Синдром шерешевского тернера у мальчиков

В 1938 году Г.Г. Тернер описал синдром дисгенезии (недоразвитие) гонад, называемый с тех пор «синдром Тернера», характеризующийся сочетанием: дисморфического нанизма; первичной аменореи; полового инфантилизма; различных врожденных пороков.

Синдром Тернера является одной из форм проявления первичного гипогонадизма у девочек, имеющих рудиментарные гонады вместо яичников (и в этих гонадах, с гистологической точки зрения нельзя установить никакого полового характера).

В полное описание синдрома внесли свой вклад и другие исследователи: Олбрайт (1942) доказал повышенное выделение гонадотропина в моче у больной девочки; Вилкинс (1944) уточнил происхождение синдрома в половых железах и доказал агенезию яичников; Харден, Трокар и Форд (в 1959 г.) описали аномалии хромосом.

Этиопатогенез синдрома Шершевского-Тернера.

В основе синдрома Шершевского-Тернера находится ряд аномалий числа — и в меньшей мере — формы половых хромосом. Описаны и случаи синдрома с нормальным кариотипом. Предполагается, что встречающиеся изменения структуры кариотипа появляются под влиянием очень различных факторов (неизвестные терратогенные возбудители; спонтанные мутации).

У девочек — генетическая формула изменена и характеризуется отсутствием одной половой хромосомы. Обычная хромосомная формула для этих больных: 44 аутосомных хромосом + ХО, вместо 44 А+ XX; это объясняет хроматино-отрицательный пол.

Помимо классических изменений ХО, встречаются и хромосомные мозаики (клетки организма не содержат одинаковое число половых хромосом). Чаще появляются формулы: ХХ/ХО; ХУ/ХО; ХО/ХХХ и т.д.

У мальчиков самая частая хромосомная формула ХО/ХУ или ХО/ХУ/ХУУ.

С патогенетической точки зрения считается, что нарушения развития гонад соответствует эмбриональной стадии, раннему дифференцированию и развитию гонад. Но, видимо, оно обусловлено недостаточностью эмбриональных гормональных веществ.

Отсутствие сексуализации и наличие остеопороза — вторичны недостаточности эстрогенов.

Запоздание развития веса, по-видимому, обязано недостаточности соматотропного гипофизарного гормона.

Синонимы синдрома Шершевского-Тернера:

• синдром Тернер-Олбрайта;
• синдром Морганьи-Тернера-Олбрайта;
• синдром Шерешевского;
• синдром XО;
• птериго гонадный инфантилизм;
• агенезия яичников;
• агенезия гонад;
• врожденная агенезия яичников;
• врожденная гипоплазия яичников.

В 1948 году Флавел описал первые случаи у мальчиков; с тех пор и до 1970 г. число опубликованных случаев синдрома у мальчиков достигло 90, в то время как число случаев, диагностированных у девочек, исчисляется сотнями.

Клиника синдрома Шершевского-Тернера:

Симптоматология различная, в зависимости от пола.

1. Синдром Шершевского-Тернера у девочек.

Постоянный половой инфантилизм, различной интенсивности, проявляется с детства и продолжается у взрослых женщин.

У больных отмечается:

• бесплодие;
• вульва детского типа (независимо от возраста), направленная вперед;
• гипертрофированный клитор (иногда);
• грудные железы слабо развиты;
• гландулярная ткань отсутствует, а соски не дифференцированы;
• волосистость в надлобковой и подмышечной областях всегда существует, но слабо развита и, обычно, появляется поздно (в 14—16 лет);
• ложный или настоящий гермафродитизм;
• Абсолютная первичная аменорея. В литературе все же указано несколько случаев появления менструации, но только на несколько месяцев или, в виде исключения, на несколько лет.
• Дисморфический нанизм. При типичных случаях, рост больных не превышает 145 см, но существуют случаи почти нормального роста. Запоздание роста отмечается в детстве и становится очевидным и выраженным в пубертатном периоде. Рост костей запоздалый; возраст костей уступает хронологическому на 2—3 года.

Больные приобретают характерный вид: относительно большая голова; круглое лицо; гипоплазия нижней челюсти; туловище развито в переднезаднем направлении (шаровидной формы); мышцы верхнего пояса очень хорошо развиты; у девочек мужской, атлетический вид.

Иногда присоединяется и легкое ожирение.

Патофизиологически задержка роста не объясняется.

Существуют три фактора, которые, отдельно или вместе, могут повести к нарушению роста:

• недостаточность щитовидной железы;
• недостаточность яичников;
• недостаточность гипофизы (дефицит синтеза соматотропного гормона).

Различные врожденные пороки:

• двусторонний синдром крыловидной шеи. Покровы области шеи и плеча представляют всегда кожно-мышечные складки или спайки, непокрытые волосами, чаще всего локализованные между акромионом и сосцевидным отростком, в форме « крыла». Шея, находящаяся между этими «крыльями», кажется короткой, трапециевидной и потому она называется «проконсулярной» или «лапчатой шеей».

Подобные спайки или кожные складки могут появиться и под мышками, в паху, в подколенной области. Крыловидная шея при тёрнеровском синдроме отличается от синдрома Ульриха только тем, что при последнем он односторонний.

Часто к крыловидной шее присоединяется сращение тел позвонков (синдром Клиппел-Феил — Klippel-Feil), наличие реберноподобного отростка 7-го шейного позвонка и вывих атланто-зубовидного сустава;

• грудная клетка широкая, хорошо развитая, похожая на «щит» или «кольчугу». Соски внедрены низко и весьма латерально;
• низкое расположение волосистости затылочной области;
• вальгусная деформация локтевого сустава, сопровождаемая ограничением разгибательных движений;
• сердечнососудистые пороки: коарктация аорты на уровне перешейка (приблизительно в 70% случаев); атрезия аорты; аортная недостаточность; дефекты межпредсердных или межжелудочковых перегородок; незаращение артериального протока; декстрокардия; декстроротация;
• запоздание психического развития, обычно, умеренное; редко умственное развитие нормальное или, наоборот, весьма нарушенное.

2. Синдром Шершевского-Тернера у мальчиков.

С клинической точки зрения, схож с формой, описанной у девочек; единственные различия отмечаются в половой сфере.

у больных, внешние и внутренние половые органы мужского типа — но они гипопластические (гипотрофия мошонки, полового члена и яичек); крипторхизм — обычно, односторонний; упадок или исчезновение либидо; бесплодие.

психическое запоздание и остеопороз менее часты и в меньшей интенсивности, чем при синдроме Шершевского-Тернера у девочек.

Диагностика при синдроме Шершевского-Тернера.

Лабораторные показатели при синдроме Шершеского-Тернера у девочек:

• пониженные или даже полное отсутствие эстрогенных гормонов, как в крови, так и в моче; их отсутствие обусловливает атрофию слизистых влагалища и матки;
• гипергонадотропинурия (вообще превышая 80 ЕС/день);
• стероиды в моче нормальные или снижаются до 3—6 мг/ день (после пубертатного периода);

Лабораторные показатели при синдроме Шершеского-Тернера у мальчиков:

• сниженные значения 17-кортикостероидов;
• повышение гонадотропинов мочи (к пубертатному периоду);
• эстрогенные гормоны могут быть определены (в крови и в моче) и их количество повышается после назначения гонадотропних гормонов.

Патологическая анатомия при синдроме Шершеского-Тернера.

У девочек: диагностическая лапаротомия является единственным прямым методом изучения. Она показывает, что яичники сведены к фиброзным рудиментам, беловатым, твердым, состоящим из обильной соединительной ткани без герминативных элементов. Первичные фолликулы отсутствуют в большинстве случаев; в порядке исключения были обнаружены нормально развитые фолликулы. У остальных внутренних органов — женская конфигурация, но они гипотрофичны.

У мальчиков: морфология гонад различная. До пубертатного периода дисгенезия яичек проявляется:

• небольшими и немногочисленными семенными канальцами;
• отсутствием или значительным уменьшением сперматогенеза;
• клетки Лейдинга могут быть нормальными, незрелыми или отсутствовать.

После полового созревания отмечается гипертрофия яичек и только редко полная агенезия; полное отсутствие сперматозоидов. Редко, яичко замещено фиброзной тканью.

Течение и прогноз синдрома Шершеского-Тернера.

Нейтральные, в особенности, с точки зрения половой активности.

Пациенты — бесплодны. Из-за нанизма и внешней особенности анатомической конфигурации организма, они страдают комплексом неполноценности, ведущим иногда и к настоящей психопатии. Нельзя пренебрегать тем фактом, что большинство больных проявляют постоянно различные психические расстройства.

Прогноз ухудшается, в частности, у ребенка в период пубертатного возраста появлением тяжелых сердечно-почечных осложнений, а после полового созревания или, во взрослом возрасте, наличием сахарного диабета и некоторых очень тяжелых заболеваний щитовидной железы.

Больные могут трудоустраиваться, соответственно своему умственному уровню и работоспособности.

Лечение синдрома Шершеского-Тернера.

Может быть эффективным в отношении некоторых проявлений внутренних органов, но оно бессильно в отношении половых недостатков.

Бесплодие не подлежит влиянию никакого лечебного способа; желательно, чтобы это положение оставалось неизвестным больному. Так психические расстройства начнутся в более позднем возрасте.

У девочек — замещающая терапия эстрогенными гормонами начинается только после 15—16 лет, и, в большинстве случаев, способствует развитию вторичных половых признаков. Назначается бензоат эстрадиола 0,3—0,5 мг, этинилэстрадиол 0,1 мг или стильб-естроль 1—5 мг/день, 20 дней в месяц. В случае, когда достигается развитие внутренних половых органов (в особенности, матки), добавляется 2—3 дня подряд по 20—40 мг прогестерона. Таким образом, достигается получение менструального цикла и развитие вторичных половых признаков. Для облегчения применения, можно использовать эстрогенные препараты с медленным рассасыванием, в виде подкожных имплантатов и растворов с запоздалой резорбцией.

Недостаток назначения эстрогенных гормонов состоит в их большой способности ускорить созревание костей, подчеркивая еще больше нанизм.

У мальчиков, лечение болезни сводится к назначению тестостерона для корекции недостаточности андрогенных гормонов.

У обоих полов можно стимулировать развитие веса, назначением:

— пропионата тестостерона, 1—2 мг, 2 раза в неделю;

— тироксин 0,5 — 1 мг/день 0,20—0,30 г/день перорально.