Синдром щипка жгута и молоточка

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Состояние стенки кровеносных сосудов можно определить на основании
симптомов жгута, щипка и молоточкового симптома.

Симптом жгута: на среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут та-
ким образом, чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериального
притока (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Через 3—5 мин
при повышенной ломкости кровеносных сосудов в области локтевого сгиба
и предплечья появляется петехиальная сыпь. Патологическим считают по-
явление более 4—5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.

Симптом щипка: необходимо захватить кожную складку на передней или
боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук
(расстояние между пальцами обеих рук должно быть 2—3 мм) и смещать её
части поперек длины складки в противоположных направлениях. При по-
вышенной ломкости кровеносных сосудов на месте щипка появляются кро-
воизлияния.

Молоточковый симптом: не вызывая болевых ощущений, постукивают молоточком по грудине. Симптом положителен в случае появления на коже ребёнка геморрагии.

Дермографизм

Для оценки состояния тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют мест-
ный дермографизм. Для этого кончиком ногтевой стороны пальца с неболь-
шим нажимом проводят несколько штрихов на коже груди или живота. В норме
через 5—20 с появляется белая полоса (белый дермографизм, характеризую-
щий симпатическое влияние), сменяющаяся через 1—10 мин красной поло-
сой (красный дермографизм, характеризующий парасимпатическое влияние),
сохраняющейся не более 2 ч. При отклонении времени появления или сохра-
нения того или иного дермографизма говорят о симпатикотонии или вагото-
нии соответственно.

Другие исследования

При необходимости применяют ряд специальных методов, в частности био-
псию кожи или её патологических образований. Для уточнения этиологии
инфекционного поражения делают мазки, отпечатки и соскобы. Иммуноло-
гическую реактивность оценивают по выраженности кожных реакций на вве-
дение туберкулина или других антигенов (Аг), при проведении кожных ал-
лергологических проб.

1.4. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ
КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и паль-
пации.

Степень развития

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине
кожной складки на щеках (рис1.1); груди (у края грудины) ( рис1.2); на животе (на уровне пупка) (рис1.3); спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча).Для приблизительной практической оценки можно ограничитьсяисследованием 1—2 складок.

По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у
новорождённых 0,6 см, в 6 мес — 1,3 см, в 1 год — 1,5 см, в 2—3 года — 0,8 см,
в 4—9 лет — 0,7 см, в 10—15 лет — 0,8 см. Толщина кожных складок над три-
цепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили по данным А.В. Мазурина и
И.М. Воронцова) приведена в таблице 1.1. .

рис 1.1

рис 1.2

Рис1.3

Более объективно толщину подкожного жирового слоя у детей старшего возраста определяют циркулем-калипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.

Таблица 1.1.

* По Мазурину А.В. и Воронцову И.М., 2000.

Распределение

Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя
определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при
некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При
осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распре-
деление равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в
области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.

Консистенция

Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозер-
нистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.

Тургор мягких тканей

Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упруго-
сти при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности
плеча или бедра большим и указательным пальцами (рис 1.4). При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.

Рис 1.4

Наличие отёков

Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую оче-
редь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа
над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напря-
жённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают
глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (рем-
ней, поясов, резинок) и обуви.

Выраженность и распространённость отёков может быть различной. Так,
периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участ-
ках конечностей. Выраженные и распространённые по всему телу отёки (ана-
сарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцитом, гид-
ротораксом,гидроперикардом

Для выявления отёков следует двумя—тремя пальцами на 2—3 с прижать
кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке
обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клет-
чатке. При незначительной отёчности отмечают тестоватую консистенцию (па-
стозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличе-
нием массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.

Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы Мак-Клюра—
Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического ра-
створа натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося вол-
дыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10—15 мин, в
возрасте от 1 года до 5 лет — через 20—25 мин, у детей старше 5 лет — через
40-60 мин.

Наличие эмфиземы

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях — под-
кожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в
подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирую-
щий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия
остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахео-
томии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой
гангрене конечности и др.

Глава II



Признаки

Выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры – сухой и влажный. При сухом варианте у пациента проявляется только кожный геморрагический синдром, а при влажном – кровоизлияния вместе с кровотечениями из слизистых, гематурией. Геморрагический синдром – образование на коже и слизистых оболочках красных пятен разного размера, причем кровоизлияния могут быть точечными (петехии), реже – полосовидными (вибекс), мелкопятнистыми (экхимозы) или крупнопятнистыми (кровоподтеки). Важно, что эти кровоизлияния часто не соответствуют силе травматического воздействия, появляются спонтанно и преимущественно ночью, на теле одновременно присутствуют кровоизлияния разных видов (петихии, вибексы, экхимозы, кровоподтеки) и разной степени давности (различаются по цвету).

Внутренние органы при этом заболевании не изменены, температура тела нормальная, иногда отмечается тахикардия.

Описание

Тромбоциты – это плоские бесцветные безъядерные клетки дисковидной формы, самые маленькие из всех клеток крови. Они образуются в красном кровяном мозге, живут 2-10 суток и погибают в селезенке и печени. В норме в одном литре крови содержится от 180 до 320 млрд тромбоцитов.

Основная функция тромбоцитов – участие в гемостазе (процессе свертывания крови). При активации тромбоциты становятся круглыми, образуют выросты (псевдоподии), с помощью которых происходит их агрегация (слипание) и адгезия (прилипание к стенке сосуда). Кроме того, в тромбоцитах содержатся факторы свертывания крови, серотонин, фибриноген, ионы Са. При повреждении сосуда эти вещества выбрасываются в кровь. Благодаря им образуется временный сгусток и кровотечение в мелких сосудах останавливается.

Также тромбоциты обеспечивают питание эндотелия кровеносных сосудов, участвуют в регенерации поврежденных сосудов, так как содержат факторы роста, которые стимулируют деление тканей.
Если тромбоцитов мало или их работоспособность нарушена, возникают различные заболевания, для которых характерны кровотечения и кровоизлияния.

Тромбоцитопеническая пурпура известна с древности. Впервые ее описал Гиппократ, а в 1735 году немецкий врач Пауль Готлиб Верльгоф описал не только «болезнь пятнистых геморрагий» у молодых женщин, но и случай спонтанного выздоровления. Еще через 150 лет было доказано, что возникает эта болезнь из-за снижения тромбоцитов в крови. А вот что провоцирует это снижение, так до конца и не ясно.

Однако известно, что возникает болезнь Верльгофа после перенесенных инфекций, вакцинаций, переохлаждения или перегрева, травм, операций, приема различных препаратов.

Существует несколько механизмов развития болезни Верльгофа:

• тромбоциты разрушаются антителами, которые появляются примерно через 1-3 недели после перенесенной инфекции, профилактической прививки, при переохлаждении, перегревании на солнце, травме или хирургической операции. Это происходит из-за того, что антигены (вирусы, лекарственные средства и др.) оседают на тромбоцитах, антитела атакуют антигены, снижая продолжительность жизни тромбоцитов. Количество их снижается, в результате также снижается свертываемость крови.
• нарушается процесс образования тромбоцитов в красном костном мозге. Антитромбоцитарные антитела могут воздействовать и на мегакариоцитный росток, из которого появляются тромбоциты, а это приводит к качественному и количественному изменению тромбоцитов.
• снижение продолжительности жизни тромбоцитов. При тромбоцитопенической пурпуре они живут от нескольких часов до 1-2 суток.
• аутоиммунный процесс укорочения жизни тромбоцитов.

По времени течения заболевания различают острую (до 6 месяцев) и хроническую формы. При этом выделяют три фазы заболевания:

1. Геморрагический криз. Для этой фазы характерен выраженный геморрагический синдром и значительные изменения лабораторных показателей.
2. Клиническая ремиссия. В это время геморрагический синдром исчезает, время кровотечения сокращается, но сохраняется тромбоцитопения.
3. Клинико-гематологическая ремиссия. Для этой фазы характерны отсутствие геморрагического синдрома и нормальные лабораторные показатели.

Страдают тромбоцитопенической пурпурой чаще дети и молодые женщины.

Диагностика

Чтобы правильно поставить диагноз, только клинической картины недостаточно, хотя она имеет большое значение. Дополнительно проводят некоторые лабораторные исследования.

Во-первых, определяют количество тромбоцитов в крови. У страдающих тромбоцитопенической пурпурой их очень мало, бывает даже, что количество тромбоцитов снижается до 20 на литр.

Во-вторых, большое значение имеет и длительность кровотечения. Хотя этот показатель далеко не всегда зависит от количества тромбоцитов, так как для свертываемости важны еще и их качество, и многих других многих показателей. Но, в общем, у страдающих тромбоцитопенической пурпурой длительность кровотечения увеличена по сравнению со здоровыми людьми.

В-третьих, снижена степень ретракции кровяного сгустка. Ретракция кровяного сгустка – процесс отделения сгустка крови или тромбоцитарной массы от сыворотки крови. Отсутствие или сниженная ретракция свидетельствует о болезни Верльгофа, но также это состояние возможно при сахарном диабете, лейкемии, болезни Банти, Брайтовой болезни, пневмонии и плеврите.

В-четвертых, так как при этом заболевании снижена концентрация тромбоцитов, снижается и количество серотонина в крови – это еще один диагностический признак.

Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов лабораторной диагностики. Основной признак этого заболевания – тромбоцитопения.

Также для диагностики проводят и эндотелиальные пробы – выявляют изменения эндотелия кровеносных сосудов. Для этого существуют:

• проба жгута (положительна, если при наложении жгута на плечо на коже плеча и предплечья образуются мелкие кровоизлияния),
• молоточковая проба (положительна, если при умеренном постукивании молоточком по коже возникают гематомы),
• проба щипка (положительна, если при шипке кожи под ключицей в течение 24 часов образуется петихии или кровоподтек),
• уколочная проба (положительна, если после укола скарификатором ранка кровоточит больше 4 минут).

Эти пробы при болезни Верльгофа в период криза положительны.

При отсутствии кровопотерь в красной крови и лейкограмме изменений нет. После кровопотери – анемия.

Необходимо дифференцировать тромбоцитопеническую пурпуру с острым лейкозом, системной красной волчанкой, наследственными тромбоцитопеническими пурпурами (синдром Вискотта-Олдрича и синдром Бернара-Сулье), гипо- и аплазии красного костного мозга.

Лечение

Страдающего идиопатической тромбоцитопенической пурпурой с геморрагическим синдромом госпитализируют. Обязателен постельный режим. Если кровотечение серьезное, то вне зависимости от количества тромбоцитов назначают соответствующую терапию. После кровотечений при постгеморрагической анемии назначают препараты, стимулирующие кроветворение, при острой анемии переливают отмытые эритроциты.

Если кровотечений нет, то за пациентом просто наблюдают. По мере угасания симптомов пациенту разрешают вставать. Специальной диеты при этом заболевании нет, но детям при кровоточивости слизистой оболочки рта дают охлажденную пищу.

Летальный исход в результате кровоизлияния в мозг сейчас при этом заболевании случается редко (1-2 %). В основном заболевание заканчивается либо спонтанным выздоровлением, либо ремиссией.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. А вторичная заключается в предупреждении рецидивов заболевания. Так, школьников освобождают от занятий физкультурой, вакцинацию проводят с осторожностью. Страдающим болезнью Верльгофа нельзя переохлаждаться или перегреваться. Необходимо помнить, что некоторые лекарственные препараты могут тормозить агрегацию (слипание) тромбоцитов.

© Доктор Питер