Синдром вегетативной дисфункции методические рекомендации

Синдром вегетативной дистонии (СВД) является одним из самых частых заболеваний детского возраста. Известно, что на приеме у педиатра на долю СВД приходится 50–75% от числа пациентов с неинфекционной патологией. При этом у больных могут отмечаться изменения со стороны различных органов и систем, которые носят функциональный характер. Этим дистония принципиально отличается от других заболеваний, что не должно стать поводом для успокоения, так как возможен переход СВД в такие психосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма. Отсутствие адекватной терапии может привести к ухудшению в состоянии больного. В связи с этим необходим поиск новых эффективных методов лечения детей с СВД.
Обычно лечение больного с СВД проводится в течение длительного времени. При этом очень важно учитывать характер вегетативных нарушений (преобладание активности симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы), тяжесть клинических проявлений, а также психоэмоциональные особенности личности ребенка. Предпочтение в лечении детей с СВД должно отдаваться немедикаментозным методам. Этого бывает достаточно при легком течении СВД. При тяжелом течении используется и медикаментозная терапия. Одновременно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний.
Терапию следует начинать с нормализации режима дня: очень важно, чтобы ночной сон составлял не менее 8–10 ч, а также чтобы ребенок гулял на свежем воздухе не менее 2–3 ч в день. При построении занятий целесообразно чередовать физические и умственные нагрузки. Необходимо устранить гиподинамию, ограничить просмотр телевизионных передач до 1 ч в день, а также работу за компьютером, которые должны быть дозированы с учетом возраста ребенка.
Занятия физкультурой. Дети с СВД должны заниматься утренней гимнастикой. Благоприятное влияние на пациентов оказывают плавание, катание на лыжах, коньках, дозированная ходьба, игра в настольный теннис, бадминтон. Не рекомендуются занятия групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол), а также боксом, борьбой, кикбоксингом.
Питание. Ребенок с СВД должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. Детям с повышенной симпатоадреналовой активностью и лабильной артериальной гипертензией необходимо ограничить потребление поваренной соли, чая, кофе. Целесообразно исключить из рациона копчености, острые блюда, шоколад. Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, а также маринады, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох. Детям с СВД целесообразно принимать мед на ночь в течение 2–3 мес, а также различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, кураги.
Психотерапия. Важное место в лечении детей с СВД должно отводиться индивидуальной рациональной психотерапии, направленной на коррекцию внутренней картины болезни с переориентацией на немедикаментозные приемы саморегуляции. При этом очень важно, чтобы лечащий врач вызывал доверие не только у ребенка, но и у его родителей. Нередко можно видеть хороший терапевтический эффект, убедив больного лишь изменить образ жизни, характер питания, заняться физкультурой.
Водные процедуры. Обычно у детей с СВД эффективны следующие водные процедуры: плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны. Бальнеотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений. Для детей с повышенной симпатической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав, при ваготонии — солевые хвойные, нарзанные, родоновые ванны, обливания, растирания холодной водой.
Физиотерапевтическое лечение. При СВД широко используются гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. Выбор методики должен проводиться с учетом направленности исходного вегетативного тонуса. При ваготонии показаны электрофорез на воротниковую зону с 5% раствором хлористого кальция, 1% раствором кофеина или 1% раствором мезатона. При симпатикотонии используется электрофорез с 2% раствором эуфиллина, 2% раствором папаверина, 4% раствором сульфата магния.
Массаж. При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериального давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой зоны; при преобладании симпатического тонуса — массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области.
Медикаментозная терапия. При недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия. Желательно начинать медикаментозное лечение с фитотерапии. Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярышник, валериана, пустырник, зверобой (табл. 1). Курсы лечения обычно длительные — в течение 3–12 мес. Препараты необходимо чередовать через 2–4 нед (с двухнедельным перерывом между курсами).
Кроме настоек и экстрактов, из фитопрепаратов могут использоваться также различные виды чая. Из препаратов валерианы лучше всего зарекомендовал себя «валериановый чай»: 1 ст. ложку измельченного корня валерианы заварить с вечера одним стаканом крутого кипятка, накрыть блюдцем и на следующий день принять настой в 3–4 приема. Таким же образом готовится чай из пустырника, который обладает даже большими, чем валериана, успокаивающими свойствами. При острых невротических реакциях в качестве быстродействующего «огнетушителя» может использоваться «валериановый коктейль»: 5–15 мл настойки валерианы, т. е. 1 чайная, десертная или столовая ложка, пополам с водой. Менее убедителен седативный эффект таблетированного экстракта валерианы.
При недостаточном успокаивающем эффекте фитопрепаратов в лечении детей с СВД применяются анксиолитики и нейролептики (табл. 2).
Главной мишенью действия нейролептиков и анксиолитиков служат структуры лимбико-ретикулярного комплекса, в которых сосредоточены высшие вегетативные и эмоциональные центры. Тесная связь психических и вегетативных функций, осуществляемая лимбической системой, позволяет понять, почему эти препараты, снижая эмоциональную возбудимость, одновременно оказывают нормализующее влияние на вегетативно-висцеральные расстройства, сопровождающие СВД.
При назначении транквилизаторов необходимо учитывать характеристику психоэмоционального состояния больного и направленность вегетативной дисфункции (ваго- или симпатикотония). Детям с повышенным уровнем тревожности, нарушением сна показаны транквилизаторы с выраженным седативным эффектом: седуксен (Сибазон, Реланиум, Диазепам), Феназепам, Тазепам, Атаракс. При гипостеническом невротическом состоянии, артериальной гипотонии назначают препараты с умеренным активизирующим действием — «дневные транквилизаторы» (Грандаксин, медазепам), которые даются обычно в два приема — утром и днем. Важно учитывать, что при СВД по симпатикотоническому типу целесообразно использование Седуксена (1 таблетка — 0,005 г), Тазепама (1 таблетка — 0,01), Феназепама (1 таблетка — 0,5 и 1 мг). Детям с СВД по ваготоническому типу показаны Амизил (1 таблетка — 1 мг или 2 мг), при смешанном варианте СВД — Белласпон (1–3 таблетки в сутки), Рудотель (1 таблетка — 0,01 г), Грандаксин (1 таблетка — 0,05 г). Продолжительность назначений транквилизаторов — не более 4–6 нед, возможно проведение повторных курсов.
Нейролептики показаны детям с острой и хронической тревогой, при двигательном беспокойстве, наличии тиков, ипохондрии, страхов, а также при стойком болевом синдроме. Они снижают реакцию на внешние раздражители, обладают вегетотропным действием, рекомендуются к применению, когда транквилизаторы неэффективны. Чаще всего из этой группы препаратов используется Френолон в дозе 5–15 мг/сут, тиоридазин (Меллерил, Сонапакс) — детям дошкольного возраста в дозе от 10 до 20 мг/сут, школьного — по 20–30 мг/сут, а также Терален в дозе 5–15 мг/сут. Френолон и Сонапакс дают хороший эффект при кардиалгиях. Терален обладает еще и антигистаминным свойством.
При необходимости нейролептики можно сочетать с анксиолитиками.
Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС — нейрометаболические стимуляторы. Они показаны детям с выраженными проявлениями СВД. Нейрометаболические стимуляторы оказывают не только положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, но и стимулируют окислительно-восстановительные процессы, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают энергетический потенциал организма, повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, способствуют улучшению памяти, облегчают процесс обучения. С этой целью можно назначить Ноотропил (0,4–0,6 мг/сут), Энцефабол (0,1–0,2 мг/сут), Аминалон (0,5–1 г/сут), Пантогам (0,5–0,75 г/сут), Фенибут (0,5–0,75 г/сут), глицин (0,2–0,3 г/сут). Наряду с этими препаратами используются глутаминовая кислота, Церебролизин по 1 мл внутримышечно (курс лечения — 10–15 инъекций). Лечение данными препаратами проводят 2–3 раза в год.
Детям с ваготонической направленностью СВД назначают растительные психостимуляторы, повышающие активность симпатической нервной системы. С этой целью можно воспользоваться кофеином, настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, родиолы розовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают из расчета по 1–2 капли на 1 год жизни в первой половине дня: 2 раза в день за 30 мин до еды в течение 1–2 мес, чередуя их между собой (с перерывами по 2–3 нед).
При упорных головных болях, внутричерепной гипертензии показаны курсы Диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают Трентал, Кавинтон, Винкапан.
В настоящее время в лечении СВД стали использоваться препараты, в состав которых входят коферменты, микроэлементы и витамины в изолированном виде или в их сочетании: Коэнзим Q10, L-карнитин, Бетакаротин, кальция гипохлорит, кальция лактат, кальция фосфат, Магне В6, Мульти-табс и Мульти-табс с бета-каротином.
Важно учитывать, что при симпатикотонии предпочтение следует отдавать препаратам калия и витамину В1, в то время как при ваготонии — препаратам кальция, фосфора, витаминам В6, С.
Лечение артериальной гипертензии. При артериальной гипертензии показано назначение базисной терапии, включающей сосудистые и ноотропные препараты. С этой целью можно назначить Оксибрал (по 2,5 мл сиропа 3 раза в день), Винпоцетин (1 таблетка — 5 мг), Кавинтон (1 таблетка — 5 мг), Циннаризин (1 таблетка — 25 мг). При неэффективности лечения назначаются гипотензивные препараты. Важным в лечении больных с артериальной гипертензией является индивидуальный подбор препаратов для конкретного человека. При стабильной артериальной гипертензии и гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, преимущественное повышение систолического артериального давления) показано назначение небольших доз β-блокаторов: атенолол — 0,7 мг/кг 1 раз в день, пропранолол (Обзидан, Индерал) — 0,5 мг/кг 3–4 раза в день. При гипокинетическом типе кровообращения (брадикардия, повышение преимущественно диастолического артериального давления) лечение начинают с назначения мочегонных препаратов (Гипотиазид, Триампур композитум). При отсутствии эффекта показано назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла (0,5 мг/кг 3 раза в сутки). В педиатрической практике часто используется пролонгированный препарат эналаприл (0,02 мг/кг 1 раз в день).
Купирование гипертонических кризов. Прежде всего необходимо создать максимально спокойную обстановку. С целью снижения артериального давления у ребенка с СВД можно назначить седативные препараты (Седуксен — 1 таблетка — 5 мг или 1–2 мл в/в), мочегонные средства (Фуросемид, Лазикс), препараты калия (Панангин — 2 таблетки), селективный β-адреноблокатор атенолол из расчета 0,7 мг/кг.
Лечение вегетативных пароксизмов довольно сложно, так как кризы обладают циркадностью и строго индивидуальны. Преобладание активности того или иного отдела вегетативной нервной системы во время криза может быть компенсаторным; подавляя этот отдел, можно усугубить, усилить криз. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период.
При симпатоадреналовых пароксизмах у детей используют транквилизаторы, седативные препараты, β-адреноблокаторы. Желательно после купирования криза назначить β-адреноблокатор еще на 4–5 дней, можно в сочетании с седативными лекарственными средствами. Если у пациента симпатоадреналовые кризы повторяются и выявлена связь между их возникновением и психоэмоциональным напряжением, то β-адреноблокатор может назначаться в небольшой дозе более продолжительное время. Необходимо устранить провоцирующий фактор и провести пациенту курс психотерапии. Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно провести длительный курс лечения (1–2 мес) одним из препаратов красавки. С этой целью можно использовать Белласпон, Беллатаминал и др. Обычно их назначают на ночь (1/2–1 таблетки) в зависимости от возраста. На этом фоне следует продолжать лечение СВД.
Если у ребенка возник вегетативный пароксизм, нужно определить особенности его течения (вагоинсулярный, симпатоадреналовый или смешанный), а затем с учетом этого оказать необходимую помощь (табл. 3).
В заключение следует сказать, что купирование вегетативных кризов у детей, как и лечение СВД, требует индивидуального подхода с подбором соответствующих методов и препаратов. Даже при адекватной терапии СВД необходим контроль эффективности терапии, так как могут наблюдаться парадоксальные реакции, поскольку ваготонии или симпатикотонии в чистом виде у детей практически не бывает. Сменяя один метод лечения другим, можно добиться положительного терапевтического эффекта в большинстве случаев.
Литература
- Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2 т. М.: Медицина, 1985.
- Вегетативная дисфункция у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение) // Козлова Л. В., Самсыгина Г. А., Царегородцева Л. В. и др.: Учебно-методическое пособие. Смоленск, 2003. 80 с.
- Вегетативно-сосудистая дистония у детей (клиника, диагностика, лечение) // Белоконь Н. А., Осокина Г. Г., Леонтьева И. В. и др.: Метод. реком. М., 1987. 24 с.
- Беляева Л. М., Хрусталева Е. К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. Минск: Амалфея, 2000. 208 с.
- Кардиология детского возраста: Учебное пособие / под ред. Ю. М. Белозерова, А. Ф. Виноградова, Н. С. Кисляк и др. Тверь, 1995. 266 с.
- Леонтьева И. В. Артериальные гипертензии у детей и подростков // Лекции для врачей. М., 2000. 62 с.
- Лекции по педиатрии. Т. 4. Кардиология / под ред. В. Ф. Демина, С. О. Ключникова, Н. П. Котлуковой и др. М., 2004. 412 с.
- Маколкин В. И., Абакумов С. А. Сапожникова А. А. Нейроциркуляторная дистония (клиника, диагностика, лечение). Чебоксары: Чувашия, 1995. 250 с.
- Мешков А. П. Функциональные (неврогенные) болезни сердца. Н. Новгород: НГМА, 1999. 208 с.
- Практическое руководство по детским болезням / под ред. Г. А. Самсыгиной, М. Ю. Щербаковой. Т. 3. 735 с.
- Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2003. 43 с.
- Шварков С. Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификация // Педиатрия. 2003. № 2. С.108–109.
- Царегородцева Л. В. Дискуссионные вопросы синдрома вегетативной дистонии у детей // Педиатрия. 2003. № 2. С.103–105.
- Царегородцева Л. В. Лечение синдрома вегетативной дистонии // Педиатрия. 2003. № 2. С. 52–56.
- Энциклопедия лекарств. М.: ООО «РЛС–2005», 2004. 1440 с.
- Human Blood Pressure Determination by Sphyqmomanometry / D. Perloff, C. Grim, J. Flack et al. // Circulation. 1993; 88: 2460–2467.
- Update on the 1987 Task Force Report on the high blood pressure in children аnd adolescents, National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents // Pediatrics. 1996; 98(4, Part 1): 649–658.
Л. В. Царегородцева, кандидат медицинских наук, доцент
РГМУ, Москва
Источник
Вегетативная дистония – состояние, определяемое нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервных систем.
Исходя из определения вегетативной дистонии (ВД), нарушения вегетативной регуляции, как правило, являются следствием различной патологии нервной системы, поэтому ряд клиницистов считает ВД синдромом этих заболеваний [1,2]. В одних случаях первичное заболевание легко диагносцируется и играет важную роль в этиологии ВД. Причиной ВД могут стать различные заболевания ЦНС, в этом случае наблюдение таких больных относится к компетенции соответствующих специалистов. Однако педиатру часто приходится иметь дело с клиникой ВД, обусловленной неврологической микроорганической патологией. Это дети с постгипоксической или посттравматической перинатальной патологией, которые в грудном возрасте наблюдались неврологом. После года явная неврологическая симптоматика обычно исчезает, однако остающиеся в гипоталамической области микроизменения в последующем проявляются сдвигами вегетативной регуляции, что и обусловливает ВД, при которой неврологи неврологический диагноз не ставят, ограничиваясь термином ВД. В таких случаях «вегетативная дистония» оказывается практически основным диагнозом, определение которого предусмотрено «Международной классификацией болезней» X пересмотра и классифицируется в следующих рубриках:
• F 453 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.
• G 90 Расстройства вегетативной нервной системы.
• G 90.9 Расстройства вегетативной нервной системы неуточненные.
• I 95. Гипотензии
Необходимо подчеркнуть, что диагноз вегетативной дистонии может быть поставлен как основной только после исключения органической патологии, которая нередко характеризуется сходной симптоматикой.
Довольно часто у многих детей на первый план в клинике выступают симптомы со стороны сердечно–сосудистой системы, у педиатров–кардиологов большое распространение получил термин «вегетативно–сосудистая дистония». Кардиологи–терапевты чаще используют термин «нейроциркуляторная дистония». Эти термины, предложенные в разное время разными авторами, являются синонимами и, вероятно, традиционно могут быть использованы оба [2–5].
Этиология
Основными причинами ВД у детей являются:
1. Поражение нервной системы (особенно гипоталамической и стволовой области головного мозга):
– органическая патология с характерной клинической картиной (относится к компетенции невропатологов);
– микропатология, обусловленная перинатальными поражениями ЦНС, травмами головного мозга, последствиями нейроинфекций.
Резидуальные перинатальные изменения ЦНС являются наиболее частой причиной ВД в детском возрасте. Неврологи нередко диагностируют у них астено–невротические реакции или минимальную мозговую дисфункцию (ММД). При этом нередко на первый план выступают симптомы со стороны внутренних органов, поэтому таких детей обычно наблюдают и лечат педиатры.
Одним из проявлений ММД является гиперреактивность с дефицитом внимания (ГРДВ). ГРДВ – самая распространенная причина нарушения поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте [6]. Знание этой патологии важно педиатрам и семейным врачам для своевременного направления детей к невропатологу и психиатру.
2. Невроз. В детском возрасте чаще встречаются:
• невроз астенический (после болезней, чрезмерной физической и умственной нагрузки);
• невроз навязчивых состояний – навязчивые мысли, страхи, движения [7].
3. Конституциональные особенности нервной системы.
Это прежде всего дети с нервно–артритическим типом конституции, что нередко сочетается с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани [8]. В большинстве случаев «вегетативный портрет» наследуется по материнской линии [3].
4. Сочетание указанных видов патологии.
Диагностика
В диагностике ВД решающее значение отводится жалобам и клиническим проявлениям. Учитывая сферу влияния вегетативной нервной системы, жалобы могут быть разнообразны, свидетельствуя о «заинтересованности» одновременно нескольких систем. Педиатру в этой ситуации приходится проводить тщательное обследование ребенка с целью исключения соматической патологии.
Оценка состояния вегетативной нервной системы осуществляется на основании исследования трех основных параметров: исходного вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения и реактивности (табл. 1).
Исходный вегетативный тонус отражает клинические проявления и состояние вегетативных функций в период относительного покоя. Оценка его проводится с помощью таблицы признаков, разработанной А.М. Вейном, адаптированной нами для детского возраста (табл. 2).
Вегетативная реактивность – это изменение вегетативных реакций на внутренние и внешние раздражители. Раздражителями могут быть фармакологические препараты (мезатон и др.), а также физические воздействия (холод, тепло, перемена положения тела и др.). Наиболее часто используется запись кардиоинтервалограммы (КИГ) в покое и сразу после перехода в вертикальное положение с последующим расчетом индекса напряжения Р.М. Баевского.
КИГ – метод трудоемкий и далеко не всегда достоверно отражает функциональное состояние ВНС, ибо ни одна математическая формула не может раскрыть многообразие факторов, определяющих синусовый сердечный ритм.
Вегетативное обеспечение – это поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обеспечивающего адекватную деятельность различных органов и систем в условиях нагрузки.
Вегетативное обеспечение в практической работе оценивается по клино–ортостатической пробе (КОП). Физиологичность пробы, простота выполнения, сочетающаяся с высокой информативностью, позволяют проводить пробу в условиях поликлиники, стационара и санатория. Нормальная реакция на КОП определяется повышением в ортостазе:
• ЧСС на 20–40% по отношению к исходному уровню;
• САД на 5–15 мм рт.ст.;
• ДАД на 5–15 мм рт.ст., при высоких исходных цифрах ДАД может остаться не измененным.
Для уточнения клинико–патогенетических особенностей синкопальных состояний при ВД в Институте педиатрии и детской хирургии МЗ РФ проведена работа с использованием пассивной ортостатической пробы – тилт–теста [9]. Эта проба позволяет уточнить сдвиги гемодинамики при наступлении синкопальных состояний.
Лечение
Основными принципами лечения вегетативных нарушений являются следующие:
• патогенетический подход к терапии вегетативной дистонии, так как симптоматическое лечение дает лишь временный, нестабильный эффект;
• длительность лечения, поскольку для восстановления равновесия между двумя отделами вегетативной нервной системы требуется гораздо больше времени, чем для формирования дисбаланса между ними;
• комплексный подход, включающий различные виды воздействия на организм;
• избирательность терапии в зависимости от варианта вегетативной дистонии как при постоянном (перманентном), так и кризовом (пароксизмальном) течении.
В настоящее время общепризнанными являются немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Детям, имеющим умеренные проявления ВД, целесообразно назначение немедикаментозной терапии. При выраженной и длительно существующей симптоматике, помимо немедикаментозной терапии, назначаются лекарственные препараты.
Немедикаментозная терапия включает:
– правильную организацию труда и отдыха;
– соблюдение распорядка дня;
– занятия физической культурой;
– рациональное питание;
– психотерапию;
– водолечение и бальнеотерапию;
– физиотерапию;
– массаж;
– иглорефлексотерапию (по показаниям).
Медикаментозная терапия назначается в комплексе с немедикаментозными средствами или при неэффективности последних. Лечение необходимо начинать с препаратов растительного происхождения, обладающих наименьшим побочным действием. Учитывая длительность лечения, не следует назначать одновременно несколько лекарственных средств, целесообразна смена одного препарата другим.
Фармакотерапия включает седативные средства, регулирующие процессы торможения и возбуждения в ЦНС (табл. 3).
По мнению фитотерапевтов, до настоящего времени валериана остается идеальным седативным средством. Валериана усиливает тормозные процессы ЦНС, является классическим седативным средством [10]. Механизм ее действия близок к b–адреноблокаторам. Аналогичный механизм действия, но значительно менее выраженный, наблюдается у пустырника. Эффект валерианы в виде ослабления симптомов ВД наблюдается уже на 2–й день приема, седативное действие наступает более медленно и проявляется в среднем через 2 недели. Из сказанного следует, что седативная терапия должна быть длительной, прерывистыми курсами со сменой препарата каждые 3 недели. Седативные растительные средства назначаются детям в виде настоев, отваров, таблеток, покрытых оболочкой.
Лекарственные средства растительного происхождения (I группа, табл. 3) назначаются как при симпатикотонии, так и ваготонии. Однако кратность и время приема препаратов в течение дня различны. При симпатикотонии седативная фитотерапия назначается 3 раза в день (утром, днем, вечером), при ваготонии – 1 раз в день (во второй половине дня). Возможен внеочередной прием при волнении, психоэмоциональном напряжении (перед экзаменом, контрольной работой и т.д.).
Транквилизаторы (анксиолитики), нейролептики (II, III группы препаратов, табл. 3), обладая вегетотропным действием, оказывают выраженный седативный эффект за счет взаимодействия со специфическими рецепторами в ЦНС. Препараты снимают невротические реакции (тревогу, повышенную раздражительность, вспыльчивость, различные фобии). Препараты II, III группы назначаются только в случаях отсутствия эффекта при применении средств I группы и немедикаментозных методов лечения. Транквилизаторы и нейролептики назначаются в минимальных, индивидуально подобранных дозах. Критерием правильно подобранной дозы является поведение и самочувствие ребенка. Известно, что малые дозы препаратов, снимая внутреннюю напряженность, уменьшая реакции на внешние раздражители, активизируют внимание, нормализуют поведение ребенка, делают его адекватным окружающей обстановке. В то же время более высокие дозы оказывают чрезмерный седативный и даже снотворный эффект.
Из транквилизаторов детям с симпатикотонией назначаются производные бензодиазепина. Способность последних снижать сосудистый тонус и АД делают их применение при ваготонии неоправданным. Детям с ваготонией целесообразно назначение центральных М–холинолитиков.
Нейролептики (III группа препаратов) применяются, как правило, при неэффективности транквилизаторов. При лечении упорных кардиалгий предпочтение отдается нейролептикам, при наличии сопутствующих аллергических заболеваний – алимемазину, обладающему антигистаминными свойствами. Препараты назначаются 1–2 раза в сутки, при стабилизации состояния препарат отменяется. Лечение препаратами II, III групп следует начинать в условиях стационара. Длительность лечения в среднем составляет 10–14 дней. Более продолжительные курсы терапии проводятся по показаниям невропатологом или психоневрологом.
Детям с ваготонией при наличии заторможенности, вялости, апатии, сниженной работоспособности, повышенной сонливости, назначаются средства, стимулирующие ЦНС и симпато–адреналовый отдел ВНС. Предпочтение отдается препаратам растительного происхождения.
Применяемые стимулирующие растительные средства оказывают приспособительное действие, влияют на адаптационные механизмы организма, именно поэтому они получили название адаптогенов. Последние оказывают воздействие на: ЦНС (от продолговатого мозга до коры); психическую сферу; соматические структуры.
Адаптогены обладают центральным и периферическим действием. Центральное действие включает регуляцию равновесия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга и подкорковых центрах, проявляющееся в улучшении памяти, настроения, восприятии информации, в повышении остроты зрения и слуха. Периферическое действие заключается в активации иммунной, эндокринной, кроветворной систем, в повышении сосудистого и мышечного тонуса и функций внутренних органов. Основные адаптогены, применяемые при ваготонии у детей, приведены в таблице 4.
Адаптогены (I и II группа) не следует назначать детям при наличии нарушений сердечного ритма, на фоне острых инфекционных заболеваний. Кроме того, женьшень противопоказан при склонности к кровоточивости; лимонник – при повышенном внутричерепном давлении, при наличии в анамнезе повышенной судорожной готовности, эписиндрома; аралия – при гиперкинезах.
Лечение курсовое, продолжительность курса – 3 недели, перерыв между курсами 6–7 дней.
При симпатикотонии наряду с седативными могут быть назначены общетонизирующие средства (III группа), исходя из периферического механизма их действия и при отсутствии существенного влияния на сосудистый тонус.
При смешанной форме вегетативной дистонии чередуют в течение дня седативную и стимулирующую фитотерапию.
Детям с выраженными проявлениями ВД, перенесшим перинатальную энцефалопатию и имеющим резидуально–органические изменения ЦНС, показано курсовое лечение ноотропами. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты – средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость ЦНС к психоэмоциональным стрессам. Наиболее важными механизмами действия ноотропов является улучшение биоэнергетических процессов и кровоснабжения мозга, повышение его устойчивости к гипоксии, мембраностабилизирующий и церебропротекторный эффект. Основные ноотропные препараты, применяемые у детей с ВД, приведены в таблице 5.
Для ноотропов – пирацетама, энцефабола, аминолона характерен отчетливый стимулирующий эффект. Применение этих препаратов целесообразно при ваготонии.
Однако при наличии повышенной возбудимости, снижении порога судорожной готовности (по данным ЭЭГ) назначение указанных препаратов не показано. В этих случаях оправдано применение ноотропов с мягкодействующим метаболическим и минимально выраженным стимулирующим влиянием на ЦНС (пантокальцин и др.). Эти же средства являются препаратами выбора при симпатикотонии.
Пантокальцин – агонист ГАМКв–рецепторов. Активация ГАМКв–рецепторов проявляется со стороны ЦНС улучшением метаболических и биоэнергетических процессов в нервных клетках и уменьшением поведенческих расстройств. Отличительной характеристикой Пантокальцина, является отсутствие выраженных побочных эффектов и серьезных противопоказаний.
Препарат уменьшает моторную возбудимость, нормализует поведение и стимулирует умственную активность и является препаратом выбора у детей с синдромом ГРДВ.
Пантокальцин, являясь естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, в отличие от других ГАМК–производных ноотропных препаратов проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Обладает стимулирующим нейрометаболическим действием, улучшает утилизацию глюкозы и кровоснабжение мозга, повышает устойчивость ЦНС к гипоксии. Совокупность эффектов, которыми обладает Пантокальцин, обеспечивает нейропртективное действие. Его эффективность доказана не только при ВД но и при другой психоневрологической патологии (умственная отсталость, задержка психического и речевого развития, цереброастенический синдром и др.).
Нами получен хороший эффект от применения Пантокальцина у школьников с ВД со снижением умственной и физической работоспособности, с ухудшением запоминания и концентрации внимания.
При вегетативной дисрегуляции, являющейся причиной кардиальных изменений (экстрасистолии, различных тахиаритмий, нарушения проводимости, неспецифических изменений ST–T изменений), для предупреждения дистрофии миокарда, нормализации кардиоцеребрального взаимодействия показано назначение мемраностабилизирующих препаратов, обладающих метаболическим и антиоксидантным действием.
Исследованиями последних лет доказано, что в развитии указанных кардиальных изменений ведущая роль отводится свободнорадикальным процессам с образованием перекисных соединений и метаболическим нарушениям [11,12].
Разработанный нами комбинированный порошок, содержащий глутаминовую кислоту и витаминный антиоксидантный комплекс (глутаминовая кислота – 0,25; аскорбиновая кислота – 0,05; рутин – 0,005; рибофлавин – 0,002), нашел широкое применение при лечении детей с ВД как ноотропоподобный препарат с усиленным мембранопротекторным действием. Продолжительность курса лечения – 3–4 недели, повторные курсы с интервалами в 3 месяца. Кратность приема порошка в течение дня: для детей до 5–летнего возраста по 1 порошку 2 раза в день; старше 5 лет – по 1 порошку 3 раза в день.
Как естественный антиоксидант, особого внимания заслуживает витамин А. Среди лекарственных препаратов, содержащих b–каротин, препаратом выбора является Веторон Е, представленный b–каротином в комплексе с витамином Е. Выраженной антиоксидантной активностью обладает Коэнзим Q. Коэнзим Q (убихинон, кофермент Q) является важнейшим элементом, необходимым для синтеза АТФ, определяющим энергетику и целостность клетки. Из каротиноидов, содержащихся в растительных продуктах, наибольшую значимость имеет b–каротин, являющийся одним из самых активных и мощных антиоксидантов. Более того, он способен восстанавливать окисленную форму витамина Е.
Таким образом, только последовательный и комплексный подход к терапии, с одной стороны, и индивидуальный, этиопатогенетический – с другой, позволяет контролировать течение вегетативной дистонии у детей.
Литература
1. Заболевания вегетативной нервной системы. // Под ред. A.M. Вейна.– М. 1991, 621 с.
2. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А. М. Вейна. – М.:Медицинское информационное агентство, 1998.
3. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М. 1987, с. 303–338.
4. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М. 2004. 597 с.
5. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М. 1999, – 229 с.
6. Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: диагностика и лечение. // РМЖ 14, №1, 2006, с.51–56.
7. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., 1995, 561 с.
8. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. С.–Петербург, 1998.
9. Школьникова М.А., Леонтьева И.В., Школенко И.В. и др. Современные подходы к диагностике и лечению синкопальных состояний у детей старшего возраста и подростков с использованием длительной пассивной ортостатической пробы (тилт – тест). Методические рекомендации №1. Москва 2005 год.
10. Зимин В.М. Библиотека лекарственных растений. Санкт–Петербург,1993.
11. Осокина Г.Г. Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечения и мониторинг жизнеугрожающих аритмий. Автореферат докторской диссертации. Москва 2003 год.
Источник