрессивных состояний.
При функциональных расстройствах кишечника патогенетические механизмы формирования боли могут быть различными и носить изолированный или сочетанный характер: висцеральный генез нередко сочетается с иррадиирующим и/или психогенным механизмом. При этом важно подчеркнуть, что на сегодняшний день этиопатогенез СРК полностью не изучен, хотя взгляд на формирование и развитие функциональных расстройств ЖКТ дополнился новыми этиопатогенетичес кими взаимосвязями.
Ключевыми факторами патогенеза являются: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, факторы питания, дисбаланс микробиоты, периферическая активация иммунной системы. При этом нарушение двигательной активности и чувствительности, возникающие при сбое взаимодействия таких регуляторных систем, как ЦНС, периферическая нервная система (симпатическая и парасимпатическая), энтеральная нервная система, нейротрансмиттеров, является основополагающим.
Для уточнения функционального характера боли необходимо исключить у пациентов так называемые «симптомы тревоги», или «красные флаги»: немотивированное уменьшение массы тела, начало заболевания после 50 лет, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, онкология толстой кишки у родственников (выясняются при сборе жалоб и анамнеза); лихорадка, изменения в статусе (гепато-, спленомегалия), обнаруженные при физикальном обследовании; кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения в биохимических показателях крови (определяются при лабораторном обследовании).
При наличии толстокишечной дисфункции, протекающей с болевым синдромом, необходимо у пациента более детально собирать анамнез и уточнять особенности болевых проявлений и, при необходимости, акта дефекации и характер стула. Так, на начальных этапах органические заболевания (аппендицит, дивертикулярная болезнь и пр.) могут сопровождаться висцеральной болью, затем, в случае присоединения воспаления брюшины — париетальной.
Важно подчеркнуть, что появление впервые признаков заболевания после 50 лет ставит под сомнение диагноз функциональной кишечной патологии и требует исключения, в первую очередь, колоректального рака. При этом боль в животе, являясь ключевым симптомом при СРК, может в разное время дня иметь различную локализацию, тогда как боль, ассоциированная с опухолью, обычно фиксирована.
Многообразие генеза поражений толстой кишки определяет трудности диагностического поиска и требует достаточно широкого спектра исследований для уточнения характера патологии.
Комплекс необходимых исследований должен включать:
1. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование с оценкой функционального состояния печени (общий билирубин, AСT, АЛТ, щелочная фосфатаза, J-ГТП), копрограмма (для оценки энтерального или колитического синдрома), кал на дисбактериоз, анализ кала на скрытую кровь.
2. Инструментальная диагностика: ректороманоскопия, ирригоскопия (позволяет не только исключить органические заболевания, но и выявить некоторые специфические функциональные нарушения: неравномерные гаустрации, участки спазмов и атонии), колоноскопия с биопсией, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ; при необходимости — ангиография, лапароскопия.
3. Консультации специалистов: консультация гастроэнтеролога и/или колопроктолога; по показаниям: гинеколог, уролог, психотерапевт, невропатолог.
Исходя из вышесказанного, возможный алгоритм диагностики причин боли в животе при функциональной и органической патологии кишечника может выглядеть следующим образом. Ведущую роль в структуре абдоминального болевого синдрома наиболее часто играет спастическая висцеральная боль, в основе которой лежит непроизвольное сокращение гладких мышц кишечника, не сопровождающееся их немедленным расслаблением. Согласно Римским критериям IV лекарственную терапию СРК предлагается назначать по принципу преобладающего симптома.
Для купирования боли в животе препаратами первого выбора следует считать гладкомышечные релаксанты (или спазмолитические средства) (таблица 4), которые, в отличие от анальгетиков, не только купируют боль как симптом, но и ослабляют или полностью устраняют спазм гладких мышц внутренних органов — непосредственную причину боли.
| Миорелаксанты | |
|---|---|
| Холинолитики | Атропинового ряда (М2) Гастроцепинового ряда (М1) Производные скополамина (М3) |
| Миотропные спазмолитики | Прямого действия: папаверин дротаверин Селективные: блокаторы натриевых каналов (мебеверин, гемикромон) блокаторы кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ (пиновериум бромид, отилония бромид) |
В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 минут до еды. Важно отметить, что нарушения моторики при разных функциональных заболеваниях толстой кишки могут протекать по типу гипотонии и атонии или иметь смешанный характер.
В этих случаях боль обусловлена не спастическим компонентом, а растяжением стенок полого органа с повышением внутрипросветного давления. В таких случаях с целью регулирования моторики и, как следствие, купирования боли в терапии можно использовать нормокинетик тримебутин (полный агонист всех трех типов периферических опиоидных рецепторов), который по фармакологическому указателю относится к группам «Спазмолитики миотропные» и «Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства», а по АТХ — к группе «Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника» и имеет код A03AA05.
Таким образом, в коррекции болевого синдрома при функциональных кишечных расстройствах терапией выбора следует рассматривать гладкомышечные релаксанты, а также регуляторы моторики.
Источник
Синдром раздраженного кишечника (СРК) на сегодняшний день является не до конца изученной функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому статьи и исследования, посвященные проблеме СРК, пользуются неизменным интересом врачей многих специальностей.
Синдром раздраженного кишечника: общие сведения
Синдром раздраженного кишечника (СРК), как и функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифическое функциональное расстройство кишечника (Римский консенсус, 1999г, 2006г), считают клиническим состояниям, относящимися к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с нарушением дефекации (изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала).
Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира составляет около 20%. Большинство больных находится в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины.
Заболевание СРК наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. У больных с синдромом раздраженного кишечника нарушается трудовая деятельность, сон, сексуальная активность, пациенты не могут полноценно отдыхать, путешествовать.
Истинная природа синдрома раздраженного кишечника остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, психологи, социологи, нейробиологи.
В основе развития синдрома раздраженного кишечника (СРК) лежат нарушения двигательной активности кишечника и висцеральная гиперчувствительность, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания – абдоминальной болью и нарушением дефекации.
Дополнительной сложностью при синдроме раздраженного кишечника представляется тот факт, что далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции кишки.
В развитии синдрома раздраженного кишечника большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного (напомним, что личностные особенности могут быть обусловлены генетически или формироваться под влиянием окружающей среды). Психотравмирующие события могут быть перенесены в детстве (например, потеря одного из родителей) или незадолго до начала заболевания (развод, утрата близкого человека). Возможен хронический социальный стресс, который больной испытывает в настоящее время (тяжелая болезнь кого-то из близких, основания для развода и др.).
Отдельно выделяют постинфекционную форму синдрома раздраженного кишечника, которая наблюдается у больных, перенесших острую кишечную инфекцию и впоследствии страдающих симптомами СРК. Формированию постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (СРК) больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей.
Drossman D.A. определил синдром раздраженного кишечника (СРК) как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки.
Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ)
Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК), которые рекомендованы Римским консенсусом (2006), представлены в таблице 1.
Таблица 1. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)
С1. Диагностические критерии* синдрома раздраженного кишечника
Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт** на протяжении по меньшей мере 3 дней в месяц за последние 3 месяца, которые сопровождаются 2 или более признаками:
- Улучшение после дефекации
- Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации
- Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала
* Критерии должны наблюдаться на протяжении последних 3 месяцев и по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.
** Дискомфорт означает неприятное ощущение, которое нельзя описать как боль.
Абдоминальная боль является ведущим симптомом заболевания и имеет место у всех больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Боль может заметно варьировать по интенсивности и частоте. Большинство больных определяют боль как умеренную – то есть такую, которая обращает на себя внимание, но не изменяет образ жизни. Чаще боль локализована в левой или правой подвздошной областях.
Боль при синдроме раздраженного кишечника сопровождается изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала. Часто наблюдается также вздутие кишечника и метеоризм. Боль обычно уменьшается или исчезает после дефекации. При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.
Дополнительные диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) также важны для постановки диагноза:
- нарушение частоты дефекации: ≤ 3 дефекаций в неделю или > 3 дефекаций за день;
- нарушение консистенции и формы кала;
- натуживание при дефекации;
- императивные позывы;
- ощущение неполного опорожнения кишечника;
- выделение слизи с калом;
- вздутие живота.
Классификация синдрома раздраженного кишечника в зависимости от кишечных проявлений
В зависимости от ведущего клинического симптома, кишечных проявлений и согласно Бристольской шкале форм кала выделяют различные клинические варианты синдрома раздраженного кишечника. Для удобства они представлены в таблице (табл. 2).
Таблица 2. Классификация СРК в зависимости от кишечных проявлений (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)
- СРК с запором, IBS with constipation (IBS-C) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb < 25%c)
- СРК с диареей, IBS with diarrhea (IBS-D) (жидкий/водянистый калb ≥ 25% и твердый/комковатый калa < 25%c)
- СРК смешанный, IBS mixed (IBS-M) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb ≥ 25%c)
- Неспецифичный СРК, unsubtyped IBS (изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты)
Примечания:
а 1-2 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
b 6-7 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
с При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.
Бристольская шкала форм кала (табл.3) 1 и 2 тип идентифицирует как запор, а 6 и 7 тип определяет как диарею.
Таблица 3. Бристольская шкала форм кала
Тип | Характеристика |
1 | Отдельные твердые комки подобно орехам (пассаж затруднен) |
2 | Кал в форме колбаски, но комковатый |
3 | Кал в форме колбаски с трещинами на поверхности |
4 | Гладкий и мягкий кал в форме колбаски или змеи |
5 | Мягкие шарики с ровными краями |
6 | Рыхлые частицы с неровными краями |
7 | Жидкий неоформленный кал |
Внимание! При подозрении на синдром раздраженного кишечника, следует обратить пристальное внимание на наличие таких симптомов как лихорадка, гастроинтестинальные кровотечения, необъяснимое похудание, начало заболевания в пожилом возрасте, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. Все они не свойственны функциональным заболеваниям кишечника, поэтому их обнаружение делает диагноз СРК маловероятным.
Вместе с тем, следует учитывать, что не менее чем у трети больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют место признаки сочетанных функциональных нарушений ЖКТ. Кроме того, у больных с функциональной патологией часто имеются негастроэнтерологические симптомы: снижение настроения, тревога, нарушение сна, сердцебиение, боли в спине, боли внизу живота и др.
Таким образом, диагноз СРК является «диагнозом исключения»: иначе говоря, он может быть поставлен после тщательного обследования больного, которое позволяет исключить наличие у пациента органических заболеваний ЖКТ.
Решающее значение в обследовании больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют данные сигмоскопии или колоноскопии для исключения воспалительных заболеваний кишечника, опухоли и др. Показаны и исследование кала для определения скрытой крови, лейкоцитов, паразитов; клинический и биохимический анализы крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Ключевым моментом диагностики синдрома раздраженного кишечника является так называемая лекарственная диагностика – проведение первичного курса лечения с последующей оценкой состояния пациента.
Лечение функциональных заболеваний кишечника на примере синдрома раздраженного кишечника
Лечение функциональных заболеваний кишечника в целом (и синдрома раздраженного кишечника в частности) основано на хорошем взаимопонимании врача и больного. Даже элементарное, на доступном уровне, объяснение причин возникновения болезненных симптомов позволяет уменьшить беспокойство пациента, связанное с их проявлением.
Медикаментозная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника зависит от ведущего клинического симптома и кишечных проявлений СРК (табл.4).
Таблица 4. Возможные лечебные средства в зависимости от ведущего симптома СРК (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)
Симптом | Препарат | Доза |
Диарея | Лоперамид | – 2-4 мг/день |
Алосетрон1 | – 0,5-1,0 мг 2р/ день (женщинам, при тяжелом течении СРК) | |
Запор | Псиллиум (Plantago ovatа) | – 5 г 1-4 р/день |
Лактулоза | – 10-20 мл 1-2 р/день | |
Макрогол | – 10-20 г/сутки | |
Тегасерод | – 6 мг 2р/день (женщинам) | |
Абдоминальная боль | -Миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид, альверина цитрат, отилония бромид) | – 1-4 р/день |
– Антидепрессанты | – начинать с небольших доз, затем необходима коррекция дозы | |
– Анксиолитики |
1 разрешен только в США
Если в клинической картине синдрома раздраженного кишечника (СРК) превалирует диарейный синдром, лечебный эффект оказывает лоперамид (имодиум) в невысоких дозах (2-4 мг в сутки). Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника, в результате происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого. За счет замедления пассажа содержимого по кишечнику, повышается всасывание воды и электролитов. Кроме того, лоперамид повышает тонус анального сфинктера, нормализует проницаемость стенки кишечника.
Наиболее известный представитель антагонистов 5НТ3-рецепторов – алосетрон. Препарат достоверно улучшает качество жизни больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи, но в связи с возможным развитием ишемического колита как побочного эффекта, в настоящее время препарат может быть назначен только женщинам с трудно купируемой диареей.
При доминировании в клинической картине синдрома раздраженного кишечника запоров, имеют значение диетические рекомендации, в частности обогащение рациона питания пищевыми волокнами (балластными веществами). С этой целью рекомендуются такие продукты как хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби, овощи, фрукты. Кроме того, в курсовом лечении больным СРК целесообразно назначать средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (препараты Plantago ovatа) или средства, обладающие осмотическими свойствами (лактулоза).
Для купирования абдоминальной боли патогенетически обосновано и назначение релаксантов гладких мышц. Расслабление гладкомышечных клеток кишечной стенки способствуют снижению ее тонуса, улучшению кровообращения, а также уменьшению внутрипросветного давления в кишечнике и восстановлению пассажа кишечного содержимого.
В качестве релаксантов гладкой мускулатуры для устранения абдоминальной боли и дискомфорта при СРК используют миотропные спазмолитики – пинавериум бромид, мебеварин, альверина цитрат, отилония бромид. Последний в терапии синдрома раздраженного кишечника завоевывает все большую популярность.
Механизм действия отилония бромида связан с регуляцией уровня внутриклеточного Са++: он препятствует входу ионов кальция в клетку из внеклеточного пространства и блокирует его мобилизацию из депо. Благодаря этому, возбудимость гладкомышечных миоцитов заметно снижается. Кроме того, отилония бромид блокирует тахикининовые и мускариновые рецепторы, снижая повышенную висцеральную (органную) чувствительность при синдроме раздраженного кишечника.
Согласно проведенным исследованиям, отилония бромид практически не абсорбируется после приема внутрь (то есть действует местно в кишечнике) и не имеет системных побочных эффектов. Более того: в прямых сравнительных исследованиях с другими спазмолитиками, отилония бромид демонстрировал более высокую эффективность и лучшую переносимость (подробнее об этом – в статье «Возможности применения отилония бромида у больных с синдромом раздраженного кишечника» https://www.medstrana.com/articles/1498).
Таким образом, отилония бромид, представленный на украинском рынке оригинальным препаратом Спазмомен производства компании Берлин-Хеми, заслуженно завоевал признание врачей, осуществляющих комплексное лечение больных с синдромом раздраженного кишечника.
Особое место в терапии больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) занимает и коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Поэтому при лечении синдрома раздраженного кишечника нередко приходится проводить консультации с психиатрами и невропатологами для подбора адекватной психотропной терапии.
Таким образом, при ведении больных с синдромом раздраженного кишечника лечебная тактика должна быть направлена на коррекцию психоневрологического статуса, исправление нарушений двигательной активности кишечника и уменьшение висцеральной гиперчувствительности. Такой комплексный подход к лечению СРК позволит уменьшить клинические проявления заболевания и повысить качество жизни больных.
В.В. Черненко
кандидат медицинских наук
Источник