Синдром скопления жидкости и газа в плевральной полости

Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.

Плевра — что это такое?

Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.

При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.

При каких типах рака возникает гидроторакс?

К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:

• рак легкого;
• рак молочной железы;
• ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
• рак яичника;
• лейкемия;
• меланома;
• мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
• рак матки и ее шейки;
• рак желудка;
• саркомы.

Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?

Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.

При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.

Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?

Симптомы нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.

Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.

Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.

Диагностика плеврита и гидроторакса

Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.

Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:

• Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
• Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
• Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
• Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
• Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.

Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях

Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.

Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.

Химиотерапия

Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.

Плевродез

Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.

Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.

Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.

Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ

Синдром скопления жидкости в полости плевры наблюдается при гидротораксе (скопление не­воспалительной жидкости — транссудата, например, при сердечной недостаточности) или приэкссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая появляется врезультате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением ды­хательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плев­ральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание «больной» половины груд­ной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослабле­но или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук, при аускультации дыхание и бронхо­фония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнениев зоне скопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко дву­стороннее). При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при скоплении в полостиплевры транссудата она располагается более горизонтально, при скоплении экссудата — косо,совпадая с определяемой перкуссией линией Дамуазо (см. «Экссудативный плеврит»),

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ

Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается при сообщении бронхов с плевраль­ной полостью (в случае субплеврального расположения туберкулезной каверны, абсцесса), притравме грудной клетки или спонтанном пневмотораксе. При этом синдроме отмечаются асиммет­рия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, в которой произошло накоплениевоздуха, ограничение участия ее в акте дыхания. Над областью скопления воздуха пальпаторноопределяется резко ослабленное голосовое дрожание или оно отсутствует; при перкуссии опреде­ляется тимпанический звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены и не про­водятся на поверхность грудной стенки. При рентгенологическом исследовании обнаруживаетсясветлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню — тень спавшегося легкого.

Плевриты и их классификация. Экссудативный плеврит. Синдром скопления газа и жидкости в плевральной полости. Физико-химическое и микроскопическое исследование плеврального выпота.

Плеврит (pleuritis) представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающеесянакоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит, pleuritisexudativa) или жевыпадением на воспаленной поверхности плевры фибрина (сухой, или фибринозный, плеврит,pleuritissicca).

В практике терапевта, хирурга, фтизиатра плеврит встречается достаточно часто.

Этиология и патогенез. Плеврит не является самостоятельным заболеванием, а служит, какправило, проявлением или осложнением других заболеваний. Раньше 70—90% плевритов былиобусловлены туберкулезом. В настоящее время, однако, в общей структуре плевритов на долю ту­беркулезных плевритов приходится, по разным данным, лишь 13—20%. Чаще всего (в 18—70%случаев) плевриты являются сейчас осложнением пневмонии. Кроме того, воспалительные изме­нения плевры могут отмечаться при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм,системная красная волчанка и др.). У 15—22% больных плевриты являются результатом карцино-матозного (первичного или, чаще, метастатического) поражения плевры при онкологических забо­леваниях (рак легкого, мезотелиома плевры, рак молочной железы и др.). Плевриты могут встре­чаться также при травмах грудной клетки, эмболии легочной артерии (как следствие инфаркталегкого и инфарктной пневмонии), паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, амебиаз). Иногдаплевриты являются осложнением острого панкреатита. Подобные «сочувственные» плевриты мо­гут возникать также как осложнение поддиафрагмального абсцесса. В ряде случаев плевриты раз­виваются в позднем периоде инфаркта миокарда (при синдроме Дресслера).

Патогенез плевритов имеет свои особенности, обусловленные характером фонового заболева­ния. Так, при инфекционных плевритах могут быть непосредственное инфицирование плевры,лимфогенное или (реже) гематогенное проникновение возбудителя в плевру. При туберкулезныхплевритах важное место занимает предшествующая сенсибилизация организма с последующей ги-перергической реакцией. Такие плевриты являются по своему происхождению инфекционно-ал-лергическими. Патогенез плевритов при коллагеновых заболеваниях связан с системным пораже­нием сосудов и изменением общей реактивности организма.

При умеренном количестве выпота и сохранившемся оттоке жидкая часть экссудата всасывает­ся и на поверхности плевры остается лишь слой фибрина. Так формируется сухой (фибринозный)плеврит. В тех случаях, когда скорость экссудации превышает возможности оттока, жидкий экссу­дат начинает накапливаться в плевральной полости, приводя к возникновению экссудативногоплеврита.

Классификация. В зависимости от основного заболевания, приведшего к возникновению плев­рита, различают пара- и метапневмонические плевриты, туберкулезные, ревматические, карцино-матозные и другие плевриты. По характеру экссудата выделяют фибринозные, серозно-фибри- нозные, серозные, гнойные, геморрагические плевриты. Так, серозные и серозно-фибринозныеплевриты встречаются при туберкулезе и ревматизме, геморрагические — при карциноматозеплевры, инфаркте легкого, гнойные — при эмпиеме плевры. В зависимости от наличия или отсут­ствия ограничения плеврального экссудата выделяют диффузные и осум-кованные плевриты. По­следние в свою очередь могут быть верхушечными (апикальными), пристеночными (паракосталь-ными), базальными (диафраг-мальными), парамедиастинальными, междолевыми.

Сухой плеврит

Клиническая картина. Симптомы сухого плеврита могут дополнять клинические проявленияосновного заболевания (например, пневмонии) или же выходить на передний план. Больные жалу­ются на колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле и уменьшающиесяпри ограничении подвижности грудной клетки (вынужденное положение на больном боку). В слу­чае диафрагмального сухого плеврита боли могут иррадиировать в область передней стенки живо­та.

При осмотре больного можно отметить поверхностное дыхание, отставание при дыхании од­ной половины грудной клетки; при перкуссии определяется лишь некоторое уменьшение подвиж­ности нижнего края легких на стороне поражения (если нет других симптомов, связанных с основ­ным заболеванием).

Ведущим, а иногда и единственным объективным признаком сухого плеврита является шумтрения плевры, выслушиваемый на фоне несколько ослабленного дыхания над зоной фибри­нозных наложений. При рентгенологическом исследовании могут выявляться высокое стояние ку­пола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности.

Течение сухого плеврита определяется основным заболеванием. У многих больных симптомыплеврита исчезают через 2—3 нед. Течение сухого плеврита туберкулезной этиологии оказываетсяболее длительным. В ряде случаев отмечается переход сухого плеврита в экссудативный.

Экссудативный плеврит

Клиническая картина. Особенности клинических проявлений экссудативного плеврита такжево многом зависят от характера основного заболевания.

Так, при туберкулезном плеврите нередко наблюдаются сопутствующие симптомы, связанные споражением верхушек легких. При экссудативном плеврите, обусловленном бронхогенным раком,может отмечаться упорное кровохарканье. Если плеврит возникает у больных с системной крас­ной волчанкой, то в клинической картине иногда доминируют симптомы перикардита, поражениясуставов или почек. В то же время у пациентов с экссудативным плевритом отмечаются и общиесимптомы, связанные с накоплением экссудата в плевральной полости.

Больные жалуются на тяжесть (тупую боль) в боку, одышку, небольшой сухой кашель. Пригнойном плеврите (эмпиеме плевры) отмечаются высокая лихорадка с ознобами, явления интокси­кации. Плевриты, обусловленные опухолевым поражением плевры и характеризующиеся посте­пенным накоплением выпота в плевральной полости, могут протекать малосимптомно.

Мы наблюдали больную, которая обратилась амбулаторно к рентгенологу для проведения хо-лецистографии (ее беспокоили горечь во рту и другие диспепсические расстройства). Врач-рентге­нолог, случайно переведя тубус аппарата выше диафрагмы, обнаружила выпот в плевральной по­лости справа, верхний уровень которого достигал III ребра. В плевральном пунктате этой больнойв дальнейшем были обнаружены в большом количестве клетки злокачественной опухоли яичника.

При осмотре больного с экссудативным плевритом отмечаются асимметрия грудной клетки свыбуханием межреберных промежутков на стороне поражения, отставание соответствующей по­ловины грудной клетки при дыхании.

С помощью физических методов исследования скопление жидкости в плевральной полостиможно обнаружить только в том случае, если ее количество превышает 400—500 мл. При перкус­сии (рис. 36) отмечается зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу (линия Эл-лиса—Дамуазо—Соколова), верхняя точка которой располагается по задней подмышечной линии.Образование этой линии (рис. 37) объясняется тем, что при экссудативном плеврите выпот легческапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Зона тупости, образующаяся при ле­востороннем плеврите, приводит к исчезновению тимпанического звука пространства Траубе (по­лулунного пространства). Считается, что если граница тупого звука проходит спереди по уровнюIV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000— 1500 мл жидкости. Последующее смещениеграницы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Кроме линии Эллиса—Дамуазо—Соколова, при экссудативном плеврите различают два тре­угольника, характеризующихся особенностями получаемого над ними при перкуссии перкуторно­го звука. Треугольник Гарленда располагается на больной стороне выше уровня жидкости междулинией Эллиса— Дамуазо—Соколова и позвоночником и соответствует поджатому экссудатомлегкому. При перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Второй треуголь­ник Грокко—Раухфуса проецируется на здоровой стороне и представлен зоной тупого звука. Егопоявление связано со смещением средостения в здоровую сторону. Катетами треугольника Грокко—Раухфуса являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой — условное продолжение линииЭллиса—Дамуазо—Соколова. Признаки смещения средостения и появление описанных выше тре­угольников наблюдаются обычно при скоплении в плевральной полости не менее 1000 мл жидко­сти.

При аускулътации везикулярное дыхание в зоне экссудата резко ослабевает или не прослуши­вается совсем. Выше границы экссудата (в области треугольника Гарленда) определяют усилениеголосового дрожания и бронхофонии, а также бронхиальный оттенок дыхания, что связано суплотнением легочной ткани вследствие поджатая легкого. В случае значительного скопленияжидкости в плевральной полости у больных могут отмечаться тахикардия, снижение диуреза При рентгенологическом исследовании обнаруживают гомогенное затемнение с косым располо­жением верхней границы (рис. 38). В случае небольшого количества выпота затемнение отмечает­ся лишь в реберно-диафрагмальном синусе. При массивном выпоте тень жидкости может зани­мать практически все легочное поле, а тень средостения смещается в здоровую сторону. Рентгено- логическое исследование позволяет также выявить осумкованные плевриты (в виде пристеночногозатемнения), междолевой плеврит (затемнение в виде веретена или треугольника по ходу междо­левой борозды), диафрагмальный плеврит.

Изменения, выявляемые при экссудативном плеврите в анализе крови, зависят от этиологии за­болевания. Так, при парапневмонических плевритах отмечают умеренный лейкоцитоз с нейтро-фильным сдвигом, повышение СОЭ. В случае гнойного плеврита лейкоцитоз становится высокими появляется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При туберкулезном плеврите высокоголейкоцитоза, как правило, не бывает, однако обнаруживается относительный лимфоцитоз.

Более точно установить этиологию плеврита позволяет плевралъная пункция с последующимтщательным лабораторным анализом пунктата, цитологическим исследованием, посевом на спе­циальные среды и т. д. По показаниям применяют также торакоскопию и биопсию плевры.

Течение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. Так, в случае проведения соответ­ствующей терапии ревматические плевриты подвергаются рассасыванию уже через 2—3 нед. Бо­лее длительным и упорным течением характеризуются плевриты туберкулезной этиологии. Плев­риты при онкологических заболеваниях отличаются прогрессирующим течением и плохимпрогнозом. Достаточно серьезным является прогноз и при гнойном плеврите.

Нередко после перенесенного экссудативного плеврита остаются спайки в плевральной поло­сти, ограничивающие подвижность диафрагмы на стороне поражения и дающие при аускультациигрубый шум трения плевры, выслушиваемый в течение Лечение. Лечение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. При пара- и метапневмо-нических плевритах проводят антибактериальную терапию, при ревматических плевритах приме­няют нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, по показаниям — глюкокор-тикостероиды. В случае туберкулезного плеврита в течение нескольких месяцев проводят терапиюизониазидом, рифампицином и стрептомицином. С симптоматическими целями применяют аналь­гетики, сердечно-сосудистые, мочегонные средства, а в период рассасывания, при отсутствии про­тивопоказаний — физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру.

В случае недостаточно быстрого рассасывания экссудата и скопления его в большом количе­стве прибегают к плевральной пункции. При этом не рекомендуется эвакуировать одномоментноболее 1000—1500 мл жидкости во избежание возможного коллапса. При гнойном плеврите плев­ральную полость промывают антисептическими растворами с последующим введением анти­биотиков, в ряде случаев применяют постоянное дренирование плевральной полости.

Иследования выпота см 39