Синдром раздраженной толстой кишки классификация

Каждый пятый-шестой взрослый человек, если не больше, постоянно или эпизодически, но довольно регулярно отмечает неприятные ощущения в животе, сопровождающиеся изменением стула и метеоризмом. Вялотекущий процесс течёт годами, и в общем позволяет не чувствовать себя основательно больным, хотя и полным здоровьем такую жизнь не назовёшь.

Большинство привыкает к постоянному дискомфорту, но эпизодически боль усиливается и человек обращается за медицинской помощью, даже экстренно может вызвать «скорую помощь» и с диагнозом «острый живот» проследовать в стационар.

Как правило, такому пациенту уже в приёмном отделении больницы после небольшого обследования снимается подозрение на острую патологию брюшной полости, и он отпускается домой с рекомендацией соблюдения диеты в связи с синдромом раздражённого кишечника.

Поликлинические врачи иронично относятся к диагнозу, который не имеет под собой явной патологической основы, и не обременяют пациента терапевтической заботой, тогда как качество его жизни оставляет желать лучшего.

Так что же это такое синдром раздражённого кишечника (СРК)?

Расстройство функций кишечника, проявляющееся болезненными ощущениями в животе, которые исчезают после дефекации. Стул при синдроме отличается консистенцией от нормальной и все эти неприятности должны отмечаться никак не менее полугода, а в последние 3 месяца должны ежемесячно наблюдаться три дня подряд. Вот так непросто характеризуют это патологическое состояние якобы не имеющее какой-либо патологической основы.

Почему был придуман синдром?

Впервые синдром раздражения толстой кишки был описан сто лет назад как усиление тонуса с нарушением из-за этого перистальтики в одном из отделов кишечника, что изменяло общее движение каловых масс. Всё это возникало в практически здоровой кишке опять-таки в ответ на совершенно естественное природное движение по ней каловых масс. Получалось, что кал «портил» кишку своим присутствием, а она реагировала ещё большим сопротивлением на продвижение самого кала, в общем, получался замкнутый круг, где нельзя было понять, что первично.

Через 60 лет группа доктора Маннинга постаралась выделить и объединить часто встречающиеся симптомы, чтобы систематизировать диагностику синдрома раздражённой кишки, чем активно врачи пользовались ещё 20 лет.

Но в начале 90-х годов на Европейской гастроэнтерологической неделе, проходившей в Риме, Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ решила взять диагностику СКР в собственные руки, и с того времени стали вырабатываться объективные Римские критерии СКР, которые приводят всё касающееся синдрома в строгое соответствие с достижениями медицинской науки.

Диагностика

Синдром раздражённой кишки не выставляют при первичном обращении, это диагноз исключения, когда проведено всестороннее полное обследование, но никаких патологических изменений не обнаружено, только в таком случае можно говорить о СРК.

Поэтому в первую очередь будут исключены реальные заболевания желудочно-кишечного тракта, для чего сделают анализы крови и кала на скрытую кровь и кальпротектин, сделают его посев на бактерии кишечной группы, проведут УЗИ органов брюшной полости, гастроскопию и колоноскопию.

Лечение синдрома и диета

Когда пациенту говорят, что у него нет патологических изменений в толстой кишке, а всё вызвано изменённой функцией кишечника, он даже обижается, предполагая, что его заподозрили в психических отклонениях. Психика и нервная система, конечно, связаны одним головным мозгом, но всё-таки психические патологические состояния довольно сильно отличаются от нарушений периферической нервной системы. Синдром раздражённой кишки и есть функциональное нарушение иннервации кишечника, никакого отношения к сумасшествию он не имеет.

Как при любых гастроэнтерологических заболеваниях большое значение придаётся диетическому режиму, так еда становится почти культом: регулярная, размеренная и частая, сугубо индивидуальная. С исключением продуктов, провоцирующих неприятности, и, конечно же, предполагается отказ от газированных напитков и курения.

При СРК с диареей ограничиваются фрукты и овощи, не рекомендуются жевательные резинки. При запоре всё совершено наоборот. Метеоризм требует избегания молочных продуктов и капусты с виноградом, а также животных жиров — сливочного масла и сала.

Боль купируют спазмолитиками, и в первую очередь, но-шпой и дротаверином или баралгином. При диарее показан приём лоперамида (имодиум) и пробиотиков. При запорах начинают и продолжают наполнять еду клетчаткой и обильным питьём с высокой физической активностью, а после уже приходят к слабительным. Слабительные — палка о двух концах, с одной стороны эти препараты помогают опорожнению, с другой – приучают кишку к лености.

Специфическое средство – тримебутин – влияет на весь комплекс симптомов, но вопрос его приёма необходимо обсудить с врачом. Пробиотики подходят не все, а с бактериями не ниже 109, чтобы капсула гарантированно рассасывалась не по дороге, а в кишечнике. По данным клинических исследований очень позитивно сказываются на пациенте когнитивная поведенческая терапия, гипноз и психологическая поддержка.

Обязательные проявления синдрома

Определяющий критерий — боль в животе, которая обязательно должна проходить после дефекации и сочетаться с изменением консистенции и частоты стула. Гастроэнтерологи считают, что нормальный кал должен быть только колбасовидной формы, так и обозначается Бристольской шкалой форм кала. Шарики и орешки, кашица и водянистый или жидкий стул без твёрдых комочков — это совсем неправильно. Консистенция кала относится к Римским критериям установления синдрома раздраженного кишечника. Следующий критерий — частота дефекации, нормально будет не чаще трёх раз в сутки и не реже раза в три дня.

Запор и диарея

Боль обязательно должна уменьшаться после дефекации, и всегда сопровождаться изменением частоты и консистенции стула по принципу — один критерий без других не считается СРК. Поскольку синдром возникает на почве отклонений перистальтики кишечника от нормы, возможно развитие как запоров, так и поносов. Слишком активная перистальтика приводит к быстрому прохождению пищевых масс по кишечнику без должной переработки, что завершается диареей. Вялые и заторможенные сокращения приводят к застою, то есть к запорам.

Классификация не учитывает субъективные проявления синдрома — интенсивность боли, которая весьма зависима от психологического типа пациента, а зиждется исключительно на объективных его проявлениях, а именно, характере стула. Диарея — это жидкий стул, но никак не частый оформленный — это именно частый стул, но не понос. Запор — редкое опорожнение плотными каловыми массами.

• Синдром с запорами или сокращённо «СРК-З», отнесен к этому варианту не только запор, поскольку одними запорами не обходится в жизни, то более четверти всех дефекаций должны быть твёрдым калом и менее четверти — водянистым.
• Синдром с диареей или «СРК-Д» наоборот: жидкий стул больше четверти актов, твёрдый — менее четверти.
• Смешанная форма — обе консистенции по отдельности берут долю меньше четверти дефекаций.
• Если невозможно отнести СРК ни к одной из указанных форм, то предполагается неклассифицируемая.

Как проявляет себя раздраженный кишечник

Все симптомы при синдроме раздражённой кишки весьма неспецифичны, но всё-таки имеют некоторые особенности, позволяющие поставить именно этот диагноз. Главное, все клинические проявления не имеют под собой патологической основы, а вызываются исключительно изменением сокращений и расслаблений кишечника. Все жалобы при СРК можно объединить в три группы:

1. кишечные,
2. гастроэнтерологические,
3. негастроэнтерологические.

Боль в брюшной полости локализуется в нижнем этаже справа, но чаще бывает слева — в подвздошных областях, но не обязательно внизу, может быть и слева под рёбрами, но не за рёбрами, а в районе селезёнки. Эта боль почти проходит лёжа. Боль весьма разнородна по характеру и тупая, и острая, как удар кинжала или ожог, может «крутить» кишки, возможно и просто тупое нытьё. После еды боль может усиливаться, обязательно уменьшаясь после дефекации и отхождения газов. Боль при СРК не бывает постоянной и по ночам не беспокоит.

Диарея преимущественно утренняя, ночью не бывает, от двух раз за небольшой временной период. Часто диарея не оставляет ощущения полноценности акта, и очень настойчиво гонит человека в туалет. Консистенция стула может изменяться, так в первый подход она несколько плотнее, чем в последующие. А вот объём стула нормальный, не как при инфекционных болезнях, а всего не более 200 грамм.

При запоре кал овечий или первая порция — как плотная пробка, далее кашицеобразный, без каких-либо примесей, но слизь бывает часто. Метеоризм развивается к вечеру. Эти симптомы могут возникать при органических повреждениях кишечника.

Что совсем не характерно для обычных кишечных болезней, так группа негастроэнтерологические проявлений, формируемых нестабильной вегетатикой:

• головные боли,
• боли в спине,
• боль в суставах и мышцах,
• внутренняя дрожь,
• затруднённый вдох.

Нередко пациенты отмечают частое ночное мочеиспускание и ощущение недостаточного опорожнения мочевого пузыря, боли во время полового акта. А ещё возможно нарушение сна. Но все эти симптомы зиждутся как бы на нервной почве, без объективной анатомической основы.

Почему возникает синдром?

Никто пока не может назвать одну причину, приводящую к развитию синдрома раздражённого кишечника, наверное, одной главной причины и не существует. В основе состояния предполагается неадекватный ответ слизистой оболочки толстой кишки на обычные человеческие стрессы, по всей вероятности в этом виновна генетика, заложившая некоторые искажения. При СРК выявлена повышенная реакция на присутствие в крови стрессовых уровней гормонов, когда больше необходимого чувствительность рецепторов, расположенных в мышечных клетках кишки, из-за чего на растяжение кишки каловыми массами она реагирует болью.

Существует мнение о предрасполагающем к повышенной чувствительности действии острой кишечной инфекции. Так у каждого третьего-четвёртого пациента после кишечной инфекции возникает синдром раздражённого кишечника. При инфекции бактериальные и вирусные агенты повреждают нервные образования внутри оболочек кишки, обеспечивающие её сокращения — энтериновые сплетения. Воспалительные тучные клетки, реализующие иммунные реакции, скапливаются около этих сплетений, выбрасывая такие продукты как гистамин и фермент триптазу. Превышение концентрации этих веществ находят при синдроме раздражённого кишечника.

Замечено, что синдром возникает после операций на органах брюшной полости, особенно после удаления аппендикса и желчного пузыря, и у половины женщин, лишившихся матки в результате гистерэктомии. Есть предположение о важной роли простагландина Е, инициирующего боли в животе и изменение стула в первые дни месячных.

Неправильное питание

Немаловажное значение отводится нарушению питания, потому как отмечается неплохой эффект при сбалансированной диете в качестве терапии синдрома. Считается, что нормальный человек должен опорожнять кишечник утром после завтрака. Отказ от традиционного утреннего приёма пищи, который был заведен нашими предками и передан нам с генами, не способствует сохранению рефлекса утренней дефекации, провоцируя запоры и развитие синдрома раздражённой кишки.

Главное — во всех случаях кишечник можно было бы считать здоровым, если бы он мог исправно работать, когда надо сокращаться, а когда надо и расслабляться, чего он по какой-то неизвестной причине делать не может.

При синдроме не возникает риска развития рака и других заболеваний кишки, но отмечено частое сочетание СРК с гастритами, которые сегодня именуются функциональной диспепсией и рефлюксной болезнью.

Материал подготовлен врачом-гастроэнтерологом «Медицина 24/7» Оздоевой Тамарой Ахметовной.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.  Согласно Римским критериям III, которые были приняты в 2006 году на съезде гастроэнтерологов, диагноз СРК устанавливается при наличии повторяющейся абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков:
улучшение состояния после дефекации; начало дискомфорта связано с изменением частоты стула; начало дискомфорта связано с изменением формы кала. Классификация синдрома раздражённого кишечника На основании преобладающей характеристики стула больного, выделяются следующие виды СРК: СРК с запорами (твёрдый или комковатый стул составляет более 25%, а жидкий стул – менее 25% всех опорожнений кишечника). СРК с диареей (кашицеобразный или жидкий стул составляет более 25%, а твёрдый стул – менее 25% всех опорожнений кишечника). Смешанный вариант СРК (соответственно и твёрдый, комковатый стул, и жидкий стул составляют более 25% всех опорожнений кишечника). Неклассифицируемый вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из 3 основных вариантов). Также могут быть использованы другие классификации: Основанные на симптоматике: СРК с преобладанием кишечной дисфункции. СРК с преобладанием болевого синдрома. СРК с преобладанием метеоризма. Основанные на наличии отягощающих факторов: Постинфекционный СРК. СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами. СРК, связанный со стрессом. Причины синдрома раздражённого кишечника Причины возникновения СРК на данный момент не установлены. В основном выделяют патогенетические механизмы формирования СРК, т.е особенности возникновения и развития болезни в целом. Считается, что  неправильная работа нервной системы играет важную роль в возникновении синдрома раздражённого кишечника. Под влиянием психологического стресса, у некоторых людей слизистая оболочка кишки становится очень чувствительной. При этом интенсивность восприятия боли становится не адекватной вызывающему ее стимулу. Болевые импульсы от кишки приходят в головной мозг. В ответ на полученный сильный импульс возникает нарушение двигательной активности кишки, проявляющееся болями в животе, вздутием, поносами или запорами.  У некоторых пациентов инфекция и воспаление могут играть ключевую роль в появлении симптомов СРК. Эти симптомы могут длиться в течение месяцев и лет после того, как инфекция и воспаление уменьшатся.  К возможным причинам развития СРК также относятся избыточный рост бактерий, некачественное питание, употребление большого количества газообразующих продуктов, жирная пища, избыток кофеина, злоупотребление алкоголем, недостаток в рационе продуктов с пищевыми волокнами, переедание. Жир животного или растительного происхождения является сильным биологическим стимулятором двигательной активности кишечника.  Таким образом, СРК в настоящее время рассматривается как результат взаимодействия разнообразных биологических и психосоциальных факторов. Нарушение моторики, повышенная чувствительность слизистой оболочки кишечника, нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта со стороны центральной нервной системы, вегетативные и гормональные нарушения, генетические факторы, последствия инфекций и психологические проблемы разной степени тяжести могут спровоцировать симтомы СРК. Симптомы синдрома раздражённого кишечника Синдром раздражённого характеризуется многообразием клинических проявлений.
Боль в животе. Чаще всего наблюдаются внезапно появляющиеся приступообразные колющие боли в животе, без четкой локализации, обычно усиливаются после приёма пищи. Эти боли могут сочетаться с диареей или запорами, вздутием живота. Бывают различной продолжительности и интенсивности. Может отмечаться уменьшение боли после опорожнения кишечника. Важным моментом является отсутствие болей в ночное время.  Вздутие живота обычно возрастает в течение дня, достигая максимума к вечеру, и заметно усиливается после еды.
Диарея. При диарее  стул чаще всего отмечается в утренние часы, после завтрака. Количество опорожнений кишечника может достигать до 5 раз в день, с небольшими временными промежутками. Позывы на дефекацию могут возникать после каждого приёма пищи. Характерно также появление позывов на дефекацию в ситуациях, когда ее совершение не представляется возможной, например, на совещание, во время поездки в транспорте, во время экзамена, при стрессовых ситуациях. Количество кала остаётся нормальной, и, как правило, не превышает 200 граммов в сутки. Часто остаётся чувство неполного опорожнения кишечника. В стуле могут присутствовать слизь, непереваренные кусочки пищи. Перед актом дефекации отмечается усиление болей и значительное уменьшение их после него. Запор. При запоре стул чаще всего бывает “овечьим”, состоящим из мелких плотных фрагментов или “пробкообразным”, при котором первые порции кала более плотные, чем последующие. В стуле может быть примесь слизи. Могут возникать так называемые запорные поносы – жидкий стул после нескольких дней его задержки.  По мимо основных симптомов при СРК, может быть ощущение кома в горле при глотании, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, тошнота и боли в правом подреберье, боли в левой половине грудной клетки, в мышцах, в суставах, в спине, головные боли, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, учащённое мочеиспускание, снижение веса, шум в ушах, чувство слабости и сухость во рту. При СРК  часто возникает сильный дискомфорт и недомогание, что очень сильно раздражает больного. Но не смотря на это, этот синдром не наносит сильного вреда кишечнику, не вызывает кишечное кровотечение, рак или воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Диагностика синдрома раздражённого кишечника Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение неблагоприятных органических заболеваний. Исключив их врач может остановиться на диагнозе синдрома раздражённого кишечника.  Процесс диагностики СРК проходит в несколько этапов. В начале проводятся ряд диагностических тестов, которые включают в себя клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо– или колоноскопию и ирригоскопию. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические исследования, как электрогастроэнтерография, манометрия, баллонно–дилатационный тест, при диарейной форме – лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры, при запорах – радиоизотопное исследование транзита, электрогастроэнтерография, изучение аноректальных функций, включающее аноректальную манометрию. После предварительной постановки диагноза назначают первичный курс лечения, по результатам которого вновь обращаются к диагностическим исследованиям. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводится дополнительное обследование. Лечение синдрома раздражённого кишечника При лечении СРК следует выполнять следующие мероприятия: Нормализация образа жизни, правильный режим питания. Курс лечения лекарственными препаратами для восстановления нормальной моторики кишечника и устранения болей. Лекарственные препараты назначаются в зависимости от наличия симптома. Восстановление нормальной нервной регуляции работы кишечника. Для этого часто применяются различные методы психотерапии, которые обеспечивают выход и разрешение накопившегося психоэмоционального напряжения. Рекомендации при синдроме раздражённого кишечника
При приступе синдрома раздражённого кишечника следует сразу же принять позу кучера. Для этого следует: ослабить поясной ремень, расстегнуть верхнюю пуговицу рубашки, ослабить узел галстука, снять часы, очки; сесть на край сиденья так, чтобы край стула пришёлся на ягодичные складки; широко расставить ноги, чтобы расслабить мышцы, сводящие бедра; голени поставить перпендикулярно полу, если после этого остается напряжение в голенях, следует подвинуть стопы вперед на 3-4 сантиметра до исчезновения напряжения; голову опустить вперёд, чтобы она висела на связках, и сгорбить спину;	Поза кучера при синдроме раздражённого кишечника
покачиваясь взад-вперед, убедиться, что поза устойчива за счет равновесия между опущенной головой и сгорбленной спиной; положить предплечья на бедра так, чтобы кисти мягко огибали бедра и не соприкасались, опираться предплечьями на бедра не следует, так как поза устойчива и без этого; закрыть глаза; дышать спокойно, как во сне, делая вдох и выдох через нос. При раздраженном кишечнике часто тепло быстро действует на снятие спазмов. Для этого можно обвернуть живот чем то теплым.  Следует хорошо пережёвывать пищу. Необходимо выяснить, нет ли какой-либо сильной непереносимости некоторых пищевых продуктов, которые вызывают дискомфорт в кишечнике. К ним относятся: кофе, черный чай, матэ, напитки, содержащие кофеин, и сигареты. Необходимо привести нервную систему в равновесие. Для этого можно принимать гармонизирующий чай, состоящий из корней валерьяны, листочков мелиссы и ромашки. Для раздражённого кишечника благотворны также хмель и страстоцвет (пассифлора), которые предлагаются в основном в готовых препаратах, таблетках, каплях, чае. Врачи относят синдром раздражённого кишечника к рубрике K58, синдром раздражённого кишечника с диареей к рубрике К58.0, синдром раздражённого кишечника без диареи к К58.9 в Международной классификации болезней МКБ-10.    Публикации для профессионалов здравоохранения, касающиеся синдрома раздраженного кишечника:  Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 774н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей)”  Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1420н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (без диареи)”  Алексеенко С.А., Крапивная О.В. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005. – № 1. – С. 53–55.  Мохов Д.Е., Глыбовский Э.Е. Объективизация остеопатического воздействия в лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника методом электрогастроэнтерографии // Мануальная терапия. 2013. №1 (49). С. 70–78.  Москович Г.И. Клинико-морфологические особенности синдрома раздраженного кишечника у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.09 – педиатрия. УГМА, Екатеринбург, 2009.  Кузнецов П.С., Бутов М.А., Рычагова В.О. Влияние акупунктуры на моторную функцию толстой кишки у больных синдромом раздражённого кишечника // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2012 г. С. 92–97.  Латышев Д.Ю. Оптимизация диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника у детей с сочетанным поражением верхних отделов пищеварительного тракта. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.09 – педиатрия. АГМУ, Томск, 2009.  Ткаченко Е.И., Авалуева Е.Б., Ситкин С.И., Жигалова Т.Н., Сказываева Е.В., Миргородская Е.В., Петренко В.В. Интестинальная двигательная активность у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2008. №4. С. 7–10.  Турко Т.В., Махов В.М. Синдром раздраженного кишечника // Болезни органов пищеварения. РМЖ. 2006 г. 11 марта. № 1. С. 52-61.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Синдром раздражённого кишечника (кишки)», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения по данной тематике.