Синдром сдавливания всей нижней полой вены

Нижняя полая вена (сокращенно НПВ) — один из крупных сосудов кровеносной системы человека, который принимает около 70% всей крови и отвечает за кровообращение нижних частей тела. Несмотря на большой диаметр, который частично исключает вероятность прекращения кровообращения, эта вена может оказаться частично перекрытой. В медицине такое состояние называют синдромом сдавления нижней полой вены, и диагностируется оно преимущественно у женщин во время беременности. Нарушение проводимости НПВ сопровождается венозной недостаточностью в нижних конечностях, и может спровоцировать ряд осложнений.

Причины патологии

По статистике синдромом нижней полой вены страдает не менее 70% беременных женщин на позднем сроке гестации. Основная причина такого явления — механическое давление увеличивающейся в размерах матки. Пролегающая в этом месте НПВ оказывается сдавленной только в определенных ситуациях: при положении беременной лежа на спине и при специфичном строении матки, которая «заваливается» назад.

Появление синдрома нижней полой вены угрожает не каждой беременной женщине. В медицине выделено несколько предрасполагающих к этой патологии факторов:

• многоводие;
• многоплодная беременность;
• крупный размер плода;
• ожирение будущей матери;
• врожденные дефекты плода (увеличенная головка и т. д.).

Все эти явления влекут более выраженное сдавливание всех внутренних органов, включая расположенные вблизи матки кровеносные сосуды.

Повлиять на риск возникновения синдрома сдавления нижней полой вены у беременных могут и системные заболевания, которые сопровождаются уменьшением упругости венозных стенок. К ним относятся:

• изменение соединительных тканей (дисплазия), из-за которой существует риск более активного смещения матки в брюшной полости;
• резус конфликт матери и ребенка, который нередко приводит к образованию тромбов в кровеносной системе матери;
• сахарный диабет, который повышает риск тромбоза и влияет на упругость венозных стенок;
• гипертония, на фоне которой повышается риск тромбоза НПВ;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся перепадами АД, нарушениями сердечного ритма;
• вегетососудистая дистония, протекающая на фоне снижения АД и усугубляющаяся при наличии СНПВ;
• повышенная вязкость крови, провоцирующая замедление кровотока в сосудах и повышающая риск тромбоза НПВ.

Также синдромом нижней полой вены могут страдать люди с хронической варикозной болезнью нижних конечностей, которая сопровождается тромбообразованием. Несмотря на то, что диаметр НПВ позволяет сгусткам крови почти беспрепятственно продвигаться по направлению кровотока, в сочетании с давлением, создаваемым маткой, это может привести к полному перекрытию просвета сосуда.

Иногда появление синдрома нижней полой вены не связано с беременностью. Спровоцировать его могут опухолевые процессы кишечника, матки и придатков, эхинококковые кисты на печени.

Симптомы

Клинические признаки сдавления нижней полой вены при беременности манифестируют во второй половине гестации. При многоплодной беременности и многоводии сдавливание сосуда может произойти раньше, примерно с 15-22 недели. Для синдрома нижней полой вены характерно внезапное усиление неприятной симптоматики, которая свидетельствует о снижении артериального давления:

• усиливающееся головокружение;
• ощущение закладывания ушей;
• мышечная слабость;
• чувство нехватки воздуха;
• усиление частоты сердечных сокращений.

Одним из распространенных признаков сдавливания НПВ служит явно ощутимая пульсация в животе, которая совпадает с частотой сердечных сокращений.

Усиление симптомов СНПВ происходит в момент, когда женщина лежит на спине. После изменения положения признаки патологии быстро проходят.

На поздних сроках беременности развитие синдрома нижней полой вены сопровождается признаками венозной недостаточности. Выражается это побледнением и отечностью ног, ощущением мурашек в нижних конечностях, тупой или ноющей болью в ногах и нижней части живота. В момент обострения синдрома нижней полой вены усиливаются движения плода. Это свидетельствует об острой нехватке кислорода в поступающей к плаценте крови.

При осложненном течении синдрома нижней полой вены и перекрытии ее просвета на 70% и больше симптомы недостаточного кровообращения приобретают системный характер. Помимо описанных ранее признаков женщину может беспокоить тошнота, чувство сдавливания грудной клетки, потемнение в глазах и побледнение кожи. Это состояние сопровождается холодным потом и неконтролируемым волнением (иногда страхом смерти).

Методы диагностики

Для подтверждения синдрома нижней полой вены используют лабораторные и инструментальные исследования. В ходе диагностики важно не только выявить синдром и определить его степень, но и установить локализацию участка сосуда, который оказался сдавленным.

При подозрении на развитие синдрома нижней полой вены исследование начинают с инструментальных процедур:

• Рентгенографических исследований сосудов — флебографии и ангиографии. Из-за вероятности негативного влияния на плод такие методы применяются только при недоступности других эффективных способов диагностики синдрома нижней полой вены, и только в заключительном третьем триместре беременности. Благодаря использованию контрастных растворов на снимках хорошо видны непроходимые участки вен.
• Ультразвуковая диагностика сосудов — допплерография. Используется на любом сроке беременности и считается одной из самых информативных процедур. В ходе исследования врач может рассмотреть суженные участки сосуда и определить степень их непроходимости.
• Компьютерная флебография — более точный и информативный метод лучевой диагностики с применением контрастных веществ. Как и классические рентгенографические методы, не применяется при синдроме нижней полой вены в первом и втором триместре беременности.

При наличии признаков гипоксии плода у беременных пациенток проводится мониторинг сердечной активности малыша методом кардиотокографии и фонокардиографии.

Для определения причин развития синдрома нижней полой вены проводят лабораторную диагностику. Цель исследований — определить состав крови и выявить скрытые причины патологии. Для этого делают общие и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмму.

Лечение

При неосложненном течении синдрома нижней полой вены у беременных женщин применяется тактика выжидания и профилактика прогресса патологии. Женщинам рекомендуется со второго триместра беременности избегать положения лежа на спине. Спать и отдыхать желательно на левом боку, уложив между ног подушку.

К лечению синдрома нижней полой вены приступают при наличии интенсивной симптоматики, которая проявляется в положении сидя или стоя. Основу терапии составляют препараты, способствующие разжижению крови и укреплению сосудов:

• Варфарин в форме таблеток;
• Фраксипарин в форме инъекций;
• Курантил в форме таблеток;
• витаминные комплексы Аевит или Аскорутин.

При наличии заболеваний, провоцирующих развитие синдрома нижней полой вены (варикоза, новообразований, сосудистых заболеваний) к процессу терапии подключаются врачи соответствующих специализаций. Если есть возможность справиться с первоисточником проблемы консервативными способами, пациенту подбирают препараты в соответствии с его состоянием.

Особое внимание уделяется питанию при синдроме нижней полой вены. В рацион больного вводят продукты, улучшающие состояние сосудов:

• каши на основе злаков, злаковый хлеб, крупы;
• капусту брокколи, кабачки, тыкву, морковь;
• киви, виноград, смородину и ежевику, цитрусовые;
• куриную печень, филе курицы и индейки, белую нежирную рыбу;
• оливковое масло.

Больным ССНПВ рекомендуется ограничить употребление соли, отказаться от вредных привычек, повышенных нагрузок и действий, которые требуют напряжения передней брюшной стенки.

Если появляются свидетельствующие об осложнениях симптомы и лечение консервативными методами не приводит к улучшению, рекомендуются радикальные способы устранения проблемы с проходимостью нижней полой вены. Показанием к их проведению становится учащение приступов синдрома, признаки острого тромбоза НПВ, угроза тромбоэмболии (флотирующий тромб) и нарушение кровоснабжение органов брюшной полости.

Выбор методов зависит от того, по какой причине развилась патология:

• при беременности проводят экстренное кесарево сечение с последующей профилактикой тромбоза и ТЭЛА;
• при тромбозе НПВ проводят тромбэктомию;
• при хроническом тромбозе НПВ проводят баллонную дилатацию и стентирование сосуда.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются острые инфекционные процессы, недавно перенесенные инсульты, инфаркты и обильные кровотечения.

Для профилактики осложнений СНПВ пациентам с предрасположенностью к этому заболеванию рекомендуется следить за самочувствием и избегать нагрузок на переднюю брюшную стенку. Чтобы не столкнуться с синдромом, рекомендуется лечить патологии, которые могут спровоцировать синдром сдавливания НПВ, а при малейших подозрениях на развитие недуга консультироваться с врачом.

Клиническая картина синдрома верхней полой вены (СВПВ) очень показательна при выраженном блоке венозного оттока. Как правило, главный признак — выраженная отёчность головы и шеи с синюшным оттенком за счёт просвечивания через кожу «тёмной» венозной крови. Шея настолько сильно отекает, что её почти нет. Набрякшие веки и раздутые губы, на лице и шее контурируются и выбухают расширенные вены. Руки отекают несильно, поскольку сокращения мышц «выдавливают» кровь из мелких вен в центровой сосуд.

Пациент жалуется на головные боли и шум в голове, что объясняется отёком. Давление в головном мозге у ранее здорового человека должно оставаться в норме, за этим следит специфический гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). У пожилых людей, а также при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете функция ГЭБ страдает, поэтому внутричерепное давление может повыситься. Проявляется это и скачками артериального давления — кризами, и потерей сознания, и сонливостью, и судорогами.

Может определяться небольшая отёчность передней грудной стенки в верхних отделах — надключичной и подключичной областях. Небольшой диффузный отёк называют пастозностью, при ней надавливание на кожу оставляет небольшое вдавление. Отекают голосовые связки, и голос меняется на негритянский тембр — как бы «толстый» и осиплый. Из-за застоя в лёгких возникают кашель, одышка. За счёт отёка глотки и пищевода беспокоит ощущение нарушения проходимости твёрдой пищи — дисфагия. Возникает чувство распирания груди изнутри.

Симптомы синдрома верхней полой вены

В зависимости от причины синдрома, симптоматика может развиваться медленно или быстро. Быстро — при агрессивных опухолях, таких как злокачественная лимфома и мелкоклеточный рак лёгкого. Постепенно проявляются клинические признаки при метастазах в лимфатические узлы рака и венозный тромбоз. Выраженность признаков синдрома верхней полой вены зависит от уровня, на котором частично перекрывается вена и степени сужения её просвета.

При любой скорости развития синдрома верхней полой вены наступает тот момент, когда без экстренной медицинской помощи обойтись невозможно.

До середины прошлого века синдром верхней полой вены (СВПВ), а если быть точным, то синдром её сдавления, вызывал только третичный сифилис, когда гуммы разрушали стенку грудной аорты с формированием аневризматических мешков, сдавливавших органы средостения и верхнюю полую вену в том числе. Третичный сифилис искоренили антибиотиками, но с начала ХХ века распространилось курение, а с ним и тысячекратно выросла заболеваемость раком лёгкого, который и стал основной причиной неотложного состояния, вызванного нарушением кровообращения очень крупной вены и впадающих в неё сосудов.

Сколько людей ежегодно настигает СВПВ, точно неизвестно, медицинская статистика учитывает только этиологическую причину — рак лёгкого, но не его осложнения, тем не менее, в последние годы пациенты с СВПВ всё чаще попадают в онкологическую реанимацию по причине критичной для жизни тяжести состояния. Большинство всех диагностированных СВПВ обусловлены распространённым раком лёгкого, причём восемь случаев из десяти вызваны опухолью правого лёгкого. Если разбираться с морфологией, то преимущественно венозный синдром инициирует мелкоклеточный рак лёгкого, реже плоскоклеточный, и совсем редко аденокарцинома. Два последних относят к немелкоклеточному раку лёгкого.

На втором месте по частоте индукции СВПВ стоят онкогематологические заболевания — высокозлокачественные лимфомы или лимфосаркомы, поражающие переднее средостение, чаще лимфобластные и диффузные крупноклеточные. Как правило, это очень агрессивные, растущие буквально за несколько дней опухоли. Синдром развивается при метастазах в лимфоузлах средостения любого рака, но чаще это органы, лимфоколлекторы которых находятся в средостенной клетчатке: молочная железа, пищевод и желудок. Метастазы герминогенных опухолей яичка распространяются от забрюшинных до надключичных зон преимущественно по лимфатическим путям, но на их долю приходится немного случаев СВПВ.

Почему так происходит?

Полые вены впадают в правые отделы сердца: предсердие и желудочек. При расслаблении правого предсердия в него под небольшим давлением подаётся почти бескислородная венозная кровь. Из предсердия кровь идёт в правый желудочек, откуда она выжмется в лёгочную артерию, чтобы в альвеолах лёгких насытиться кислородом и по лёгочным венам вернуться в сердце, но в левые отделы, которые через аорту погонят обогащённую кислородом питательную жидкость ко всем органам.

Нижняя полая вена собирает «отработанную» кровь от всех органов ниже диафрагмы. Верхняя полая вена — от органов, расположенных выше диафрагмы. Бассейны обеих вен чётко разграничены, определённые сосудистые веточки несут кровь в верхнюю полую, другие — строго в нижнюю, но есть и сосудистые сообщения между «верхними» и «нижними», называемые анастомозы. При сужении просвета верхней полой вены, частично эти анастомозы сбрасывают избыток крови через ветви, идущие к нижней полой вене.

Верхняя полая вена тонкостенная, её мышечная оболочка — одно название, венозная кровь от головы и шеи идёт практически под давлением силы тяжести, движению помогают развитые мышцы рук и плечевого пояса. Рядом с веной в средостении проходят мощная аорта, где огромное давление крови, состоящие из хрящевых колец трахея и бронхи, и стелются цепочки лимфатических узлов, откачивающие лимфу от лёгких и других ближайших органов. Вот эти цепочки и создают проблемы, когда в них развиваются метастазы. Если аорта может противостоять сдавлению извне, то верхняя полая вена легко спадается, и не выполняет своей основной функции.

Вторичные раковые образования в лимфатических узлах деформируют их и увеличивают в размерах, что способно нарушить проходимость вены. Через стенку вены прорастает опухоль средостения, что характерно для крайне агрессивных злокачественных лимфом и мелкоклеточного рака лёгкого. К опухолевому поражению может присоединиться венозный тромбоз, который возникает даже без опухолевого поражения средостения. К примеру, чрезвычайно способствуют повышенной свёртываемости крови злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта и рак яичников. Всё это — опухоль, тромб, метастазы в лимфатических узлах нарушают отток крови, вызывая венозный застой с отёком.

Диагностика синдрома верхней полой вены

С одной стороны диагностика синдрома верхней полой вены проста: внешний вид настолько специфичен, что диагноз ставится сразу, и на первый взгляд совершенно достаточно взглянуть на больного. Если больной имеет анамнез — историю онкогематологического или онкологического заболевания, когда есть данные гистологического исследования. Тогда ограничиваются констатацией всех зон опухолевого поражения и приступают к терапии. Но в половине случаев синдром верхней полой вены развивается в дебюте заболевания, то есть СПВП — первый и единственный явный признак злокачественной опухоли.

Необходимо выяснить, чем вызван синдром, и только тогда его лечить. О наличии злокачественной опухоли говорит морфологическое исследование кусочка опухоли, химиотерапия и лучевая терапия проводятся только при наличии морфологического подтверждения рака. Исключения из этого незыблемого правила есть и тяжёлые проявления синдрома верхней полой вены в их числе, тогда лечение проводится по жизненным показаниям до получения клеточного анализа. Тем не менее, в специализированных клиниках сегодня есть возможность срочно верифицировать — получить морфологическое подтверждение рака.

Всегда выполняется рентгенография органов грудной клетки с послойной томографией средостения, но лучше сделать компьютерную томографию. Исследования помогают сориентироваться с последующей диагностикой — где делать пункцию или брать биопсию. При подозрении на рак лёгкого выполняется исследование мокроты на клетки рака, биопсия при бронхоскопии, возможна пункционная биопсия средостенного лимфатического узла, эндоскопическое исследование средостения, при подозрении на злокачественную лимфому берут пункцию из подвздошной кости или грудины.

Получение гистологического материала начинают с простой диагностической методики, при неудаче обращаются к более сложной. Просто разобраться с диагнозом, если есть другие визуальные опухоли или увеличенные периферические лимфоузлы, откуда можно взять клетки для микроскопического исследования. Без понимания, какой злокачественный процесс вызвал синдром сдавления верхней полой вены невозможно подобрать оптимальное лечение, хотя в крайне тяжёлых случаях, когда под угрозой жизнь и промедление смерти подобно, вводят химиопрепараты широкого спектра, действующие на все возможные причины СВПВ.

Лечение синдрома верхней полой вены

Цель лечения — избавить больного от патологических симптомов, но на первом этапе главное — спасти ему жизнь. Понятно, что бессмысленно обращаться в общебольничную сеть и даже самую хорошую городскую реанимационную службу: пока доктора поймут, что это, и вызовут на консультацию онколога, а тот пригласит химиотерапевта и радиолога, уйдёт время, а состояние больного будет только ухудшаться. В Отечестве нет государственной «скорой онкологической помощи», только плановая госпитализация, что для больного первичным СВПВ крайне трагично, ведь ему нужна не просто онкология, а онкологическая реанимация.

Если СВПВ — первое проявление злокачественной опухоли, то перспективы терапии весьма неплохие, потому что высоко агрессивные мелкоклеточный рак лёгкого, злокачественная лимфома и герминогенные опухоли яичка потенциально излечимые заболевания, очень хорошо отвечающие на первую химиотерапию. В этом случае эффект первого введения цитостатика чудесным образом возвращает пациенту лицо, поскольку буквально за пару часов уходят тягостные проявления болезни.

При истории онкологического заболевания, когда уже пройдены и операция, и лучевая терапия на первичную опухоль, и несколько курсов химиотерапии по поводу метастазов, а СВПВ обусловлен дальнейшим прогрессированием рака, нет перспектив на излечение, но улучшить качество жизни и продлить её тоже возможно. Специализированная онкологическая реанимация обеспечит максимально возможное поступление воздуха в лёгкие, избавит от избыточной жидкости, снизит отёчность головного мозга, предупредит развитие судорог, минимизирует воздействие венозного застоя на сердце и в некоторых случаях уменьшит сдавление верхней полой вены подключением лучевой терапии на очаг в средостении.

При синдроме верхней полой вены у первичного онкологического больного успех обязателен, и даже при длительной истории рака успех возможен, надо только попасть туда, где не только знают, но и имеют возможность оказать квалифицированную экстренную и обязательно онкологическую помощь. Реанимационная служба Европейской клиники удовлетворяет этим высоким требованиям и готова спасать в любое время.