Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве и
С 1992 г. после исследования Вone оформилось понятие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Еще в высказываниях И.И. Мечникова указывалось на воспаление, особенно его сосудистый компонент, как на универсальную защитную реакцию.
В то же время И.И. Мечников отмечал возможность не только защитного эффекта от воспалительного синдрома, но и от повреждающего влияния на органы и системы больного. В настоящее время показано, что ССВО возникает при всех экстремальных состояниях – политравме, тяжелых инфекциях, cruch–синдроме, тяжелой гипертонии, панкреотите, тяжелых операциях и др. Детали синдрома системной воспалительной реакции стали более понятны после определения цитокинов и выявления их функции. К настоящему времени известны этапы развития синдрома системного воспалительного ответа возможной бактериальной транслактации, полиорганной недостаточности. Изучено влияние синдрома системного воспалительного ответа на гемостаз, развитие тромбофилического состояния. Однако проявления синдрома системного воспалительного ответа применительно к различным медицинским направлениям изучены недостаточно. В лечебной тактике пока не получили отражение в достаточной мере патофизиологические изменения, происходящие в процессе ССВО. В 80–е годы, изучая особенности акушерского сепсиса и перитонита после кесарева сечения, мы обнаружили высокий уровень эндотоксина и определили его динамику в зависимости от клинического течения патологического процесса. В дальнейшем было обнаружено повышение эндотоксина при гестозе. Содержание эндотоксина в крови повышалось параллельно нарастанию тяжести гестоза и проявлениям полиорганной недостаточности. В то же время определение фактора некроза опухоли – одного из провоспалительных цитокинов показало, что его содержание изменяется параллельно эндотоксину. Подобные закономерности были обнаружены при массивных акушерских кровотечениях, особенно при синдроме полиорганной недостаточности. Изучая изменения эндотоксина при остром воспалительном процессе органов малого таза, мы изменили лечебную тактику при некоторых экстремальных состояниях в акушерстве. Существенные результаты были получены при включении в комплексную терапию плазмафереза. Дискретный плазмаферезприменялся в зависимости от степени полиорганной недостаточности в режиме плазмообмена и от особенностей нарушений гемостаза. Плазма заменялась оксиэтилированным крахмалом и донорской плазмой в соотношении 1:1. При остром или подостром ДВС соотношение изменялось – больше вводилось свежезамороженной плазмы. Использование плазмафереза в сочетании с хирургическим лечением, антибиотиками и инфузионной терапией у больных акушерским сепсисом, в том числе септическим абортом, позволило с н из и т ь л е т а л ь нос т ь в 4 р а з а. Еще более убедительные результаты у родильниц с массивными акушерскими кровотечениями. Эфферентные методы – плазмаферез, гемо– и плазмосорбция в большой группе позволили не допустить материнской смертности. Плазмаферез в сочетании с оксиэтилированными крахмалами у беременных с тяжелым гестозом оказывал хороший лечебный эффект и позволил у 76% больных пролонгировать беременность на 2–3 недели. Перинатальная смертность снизилась в 1,5 раза. Наряду с клиническим улучшением после плазмафереза снижался титр эндотоксина (табл. 1) Из таблицы 1 видно, что при физиологической беременности небольшой уровень эндотоксина определяется, в то время как без беременности эндотоксин не обнаруживается. В зависимости от тяжести гестоза уровень эндотоксина изменяется, а после плазмафереза – снижается. Следовательно, при физиологической беременности прослеживаются элементы синдромной воспалительной реакции. Совместно с И.Д. Медвинским синдром системного воспалительного ответа изучался на примере гестоза. О состоянии изучаемых систем судили на основании определения числа циркулирующих в периферической крови эндоцитов, концентрации цитокинов – интерлейкина 1 и 6, фактора некроза опухоли, концентрации белков острой фазы, фактора Виллербранда и фибронектина у 450 беременных с гестозом разной степени тяжести и у 35 – с физиологическим течением гестации. Проводилось также морфологическое изучение русла плацент и образцов замороженной крови. Величины всех изучаемых параметров достоверно превышали аналогичные показатели здоровых небеременных женщин. Превышение концентрации интерлейкинов, наиболее ранних маркеров ССВО, достигают 36–50% при физиологической беременности с первого триместра. Следовательно, уже при неосложненной беременности имеют место признаки ССВО. Отсутствие достоверных различий в содержании эндотелиоцитов, фактора некроза опухоли и белков острой фазы указывает на то, что удалось зарегистрировать раннее проявление ССВО, когда некоторые цитокины уже поступили в кровоток, но вследствие малой агрессивности агента эндотелиальная функция сохранена и процесс остановился на этой фазе. По мере прогрессирования беременности отмечалось достоверное увеличение в периферической крови свободных эндотелиоцитов, всех трех видов цитокинов, а во 2 и особенно в 3 триместре достоверно возрастала концентрация белков «острой фазы» воспаления. По мере возрастания тяжести гестоза концентрация цитокинов увеличивалась в 5–7 раз. Исключение составляло содержание «острофазных белков». Мы пришли к выводу, что в начале ССВО ос н ов у р е а кци и сос т а вл я е т а к тив ация цитокин ами ма крофа гов , тромбоцитов и гормон а рос т а. Развитие реакции регулируется взаимодействием цитокинов и их антагонистов. При небольшой агрессивности инициирующего агента (легкие степени гестоза, физиологическая беременность) активность цитокинов уравновешивается их антагонистами и процесс останавливается на этой фазе. При преобладании активности цитокинов (тяжелый гестоз) процесс прогрессирует, в кровотоке возрастает содержание острофазных белков и цитокинов. При тяжелом гестозе в 3 триместре беременности остается неизменной либо снижается концентрация интерлейкина (в 1,6 раз) и неуклонно возрастает фактор некроза опухоли и содержание эндотоксина. При тяжелом гестозе отмечены изменения в эндотелиоцитах – вакуолизация протоплазмы и маргинация хроматина ядра. При тяжелых степенях гестоза (преэклампсия, эклампсия) ССВО может перейти в III стадию, характеризующуюся генерализацией медиаторных реакций и возникновением полиорганной недостаточности. На всех этапах ССВО прослеживалось изменение гемостаза, II и III стадии характеризовались подострым ДВС синдромом. Мы полагаем, что тромбофилическое состояние во время беременности всегда связаны с ССВО. Наши исследования показали, что при нормальной беременности регистрируется ССВО, остающийся компенсиров анным. Однако при генетических аномалиях, антифосфолипидном синдроме, гипертонической болезни, диабете, метаболическом синдроме и другой экстрагенитальной патологии синдромная воспалительная реакция приобретает генерализованный характер и проявляется тромбофилическим состоянием с возможными последующими осложнениями. Особенно тяжело ССВО протекает при наиболее тяжелых акушерских осложнениях – массивных кровотечениях, сепсисе, гестозе. Достаточно убедительные данные получены нами совместно с Н.М. Пасман, А.Н. Бурухиной в группах больных с критическими состояниями – после массивных акушерских кровотечений было 39 больных, с эклампсией и преэклампсией – 48, с сепсисом – 32 женщины и септическим шоком – 10. В группе реанимационных больных регистрировался эндотоксикоз крайне тяжелой степени. Отмечалась глубокая лимфопения, снижение процентного содержания СД3+ Т лимфоцитов и их субпопуляций (СД4+ и СД8+), функциональной активности Т–клеток и значительное снижение DR–моноцитов (ниже 30%). У всех больных регистрировалась полиорганная недостаточность. В комплекс интенсивной терапии включался среднеобъемный дискретный плазмаферез (с удалением 50% ОЦП) в сочетании с экстракорпоральной иммунотерапией ронколейкином 2. Лечение было рассчитано на преодоление иммунопализиса, возникшего вследствие хаотичной выработки провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. В результате лечения возрастал уровень фактора некроза опухоли, DR–позитивных моноцитов, абсолютного количества Т–клеток, иммунорегуляторного индекса и продукции ИЛ–2. У всех больных критические состояния на фоне комплексной терапии с включением плазмафереза и иммунотерапии в течение 3–7 суток регрессировали. Лечение начальных стадий ССВО проводится комплексно и зависит от той патологии, на фоне которой развивается системная воспалительная реакция, являющаяся общебиологическим защитным механизмом. Используются антибиотики, гепарин, низкомолекулярные гепарины, инфузионная терапия и др. Совместно с Л.Н. Ильенко мы провели работы по энтеро– и гемосорбции при нетяжелых формах гестоза. В качестве сорбента применялся гидрогель метилкремниевой кислоты по 15 г 3 раза в день с 20 недели беременности в течение 6 недель по 3 недели с 2–недельным перерывом. Он обладает высокой биосовместимостью, наиболее активно сорбирует среднемолекулярные токсические метаболиты. Препарат не всасывается из кишечника, сохраняет адсорбционные свойства и способен связывать в пищеварительном тракте мочевину, креатин и др. метаболиты обмена. Полученные данные представлены в таблице 2. В контрольной группе проводилось лечение гестоза общепринятыми методами без сорбционной терапии. В основных группах наряду с уменьшением эндотоксина получены хорошие клинические результаты. Беременность была закончена благополучно, в то время как у каждой 4 женщины в контрольной группе в связи с утяжелением гестоза беременность пришлось прервать досрочно. Изучение синдрома системного воспалительного ответа в акушерстве и гинекологии еще только начинается. Однако на основании полученныхфактов можно прогнозировать развитие тяжелого гестоза, тромбофилических состояний и провести профилактическое лечение. Представления о ССВО позволяют рекомендовать существенные дополнения в лечении больных с наиболее тяжелыми осложнениями в акушерстве. Эфферентные методы лечения, сорбционная терапия, иммунокоррекция, применяемые в зависимости от стадии ССВО, несомненно, будут способствовать совершенствованию лечения. В то же время знания о ССВО позволяют понять роль очага инфекции, как инициатора повторных эпизодов цитокинового каскада, значение антибактериальной терапии на фоне «продвинутого» ССВО, роль ингибиторов избыточного количества цитокинов, применения антиэндотоксиновой сыворотки при сепсисе и др. ССВО является универсальной защитной общебиологической реакцией. Нередко после экстремального воздействия ССВО приобретает автономное патологическое течение, когда возбудители инфекции, иммунные стрессоры, массивная кровопотеря теряют специфичность и приобретают общие черты, ведущие к полиорганной недостаточности и гибели больного. Знание закономерностей развития ССВО позволяют совершенствовать лечебный процесс и тактику ведения пациентов.
Источник
В настоящее время в структуре причин материнской смертности в мире инфекционные факторы находятся на третьем месте и обусловливают до 15% всех материнских потерь. В России доля материнской смертности, причиной которой является акушерский сепсис, составляет 3,5%, однако с учетом наблюдений, связанных с абортами, эта цифра достигает 10%. За последние 5 лет в России летальность от сепсиса увеличилась на 25%.
Известно, что в основе понимания сепсиса и септического шока (СШ) лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Термин был введен в клиническую практику в 1991 г. R. Bone для целей унификации и систематизации этапов инфекционного процесса.
ССВО (Sirs — systemic inflammatory response syndrome) — неспецифическая реакция организма на инфекционные и неинфекционные агенты; скрининговая категория, характеризующаяся несколькими критериями (достаточно двух): гипертермией (гипотермией), тахикардией, тахипноэ, лейкоцитозом (лейкопенией).
Одновременно был введен также термин «Cars» синдром системного компенсированного противовоспалительного ответа (compensatory anti-inflammatory response syndrome). При сбалансированном течении процесса Cars подавляет системную воспалительную реакцию (СВР), при чрезмерной выраженности — индуцирует глубокую иммунодепрессию на поздних стадиях ССВО.
К настоящему времени известны этапы развития ССВО, возможной бактериальной транслокации, полиорганной недостаточности (ПОН). Изучено влияние синдрома на гемостаз, развитие тромбофилических состояний. В то же время проявления ССВО применительно к различным осложнениям в акушерской клинике изучены недостаточно. В лечебной тактике также пока не получили отражения в достаточной мере и патофизиологические изменения, происходящие в процессе прогрессирования ССВО [1—3].
Известно, что основу патогенеза ССВО составляет генерализованная продукция провоспалительных цитокинов (преимущественно фактор некроза опухоли — TNF-α, IL-16, IL-6, IL-8, IL-10). При этом ведущая роль в синдроме дисфункции эпителия (СДЭ) принадлежит TNF-α и IL-6 [4, 5]. В основе нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов, запускаемого рядом триггерных факторов, весьма значимая роль, вероятно, принадлежит генетической детерминированности. При небольшой агрессивности инициирующего агента (физиологическая беременность) активность цитокинов уравновешивается их антагонистами, и процесс останавливается на этой фазе. При преобладании активности цитокинов ситуация прогрессирует, в кровотоке возрастает содержание острофазовых белков и цитокинов, неуклонно повышается уровень TNF и эндотоксина [6—8]. Особая роль в патогенезе сепсиса принадлежит TLR (толл-подобным рецепторам), способным распознавать практически все основные типы патогенных агентов.
Беременность, несомненно, является состоянием умеренно выраженного (компенсированного) воспалительного ответа и окислительного стресса, что подтверждается обнаружением маркеров воспаления и свободных радикалов в системной циркуляции, повышением уровня активности супероксиддисмутазы и продуктов перекисного окисления липидов [9, 10]. У здоровых беременных выявляется активация комплемента, являющаяся частью нормальной острофазовой реакции на беременность; наблюдаются гранулоцитоз, моноцитоз, изменение активности лейкоцитов, повышение уровня циркуляции эндотелиоцитов, провоспалительных цитокинов.
Процессы воспаления выполняют интегральную роль в динамике беременности, при созревании шейки матки, разрыве плодных оболочек и регуляции маточных сокращений. Ближе к родам в амниотической жидкости нарастает количество провоспалительных цитокинов, простагландинов. Увеличивается синтез TNF-α в амнионе, хорионе, децидуальной оболочке, наиболее выраженный при хориоамнионите и преждевременных родах, особенно ассоциированных с бактериальным вагинозом. В шейке матки происходит привлечение субпопуляций лейкоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Лейкоцитоз в пределах миометрия и синтез цитокинов играют важную роль в регуляции родовой деятельности и ее прогрессировании. Миометрий также участвует в создании локального провоспалительного статуса в родах. Полагают, что изменение функции противовоспалительных цитокинов во время родов (понижение их активности) вырабатывалось эволюционно при нормальной активации воспалительного процесса, необходимого для физиологического родового акта.
Фундаментальные исследования установили, что системное воспаление играет ключевую роль в развитии значительно большего количества процессов, чем считалось ранее. ССВО участвует в ситуациях привычной потери беременности (ППБ), преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ), эмболии амниотической жидкостью (ЭАЖ), развитии преэклампсии (ПЭ), HELLP-синдрома, острого гнойного гестационного пиелонефрита, ДВС-синдрома, антифосфолипидного синдрома, метаболического синдрома, синдрома недостаточности плаценты [11—13].
Многолетние исследования на нашей кафедре [14—16], посвященные изучению септических осложнений абортов и острого пиелонефрита у беременных, проводились с помощью оценочных шкал APACHE II, SAPS и SOFA [17—19]. Отмечено, что у больных после аборта с ССВО-3, уменьшение показателя APACHE II с 8,6 до 6,5 балла на 3-и сутки послеоперационного периода свидетельствовало о возможном выздоровлении практически на 100%. У больных с ССВО-4 снижение этого показателя с 12,2 до 8,4 балла соответствовало благоприятному прогнозу заболевания. Полагаем, что для более тяжелого септического шока благоприятным прогностическим признаком следует считать снижение данных показателей до 8,1±0,3 балла (тяжелый сепсис) и 10,1±0,5 балла (септический шок) к 7-м суткам послеоперационного периода. Полученные данные свидетельствуют о прогностической значимости системы APACHE II при ССВО и сепсисе у больных с септическими осложнениями абортов.
На кафедре совместно с урологами [15] проводилось также обследование беременных с острым серозным гестационным пиелонефритом (ОСГП), острым гнойным недеструктивным и деструктивным гестационными пиелонефритами (ОГНГП и ОГДГП) — соответственно 500, 615 и 60 пациенток.
В 1-й группе преобладали больные с ССВО-1; признаки генерализации инфекции отсутствовали. Во 2-й группе основную массу составляли беременные с ССВО-2, реже — с ССВО-3, констатируя проявление начальных признаков генерализации инфекции. В 3-й группе больные с ССВО-3 составили 43,7%, с ССВО-4 — 46,9%, с тяжелым сепсисом — 10,2%, септическим шоком — 3,2%, т. е. присутствовали явные признаки генерализации инфекционного процесса. При относительно нетяжелых формах ОСГП быстрое начало терапии позволяло блокировать развитие ССВО. В этой группе только 2% пациенток имели признаки ССВО-2.
При ОГНГП исходно однозначные показатели, характеризующие состояние организма в процессе лечения, приобретали достаточно выраженные достоверные различия (по шкалам SAPS и SOFA). Через 3 сут после начала терапии у 9,5% пациенток с ОГНГП появлялись признаки ССВО-3; в процессе лечения у больных этой группы более длительно сохранялись признаки ССВО и высокие показатели интоксикации. При этом острый гнойный деструктивный пиелонефрит осложнялся развитием ССВО-3 (начальная фаза ceпcиca), ССВО-4 (сепсиса), тяжелого сепсиса (ССВО-4+ПОН) и септического шока. Регистрировался переход ССВО-3 в ССВО-4 (соответственно — 8,6 и 2,2%), ССВО-4 — в тяжелый сепсис и септический шок (соответственно 12,3 и 3,3%).
Итак, тактика лечения септических осложнении ОГП с позиций оценки ССВО зaключается в постоянном отборе пациенток на всех этапах лечения. На первом этапе выявляются больные с риском генерализации инфекционного процесса, на последующих этапах определяется вероятность возникновения осложнений. По динамике индексов тяжести SAPS и SOFA можно прогнозировать течение и исход воспалительного процесса, определять время прекращения интенсивной терапии, а коррекция и своевременное решение вопроса об адекватной терапии ОГП и его осложненных форм с позиции теории ССВО являются реальным резервом снижения частоты рецидивов заболевания и тяжелых осложнений.
Как известно, патогенез преэклампсии включает три основные составляющие [20, 21]: ишемию плаценты, тотальную дисфункцию эндотелия как результат формирования ССВО; плацентарные факторы, обеспечивающие взаимосвязь между локальной гипоксией плаценты и развитием СВО. Это связующее звено, т. е. так называемый фактор X, пока остается загадкой. По мере усугубления тяжести процесса возрастает концентрация цитокинов (в 5—7 раз) и эндотоксина; за 10—12 нед до клинических проявлений преэклампсии повышается экспрессия эндотелиальных молекул адгезии ICAM-1, свидетельствуя о непосредственном их участии в регуляции воспалительного ответа.
В практике акушерства известно также, что рост концентрации TNF-α и интерферона ассоциируется с преждевременными родами, а снижение провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) — со спонтанными выкидышами в I триместре беременности. Присоединение при тяжелой преэклампсии HELLP-синдрома, ДВС-синдрома свидетельствует о крайней степени активации процессов системного воспаления и повреждении органов [19—22].
В 1997 г. R. Gomez и соавт. [23] была доказана взаимосвязь повышения концентрации IL-6 с такими процессами у новорожденных, как респираторный дистресс-синдром, неонатальный сепсис, пневмония, внутричерепные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, дерматиты, церебральные параличи, бронхолегочная дисплазия, анте- и интранатальная гибель доношенного плода [24].
Исходя из сложности развития ССВО и синдрома полиорганной недостаточности при акушерских осложнениях и иных тяжелых патологических процессах, понятно, что терапевтические воздействия на какой-либо отдельный компонент патогенеза не в состоянии прервать каскад патологии. В настоящее время представляются перспективными следующие аспекты терапии ССВО:
1. Антиэндотоксиновая терапия: гипериммунная плазма, иммуноглобулины, эдобакомаб — Ig к липиду А, BPI — протеин. В этом плане имеется ряд ограничений. Во-первых, причиной ССВО может быть повреждение тканей любой этиологии, а не только грамотрицательными микроорганизами. Во-вторых, эти препараты оказывают эффект лишь в начальной стадии заболевания. В дальнейшем при активации провоспалительного каскада включаются многочисленные патологические процессы, приводящие уже к необратимым органным нарушениям.
2. Ингибиторы цитокинового каскада: антитела к IL-8; пентоксифиллин; фосфодиэстераза; плазменные рецепторы цитокинов; антагонисты TNF-α. Пентоксифиллин, подавляя TNF-α, тормозит активацию лейкоцитов, уменьшает их способность к продукции свободных радикалов кислорода, препятствуя повреждению легочной ткани. При эндотоксиновом шоке он увеличивает выживаемость пациентов.
3. Регуляторы свертывающей системы крови: дротрекогин-альфа; тифакогин; ингибиторы PAF; антагонист брадикинина — делтибант; протеины С и S; антитромбин III. Известно, что управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США одобрило дротрекогин-альфа для лечения больных с тяжелым сепсисом, как и применение антагониста брадикинина — делтибанта.
4. Ингибиторы активности лейкоцитов: дифенилен йодониумхлорида (DPI); староспорин. Применение этих препаратов, блокирующих процессы активации нейтрофилов, возможно в качестве метода терапии ССВО, снижая продукцию NO в легочной ткани и уменьшая спазм сосудов легких.
5. Антиоксиданты: витамин Е, N-ацетилцистеин. Хороший результат получен при проведении клинических испытаний эффективности N-ацетилцистеина; применение витамина Е уменьшает интенсивность ПОЛ, снижая летальность при сепсисе.
6. Антагонисты TNF-α (антицитокиновая терапия): этанелсепт, анакинра, инфлиексимаб.
7. Антитела к СD-20: ритуксимаб.
В настоящее время, несмотря на достаточно разносторонние и глубокие исследования проблемы ССВО, многие вопросы Sirs, в акушерстве в том числе, остаются нерешенными. Очевидно, что абсолютизировать результаты определения содержания в крови любого из биомаркеров нельзя. Их необходимо соизмерять с конкретной клинической ситуацией и спецификой течения болезни. Уровень любой эндогенной субстанции определяется реактивностью макроорганизма, характером возбудителя, локализацией очага инфекции, а также временем от начала заболевания до забора материала и т. д.
Низкая специфичность критериев СВР послужила причиной разработки подходов к дифференциальной диагностике синдрома инфекционного и неинфекционного генеза. Используемая с этой целью стандартная микробиологическая диагностика требует времени (не менее 48 ч), а в большинстве случаев и более длительного срока. Кроме того, на ее результаты могут влиять предшествующая антибактериальная терапия, трудности или дефекты забора биологического материала.
Нередко у пациентов, нуждающихся в длительном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии и использовании инвазивных методов органосистемной поддержки, возникают проблемы, связанные с клинической интерпретацией выделенного микроорганизма — разделением процессов инфекции и колонизации [22].
Дополнением к диагностической концепции сепсиса, предложенной И.В. Давыдовским [26], может служить концепция PIRO (ПИРО), которая характеризует предрасположенность к инфекции (Р), описывает особенности локализации и этиологии первичного инфекционного очага (I), системную реакцию организма ® и наличие органной дисфункции (О). Подобный подход дает интегральную оценку конкретной клинической ситуации, объединяя исходные особенности пациента, микроорганизма и результат их взаимодействия.
Важнейшей проблемой является согласованность сроков диагностики, методов оценки клинических проявлений процесса. Как мы должны учитывать клиническую картину Sirs? По максимальному отклонению от каждого из отдельных показателей в течение суток заболевания или иметь в виду одновременно все четыре классических критерия? Не совсем ясно, когда должен выноситься первичный диагноз больному — при поступлении в стационар, после операции или в иные сроки? Достаточно остро стоит вопрос о регистрации больных с сепсисом. Если в клинике выносится этот диагноз, то как он должен учитываться, каковы должны быть мероприятия, каковой должна быть реакция эпидемиолога?
Весьма принципиальным является вопрос отличия СВР от классического воспаления (КВ), которое заключается в генерализации механизмов базового уровня в ответ на системное действие факторов повреждения. При этом суть различий сводится не к наличию или отсутствию СВР, а к различию качественных характеристик процессов. Известно, что дифференцирующим проявлением цитокинемии служит доминирующая локализация «воспалительных» клеток — продуцентов цитокинов: при КВ — в очаге воспаления, при СВР — в микроциркуляторном русле органов и тканей за его пределами [27].
Остается не ясным вопрос о том, каким образом правильно описать распространенность инфекции — как диссеминацию (бактериемию) или как генерализацию? Если как бактериемию — не совсем верно, ибо она — событие весьма частое, наблюдается транзиторно при большинстве инфекций и манипуляций. Следовательно, это генерализация инфекционного процесса, поскольку любое интенсивное воздействие на организм с генерализацией макрофагов способно обусловить картину септического шока (СШ). Поэтому такой подход на уровне ВОЗ привел, по-видимому, к исключению СШ из понятия сепсиса как генерализованной инфекции. Вопрос унификации классификации в этом случае не просто академичен, а напротив, имеет исключительное значение для практики реанимационно-анестезиологических отделений. При С.Ш. определяющее значение приобретает терапия собственно шока как такового, когда порою антибиотики могут лишь ухудшить состояние пациента ввиду еще большего высвобождения дополнительного количества эндотоксинов.
Вопрос о септицемии также сложен. Эта форма инфекции без гнойных метастазов с гемолизом, васкулитами, интерстициальным воспалением в отдельных органах, т. е. с проявлениями гиперчувствительности замедленного типа (чаще при грамотрицательной флоре). Гнойные метастазы при этом могут отсутствовать по причине их малой величины либо они не успевают образоваться, а организм еще не способен к лейкоцитарной реакции. Следовательно, определению генерализованной инфекции отвечает лишь септикопиемия.
Важнейшей проблемой организационного плана остается несогласованность критериев диагностики ССВО с патологоанатомическими службами, которые порою, не учитывая современных представлений о клинических симптомах, выносят в диагноз только септицемию.
Остро стоит вопрос и о квалификации врачей хирургического профиля в этом плане. Известно, что более 20 лет в США существует общество специалистов по хирургической инфекции, более 15 лет — Европейское общество по данному профилю. В то же время в отечественном здравоохранении в системе первичной подготовки врачей этому уделяется внимание в основном лишь в циклах хирургии. Тематические усовершенствования в системе непрерывного медицинского образования по акушерству и гинекологии не всегда целенаправлены на хирургическую (в том числе послеродовая) инфекцию; крайне редки, к сожалению, и не всегда пользуются популярностью эти циклы среди администрации стационаров, а недостаток знаний в этой области — основная причина многих клинических неудач.
Итак, дискуссионными вопросами данной проблемы остаются: дефиниции; уточнение механизмов патогенеза эндо- и экзотоксического видов шока; прогрессирование синдрома дисфункции эпителия в отсутствие (или недостаточной выраженности) гнойно-воспалительной реакции; патогенетические аспекты коррекции дисфункции эндотелия при ССВО; организационные моменты.
Расширение границ понимания данной патологии, углубление знаний о механизме процесса открывают перспективы усовершенствования методов диагностики и терапии многих тяжелых осложнений в акушерской клинике; дальнейшее изучение роли системного воспаления позволит проводить прегравидарную подготовку и коррекцию возможных тяжелых осложнений гестационного периода на ранних этапах.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: kuklinalara@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5277-0782
Источник