Синдром раздраженного кишечника современное лечение
СРК является наиболее часто встречающимся гастроэнтерологическим заболеванием. Среди населения развитых стран он встречается в среднем у 15–20%. . СРК выявляется у 28% всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам. Выбор лекарственных препаратов при СРК определяется клиническим вариантом заболевания. Единственным классом лекарственных препаратов, эффективность которых подтверждена для лечения болей при СРК, являются спазмолитики. Проведенные метаанализы показали, что эффективность спазмолитиков при лечении больных СРК составляет 53–61%.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) в соответствии с «Римскими критериями III» (2005) определяется как комплекс функциональных расстройств, включающих в себя рецидивирующие боли или дискомфорт в животе, отмечающиеся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжении последних 3 месяцев (при общей продолжительности клинических симптомов не менее 6 месяцев) и сочетающиеся с двумя из трех следующих признаков: боли уменьшаются после акта дефекации; боли сопровождаются изменением частоты стула; боли сопровождаются изменением консистенции стула. Различают следующие клинические варианты СРК: с запорами, диареей, смешанный (с чередованием запоров и диареи) и неклассифицируемый. Изменения консистенции кала, устанавливаемые в соответствии с Бристольской шкалой, являются основным признаком того или иного варианта СРК: 1 и 2 пункты этой шкалы (твердый, комковатый кал в виде «орешков») характерны для варианта СРК с запорами, 6 и 7 пункты (кашицеобразный или водянистый кал) – для варианта СРК с диареей [8].
Вынос 1. СРК выявляется у 28% всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, и у 8–12% больных, обращающихся к врачам общей практики.
СРК является наиболее часто встречающимся гастроэнтерологическим заболеванием. Среди населения развитых стран он встречается в среднем у 15–20%. . СРК выявляется у 28% всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, и у 8–12% больных, обращающихся к врачам общей практики [3].
Важное место в патогенезе СРК занимают различные нарушения двигательной функции кишечника, в частности повышение сократительной активности гладкомышечных волокон стенки кишечника, считающееся основной причиной возникновения болей у пациентов с СРК. У больных СРК наблюдается повышенная чувствительность стенки кишечника к растяжению (висцеральная гиперчувствительность), которая может приводить к снижению порога болевой чувствительности (висцеральной гипералгезии). Модулирующую роль при этом может играть измененная активность центральной нервной системы. Так, при растяжении прямой кишки у больных СРК активируются не лимбические структуры, а префронтальная зона коры, ответственная за депрессивные реакции.
Перенесенная кишечная инфекция (так называемый постинфекционный СРК), психоэмоциональный стресс, физическая или сексуальная травма, перенесенная больным (особенно в детском или подростковом возрасте), могут способствовать возникновению нарушений моторики кишечника и повышенной висцеральной чувствительности. Клиническая картина СРК неспецифична, поэтому при постановке диагноза необходимо исключить широкий круг органических заболеваний: опухоли толстой и прямой кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), микроскопический (коллагеновый и лимфоцитарный) колит, дивертикулярную болезнь кишечника, дисахаридазную недостаточность, целиакию и др. [2]. При обследовании пациентов следует обращать внимание на наличие у них «симптомов тревоги», обнаружение которых делает диагноз СРК маловероятным и требует поиска серьезного заболевания органической природы. К «симптомам тревоги» относится появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте, лихорадка, примесь свежей крови в кале (гематохезия), возникновение кишечных расстройств в ночное время, необъяснимое похудание, прогрессирующее течение заболевания, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, стеаторея и полифекалия [1].
Для подтверждения диагноза СРК проводят клинические и биохимические исследования крови, анализ кала (общий и на скрытую кровь), колоноскопию (желательно с биопсией), ультразвуковое исследование (при необходимости – компьютерную томографию) органов брюшной полости. Целесообразны консультации гинеколога и психотерапевта.
Помимо общих мероприятий (нормализации образа жизни, режима и характера питания больных, подбора диеты с учетом индивидуальной переносимости и непереносимости пациентами тех или иных продуктов) необходимо установить правильные взаимоотношения между врачом и пациентом (patient-physician relationship) [4].
Необходимо попытаться выяснить причины (опасения, связанные с возможностью наличия серьезного или неизлечимого заболевания, перенесенные больным нервно-психические стрессы и др.), заставившие больного обратиться к врачу.
Во время бесед с больными важно объяснить им на доступном уровне механизм возникновения болей в животе и других клинических симптомов, в т.ч. нарушений моторики желудка и кишечника и висцеральной чувствительности. Иногда объяснение механизмов развития симптомов функциональных кишечных расстройств позволяет добиться хорошего терапевтического эффекта, не прибегая к назначению лекарственных препаратов.
«Переубеждение» больных помогает выявить и устранить опасения в отношении возможности наличия у них серьезного заболевания (в частности, злокачественной опухоли толстой кишки). Это достигается демонстрацией больному нормальных данных лабораторного и инструментального обследования. Ведение пищевого дневника помогает выявить алиментарные факторы, способствующие возникновению клинических симптомов.
Диетические рекомендации для больных с СРК зависят от характера нарушений стула. Так, при СРК с преобладанием диареи желательно исключить из рациона продукты, богатые растительной клетчаткой (капуста, бобовые и др.), усиливающие перистальтическую активность кишечника. У больных СРК с запорами целесообразно обогащать пищевой рацион растительными волокнами (отрубями). К сожалению, значительное число пациентов (до 50%) плохо переносят отруби из-за усиления метеоризма и самостоятельно прекращают их прием.
Выбор лекарственных препаратов при СРК определяется клиническим вариантом заболевания. Больным СРК с запорами можно назначить псиллиум, содержащий пустые клеточные оболочки подорожника Plantago ovata, удерживающие воду и увеличивающие объем кишечного содержимого.
В большинстве случаев приходится применять слабительные препараты раздражающего (антрахиноны, бисакодил, пикосульфат натрия) или осмотического действия (макрогол, лактулоза), которые увеличивают частоту стула (как показали контролируемые исследования – с 2,0 до 5,0 раз в неделю), но обладают побочными эффектами: вызывают диарею, усиливают боли в животе и метеоризм, способствуют развитию электролитных нарушений (гипокалиемия), вызывают дегенеративные изменения клеток Мейсснеровского и Ауэрбаховского сплетений стенки кишечника и меланоз кишечника (антрахиноны), а также эффект привыкания.
Продолжаются исследования, направленные на изучение возможности использования при лечении СРК с запорами активаторов хлоридных каналов 2-го типа.
В связи с этим в настоящее время проводятся крупные исследования, касающиеся возможности применения других групп лекарственных препаратов, стимулирующих моторику кишечника, например агониста опиоидных рецепторов тримебутина. Агонисты 5-НТ4-рецепторов серотонина, усиливающие выделение ацетилхолина в межмышечных нервных ганглиях кишечника, – цизаприд и тегасерод, несмотря на хороший клинический эффект, были изъяты из обращения (цизаприд — из-за способности удлинять интервал QT на ЭКГ и вызывать серьезные нарушения сердечного ритма, тегасерод – из-за повышения частоты сердечно-сосудистых осложнений). В настоящее время в европейских странах разрешено применение нового препарата этой группы прукалоприда (в дозе 2–4 мг/сут), не оказывающего неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему. Продолжаются исследования, направленные на изучение возможности использования при лечении СРК с запорами активаторов хлоридных каналов 2-го типа, способствующих увеличению секреции воды и хлоридов в кишечнике (препарат этой группы любипростон уже разрешен к применению в США), синтетических аналогов гуанилатциклазы (линаклотид) и ингибиторов транспортера желчных кислот, увеличивающих кишечную секрецию и вторично стимулирующих моторику кишечника [6].
Для лечения больных с диарейным вариантом СРК чаще всего назначают агонист опиоидных рецепторов лоперамид (2–4 мг/сут), угнетающий пропульсивную моторику кишечника, но часто вызывающий запоры и не влияющий на другие симптомы СРК. Антагонист 5-НТ3-рецепторов алосетрон, замедляющий кишечный транзит, разрешен в ряде стран для лечения резистентных форм диарейного варианта СРК у женщин (США), однако способен (правда, сравнительно редко) вызывать развитие ишемического колита. При диарейной форме СРК возможно применение висмута трикалия дицитрата (по 240 мг 2 раза в сутки курсом до 4 недель) и невсасывающего антибиотика рифаксимина (по 400 мг 2 раза в сутки курсом 7–10 дней). В стадии клинического испытания находятся в настоящее время клофелемер, тормозящий секрецию хлоридов в кишечнике, и селективный ингибитор кальциевых каналов кишечника верапамил.
Единственным классом лекарственных препаратов, эффективность которых подтверждена для лечения болей при СРК, являются спазмолитики.
Единственным классом лекарственных препаратов, эффективность которых подтверждена для лечения болей при СРК, являются спазмолитики. Проведенные метаанализы показали, что эффективность спазмолитиков при лечении больных СРК составляет 53–61%, тогда как эффективность плацебо – 31–41% [7, 9]. Оптимальным препаратом этой группы для лечении СРК в настоящее время является пинаверия бромид (Дицетел), оказывающий селективный спазмолитический эффект в отношении гладкомышечных клеток кишечника, уменьшающий висцеральную чувствительность и не оказывающий системных побочных эффектов (в частности, не влияющий на артериальное давление). По сравнению с другими спазмолитическими препаратами (гиосцина бутилбромидом, тримебутином, циметропия бромидом, отилония бромидом, дицикломином) пинаверия бромид отличается наилучшей переносимостью [9]. Препарат назначают в дозе 100 мг 3 раза в сутки.
При отсутствии у больных СРК положительного эффекта от применения гастроэнтерологических препаратов обсуждается вопрос о назначении (лучше всего после предварительной консультации психиатра) трициклических антидепрессантов (например, дезипрамина) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина, флувоксамина, циталопрама).
Некоторые больные негативно воспринимают назначение данных лекарственных средств, считая, что они предназначены для лечения психических заболеваний. В таких случаях в беседе с больными следует сделать упор не на психотропных свойствах трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а на наличие у этих лекарственных средств центрального анальгетического эффекта [5]. При этом сами препараты могут быть назначены в дозах, меньших по сравнению с теми, которые применяются в психиатрии при лечении депрессивных состояний (например, дезипрамин в дозе 25–100 мг на ночь, флуоксетин в дозе 20 мг/сут). Следует отметить, что приверженность больных СРК к лечению антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина остается низкой: 28% пациентов самостоятельно прекращают их прием из-за развития побочных эффектов [6].
В лечении больных с резистентными формами СРК применяют и различные методы психотерапии: познавательно-поведенческую терапию (cognitive-behavioral therapy), позволяющую выявить неправильные представления больного о природе имеющихся у него нарушений и соответственно изменить его недостаточно адаптированное отношение к заболеванию (например, с помощью таких приемов, как релаксация), межличностную или психодинамическую терапию, выявляющую связь клинических симптомов с эмоциональными проблемами межличностного общения, гипнотерапию [6].
Достичь полного выздоровления больных с СРК в большинстве случаев не удается. Заболевание характеризуется волнообразным течением, но не имеет тенденции к прогрессированию. Прогноз таких пациентов остается благоприятным.
Лечение больных СРК должно носить комплексный характер и включать в себя проведение общих мероприятий (нормализацию режима труда и отдыха, диету, установление правильных взаимоотношений между врачом и больным), правильный выбор лекарственных препаратов в зависимости от клинического варианта заболевания, применение в резистентных случаях психофармакологических средств и психотерапевтических методов лечения.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника. В кн: Избранные лекции по гастроэнтерологии (под ред. Ивашкина В.Т., Шептулина А.А.). М.: МЕДпресс, 2002. – С. 56–85.
2. Шептулин А.А., Полуэктова Е.А. Синдром раздраженного кишечника // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практических врачей (под редакцией В.Т.Ивашкина). – М.: «Литтерра», 2003. – С. 521–530.
3. Camilleri M., Spiller R.C. Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment, London: W.B.Saunders, 2002.
4. Drossman D.A. The physican-patient relationship // Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (Ed.E.Corazziari). – Milano, 2000. – P. 133–139.
5. Drossman D.A. Chronic abdomimal pain (with emphasis on functional abdominal pain syndrome) // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease / Eds. M.Feldman et al.- 7th Ed. – Philadelphia-London-New York-St.Louis – Sydney-Toronto, 2002. – Vol.1. – P. 84–92.
6. Ford A., Moayyedi P., Young Ch. et al. An evidence-based systematic review in the management of irritable bowel syndrome // Amer.J.Gastroenterol. – 2009. Vol.104. – suppl.1. – P. S1–S35.
7. Jaiwala J., Imperiale T.F., Kroenke K. Pharmacological treatment of the irritable bowel syndrome: A systematic review of randomized, controlled trials // Ann.Intern.Med. – 2000. – Vol.133. – P. 136–147.
8. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130. – P. 1480–1491.
9. Poynard T., Naveau S., Mory B., Chaput J.C. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol.15. – P. 355–361.
Источник: журнал «Медицинский совет» №9-10 (2011)
Автор: А.А.ШЕПТУЛИН, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва
remedium
Источник
Статья посвящена новым горизонтам в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника
СРК представляет собой функциональное заболевание ЖКТ, которое является одним из самых распространенных в развитых странах мира [1]. Симптомы данного заболевания ассоциируются со значительным снижением качества жизни пациентов, что обусловливает колоссальное внимание исследователей во всем мире к данной патологии [2].
Современные исследования позволили выявить ведущие патофизиологические аспекты, ассоциированные с развитием СРК. В настоящее время в качестве ведущих патофизиологических механизмов заболевания рассматриваются: нарушения бактериальной колонизации кишечника [3, 4], синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке [5], диетические погрешности в виде злоупотребления фастфудом, жареной пищей, пищевыми раздражающими веществами [6, 7]. Также важную роль в патогенезе заболевания играют нарушения в оси головной мозг – кишечник, приводящие к изменению в кишечной нервной системе и развитию феномена висцеральной гипералгезии [8, 9]. Также в последние годы было выявлено участие тучных клеток в высвобождении медиаторов воспаления, приводящих в свою очередь к повышению проницаемости стенки кишечника [10].
Новые патофизиологические сведения о механизме развития СРК дали основание для появления новых перспектив рациональной патогенетически обоснованной терапии данного заболевания.
Фармакотерапия СРК напрямую определяется вариантом заболевания.
Лечение СРК с преобладанием запора
При варианте с преобладанием запора для симптоматического облегчения, безусловно, актуальным останется применение современных слабительных, таких как макрогол, бисакодил, лактулоза. Перспективно в лечении варианта с преобладанием запора применение препарата линаклотид, который по своей структуре является агонистом гуанилатциклазы С, благодаря чему препарат эффективно устраняет болевой синдром, при этом дополнительно улучшая консистенцию каловых масс и увеличивая сократительную активность кишечника [11]. Наиболее частым побочным эффектом при лечении линаклотидом является диарея.
Другим перспективным препаратом для лечения СРК с преобладанием запора является любипростон. Данный препарат активирует функцию хлоридных ионных каналов, которые способствуют транспорту ионов хлорида через кишечный эпителий, в результате чего повышается секреция жидкости и увеличивается частота стула. Дополнительными плюсами препарата являются уменьшение болей в животе, а также низкая частота побочных эффектов, таких как диарея и головокружение [12].
Тегасерод является представителем селективных агонистов 5-НТ4-рецепторов, уменьшает висцеральную гиперчувствительность и стимулирует секрецию хлорида из эпителиальных клеток. Было доказано, что назначение препарата способствует уменьшению болей и дискомфорта в животе у пациентов с СРК [13, 14]. Несмотря на имеющиеся исследования относительно безопасности длительной (в течение 12 мес.) терапии тегасеродом [15], препарат был отозван с рынка в 2007 г. [16].
Прукалоприд – еще один представитель агонистов 5-НТ4-рецепторов, является высокоэффективным при резистентных запорах, ускоряя время транзита по толстой кишке [17]. Препарат хорошо себя зарекомендовал и при запорах, возникающих при аномалиях строения кишечника, таких как долихосигма [18]. Длительная терапия прукалопридом не приводит к удлинению интервала QT [19]. В связи с недостаточным объемом данных о применении препарата у мужчин в настоящее время он используется для лечения синдрома запора у женщин с СРК [20].
Другой прокинетик пумосетраг является частичным агонистом 5-НТ3-рецепторов. При проведении клинического исследования препарат показал свою эффективность в его II фазе [21].
Велусетраг также относится к агонистам 5-НТ4-рецепторов, что тоже способствует его прокинетической активности. На основании результатов плацебо-контролируемых исследований было показано, что препарат является эффективным и безопасным у пациентов с хроническим идиопатическим запором [22].
Результаты исследований показали положительное влияние ингибитора обратного захвата серотонина флуоксетина на уменьшение интенсивности болевого синдрома и вздутия живота у пациентов с СРК с преобладанием запора [23].
Лечение СРК с преобладанием диареи
Лоперамид является агонистом µ-опиоидных рецепторов, уменьшает опорожнение желудка, способствует задержке кишечного транзита, расслабляет сегментарный спазм ободочной кишки и обладает противодиарейным эффектом [24]. У пациентов с СРК описано усиление болей в животе в ночное время на фоне терапии лоперамидом [25], тем не менее в настоящее время препарат с успехом применяется в лечении СРК с преобладанием диареи у взрослых [26].
Алосетрон является антагонистом 5-НТ3-рецепторов и эффективен в лечении СРК у женщин с преобладанием синдрома диареи и чередованием запоров и диареи [27]. Также препарат уменьшает боль и дискомфорт в кишечнике, но только при преобладании синдрома диареи.
Клофелемер связывается с CFTR-каналами и уменьшает секрецию ионов хлорида в кишечном эпителии. Данный эффект способствует уменьшению синдрома висцеральной гиперчувствительности и улучшает консистенцию и частоту стула при симптоматической диарее [28]. В исследовании при приеме данного препарата в течение 12 нед. значительно улучшалась клиническая симптоматика у пациентов с СРК с преобладанием диареи [29].
Солабегрон в настоящее время находится в фазе разработки. Препарат является селективным b3-адренергическим агонистом, не оказывает значимого влияния на кишечный транзит, вместе с тем влияет на уменьшение болевого синдрома за счет уменьшения возбудимости кишечных нейронов [30].
В последние годы обсуждается возможность применения октреотида у пациентов с СРК с преобладанием диареи. Препарат является агонистом соматостатина 2 и, как показали результаты исследования, может улучшать частоту стула у пациентов с СРК, при этом не влияя на интенсивность восприятия боли [31].
Малые дозы трициклического антидепрессанта амитриптилина очень хорошо переносятся и значительно снижают восприятие болей у пациентов с СРК с преобладанием диареи, особенно при сочетании с частыми стрессами [32].
В проспективном исследовании было показано положительное влияние месалазина в качестве противовоспалительного агента у пациентов с СРК с преобладанием диареи, действие которого выражалось в уменьшении дискомфорта в животе и улучшении частоты стула [33]. Также положительный эффект месалазина при СРК с диареей был подтвержден в крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [34].
Обнадеживающие результаты в отношении снижения болевого синдрома у пациентов с СРК были получены для антиконвульсанта прегабалина [35], однако пока в показаниях к применению препарата СРК не значится.
Мелатонин продемонстрировал значительное снижение порога болевой чувствительности в кишечнике у пациентов с СРК и нарушением сна, а также и у пациентов без нарушения сна [36].
В крупном метаанализе, охватившем 22 исследования и 1778 пациентов с СРК и посвященном эффективности миотропных спазмолитиков в лечении заболевания, убедительное доказательство эффективности было показано только для отилония и гиосцина [37].
Роль пробиотиков в терапии СРК
В последние годы активно обсуждаются возможные преимущества включения пробиотиков в терапию пациентов с различными вариантами СРК. Так, результаты клинического исследования, в котором принимали участие 362 женщины с СРК, показали, что включение в терапию Bifidobacterium infantis приводит к уменьшению клинических проявлений СРК более чем на 20% [38]. Аналогичные результаты были получены и в отношении Lactobacillus acidophilus, применение которой в течение 4 нед. приводило к уменьшению болей и дискомфорта в животе более чем на 20% [39]. Вместе с тем в недавно проведенном крупном плацебо-контролируемом исследовании, в котором пациенты с СРК получали смесь, состоящую из штаммов Lactobacillus paracasei ssp. paracasei F19, Lactobacillus acidophilus La5 и Bifidobacterium Bb12 в течение полугода, не было выявлено значимого различия в отношении уменьшения клинических симптомов по сравнению с получавшими плацебо, хотя отмечалось некоторое статистически незначимое улучшение показателей качества жизни у лиц, получавших пробиотики [40].
Интересные данные были получены относительно кишечного антисептика рифаксимина, включение которого в терапию пациентов с СРК с диареей приводило к значительному уменьшению клинических симптомов СРК, таких как вздутие живота и абдоминальные боли, что было доказано в 2-х плацебо-контролируемых исследованиях (III фаза) TARGET 1 и TARGET 2 [41].
Роль фитотерапии и нетрадиционных методов лечения
Одним из направлений терапии пациентов с СРК является использование фитотерапии. Так, было показано, что добавление к лечению масла перечной мяты пациентам с СРК с преобладанием диареи может способствовать уменьшению частоты стула с минимальным риском побочных эффектов [42]. Помимо фитотерапии одним из направлений нетрадиционной терапии пациентов с СРК может являться акупунктура [42]. Обсуждается положительное влияние психотерапии, основанной на гипнотерапии у пациентов с СРК с преобладанием депрессии, – уменьшаются проявления беспокойства и улучшаются показатели качества жизни пациентов [43]. Также обсуждается возможное применение в будущем пересадки донорского кала в лечении пациентов с СРК [44].
Таким образом, появление новых сведений относительно патогенеза различных вариантов СРК позволяет открывать новые горизонты терапии пациентов с данным заболеванием.
Источник