Синдром свайера и лимфангиолейомиоматоз фото
Синдром Свайера – это нарушение формирования пола, характеризующееся кариотипом 46XY, врождённой дисгенезией гонад при первично сформированных прочих женских гениталиях – влагалище, матке, фаллопиевых трубах. К признакам патологии относятся первичная аменорея, маскулинное телосложение, половой инфантилизм. Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, результатов общего и гинекологического осмотра, интроскопических методов исследования органов малого таза, гормонального и молекулярно-генетического анализа. Лечение состоит из двух этапов – удаления неразвитых половых желёз и длительного применения заместительной гормональной терапии.
Общие сведения
Синдром Свайера (полную, или «чистую» дисгенезию гонад) можно кратко охарактеризовать как женский фенотип при мужском генотипе. Заболевание названо по имени британского эндокринолога Джералда Свайера, описавшего его в 1955 году как случай мужского псевдогермафродитизма. Полная форма дисгенезии является несиндромальной (не сопровождается экстрагенитальными пороками развития), исключает двойственность полового развития (наличие мужских первичных половых признаков наряду с женскими), психологическое развитие происходит по женскому типу. Врождённая патология встречается в одном случае на 20 000 индивидов с мужским кариотипом и регистрируется чаще иных форм XY-дисгенезии гонад.
Синдром Свайера
Причины
Этиология синдрома Свайера изучена недостаточно. На сегодняшний день известно, что чаще всего возникновение патологии связано с отсутствием или мутацией гена SRY, расположенного на коротком плече хромосомы Y и большей частью отвечающего за контроль формирования тестикул. Судя по наблюдениям семейных случаев заболевания, возможна причастность пока неизвестных X-сцепленных или аутосомных генов.
Факторы риска тоже до конца не установлены. Кроме общих мутагенных воздействий (ионизирующего излучения и интоксикаций, вирусных инфекций, несбалансированного или пониженного питания) и уже упомянутого наследственного отягощения предполагается, что вероятность патологии может находиться в прямой зависимости от возраста отца. Чаще всего проследить связи между каким-либо воздействием на организм во время гестации и развитием синдрома Свайера не удаётся.
Патогенез
Формирование репродуктивных органов происходит из мюллерова протока у женщин и вольфова – у мужчин. У эмбриона с мужским генотипом синтез мужских стероидных гормонов клетками Лейдига в эмбриональных семенниках обусловлен воздействием материнского хорионического гонадотропина. Клетки Сертоли стимулируют дифференцировку клеток Лейдига и прочих, продуцируют антимюллеров гормон, способствующий атрофии мюллерова протока. Их нормальная деятельность обуславливает развитие индивида мужского пола – с адекватной дифференцировкой тестикул, атрофией мюллерова протока.
Выраженные сбои этого механизма приводят к формированию из бипотентных зачатков женских репродуктивных органов, развитие которых не требует столь сложной регуляции. Созревание мужского эмбриона контролируется геном SRY. При его отсутствии или мутации нарушается деятельность клеток Сертоли, дифференцировка гонад не происходит, что влечёт развитие синдрома Свайера – фенотипически женского организма без полноценных яичников, способных в дальнейшем стимулировать развитие вторичных половых признаков, но с бесполезными, склонными к малигнизации зачатками желёз.
Симптомы
В допубертатном периоде патология протекает без каких-либо субъективных проявлений. В период пубертата для синдрома Свайера характерно отсутствие признаков полового созревания. Может отмечаться лишь скудное оволосение в области лобка и подмышек, однако нередко отсутствует и оно. Менархе не наступает, молочные железы не развиваются или выражены очень слабо. Тип телосложения при овариальной дисгенезии мужской – с широкими плечами, объёмной грудной клеткой, узким тазом.
У женщин с синдромом Свайера чаще наблюдается нормальный или выше среднего рост, развитая мускулатура, «тяжёлая» нижняя челюсть. Иногда возникает незначительная гипертрофия клитора, хотя обычно наружные гениталии несколько недоразвиты. Больные жалуются на первичное бесплодие, ощущение дискомфорта или боли ввиду недостаточного развития вагины при половом акте или гинекологическом осмотре.
Осложнения
Частым (у 20-60% пациенток) осложнением синдрома Свайера является развитие опухолей, по большей части исходящих из рудиментарного полового тяжа, которым, по сути, представлены дисгенетичные гонады – дисгермином, андробластом. Эти неоплазии нередко имеют злокачественный характер, возникают с обеих сторон (синхронно или метахронно), регистрируются в раннем репродуктивном, подростковом и детском возрасте.
К последствиям нелеченного синдрома Свайера также можно отнести раннее появление патологий, обусловленных дефицитом эстрогена у женщин – остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца). Кроме того, для многих больных диагноз становится источником тяжёлого психологического страдания по поводу «утраты женственности», а у замужних женщин – и боязни распада семьи.
Диагностика
Диагностика синдрома Свайера осуществляется гинекологом при участии медицинского генетика. Чаще всего диагноз устанавливается в 14-15 лет при обращении к врачу по поводу отсутствия полового развития, иногда – позднее, по причине бесплодия. В некоторых случаях первым признаком заболевания и основанием для углублённого исследования является опухолевое образование рудиментарных половых желёз, случайно обнаруженное врачом или самой больной. Диагностические мероприятия включают:
- Клинический осмотр. В ходе общего осмотра выявляется отсутствие основных вторичных женских половых признаков на фоне нормального или ускоренного роста. При гинекологическом осмотре обнаруживаются нормально сформированные, но недоразвитые женские наружные половые органы. Косвенным подтверждением диагноза является наличие кровных родственниц с полной или частичной дисгенезией гонад.
- Лучевые методы исследования. Наиболее доступным и информативным методом диагностики является гинекологическое УЗИ. Ультрасонография позволяет обнаружить такие характерные для патологии объективные признаки, как гипоплазию матки, извитые, недоразвитые маточные трубы, тяжевидные «яичники» (иногда – с новообразованиями). В сомнительных случаях назначается МРТ.
- Гормональный анализ. Характерным признаком синдрома Свайера считается значительное повышение гонадотропных (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего) гормонов в сыворотке крови, снижение уровня эстрадиола. Гестагеновая функциональная проба отрицательная, циклическая (эстроген-гестагенная) гормональная проба положительная.
- Генетическое тестирование. Применяется с целью верификации диагноза. Цитогенетическое исследование выявляет мужской кариотип (46, XY), а молекулярно-генетическое – отсутствие или повреждение гена SRY. При невозможности генетического обследования назначается гистологическое исследование биоптата яичников. Диагноз подтверждает соединительнотканная структура с отсутствием фолликулов.
Синдром Свайера дифференцируют с другими формами дисгенезии гонад – синдромом Шерешевского-Тёрнера, мозаицизмом 45,X/46,XY, синдромом Морриса (синдромом тестикулярной феминизации), а также с задержкой полового развития гипоталамо-гипофизарного, конституционального, идиопатического генеза. При подозрении на опухоль необходима консультация онкогинеколога, а для выявления центральных форм задержки полового созревания – эндокринолога.
Лечение синдрома Свайера
Консервативная терапия
Лечение заболевания направлено на предупреждение осложнений, нормализацию психоэмоционального статуса пациентки, по возможности – на реализацию репродуктивной функции. После установления диагноза осуществляется хирургическая операция (удаление рудиментарных гонад), затем назначается гормональная терапия. Раннее (с подросткового периода) начало лечения синдрома Свайера повышает вероятность вынашивания ребёнка.
- Заместительная гормональная терапия. Проводится чередованием эстрогенных и прогестиновых препаратов в течение менструальных циклов. Назначается с периода полового созревания до возраста климактерия. Лечение нормализует течение метаболических процессов, способствует развитию матки, женских половых вторичных признаков, гравидарной подготовке эндометрия.
- Коррекция нервно-психических нарушений. Психотерапевтическое воздействие на личность позволяет перестроить отношение больной к себе и ближайшему окружению, преобразовать собственные психологические установки, снять психоэмоциональное напряжение. Иногда лечение дополняется фармакотерапией (антидепрессантами, транквилизаторами).
При достаточном развитии матки возможно применение программы ЭКО с имплантацией донорских ооцитов, оплодотворённых спермой супруга пациентки. На протяжении вынашивания плода женщине назначается сначала поддерживающая, затем сохраняющая гормонотерапия. Родоразрешение осуществляется оперативно. В современных репродуктологии и акушерстве уже накоплен успешный опыт ведения беременности у больных с дисгенезией гонад (в том числе синдромом Свайера).
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство в объёме удаления рудиментарных гонад и маточных труб выполняется непосредственно после диагностики этой формы врождённой овариальной агенезии. Хирургическое лечение проводится с целью предотвращения новообразований, источником которых являются клетки дисгенетичных половых желёз. Консервативное лечение не рекомендуется начинать до хирургической операции, поскольку гормональная терапия повышает риск развития онкологических осложнений.
Прогноз и профилактика
При своевременно начатом рациональном лечении синдрома Свайера прогноз относительно продолжительности и качества жизни благоприятный. Некоторые пациентки могут реализовать детородную функцию с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, описаны случаи повторных успешных беременностей. Первичная профилактика рождения девочек с XY-дисгенезией включает здоровый образ жизни во время беременности, исключение профессиональных и бытовых вредностей. Для раннего выявления и лечения заболевания следует подвергать генетическому обследованию монозиготных близнецов больных.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Среди редко встречающихся врожденных патологий особенно выделяется синдром Свайера. Это заболевание указывает на нарушенную структуру Y-хромосомы – например, на отсутствие отдельного гена, либо на его мутацию.
Заболевание может иметь несколько названий: часто его именуют женской гонадальной дисгенезией, либо просто гонадальной дисгенезией. Название синдрома Свайера произошло по имени доктора Джеральда Свайера, который первым описал патологию ещё в 50-х годах прошлого века.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
Q56.4 Неопределенность пола неуточненная
Эпидемиология
Синдром Свайера встречается относительно редко, хотя специалисты указывают на недостаточное количество информации относительно данного вида патологии. Частоту появления синдрома статистика оценивает лишь приблизительно, как один случай на 80 тысяч новорожденных детей.
Синдром Свайера имеет отношение к мутационной цепи в генах Y-хромосомы. Примерно у 15% пациенток, страдающих такой патологией, обнаруживаются делеции в гене SRY – речь идет о хромосомных перестройках, протекающих с потерей хромосомного участка. Ген SRY (Sex determining Region Y) локализуется в Y-хромосоме и участвует в развитии организма по мужскому фенотипу.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Причины синдрома Свайера
Наиболее распространенная причина развития синдрома Свайера – это микроструктурная трансформация Y-хромосомы, сопровождающаяся потерей гена SRY, наряду с точечными мутациями озвученной области ДНК.
Ген SRY расположен по короткому плечу Y-хромосомы. Его функция – кодирование белка, связывающегося с генами, которые определяют принадлежность пола будущего ребенка по мужскому фенотипу.
Мутационные изменения гена приводят к тому, что синтезируется неправильный, «нерабочий» белок. Нарушается дифференцировка клеток Сертоли. В итоге неправильно формируются семенные канальцы и образуются дисгенетические гонады.
Формирование других органов половой сферы протекает по женскому фенотипу, хотя и имеется Y-хромосома в кариотипе.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Факторы риска
Для предупреждения или своевременного распознавания хромосомных нарушений у плода во время беременности доктор должен узнать у будущих родителей об имеющихся наследственных патологиях, об условиях жизни и пр. Как было доказано в нескольких исследованиях, генные мутации – в том числе, и синдром Свайера, во многом зависят именно от этих факторов.
Кроме прочего, специалисты определили группу риска, в которую входят:
- родители, возраст каждого из которых превышает 35 лет;
- семьи, в которых имеются кровные родственники с какой-либо диагностированной хромосомной аномалией;
- родители, работающие на вредных производственных условиях;
- родители, длительно проживающие в регионе с неблагоприятным экологическим (радиационным) фоном.
Все перечисленные факторы значительно повышают опасность развития синдрома Свайера и других хромосомных нарушений у плода, – особенно, если имеются наследственные патологии на генном уровне.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],
Патогенез
Патогенетические особенности синдрома Свайера заключаются в неправильной информации Y-хромосомы – имеется нарушение активности локуса, который определяет половую принадлежность и качество развития семенников. Этот локус расположен в участке p11.2 Y-хромосомы. Вследствие нарушенной активности наблюдается недоразвитие клеточных структур, которые изначально должны были стать половыми железами. В итоге полностью блокируется выработка половых гормонов – как женских, так и мужских.
Если в организме отсутствует адекватный гормональный половой фон, то развитие идет по женскому подобию. Исходя из этого, новорожденный ребенок с хромосомами XY, или с фрагментарной Y-хромосомой развивается согласно женскому фенотипу.
Девочки с синдромом Свайера обладают врожденным яичниковым дисгенезом, который обнаруживается преимущественно в период ожидаемой половой зрелости. Даже при наличии маточных труб и половых органов у пациенток не наблюдается трансформации гонад в яичники. Развитие матки, как правило, недостаточное.
У пациенток, страдающих синдромом Свайера, имеется повышенная опасность малигнизации гонад – порядка 30-60%. Чтобы избежать осложнений, гонады следует удалить как можно раньше.
[29], [30], [31], [32], [33], [34]
Симптомы синдрома Свайера
До того момента, когда ребенок входит в период половозрелости, симптоматика синдрома Свайера клинически отсутствует. Только по ходу взросления обнаруживаются соответствующие патологические признаки:
- отсутствие или малая выраженность волосяного покрова в зоне лобка и подмышек;
- малая развитость молочных желез;
- «детская» матка, иногда на фоне влагалищной гипоплазии;
- интерсексуальная вариация телосложения;
- атрофические процессы в слизистой ткани половых органов;
- недоразвитость внешних половых органов.
Половой зрелости у пациенток, болеющих синдромом Свайера, не происходит: в организме не вырабатываются необходимые гормоны – эстрогены. У большинства таких женщин полностью отсутствует месячный цикл, либо имеются незначительные менструальноподобные выделения.
В более зрелом возрасте у пациенток может сочетаться синдром Свайера и лимфангиолейомиоматоз – это редкая полисистемная болезнь, с нарастающими кистозными деструктивными изменениями легочной ткани. Поражается лимфатическая система, формируются ангиомиолипомы в органах брюшной полости. Патология проявляется спонтанным пневмотораксом, нарастающей одышкой, эпизодическим кровохарканьем. Подобные случаи единичны, однако на них стоит обращать внимание.
Особенности тела с синдромом Свайера
По внешним характеристикам не получится отличить здоровую девочку от больной синдромом Свайера. Пациентам, болеющим синдромом, присуще сложение тела в пределах нормы, адекватные показатели роста и сформированная наружная половая сфера. У многих из них обнаруживается физиологически нормальное развитие матки и придатков, однако часто присутствует гипоплазия. Наблюдается дисфункция яичников на фоне явного видоизменения органов.
По достижению половозрелого возраста наружные признаки синдрома у некоторых пациентов проявляются более выраженно. Наблюдается интерсексуальный или евнуховидный тип телосложения: широкие плечи, узкий таз, высокий рост, массивная нижняя челюсть, объемные мышцы.
Во время обследования вместо яичников иногда обнаруживают соединительнотканные элементы, включения из железистой ткани. Пациенты с синдромом Свайера являются стерильными – то есть, у них не происходит созревания фолликулов, отсутствуют яйцеклетки, они не могут зачать ребенка естественным способом.
[35], [36], [37], [38], [39]
Осложнения и последствия
Как правило, у пациенток, страдающих врожденным синдромом Свайера, всегда имеются трудности с зачатием ребенка. Отсутствие месячного цикла, задержка полового развития – эти признаки чаще всего становятся поводом для посещения врача, благодаря чему и устанавливается диагноз синдрома.
Тем не менее, для многих больных синдромом желание стать матерью становится реальностью – благодаря новейшим методам репродуктивной медицины. Процедура экстракорпорального оплодотворения с использованием донорских яйцеклеток способна решить подобную проблему.
Другим грозным осложнением синдрома Свайера считается развитие злокачественных опухолей. Такого осложнения также можно избежать, если удалить гонадные тяжи как можно раньше – особенно, при наличии признаков вирилизации. На сегодняшний день не установлена причина, по которой происходит развитие злокачественных опухолей у пациенток с синдромом Свайера. Однако прогноз после эксплоративной операции в подавляющем большинстве случаев положительный.
[40], [41]
Диагностика синдрома Свайера
Обнаруживают синдром Свайера в подавляющем большинстве случаев только по достижению пациентом половозрелого периода. Девочки не демонстрируют адекватного полового развития, не наблюдается естественного месячного цикла.
В отдельных случаях синдром диагностируется уже на стадии дисплазии или озлокачествления дисгенетических гонад. Окончательный диагноз «синдром Свайера» устанавливают после генетического анализа с определением мужского кариотипа у пациентки женского пола (46 XY).
При постановке диагноза обязательно учитывается уровень гонадотропинов в плазме крови (ФСГ и ЛГ), а также экскреция эстрогенов и уровень эстрадиола.
Ультразвуковое исследование позволяет рассмотреть пороки развития репродуктивных органов при синдроме. Дополнительно доктор может назначить гистеросальпингографию.
[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать синдром порой бывает достаточно трудно – в первую очередь, необходимо выделить среди других типов дисгенезии гонад синдром Свайера. В идентификации обычно помогает лапароскопическая операция с взятием биоптата и оценка кариотипа.
Для пациентов с синдромом Свайера не характерны соматические дефекты и задержка общего развития. Часто больные обладают нормальным ростом, однако могут иметь недоразвитость вторичных половых признаков и значительную половую инфантильность. Показатели кариотипа – 46 XX или 46 XY.
При смешанной форме синдрома дисгенезии возможна вирилизация внешних половых органов: немного увеличен клитор, может наблюдаться соединение нижнего сегмента влагалища с уретрой.
В некоторых случаях имеется необходимость в дифференциации синдрома Свайера с синдромом Шерешевского-Тернера, а также с задержанным половым развитием центрального происхождения.
По написанию синдром Свайера часто путают с синдромом Свайера-Джеймса-МакЛеода. Эти патологии не имеют ничего общего и в корне отличаются друг от друга.
[49], [50], [51], [52]
Лечение синдрома Свайера
Учитывая, что дисгенетические гонады обладают повышенной онкологической опасностью, удаляют их как можно раньше – в детском возрасте, либо сразу же после определения диагноза синдрома Свайера.
После хирургического вмешательства всем больным, начиная с подросткового возраста, назначают гормональное заместительное лечение. Это позволяет добиться адекватного формирования вторичных половых признаков, а также служит профилактикой патологий костной системы (остеопороз).
Заместительное лечение при синдроме Свайера желательно начинать с 14-15 лет. Предпочтительными медикаментами становятся конъюгированные эстрогенные препараты (Премарин в дозировке 625 мкг ежедневно) и средства β-эстрадиола (Прогинова в дозировке 1 мг ежедневно). Допускается нанесение препаратов эстрогена на наружные кожные покровы: в подобных случаях используется, к примеру, Дивигель.
Гормональная терапия при синдроме обычно продолжительная – до предполагаемого нормального наступления менопаузы (возраст около 50 лет). Периодически на протяжении гормонального курса доктор оценивает адекватность индивидуально подобранной терапии.
Пациенты с синдромом Свайера не имеют своих яйцеклеток. Тем не менее, в отдельных случаях удается после процедуры ЭКО (применяются донорские клетки) выносить беременность.
Профилактика
Профилактически меры по предупреждению развития у плода синдрома Свайера и других хромосомных аномалий обычно комплексные, состоящие из нескольких этапов.
- Первый этап профилактики должен проводиться ещё на стадии планирования беременности. Цель этого этапа – искоренение причин, которые могут спровоцировать развитие врожденных пороков или хромосомных сбоев. Родители будущего ребенка должны избегать влияния на их здоровье всех вредных факторов: вредные производственные выбросы, некачественные продукты питания, медикаменты, вредные привычки, средства бытовой химии и пр. Примерно за пару месяцев до зачатия женщине необходимо принимать специальные комплексные витамины для беременных, а также предупреждать развитие ОРВИ и гриппозной инфекции.
- Второй этап заключается в посещении генетика: необходимо определить наличие неблагоприятной наследственности и, при необходимости, подобрать наиболее эффективный способ семейной профилактики.
- Третий этап профилактики синдрома Свайера проводится уже во время беременности. Женщина должна внимательно относиться к своему здоровью, не курить, не употреблять алкоголь, не принимать лекарства без назначения врача. Также следует правильно питаться, достаточно бывать на свежем воздухе и т. п.
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]
Прогноз
Все пациенты с диагнозом синдрома Свайера попадают в группу абсолютного бесплодия. Даже при наличии месячного цикла беременность либо не наступает, либо настоятельно не рекомендуется, из-за повышенного риска различных осложнений и аномалий у будущего ребенка.
Большинству больных врачи советуют удалять гонады, так как существует высокий риск развития злокачественной опухоли.
Синдром Свайера относится к врожденным неизлечимым патологиям.
[63], [64]
Источник