Синдром утолщения плевральных листков пропедевтика
Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)- встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью при прорыве в плевральную полость абсцесса, туб. каверны, эмфизематозной буллы, травме грудной клетки. Жалобы: внезапно возникшая резкая боль на стороне поражения, одышка. Осмотр: “больная” половина грудной расширена и отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуссия: тимпанический тон. Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или не проводятся. R-логически: легочное поле без легочного рисунка; ближе к корню – тень спавшегося легкого.
Синдром скопления жидкости в плевральной наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе.
Жалобы: одышка, ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения.
Осмотр: “больная” половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания; межреберные промежутки сглажены или выпячиваются.
Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или вообще не определяется.
Перкуссия: тупой звук – верхняя граница в виде линии Дамуазо с наиболее высоким уровнем по задней подмышечной линии наиболее низким – по околопозвоночной и окологрудной.
Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют.
R-логически: затемнение в зоне скопления жидкости с четкой верхней границей. При большом скоплении жидкости органы средостения смещены в «здоровую» сторону.
Синдром утолщения плевральных листков наблюдается при плевросклерозе, «слипчивом» -адгезивном- плеврите. Наблюдается после перенесенного экссудативного плеврита при образовании толстых фибринозных плевральных наложений, которые затем прорастают соединительной тканью. Жалобы: интенсивные боли на стороне поражения при глубоком дыхании, кашле. Осмотр: больной занимает вынужденное положение: лежит на больном боку или сидит, наклонившись в больную сторону; пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания; дыхание поверхностное. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия: притупленный или тупой перкуторный звук, ограничение подвижности нижних краев легких. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание; выслушиваться грубый шум трения плевры на вдохе и выдохе, чаще определяется в нижне-боковых частях грудной клетки по средне-подмышечной линии, где дыхательная экскурсия грудной клетки наибольшая. Бронхофония ослаблена. R-логически: гомогенное затемнение в нижнем легочном поле на стороне перенесенного экссудативного плеврита без наличия свободной жидкости в плевральной полости и ограничения подвижности диафрагмы.
Плеврит – воспалительное заболевание плевры.
Этиология: распространение на плевру воспалительного процесса из легких (пневмония, инфаркт); проникновение инфекционного агента из других очагов (при амебиазе – амебная эмпиема; при панкреатите – панкреатический плеврит); перенос в плевру с кровью или лимфой опухолевых клеток (карциноматоз плевры), инфекции (tbc-плеврит), токсических агентов – уремический плеврит); коллагенозы; травмы плевры, например, при переломе ребер; асбестоз.
Патогенез: зависит от фонового процесса, при инфекционных плевритах может быть непосредственное инфецирование плевры, лимфогенным или гематогенным путем. При туберкулезном плеврите возникает гиперергическая реакция. При умеренном количестве выпота и сохранившемся оттоке жидкая чвсть экссудата всасывается и на поверхности плевры остается лишь слой фибрина-сухой плеврит, когда скорость экссудации превышает скорость оттока, то возникает экссудативнй плеврит.
Классификация: – в зависимости от основного заболевания, приведшего к плевриту: пара- и метапневмонические, туберкулезные, ревматические.
– по характеру экссудата: фибринозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические.
-в зависимости от наличия или отсутствия отраничения: диффузные и осумкованные.
Симптомы: сухого плеврита – болезненный непродуктивный кашель, учащенное, поверхностное дыхание; боль, усиливающаяся при дыхании (раздражение париетальной плевры, которая иннервируется межреберными нервами). Боли с костальной плевры проецируются в грудной отдел; с купола диафрагмы – в область плеча и шеи; с передней части диафрагмы –в эпигастральную область (имитация внутрибрюшной патологии!). Пациент лежит на больном боку. Ограничение подвижности пораженной области; ослабление дыхательных шумов; шум трения плевры.
Экссудативного плеврита: при бронхогенном раке упорное кровохарканье, тяжесть и тупая боль в боку, одышка, небольшой сухой кашель.
Диагностика: при осмотре ассиметричная грудная клетка с выбуханием межреберных промежутков на стороне поражения, отставание больной стороны при дыхании. При перкуссии зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу, верхняя точка которой располагается по задней подмышечной линии. При аускультации везикулярное дыхание в зоне экссудата резко ослабевает или не прослушивается совсем, выше границы экссудата определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии, бронхиальный оттенок дыхания. На рентгенограмме гомогенное затемнение с косым расположением верхней границы. При взятии плевральной пункции будет обнаруживаться жидкость.
Лечение: при пара-и метапневмонических плевритах антибиотики, при ревматических-НПВС,глюкокортикостероиды по показаниям, при туберкулезном-рифампицин, ихониазид, симптоматическое-анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные.
7.Синдром образования полости в легком. Абсцесс легких: этиология, патогенез, классификация, симптоматология, диагностика, основные принципы лечения.
Синдром образования полости в легком наблюдается при абсцессе, туб. каверне, крупных бронхоэктазах, распадающемся раке легкого. В легком имеется крупная воздухосодержащая полость, сообщающаяся с бронхом, окруженная воспалительным (при остром процессе) или склеротическим (при хроническом процессе) «валиком». Жалобы: кашель с отделением большого количества мокроты (200-400 мл и более за сутки) гнойного или слизисто-гнойного характера, часто зловонной (кроме туб. каверны), с примесью крови; повыш. t, слабость. Осмотр: отставание “больной” половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпация: усиление голосового дрожания.
Перкуссия: тимпанический или притупленно-тимпанический перкуторный звук; если полость имеет гладкие стенки-металлический оттенок. Аускультация: бронхиальное дыхание; если полость имеет гладкие стенки и сообщена с узким бронхом – амфорическое дыхание. Если полость частично заполнена жидким содержимым, (мокрота) ,то выслушиваются крупнопузырчатые звучные хрипы. Бронхофония усилена. R-логически: полость в легком, часто с горизонтальным уровнем жидкости (абсцесс). При микроскопии мокроты обнаруживаются эластические волокна как самые стойкие элементы соединительной ткани при распаде легкого (абсцесс, туберкулез, рак).
Абсцесс легких– образованная вследствие некроза легочной ткани локальная полость с гноем, окруженная зоной воспалительной инфильтрации (пневмонит).
Этиология: аспирация инфицированного содержимого ВДП (бессознательное состояние, алкоголь, заболевание ЦНС, наркоз, бронхогенный рак легких); осложнение стафилококковой, клебсиеллезной пневмонии; септическая эмболия легочных сосудов; гематогенная диссеминация, связанная с септическим эндокардитом 3-х створчатого клапана.
Патогенез: патогенная микрофлора при этом носит смешанный характер (стафилококки, стрептококки, пневмококки). Инфекция проникает бронхогенным, гематогенным, лимфогенным путями. Часто наблюдаются метапневмонические абсцессы, осложняющие течение гриппозной пневмонии. В формировании абсцесса легкого ведущими являются три патогенетических момента: 1) бактериально-вирусная микрофлора с острой воспалительной реакцией легочной паренхимы; 2) нарушение дренажной функции бронхов (бронхит, опухоли, аспирация инородных тел, травмы); 3) нарушение кровообращения в пораженном участке легкого с последующим развитием некроза легочной паренхимы (травма легкого, инфаркт-пневмония).
Классификация: -по этиологии: стафилококки, пневмококки, стрептококки.
-по патогенезу: бронхогенные, гематогенные, травматические
-центальные и периферические
-единичные и множественные
Симптомы: начало острое или постепенное с картины пневмонии (кашель с мокротой – гнойной, гнилостной при анаэробной флоре, иногда с прожилками крови; лихорадка до 40 ,потливость, отсутствие аппетита. Боль в груди – поражение плевры, головная боль, отсутствие аппетита.
Диагностика: Физикально: если полость крупная – тимпанит, амфорическое дыхание; чаще – укорочение звука и ослабление дыхание, мелко -, среднепузырчатые хрипы. При хроническом абсцессе – похудание анемия, гипертрофическая легочная остеоартропатия. R-графически: сегментарное или долевое уплотнение, после прорыва в бронх – полость с уровнем жидкости.
Лечение: клиндомицин, фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколения; при неэффективности – резекция легкого.
Рекомендуемые страницы:
Источник
–
выше области тупости, а также в области треугольника Гарлянда –
бронхиальное дыхание;
–
компенсаторно-усиленное везикулярное дыхание на здоровой стороне;
–
ослабление или отсутствие бронхофонии над областью скопления
плеврального выпота, а над зоной, где выслушивается бронхиальное дыхание,
может быть усиление бронхофонии.
–
XI.
Отличия экссудата от транссудата.
Признаки
экссудата:
- Высокая относительная плотность
(выше 1.015); - Содержание белка более 3% или
30 г/л; - Количество лейкоцитов боле 15 в
поле зрения; - Положительные пробы Ривальта и
Лукерини.
Признаки
транссудата:
- Относительная плотность менее
1.015; - Содержание белка менее 30 г/л;
- Количество лейкоцитов менее 15
в поле зрения; - Отрицательные пробы Ривальта и
Лукерини.
XII.
Рентгенологические изменения, характерные для плеврального выпота.
–
интенсивное однородное затемнение с четкой верхней границей – линия
Соколова-Дамуазо;
–
изменение формы тени и линии Соколова-Дамуазо при перемене положения
тела (при неосумкованном плеврите).
При УЗИ
определяется жидкость в плевральной полости.
XIII.
Каковы причины пневмоторакса?
Причинами спонтанного
пневмоторакса являются:
- разрыв буллы при эмфиземе
легких, кисты легкого или плевры; - деструкция легочной ткани
вследствие абсцесса, гангрены, распадающегося рака легкого, туберкулезной
каверны и др.
XIV.
Основные клинические проявления пневмоторакса.
ЖАЛОБЫ: внезапно возникающая боль
на стороне поражения; одышка смешанного характера;
сухой
кашель; сердцебиение.
ОСМОТР:
–
учащенное поверхностное дыхание;
–
холодный липкий пот;
–
диффузный цианоз;
–
увеличение объема грудной клетки на стороне поражения и отставания ее в
акте дыхания;
–
расширение и сглаженность межреберных промежутков на стороне поражения.
ПАЛЬПАЦИЯ: резкое ослабление
или отсутствие голосового дрожания над областью скопления
воздуха.
ПЕРКУССИЯ:
–
высокий тимпанический звук над областью скопления воздуха;
–
при открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «шум треснувшего
горшка».
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
–
резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания и бронхофонии
над пневмотораксом;
–
при открытом пневмотораксе – грубое бронхиальное дыхание, имеющее
металлический оттенок;
–
над здоровым легким – патологически усиленное везикулярное дыхание.
Рентгенологические
признаки:
–
пристеночное просветление легочного поля без легочного рисунка;
–
тень спавшегося легкого у корня;
–
смещение купола диафрагмы книзу на стороне пневмоторакса.
ЭКГ: признаки перегрузки правых
отделов сердца (правограмма, высокий зубец Р во II и III
отведениях, снижение
зубца Т в отведениях V1 – V3).
XV.
Виды пневмоторакса:
1.
Открытый – атмосферный воздух при вдохе свободно поступает в плевральную
полость, а при выдохе выходит из нее;
2.
Клапанный (везикулярный) – при вдохе воздух поступает в плевральную
полость, а при выдохе – выход воздуха из плевральной полости блокирован;
3.
Закрытый – в момент повреждения грудной стенки или легкого воздух
попадает в плевральную полость, приводя к ателектазу легкого. В дальнейшем
доступ воздуха в плевральную полость прекращается.
В зависимости от причины
возникновения пневмотораксы могут быть: травматические, операционные,
искусственные.
XVI.
Понятие о синдроме утолщенных плевральных листков.
Синдром утолщенных
плевральных листков (плевросклероз; «слипчивый», адгезивный плеврит)
наблюдается после перенесенного экссудативного плеврита при образовании толстых
фибринозных плевральных наложений, которые затем прорастают соединительной
тканью.
XVII.
Клиническая картина синдрома утолщения плевральных листков.
ЖАЛОБЫ: обычно отсутствуют или
периодически возникают неинтенсивные боли на стороне
поражения
при глубоком дыхании.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ: пораженная
половина грудной клетки может несколько отставать в акте дыхания. Голосовое
дрожание ослаблено.
ПЕРКУССИЯ: притупленный или тупой
перкуторный звук.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: ослабленное
везикулярное дыхание; может выслушиваться грубый шум трения плевры;
бронхофония ослаблена.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
обнаруживается гомогенное затемнение в нижнем
легочном поле
на стороне перенесенного экссудативного плеврита без наличия
свободной
жидкости в плевральной полости и ограничение подвижности диафрагмы.
РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ
СОСУДОВ, ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.
Студент должен знать :
1. Особенности болевого
синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.
2. Характеристику боли
при неврозе сердца.
3. Как объясняется
возникновение сердцебиения и перебоев в работе сердца ?
4. Жалобы больного при
сердечной астме и отеке легких.
5. Клинические варианты
одышки сердечного происхождения.
6. Жалобы больного,
возникающие при застое крови в большом круге кровообращения.
7. Механизм отеков при
сердечной недостаточности.
8. Клинические варианты и
причины возникновения головной боли и головокружения при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы.
9. Клиническую
характеристику симптома « мертвого пальца «.
10. Что такое симптом «
перемежающей хромоты « ?
11. Что такое « воротник
стокса « ?
12. Характерные изменения
лица больного при заболеваниях сердца.
13. Виды вынужденного
положения больного при сердечной недостаточ- ности, стенокардии, перикардите.
14. Что такое сердечный
горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок ?
Диагностическое значение указанных симптомов.
Источник
Система органов дыхания • 20 f
ксенона (133Хе), индия (133In), фосфора (32Р). Радионуклидные ме тоды позволяют оиенить лерфузионные свойства (технеций), реги ональную вентиляцию (ксенон), пролиферативную клеточную ак тивность интерстиция, лимфатических узлов (галлий). Например, данное исследование с высокой степенью достоверности позво ляет выявить нарушения перфузии участка лёгочной ткани при эмболии ветви лёгочной артерии. Активный саркоидоз характе ризуется накоплением изотопа галлия в лимфатических узлах сре достения.
Эндоскопические методы исследования
В обследовании больных с заболеваниями легких особое место принадлежит эндоскопическим методам. Бронхоскопию применя ют с диагностической и лечебной целями (табл. 5-2).
•Диагностическая бронхоскопия позволяет визуально оценить особенности дыхательных путей от голосовой шел и до субсеї – ментарных бронхов, получить образцы содержимого дыхатель ных путей на разных уровнях для цитологического и бактериоло гического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим забором полученной жидкости. С помощью брон хоскопа можно произвести пункционную биопсию слизистом оболочки бронха, а также трансбронхиальную биопсию прилежаших тканей (лимфатический узел, паренхима лёгкого).
•Бронхоскопию применяют с лечебной целью, например для промывания бронхов и местного введения антибактериальных средств при бронхоэктатической болезни (санация бронхом), для разжижения и отсасывания слизи из просвета закупорен ных бронхов при не купирующемся приступе бронхиальной аст мы (особенно при наличии картины «немого лёгкого») и удале ния инородных тел.
Специально следует подчеркнуть необходимость бронхоскопии
упациентов с кровохарканьем (особенно повторным) или лёгоч ным кровотечением, так как она позволяет установить источник кровотечения (трахея, бронхи, паренхима) и его причину (бронхоэктазы, опухоль, туберкулёз).
Из других эндоскопических методов применяют торакоскопию (осмотр листков плевры) и медиастиноскопию (осмотр переднего средостения). Одна из основных задач этих исследований — полу чение материала для биопсии.
202 • Глава 5
Таблица 5-2. Показания к бронхоскопии и цели её проведения
Показания | Цели |
к бронхоскопии | |
Кровохарканье | Установление источника кровотечения и его оста |
новка | |
Хронически» кашель без | Выявление возмож но» эндобро нлнальной опухоли, |
видимой причины | не видимой на рентгенограмме |
Замедленное разреш ение | Исклю чение локальной бронхиальной обструкции |
пневмонии | |
Ателектаз | У становление его причины |
Рак лёгкого | Биопсия, оценка операбельности |
Абсцесс лёгкого | И склю чение обструкции бронха, получение матери- |
ала для бактериологи чес ко го исследования и улуч | |
ш ение дренажа полостного образования | |
Бронхоэктазы | П ромывание бронхов, введение ЛС (например, а н |
тибиотиков) | |
«Немое лёгкое» | Разжижение и отсасывание слизи |
Инородное тело | Удаление |
Ультразвуковое исследование
УЗИ можно использовать для выявления экссудата в плевральной полости и приблизительной оценки его объёма, а также для контро ля продвижения иглы при проведении прицельной пункции.
Внутрикожные пробы
При диагностике некоторых лёгочных заболеваний применя ют внутрикожные пробы, помогающие установить наличие атопии (предрасполагающей к аллергическому риниту, бронхиальной аст ме и пр,). Также крайне важно проведение туберкулиновой пробы, особенно в детской и подростковой практике.
Исследование функции внешнего дыхания
Важнейший этап обследования больного — оценка функцио нального состояния органов дыхания. Функции лёгких весьма раз нообразны: газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислот- но-основного состояния, синтез биологически активных веществ, участие в обмене воды.
Система органов дыхания • 203
Газообмен (основная функция дыхательной системы) имеет три главные составляющие.
1.Вентиляция, обеспечивающая поступление воздуха в альвеолы.
2.Диффузия как основа газообмена в альвеолах.
3.Перфузия, обеспечивающая приток к альвеолам крови, насы
щенной углекислым газом, и отток от альвеол крови, насыщен ной кислородом (транспорт газов).
Полноценное функционирование аппарата внешнего дыхания обеспечивает газообмен между наружной и внутренней средами организма, благодаря чему осуществляется нормальное тканевое лыхание. Для оценки работы дыхательной системы клиницисту необходимо установить ее функциональное состояние и опреде лить при необходимости степень дыхательной недостаточности.
Спирометрия
Спирометрия — исследование функций внешнего дыхания (оп ределение ЖЁЛ и других лёгочных объёмов) с помощью спиро метра. Метод прост и доступен. Спирометр создаёт запись (спи рограмму) кривой изменения лёгочных объемов относительно оси времени (в секундах), когда пациент дышит спокойно (при изме рении дыхательного объёма и минутного объёмов дыхания), про изводит максимально глубокий вдох и затем выдыхает воздух мак симально быстро и сильно (тест Тиффно). Многие результаты спирометрических измерений представляют в виде процентов от должных величин.
Основные спирографические показатели (лёгочные объёмы) подразделяют на статические и динамические.
•Объёмные статические характеристики.
-ЖЁЛ — максимальный объём воздуха, который может быть изгнан из лёгких вслед за максимальным вдохом (рис. 5-13).
-Дыхательный объём — объём воздуха, вдыхаемый за один вдох при спокойном дыхании (норма 500—800 мл). Часть дыхатель ного объёма, участвующую в газообмене, называют альвео лярным объёмом, остаток (около 30% дыхательного объёма) — «мёртвым пространством», под которым понимают прежде всего «анатомическую» остаточную ёмкость лёгких (воздух, находящийся в проводящих воздухоносных путях).
•Объёмные динамические показатели.
-Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЁЛ) — мак симальный объём воздуха, который может быть изгнан из
204 • Глава 5
Рестрикция | 9 | Норма | С? | Обструкция | |||||
* | ………………….. Щ Щ | 1®*®…….. | резервный объём | вдоха …….. | 3100 | Н+НЗ …………………….. | + | ||
* ………………….. | L _ J | 400-500……….. | дыхательный | Объём ………. | 500 | L__] …………………….. | й | ||
* ………………….. | 800……… | резервный обьём выдама ……… | 1200 | [gggj ………………………. | t | ||||
і ……………… | 1000_____________ ___ остаточный | объём ……….. | .1200 | ……………….. | + | ||||
* ………….. | 2400…………….. | ёмкость | вдоха …………….. | 3600 | I | Щ Д …………….. | + | ||
і ……… | LLU1L _ _ ^ S ^ | 3200……… | жизненная ёмкость | легких ……. | 4800 K | ^ v l l -н+ч ……… | + | ||
1800… фукциональная остаточная ёмкость … | 2400 | ■…………… | 4 | ||||||
>.. І-И+І | 4200. ……. | общая ёмкость лёгких …….. | 6000 | ||||||
Рис. 5-13. Объёмные статические и динамические показатели ФВД в нор ме, при рестриктивной и обструктивной формах дыхательной недостаточ ности. I — жизненна» ёмкость лёгких, 2 — объём форсированного выдоха за 1 сек; 3 — форсированное дыхание; 4 — спокойное дыхание.
лёгких с максимально возможной для обследуемого силой и скоростью после максимального вдоха.
-Объём форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ,) — объём воз духа, который может быть изгнан с максимальным усилием
втечение первой секунды после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЁЛ, выдыхаемая за 1 сек. ОФВ, прежде всего отражает со стояние крупных дыхательных путей. Его часто выражают как
процент от ЖЁЛ (нормальное значение ОФВ( — 75% ЖЁЛ).
-Отношение ОФВ,/ФЖ ЁЛ (индекс Тиффно) выражают в про центах (в норме не менее 70%). Индекс Тиффно возрастает
сувеличением усилия выдоха. Это отношение важно в диа гностике как обструктивных, так и рестриктивных наруше ний: снижение только ОФВ, (индекс Тиффно менее 70%) свидетельствует об обструкции; если снижены И ОФВр и
Система органов дыхания • 205
ФЖЁЛ (индекс Тиффно равен или превышает 70%), это ука зывает на рестрикцию.
Пневмотахометрия
Пневмотахометрия — методика, позволяющая определить из менения объёмной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха на протяжении дыхательного цикла.
К важным динамическим показателям относят также объёмную скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5 -7 л/сек) и объёмную скорость вдоха и выдоха при спокойном дыхании (в норме 300—500 мл/сек). Определяют эти показатели специальным прибором — пневмотахометром. Скорость прохождения возду ха через бронхи отражает состояние бронхиальной проходимости; снижение скорости выдоха — признак бронхиальной обструкции.
Скоростные показатели дыхания изображают графически путём построения кривой «поток-объём», каждая из точек которой соот ветствует определённому проценту ФЖЁЛ. По оси ординат откла дывают скорость потока воздуха (в литрах за секунду), по оси аб сцисс — ОФВ (в процентах или литрах) и определяют пиковую и мгновенную объёмные скорости (МОС) потока в момент форси рованного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смеще на влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции лёгких она смещена вправо и по форме не отличается от нормальной.
Пикфлоуметрия
См. ниже, раздел «Хроническая обструктивная болезнь лёгких».
Другие методы оценки функций внешнего дыхания
Диффузионную способность лёгких можно определить с по мощью моноокиси углерода (СО). Для этого определяют со держание СО в крови после вдыхания смеси, содержащей из вестное количество СО. Диффузионная способность лёгких уменьшается (иногда значительно) при тяжёлых поражениях альвеолярно-капиллярной мембраны и интерстициальной тка ни лёгких.
Важное клиническое значение при оценке дыхательной функ ции имеет определение парциального давления кислорода (раОг) вуглекислого газа (раСОз), а также pH артериальной крови.
Оценку состояния капиллярного кровотока (перфузии) про изводят путём определения концентрации кислорода в артери
206 * Глава 5
альной крови после вдыхания чистого кислорода: недостаточное повышение рэО? свидетельствует о нарушении перфузионной способности лёгких.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
При заболеваниях дыхательной системы выделяют следующие синдромы.
•Синдром лёгочного уплотнения.
•Плевральный синдром.
•Синдром полости (распадающиеся абсцесс и опухоль, каверна).
•Бронхообструктивный синдром.
•Синдром гипервоздушности лёгких (различные виды эмфиземы).
•Синдром дыхательной недостаточности.
Каждый из указанных синдромов характеризуется совокупнос
тью симптомов, обнаруживаемых при использовании прежде всего основных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и допол нительных методов исследования. При этом выявляемые симпто мы, формирующие лёгочный синдром, должны быть объединены общими механизмами развития (общим патогенезом).
СИНДРОМ ЛЁГОЧНОГО УПЛОТНЕНИЯ
Сущность синдрома лёгочного уплотнения — значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности лёгочной тка ни на более или менее распространённом участке (сегмент, доля, одновременно несколько долей). Эго один из наиболее частых синдромов при патологии дыхательной системы.
Причины
Различают следующие причины уплотнения лёгочной ткани.
•Воспалительная инфильтрация (например, пневмонический очаг, а также специально выделяемый туберкулёзный инфиль трат со склонностью к казеозному распаду).
•Инфаркт лёгкого в связи с тромбоэмболией или местным сосу дистым тромбозом.
•Ателектаз и гиповентиляция:
– обтурационный ателектаз (сегментарный или долевой);
Система органов дыхания • 207
-компрессионный ателектаз (спадение, коллапс лёгкого);
-гиповентиляция (например, гиповентиляиия средней доли вследствие уменьшения проходимости среднедолевого брон ха за счёт бронхопульмональных лимфатических узлов, фиб розной ткани; как известно, срелнедолевой бронх и в норме недостаточно полно вентилирует среднюю долю).
•Опухоль лёгкого.
•Застойная сердечная недостаточность (застой крови в нижних отделах лёгких),
Локализация
Очаги уплотнения могут иметь различную локализацию (нижние отделы, верхушки лёгких, средняя доля и т.п.), что имеет диффе ренциально-диагностическое значение. Выделяют субплевральную локализацию очага уплотнения, сопровождающуюся, как правило, вовлечением висцерального, а затем и париетального листка плев ры (присоединение плеврального синдрома). Уплотнение может возникнуть за короткий срок (острая пневмония, инфаркт лёгко го) илк развиться постепенно (опухоль, ателектаз).
Признаки
•Одышка.
•Боли, усиливающиеся при глубоком вдохе, особенно при субплевральном расположении очага уплотнения.
»Асимметрия движений грудной клетки при дыхании. При боль ших размерах очага уплотнения и поверхностном его распо
ложении нередко можно обнаружить выбухание* и отставание этого участка грудной клетки при дыхании.
•Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения.
•Притупление перкуторного звука (или абсолютная тупость).
При наличии инфильтрата (пневмония), | в начальной стадии |
и в период рассасывания, когда альвеолы | частично свободны |
от экссудата, а дренирующие бронхи сохраняют полную прохо димость (а значит, содержат воздух), перкуторный звук может приобретать тимпанический оттенок. Такой же притуплённотимпанический перкуторный звук можно определить в началь ной стадии развития компрессионного ателектаза, когда альве
* При большом обтураіш онном ателектазе возмож но втяжение участка грудной
к к л с и .
208 « Глава 5
олы ещё содержат воздух и сохранено сообщение с приводящим бронхом. В дальнейшем при полном рассасывании воздуха пер куторный звук становится тупым. Над опухолевым узлом выяв ляют тупой перкуторный звук.
• Изменения везикулярного дыхания, появление бронхиального дыхания, усиления бронхофонии.
—При пневмонии в начальной и конечной стадиях, когда экс судата в альвеолах мало и они расправляются при п о с т у п л е нии воздуха, в зоне инфильтрата выслушивают ослабленное везикулярное дыхание и крепитацию. В разгар пневмонии альвеолы заполнены экссудатом, поэтому везикулярное ды хание заменяется бронхиальным.
—В начальной стадии ателектаза (стадия гиповентиляции), когда в зоне спадения еще сохранено небольшое количество вентилируемых альвеол, можно определить ослабление вези кулярного дыхания. Затем, после рассасывания воздуха, ды
хание становится бронхиальным: остающийся проходимым для воздуха бронх проводит бронхиальное дыхание, распро страняющееся на периферию уплотнённым поджатым участ ком лёгкого (в случае компрессионного ателектаза, т.е. сдавления лёгкого извне).
—При обтурационном ателектазе (закрытие просвета вентили рующего бронха эндобронхиальной опухолью, инородным телом, сдавление бронха извне) в стадии полной закупор ки бронха над безвоздушной зоной никакого дыхания вы слушиваться не будет. Дыхание также не выслушивается над опухолевой тканью. Бронхофония выявляет усиление прове дения звука над участками уплотнения лёгкого.
•Крепитация выслушивается при воспалении альвеолярной стенки не только в начальной и конечной стадиях пневмонии, но и на протяжении всего времени существования диффузно го альвеолита и интерстициального фиброза (фиброзирующий альвеолит), а также иногда при застойной сердечной недоста точности.
•Разнокалиберные влажные хрипы, поскольку при различных вариантах уплотнения в процесс нередко вовлекаются бронхи. Особое диагностическое значение имеет выслушивание звон ких мелкопузырчатых хрипов, что свидетельствует о наличии вокруг мелких бронхов зоны инфильтрации, усиливающей про ведение звуковых колебаний.
Система органов дыхания • 209
•Рентгенография позволяет получить представление о форме и размерах очага. Участок уплотнения лёгочной паренхимы вы глядит как локальное затенение.
При субплевральном расположении инфильтрата или опухоли,
атакже при инфаркте лёгкого определяется шум трения плевры.
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
В общем понимании под плевральным синдромом подразуме вают совокупность симптомов, характерных для поражения плев ральных листков и/или накопления в плевральной полости жид кости или газа. Иногда воспаление листков плевры предшествует появлению жидкости.
Собственно плевральный синдром
Плевральный синдром в собственном понимании — совокуп ность симптомов, возникающих вследствие раздражения нервных окончаний плевры при её поражении.
Причины
•Непосредственное поражение плевры: воспаление (плевриты), опухоли» метастазы в плевру, травмы, туберкулёз плевры.
•Раздражение плевры содержимым плевральной полости: транс судат, экссудат, кровь, гной, газ.
•Реакция плевры на расположенные вблизи субплевральные оча ги воспаления, опухоли.
Признаки
• При сухом плеврите возникает выраженный болевой синдром со стороны поражённой половины грудной клетки, в связи с чем больной зачастую принимает вынужденное положение — лежит на больном боку или сидит, наклонившись в поражён ную сторону. При наличии выпота в плевральной полости бо левой синдром отсутствует.
•При сухом плеврите во время дыхания отмечается отставание поражённой половины грудной клетки (вследствие выраженно го болевого синдрома).
•Аускультативно над поражённой половиной грудной клетки вы слушивают грубый шум трения плевры, одинаково громко зву-
210 • Глава 5
чаишй на всём протяжении вдоха и выдоха и перекрывающий везикулярное дыхание; иногда трение плевры хорошо ощутимо при пальпации.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости
Гидроторакс — скопление повышенного количества жидкости в плевральной полости. Состав жидкости зависит от характера па тологического процесса, его стадии и выраженности. По составу жидкости выделяют экссудат и транссудат. Также в плевральных полостях могут скапливаться гной (в этом случае говорят о пмото ра ксе. эмпиеме плевры), кровь (гемоторакс). Выпот может иметь смешанный характер.
Причины
•Собственно поражение плевры.
—Воспаление (плеврит) с образованием экссудата, что может быть обусловлено как микробным фактором, так и иммун ными механизмами (неспецифическое воспаление как про явление ревматизма. СКВ и других заболеваний).
—Туберкулёзный процесс: чаше возникает паратуберкулёзная неспецифическая экссудативная реакция плевры, реже — собственно туберкулёзное ее поражение.
—Опухоль плевры (например, мезотелиома) или метастазы в плевру.
•Нагноительные процессы, в том числе при септицемии.
•Прорыв гноя (или крови) из близлежащих очагов в лёгочной ткани.
•Травма (ранения) грудной клетки.
Признаки
•Жидкость в плевральной полости сдавливает лёгкое, приводя к появлению одышки.
•Скопление большого количества жидкости сопровождается сгла живанием межрёберных промежутков, выбуханием поражённой половины грудной клетки, отставанием её при дыхании.
•Голосовое дрожание над жидкостью не определяется или резко ослаблено.
•В проекции скопления жидкости при сравнительной перкуссии определяют притуплённый или абсолютно тупой перкуторный звук. Над верхней границей жидкости плохо вентилируемое