Синдром слабости синусового узла у собаки
Синдром слабости синусового узла у собак (дисфункция синусового узла) является идиопатической сердечной болезнью, характеризующейся дисфункцией синоатриального узла и / или атриовентрикулярного узла, обычно сопровождаемой депрессивной автоматизацией ритма естественного кардиостимулятора [2].
Микроскопически наблюдается дисфункция как кальциевых каналов, так и напряжения в синусовом узле, что приводит к нарушениям проводимости, связанным с этими проблемами.
Ряд пород имеют предрасположенность, включая собак породы боксер и бультерьер, причем генетический компонент подозревается в возрасте от среднего возраста до более старых Вест-айленд-уайт терьеров [3], миниатюрных шнауцеров и кокер-спаниелей.
В результате этого нарушения проводимости сердца собаки часто имеют асистолию из-за остановки синуса с неспособностью генерировать соответствующие ритмы [4], которые представляют собой периоды наджелудочной тахикардии, чередующиеся с брадиартриями, и поэтому также известны как «синдром бради-тахи» «[5]. У некоторых собак также может наблюдаться блокада ветвления пучка Гиса.
Клинические признаки слабости синусового узла у собак
Клинические признаки могут отсутствовать у некоторых собак, в то время как у других присутствуют симптомы в виде обморока, тахикардиа, одышки, слабости, спутанности сознания и несогласованностью движений [6].
Диагноз при синдроме слабости синусового узла у собак
Иногда диагноз может быть установлен по ЭКГ, но аритмии могут быть прерывистыми (временными) и для диагностики может потребоваться мониторирование по методике Холтера или мониторинг сердечных событий. Торакальные рентгенограммы, анализ крови, в частности измерение концентрации сердечного тропонина-I) необходимы для устранения других причин аритмий. Тест на ответ атропина может быть использован для определения того, является ли брадиаритмия опосредованной вагусом.
Дифференциальный диагноз включает фибрилляцию предсердий и миокардит, вторичный по отношению к инфекциям, вызываемым бактериями рода Bartonella [7].
Правая боковая рентгенограмма, демонстрирующая положение двухкамерного кардиостимулятора у собаки
Правая боковая послеоперационная рентгенограмма, демонстрирующая положение двухкамерного кардиостимулятора с отведениями в правом предсердии (маленькая стрелка) и верхушке правого желудочка (большая стрелка) для собаки с синдромом слабости синусового узла [1].
Гистологическое исследование посмертых случаев показало, что синдром слабости синусового узла у собак связан с атрофией синоатриальных узловых клеток с волокнистой или дегенерацией их фибро-жировой тканью, что приводит к изменению сопротивления между синоатриальным узлом и окружающим миокардом предсердий [8].
Лечение собак с синдромом слабости синусового узла
Лечение обычно необоснованно для клинически нормальных собак, но в тяжелых случаях, особенно в тех случаях, когда может возникнуть риск развития застойной сердечной недостаточности [9], имплантация кардиостимулятора является методом выбора [10]. Фармакологическое лечение может быть предпринято, но оно является далеко не всегда успешным.
Литература
- Burrage H (2012) Sick sinus syndrome in a dog: treatment with dual-chambered pacemaker implantation. Can Vet J 53(5):565-568
- James R (2007) Use of pacemakers in dogs. In Practice 29:503–511
- Gladuli A et al (2011) Poincaré plots and tachograms reveal beat patterning in sick sinus syndrome with supraventricular tachycardia and varying AV nodal block. J Vet Cardiol 13(1):63-70
- Kavanagh K (2002) Sick sinus syndrome in a bull terrier. Can Vet J 43:46–48
- Bulmer BJ (2011) Sick sinus syndrome. In: Côté E, editor. Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cats. 2nd ed. St. Louis, Missouri: Elsevier. pp:1022–1024
- Vailati MC et al (2011) ECG of the month. J Am Vet Med Assoc 238:850–852
- Trafny DJ et al (2010) Cardiac troponin-I concentrations in dogs with bradyarrhythmias before and after artificial pacing. J Vet Cardiol 12(3):183-190
- Nakao S et al (2012) The anatomical basis of bradycardia-tachycardia syndrome in elderly dogs with chronic degenerative valvular disease. J Comp Pathol 146(2-3):175-182
- Ogawa M et al (2009) Cryoablation of stellate ganglia and atrial arrhythmia in ambulatory dogs with pacing-induced heart failure. Heart Rhythm 6(12):1772-1779
- Estrada AH et al (2012) Atrial-based pacing for sinus node dysfunction in dogs: initial results. J Vet Intern Med 26(3):558-564
^Наверх
Полезно знать- Альпразолам (Alprazolamum)
- Старая собака сердечная недостаточность, как помочь?
- Альтернирующий пульс
- Альфа-антитрипсин (alpha-antitrypsin)
- Альфа-токоферол – α-токоферол – Витамин Е
Источник
Еще фото
Автор (ы):
М. В. Назарова, ветеринарный врач-кардиолог, И.И. Кондратова, ветеринарный врач-анестезиолог, заведующая отделением интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии,
В.В.Минаев, кардиохирург высшей категории, аритмолог, ст.н.с., кандидат медицинских наук
Л. В. Голуб, ветеринарный врач-хирург, заведующий хирургическим отделением
Организация(и):
Ветеринарный центр малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор»
Ветеринарная клиника “Биоконтроль”
Журнал:
№6 – 2016
Аннотация
Синдром слабости синусового узла является одной из частых брадиаритмий у собак и человека, и это заболевание является одним из частых показаний к имплантации кардиостимулятора.
Диагностика данной патологии включает оценку клинических симптомов и сопоставление их с данными инструментальной диагностики (ЭКГ, холтеровский мониторинг).
Summary
Sick sinus syndrome (SSS) is a common bradyarrhythmia in a dog and human, and this disease is one of those conditions that requires pacemaker implantation.
Diagnosis of SSS is made upon clinical signs that corresponds to changes on ECG and holter monitoring data.
Ключевые слова: синдром слабости синусового узла, дисфункция синусового узла, обморок, брадиаритмия
Key words: Sick sinus syndrome, Sinus node dysfunction, Syncopy, Bradyarrhythmia
Определение заболевания. Предрасположенность и распространенность
Синдром слабости синусового узла (СССУ) – электрическая патология, характеризующаяся нарушением автоматизма синусового узла и синоатриального проведения, часто ассоциированного с нарушениями атриовентрикулярного проведения и автоматизма эктопических водителей ритма [3]. Это заболевание является одним из наиболее частых показаний к имплантации кардиостимулятора [1] ( находится на втором месте после АВ-блокады. – Прим. ред.).
Это частая брадиаритмия у собак и человека.
Хотя постановка диагноза СССУ подразумевает обнаружение ненормального времени восстановления синоатриального проведения после чрезмерной стимуляции, на практике клинический диагноз СССУ обычно основывается на выявлении на ЭКГ ненормальной активности синусового узла, которая соотносится с клиническими проявлениями (обмороки, слабость).
Обычными ЭКГ-находками являются: нефизиологическая синусовая аритмия и синусовая брадикардия, эпизоды остановки синусового узла и/или пароксизмы наджелудочковой тахикардии, перемежающиеся с брадикардией (так называемый синдром «брадикардия-тахикардия»).
Существует два термина, которые описывают по сути одну и ту же нозологическую форму, но различаются по фактору наличия или отсутствия симптомов у собаки.
У бессимптомного пациента с изменениями по ЭКГ или холтеру заболевание носит название «Дисфункция синусового узла», а у пациента с симптомами — «Синдром слабости синусового узла».
Следующие данные ретроспективного анализа были представлены в рамках постерного доклада на конференции ACVIM Forum 2016 в Денвере (кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло), анализ данных за 2007-2015 гг. [2].
Всего исследование включало 9402 собак, у 17 из них был диагностирован СССУ. 12% собак были бессимптомными, средний возраст составил 133 ± 32 месяца (11 лет ± 2,6 года), выявлена половая предрасположенность – 71% составили суки.
Породы распределились следующим образом: шнауцеры 71%, коккерспаниели 6%, пудели 6%, таксы 6%, метисы 6%.
Среди симптомов выявлялись: обмороки (71%), предобмороки (24%), одышка (18%), непереносимость физических нагрузок (12%).
Кардиостимуляторы были установлены в 24% случаев.
Следующие данные продолжительности жизни были получены: с кардиостимулятором — 20,4 ± 16,6 месяцев, без кардиостимулятора – 10, 8 ± 21,5 месяцев.
Авторы постерного доклада выявили следующие ЭКГ признаки СССУ (по частоте встречаемости):
остановка синусового узла — 75%, выскальзывающий желудочковый ритм — 40%, узловой выскальзывающий ритм — 73%, наджелудочковая тахикардия — 53%, тахикардия-брадикардия, вариант СССУ — 47%, наджелудочковые экстрасистолы — 40%, желудочковые экстрасистолы — 27%, паузы более 3 секунд — 89%, синусовая аритмия — 53%, узловая тахикардия — 13%, АВ-блокада 1-й степени — 20%, АВ-блокада 2-й степени тип Венкебах (Мобитц 1) — 7%, АВ-блокада 2-й степени тип Мобитц (Мобитц 2) — 40%, трепетание предсердий — 6%.
В исследовании J.L.Ward et. al. [1], включавшем 93 случая СССУ, диагностированных в период с 2002 по 2014 гг., были получены следующие данные.
1. У 61 собаки СССУ протекал с симптомами, у 32 – без (дисфункция синусового узла).
2. Породы – миниатюрные шнауцеры, вестхайлендвайт терьеры, коккер-спаниели, пол – также в большей степени суки.
3. Терапию препаратами из группы положительных хронотропных средств получали 54% собак из симптомных, и из них 20% в дальнейшем была проведена имплантация кардиостимулятора.
Диагностика и лечение синдрома слабости синусового узла
Диагностика СССУ включает в себя проведение ЭКГ и холтеровского мониторинга.
Для того чтобы исключить вклад чрезмерного тонуса парасимпатической нервной системы как причины брадиаритмии, рекомендовано проведение теста с атропином.
У пациентов, у которых отмечался положительный ответ на атропин, был положительный ответ на продолжительную терапию положительными хронотропными средствами.
Методика теста с атропином.
1. Провести запись ЭКГ.
2. Ввести подкожно атропин 0,04 мг/кг.
3. Через 20–30 минут повторить запись ЭКГ.
Ответ на атропин считается адекватным при учащении ЧСС до 150 и более и исчезновении эпизодов остановки синусового узла, частичным – при повышении ЧСС на 25% и более, но до значения менее чем 150/минуту и/или сохранении эпизодов остановки синусового узла, и отрицательным – при отсутствии изменений ЧСС (ЧСС не повышается на 25% или более).
В случае отрицательного ответа на атропин, при наличии симптомов, связанных со снижением сердечного выброса и системного артериального давления на фоне брадикардии (обмороки), рекомендовано рассмотреть имплантацию кардиостимулятора.
Клинический случай
Пациент – американский коккер-спаниель, 14-летний кобель, впервые поступил в центр «Комондор» в возрасте 13 лет на диспансеризацию, в ходе которой была выявлена аритмия. При проведении холтеровского мониторинга установлен диагноз СССУ, с синдромом тахикардия-брадикардия.
Пациенту была рекомендована плановая операция по имплантации кардиостимулятора, но в связи с отсутствием клинических симптомов заболеваний сердца владельцем было принято решение операцию не проводить. Спустя год у собаки появилось и начало быстро расти образование на грудной клетке слева, предварительный цитологический диагноз указывал на злокачественный процесс. Был отмечен 1 эпизод обморока.
В связи с анестезиологическим риском был избран консервативный план терапии – антибактериальная и местные обработки. Однако в связи с интенсивным ростом образование начало доставлять дискомфорт собаке и беспокоить владельца, и вопрос о хирургии снова был поднят. Мы искали путь максимально безопасного проведения анестезии, по возможности, без предварительной имплантации кардиостимулятора, однако расположение образования в проекции сердца слева на грудной полости практически исключало возможность внешней стимуляции – при одновременном проведении хирургической операции.
Было принято решение первым этапом провести имплантацию, а вторым – удаление новообразования.
Подготовка к операции
Выбривание шерсти в области шеи слева, грудной клетки справа и слева для наложения наружных электродов для осуществления при необходимости наружной кардиостимуляции.
Установлен внутривенный катетер, закреплены электроды для мониторинга ЭКГ на конечностях. Индукция анестезии проводилась уже непосредственно в операционной, с закрепленными электродами.
Был подобран и запрограммирован сам кардиостимулятор – по рекомендации доктора Р.Сантилли мы выбрали пассивный электрод и однокамерный кардиостимуляторкомпании St.Jude®.
Рис. 1. Собака подготовлена к индукции анестезии, все электроды закреплены, внутривенный катетер установлен.
Анестезиологическое обеспечение
В премедикации был использован Пипольфен. Анестезия применялась сбалансированная – индукция пропофолом, затем интубация и поддержание анестезии с помощью пропофола ИПС и ингаляционного анестетика – севофлурана. Респираторная поддержка в течение анестезии в алгоритме Assist control, режим Volume control.
Системный антибиотик – цефотаксим, инфузионная терапия – поддерживающий объем кристаллоидов в периоперационном периоде.
Мониторинг гемодинамики интраоперационно: ЧСС 80–90, тонометрия – в пределах 130/70 мм рт. ст.
Послеоперационное пробуждение плавное, без особенностей. Сознание собаки полностью восстановлено спустя один час после перевода пациента в бокс отделения интенсивной терапии.
Этапы операции
Для доступа была подготовлена левая наружная яремная вена слева, в просвет вены с использованием специального проводника был введен электрод, а позиционирование электрода было проведено под контролем рентгеноскопа ( С-дуги) в сочетании с мониторингом ключевых параметров программатором. Затем, после извлечения проводника, электрод был зафиксирован с захватом яремной вены. После были соединены электрод и кардиостимулятор, а сам кардиостимулятор был размещен глубоко между мышц шеи в нижней трети шеи.
Операция была завершена ушиванием мягких тканей и кожи.
После операции пациенту еще сутки проводился мониторинг ритма в стационаре. Изменений в работе кардиостимулятора отмечено не было.
Отдаленные результаты
Контроль режимов работы кардиостимулятора на программаторе проводился спустя сутки после операции, и затем через месяц было проведено ЭКГ и эхокардиографическое исследование.
Режим работы ЭКС обеспечивал следующее: в случае плавного постепенного понижения ЧСС он не отвечал стимуляцией, а если резко возникала пауза после нормальной или повышенной ЧСС – он навязывал ритм таким образом, чтобы колебания эти были минимальными, и ЧСС менялась незначительно. Соответственно, если следующий за навязанным комплекс возникал быстрее – кардиостимулятор вновь переставал стимулировать сердце.
Такой вариант работы ЭКС – совмещающий высокую чувствительность к собственной ЧСС и адекватный захват каждого навязанного сокращения желудочками – закладывают в большинство современных кардиостимуляторов. Задача хирурга – правильно позиционировать электрод внутри правого желудочка, чтобы обеспечить ему адекватный контакт с миокардом.
Спустя месяц после имплантации владельцем было отмечено повышение активности собаки, и первый курс химиотерапии был перенесен хорошо.
Однако так как у нашего пациента к моменту операции была уже поздняя стадия онкологического процесса, на втором месяце, после проведения второго курса химиотерапии, появились неврологические симптомы, не связанные с деятельностью сердечно-сосудистой системы, и владельцем было принято решение об эвтаназии.
Рис. 2. Кардиостимулятор в руке кардиохирурга.
Рис. 6. Собака через час после хирургического вмешательства.
Рис. 4 и 5. Рентгеновские снимки после операции – расположение электрода в полости правого желудочка.
Рис. 3. ЭКГ пациента после имплантации кардиостимулятора. Видно появление быстрого зубца – импульс от кардиостимулятора – за которым следует комплекс из желудочков (широкий).
Мнение специалиста
Своим мнением поделился кардиохирург Вадим Минаев, который совместно с командой врачей центров «Комондор» и «Биоконтроль» провел имплантацию кардиостимулятора (ЭКС) нашему пациенту:
«СССУ у собак надо рассматривать в контексте показаний к имплантации ЭКС, как у людей в возрастной группе, где ЧСС совпадает по частоте, – это дети в возрасте 2–8 лет, тем более, что они совпадают не только по ЧСС, но и по активности и весу. Однозначно желательно имплантировать двухкамерные ЭКС, так как при СССУ выполнять только желудочковую стимуляцию по современным понятиям архаично, а главное, получается, что мы вместо одной патологии создаем другую, которая носит название электрическая асинхрония, особенно, если электрод располагать в верхушке правого желудочка. Поэтому в нашей клинике по возможности имплантируются двухкамерные ЭКС, и правожелудочковый электрод ставится в проводящую систему сердца, за счет чего сохраняется нормальный комплекс QRS.
Основные требования по постановке электрода:
– амплитуда импульса, вызывающего сокращение сердца, должна быть от 0,3 до 0,7 Вольт;
– регистрация электрической волны собственных импульсов сердца как можно выше и не ниже 7 мВ;
– контакт с миокардом, выражаемый как импеданс, не ниже 450 Ом и не выше 1000 в зависимости от модели электрода.
Электроды бывают с активной и пассивной фиксацией. Мы предпочитаем использовать электроды с активной фиксацией, потому как они позиционируются более точно, а не там, где получилось «зацепиться», что в 99% случаев не лучший вариант с точки зрения электрофизиологии и механики сокращения сердца.
Электрод/электроды проводятся через подключичные вены (у человека, у собак – через яремную. – Прим. ред.) и фиксируются в месте пункции. Устанавливаются электроды под контролем рентгеноскопии и ЭКГ. Сами электроды тонкие, 1–2 мм. Кардиостимулятор размещается под мышцами, вес его составляет 10–23 г. Гарантия работы 7 лет, средний срок работы 10–15 лет при ритме 60/минуту, следовательно, если рассматривать собаку с желаемой ЧСС 90–100, то средний срок работы составит 5–7 лет.
Проверка ЭКС и настройка параметров стимуляции оптимизируются под контролем ЭКГ и эхокардиографии, и при выборе следует учитывать активность, вес, возраст животного».
Заключение
Развитие ветеринарной медицины, и кардиологии в частности, в России идет интенсивными темпами. Еще совсем недавно для имплантации кардиостимулятора нужно было везти собаку в Европу, а в настоящее время подобная операция возможна в нашей стране. Совместная работа ветеринарных врачей и специалистов из гуманной медицины позволяет нам оказывать нашим пациентам самую современную помощь.
И случай, приведенный в статье, не исключение. Теперь, имея возможность диагностировать заболевания сердечно-сосудистой системы до хирургических операций, мы можем не просто сказать владельцу об анестезиологических рисках, но и предложить варианты их минимизации.
Литература
- Ward J.L., DVM et al. Исход и выживаемость при заболевании синдром слабости синусового узла и дисфункции синусового узла у собак: 93 случая (2002 – 2014). JVC. 2016.
- Синдром слабости синусового узла (постерный доклад в рамках ACVIM Forum 2016), подготовлен кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло, анализ данных за 2007–2015 гг.
- Сантилли Р., Перего М. Электрокардиография собак и кошек. , Издательство EDRA S.p.A. 2015.
Назад в раздел
Источник