Синдром вегетативной дисфункции у детей что

YÜrâ~·úO $6c
endstream
endobj
3 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
4 0 obj
>stream
HWËn,5ÝGÊ?ÌrÆ.¿¦%ÄØ2;!
(H fXÞ_Çõ²Ëî$ «Ü¤»ËUåz:õÕùÁð?üñðùw?¸Ão=|~ö?ãóËÃJ×8·¬kP¡Î>/àóÓùw÷,ï=k«%.K9$¬øt ª°þø¤Ä¿c}öEÕyïÄ
ñC>Ä[Êêjü±zÂÅáÏL¿_éùé9çãåVKòõ’ÕÜTlñÇË?Fwq®:J¨ñÎßWOK ú
¯MF9âcuÕÄfLC×Ös½”ÖÏ0Ï>/’xö¸&¬ #(Õå¡,á(ªP&JeZ’y ÿµã+7¶Á%»øµº ôä5ýѦTß:
QÒVÿvéÎMú;p5ÌôÌtÂG*մìê
,å(Ì|Ý ±VÆßãéÓ+X/DêIz:ôÀÖ2ÕmêVQ¦0ÜtX¦%
mÒMð»+÷í¡NMÆfÓS6çÅ61µ@qgò ]¶^áUz]ù±
±£¬v¬éʾÛ4yó
K*=ô;¢¬ïayãrôà¼zÓ ì&6Eîøä(M”
-ÿ8!.;9ðïÕêÆ¤P±S.sÒ¹£ Ó ^°Æñ3:!iÆyO8d¿n;pÅPŶõ¢:Ôr(±W9D±1Z£@-ß ËϬ$PÇ9v5j!ÎMYS)/ë±eè* tg¡£ÄÛTÜ`& v#^yê
Ï”ÝÐm _é_öÛAÚ6êáL|8bø;Ï3I¤
5 L´ÞPdµo# X$µ’ÂiX
ܶ
$Ý ÉúmDö·ã _qÔ-(Æ©ÿϯ
ßõØ{ø²7¼u}¨Õß/òÖÒ!tïÕ ¨2IÊDÒQ9*8I¾ï4â¥ëżçæÏþÇ[°þ§¿¼Ä%w¿9|½(Þ)”©U
Éwjj *ÉÒ#Sa¶_¸G7åaî1JÌÓKðÛfonþ|ìh3ðÆgs^£ ,G³Ï&,/]f¦íáé´Ú>´¼I¬ïÏÉCVå7LçBPmißáýÕ0Lý¶µÚ¦Âddסóè©á;%o°- WczQDßüÈh廵°ÓF¾b*Ü
k»²{WEsx©íw¬Û.à׺*êÀØ5øÿ«Ê
ýúj¥nY«ixÖQùFA³Ì³A¼|ëɱgßB;õk9¯êÝ6¬_ï7áÐMê°jNòÚF¦L׳=éìçI-xdJ0Dãî9áò8EÃö^2mm´³”õv|¼ðaÑh$ÝÄÓ{
UÂ4à¢ïݯÚÜo0lg½fYÏ~”zùî:EÏ’¡ïôGiÌ¿e´§1ʪØùO,¨;}¸KüåN5:7*ëkëÞQ5.9NcÎîkl³Çºp)ÞZªÇYà:lX¬Lx6oýöÒkh£dô¬ßοåô}v;9«ëäÆ&¡l]ݵÄ2îà¼^ªp§WÕX_&j]R ¬Ï_¾pàÓR½ò9/¾¾¬ßÝAþô©Rpù u=ûéjöuR4ýáÓiI¥@]²º²?Ræ{âìQ@©Ï/¦GdãI ´FôJÿß°î
ñ”=qí¹Ý§
ï²lCù|nyý/lÑú:Ú{Ñ7¾$ßäKêÕ z¸Á°²ÒMÇÈàãw6}¬ÑÞéî³ó*x]û¸ÔÖÞåçr¢’2b}?ÝòàDÝ
ìtÙßýN#·Ð~õyOoTÔ~»Ì
«Òeõ©¼aÿTïq|hßwá áT£Ø-¶Þýxäèg]î³çP¦¢]a¤A La¼mËÇq^ öµB·Mz1&àhyLP®8 &ÐfÏt=7*Ý9ÈcÀ}ÑßF߯¦N®cðwf98éô=ÄÆmá6°.§]¾qAùOPÛX
íCÈ_[ÙþxOÏÖ&ABßS·©>87ʺãÔÇZ)È©È&ñ’ïíA^L) (YÂY$.4
ÖÈIQ̾ú§d.õS>ÂWÅér$bl&
ÿ]bÆç³S*güeØÔìåÍtÐç)ø]Y®êÍLñ¢|F/ÑÓf`îÁ¢DVXywBÑScwü`¦ñ|òé)Ym»±WñÀÒm(nñÛ£QrþY°6ªX¥B;ÝVj¢·LBáH®(e×8n( ¨NEµiG½èRìæûCùÁueÚÀ,h
6º1)ï=ÃóÌÕÑ1²ûOyo|Ôi¿¬Ç}PjÆ>øAJ mZbÊfEʳÕ.·òm½KêÞ#mYz@¦îµýF¨}ñSµðQ¥¹7qU¨Ó+ÖÈ©âbXÄqÜFÖ¦ë_Ç í:X0×Jx¾U8Ûàe,ïmÈ)iTFÉn=kõHèèÑLXÊ£I±Æ8DãCQxȽ)¶8ÇïþT§ÝÝw÷P9,CÄB÷²-;#I¶ä»>àÕèû9Rí½Ñg½ ¾
ÀpJ¹¿/ûþ;èwßq¥W/µKæ¦.&0Q/¦61U¢ºð¤¿ümÂÂ_:}~FSXä,öclM{æ·ç l¨
endstream
endobj
5 0 obj
>stream
Hj` ° !Ç
endstream
endobj
6 0 obj
>stream
HU tÅþî,ïA”ÈD@òGBB”²;ª$,Y @@D° hD8M,=¬åÄ q ZÖ@
ìTYìJ-Z{oú%¶=Ú÷IîÌgæ;w¾ÐHÙË7~ÖL_ éâ@Ú Þ¥
SþôÚÃÑàÀX2§`ïöÆ ªYÑÄü Wkk M»q~”4û6dûÓØoW4eæìýÉÅìÿèdýý)ù³K[tô¼ÌOßÔü)¾zý2@ß-1±´ÛõOåк³¬Eû[Û,£~ú¯· @5«G[c6çj0»7WmÈÓ}HÏÕÚ¥,éäÓ Î9Î^mÔíc´ÃÙÚèÕh
¸+lWÙnúsîdøÜeÝþoý§QXÍh;ý¨A¼ÞÕècx1GÀÀlGC!¡b±çñfà.#9¸(͸N&Jnîÿæ`±ÛM¯ ¤ãmìDÚÙ*^:pç
~¨³¹cøpSÚhH%
O8ÏÑjgRa?uÂ×
|öSêóDý=(wAH}-p¨º è¢À:àû@’êÀ¹ÊIêum£>ÇÒ©XÝP?¥jõ ¯æ2ÆkPÊ©z|s]å¨{Åúý¨W!êmF»tþe(Of¸NR¤È½ý¼ÎsìPÞáµZ_AóXýd;æÚ¹ö
дi¬íÐ}Д6>è¹@íþÁmPß9À_²Ìu1®²ë¢Ï¹Êu©Lz¯ê×)©vSX÷Êãuóí5ñüyNÿíåuºá, Ãufa}7&uJåÖãÇEjDÙ
p¯Òå6
á9_ohG£uW~ÊAZ
õ”Þ4s1÷À
JÔëíhú9B3Àù?¥±{ßÙ¸ÿÍMÖúhe KÀ;h_ñk9¼ïÒæñó¨û%|OÀ þÃhÃí1Î
#½¤ Ì= ÞFflL·!âNÀ ÷EàM`=PÎuЯõga3ÌMæsCð|å}
|ëÉ uE¾ð>ò9¸oæsÆðWex×É
G[ä skËÜg©ÅæÊ£´9µ-Å”¶´çÃù)rRÙMù;Þw[Ú±ÈÊ3oã#Z¥ÖÑcÊ»à/ôÓ”¿RBÉC$»F©{ɹûòùÃuMÚ
þFË*õ*½,ä5¹B½&9ç/çåCiØúD9ÒhÚÇ1Ñ÷¿ÚÿÈ:ÎÓãÐÿâ¸fYê5ú1ß®¿Jóݰ jwHzɽ[J¹zHon{Õ05;´ïËÕBwAØ{Ðwº ”Òq¥Î:ÏÓåöcÉÒóîr_GS9÷M. ióõ_HÎ-EN5YyÕd},r²ÉOKjá»Ïgq?8}6_³¼ü)U)w&ðs
O’ðs ÚiSy9Ufî§hãç»×/ÎÇÍ”Ä9ß]ªÌ¶?G)ùõ;q_¥-v^u@þ_gÎÃØo¾;NZ½Î§¬^eÕuþÒyòuAm%³wjê3gY©}rWifö
ÒÌyäûT}wxúÍ÷ç©ØqKmõb¾µ8÷fãÿÚº«Î =Êq¼¼”/Ùt²OuS¡ò ÎܵtP9mýV9%Î 2N1%F[ĬØ!ÓLGýûò®âªâøy»ûö%,6DR D)(HK¡ E*q2P*?:mUµ-í´1*¦”C)ïJkËA¦*LDòCtâ¨ühòÖϹ»ÿñÍ|æì½{wïÝó=·>bÆÓ6XSÿ]ó©± 2{ÆeÝ{÷ª´¢øy)ã?’ãÍM8^#½tLß
è
c%J$DZ¤$h4}æ/õ ¦E ÍÃtL÷~sf³MAÞÕ¢Ä×Kó’ÍrgÆéâ7yE·H©])*F/+ÑG°OA³ÙÑ/6Ö»bô~±ÑóvñòÉ’ô+ùn±ôWBÞÍ~özÆysuçÍgò¿H’ú1A~¢ye¾ßÓïmé§ßú`ôFý©å¼ÕÄÄ:Ö0KÚFj©yã@È¡¬©ãÓx&¨ëîÛXë¨LÑwÖd9Á’³EÄ«Ö&3ìÙ¿-ÒÃ~ïG¢áãX«÷dª]ÇsOêWÔr¿ídË,û$íòný2Æ:Þ+OÒç8v³ÛïÈ·ìÝä’5GÎBìt¨Q±MRm]j·Mêýܯ,ð4¬C7O}¯!Íùü¹]3þ_ÓýTñOÇÐqM?Ú8d³NÇ!éÛÔDk¥¼/YÇh{¯Ûàíb]ÇD¨L/;cßþÎ`Ù Kx¾û&lñËRe½»Õåª X#9ÏXêVC
¼¾KGçi®>x7o×uåíh
Ä.x»h{g1_SîíRì !à..EÒÅ.¢>~r¼qn»ô²Å»ÜO7_iÚ:¸ÿx³è·«ú|«Æ»YØßÅ0ÝøpxlÎt½ïÇN½n/$å~;ëîõÏúÈþqVD×
ìÙ ï²1Ê£t¯ô,ó´täû«r7p¶ÉûG2ÿYÚØæ%|ami+ê£æ/«HØ2èå³FÊÙÃÌNRãËUÎúRåÌ1óüçÒN׺jÙ>KLSX/õG±¿ë==¥kgÖO×t̶÷býýooæú8ºvöe`ÿáK0=8§Óo«Ò> ¥úÍ$§bOãï{ñÂ_ÓÖ
w/fMÿ7Køç¤{¯Üç,ç??yÔ%]%ùÐ;6ÌûCì7qÅúäÛsø¶fÛ-?´ÎÁFù5ì×ಫ§8?”HÂ$ÅÚëÁûs°(xÎó©”;Á°>
Úyÿ´;°_S{2ãoÅÇ >h^ÞUÏó 1êzFE¡¯ÚQ¨WÔçF¡^íÈ(ÔlÆÚµäGKõ½£PßûøÑÒ¸
Q¨/¼UQ¨¯j-s¯(Ô÷ºã£P?>êñéoð÷ÒóØÄñçý:OﶨKêÏÜ/¼ÙAùDÐnÅ5ôç=Óý~ÞÚpçõÎwoâ5R{à)¿O8÷$|3Èêü¾©×ý¹Á¦oèëHù6ØîÏgæVÿwa¡6h³3w¯ïwª»ÔoßpÚÿ¦ßÞkx6ÜÏû,ý½wa$àÓð(í®À!oÇþ@_ÊýuI
ã×âsrd¢}ÉhcçDo2sËJÓª¹Äüqíd9sEî¡&~^Ð~±b%í§PøbæzÚ×0^gà ïo#&3)7UwM-‘îKÕ0ÊI£©ÄÛ̯¿t”?ùý¦J~âM)WK?ÚóHÆ(|Ø$ý%_.]3_A¿ §·$ÝøYê-éþ’w©Üéì!¡ÍØG¾Þ¸¹Ò8=:sTºøÎ}¡qî ײ6I>õëáàÜ@} ¨æ&Õ_ÍÑì}ØùoxWâí©/ü)ÁÏ0VÒ>%îXôãiçÖñ=×Kÿt’HÞWí æÔ9ûÇçH29K¡úÖhÃ1òÈk:âk¥æ5aShtO8GøE?Ãÿf¯Ï7*e¨ý°to$hµOîUIÆg²A>ëÎ
¾P-³ã¿ÉÎhù¸Öv¡±f>Õèø³äùïÉÙ/ਪ3÷{wIJDJÐì¼1KX±MtRq,ddÂ¦ÙÆ:8¶h, :TyX¤ÙR
êHg*D:mG§ kªE´µR%·ÿïܳÉ&d,¶Îd~÷;Ï{ÏÇwþßP¬
kòcîqyàvÐòßgï¨tËåÙDÙ¥íª|hun=×9mnúÒy÷ý²®Åmi?Òõ¨K×]v0*Q§bny|ÚíÖõüû³}õç-Î0öHyvõä } 㿸zVêÔ¸îeñRÛIëSöϪû¾¶GW_É^Q¿ºX³îóÖW_÷±Ýúº»ä2ýÝË”¦Sù¾º} ¡æIZÄ#YÆ-Hc`¯é?õµ¼&Ó§[Çb/a
À¢xÚ@;xX§Lå”ö}çÑ?
Ï) Ú
)Üòü»Å
¾ÄfÊ}Hlvl6ì(Ïýòlwªü`¹~»*ß|ìãÊnEùHØ-ȳ}LåÅÙ¯IÙíÌñ¥rPïy@ µ©ÍºÍìÑñ4Äz±J~é§°AØz×bºZ;GÝ ×¨5öåÁLi+¦¾3×k%U-ñ6-nÑ6-hÓ6-ì»Eßò½g:ðybÞ¹ü GÀIY~?εÇÕbEç6Ù²Øôàì_ZLu¨¸>ØÞKJæªl·
ËÚp,i(cÙ×»VRÅÝt/0i8cÀ40XâîÎ1S|EÕ¡T_Ù&Ú¬6ÛÊcd¼$4aKfÊG¾ÅùÆ-K¾$ÒþÅzõƶqñ÷½³ÏNÝ,-4=û.×&³£¤¦tíQ»]bkIÒØ¡ó§¡rãILhi
¨ÐHDÑ5#ÑDå|é*§h4ø@ø*±~d+mßûÚiW©_8û÷û½ïó±M}bVt¶×m×áNy:Ü9ãóXuÏÓÖ¥;Ò¦´%9R»dJýÒ°4!]f¤9©jFq à ÏèóÓÓïq*.:½$²ßZ° f ®qöøÅÝÈâR¼ ;ô|À´7¡Nô¼ó”ΫV/¬Ì=;cXüó à
µ×v¼ÅZ@/z2z2z2¢îa>p èDnÛ°jÀ;¾ö¸ÇìøL6VøÌ9°ÞB:×BgZ¨iD¢¦
ª««ËjY=Ûwä´kÎÍ;ú´>½¯¹oÞÑ”z¤92ïhÓÚô¶æ¶y¢)ºÒ¬Ì;¦S+©Û©#Ê¥¦RbnݪjïàªêLß·¿ø¥.oô°ÓÉg?”QÀm@Èa¬Ë°.úLú,àÄeöx+³Ïrk1¿ð_Ä/Ù;û¢½xäfY@Dî%øxt¹µÂíxÛû*ñsÜ®wÆxÀ
ñÇܶßþC$L N²!âÇae+À°8Ä!|ÅAa%aIòÁÝ
Ù³/~u»Ü¾¨O¨Áé{Âù2çç&³¶W~Ð+ÿªWþn¯|
¡/2ýç éÊ×¢r_TnÊÈö$²°³ÄþóóÃf}Pþ$(ßÊå·òù üå ·{Wê9{Ó78÷rÞozù·éUê$ÆyçÆôãkÞ¸Tݤ82QÛhQJáB·m#
ùmüÛ6®B>µ+Ê-ú å?iôÝtOî¦ÿ =Ö¿_ÑhYnAÏAAuè/lã”ãßDÿçDu³øwH?7K{¸ýíʸÙáQT}ËUß$a^õÇvø¬WìðeÈíðËi[güºmØLRÏ!óËÐãåÁ ;ÌFÅYí¶µl·¨Fúy9ÅÖøI6§ØK4>é¢s¥^>y¨Ý¶vY¤kú=å_ÆMvâäÔk_U>¼
ó;î_h½¨üa].[Ù¨~]ù½vSùMS¶õpÉ
ÇípI ï+Ed±½®¬Ï)Ë÷ÎkðâVÏÊ[ÚòS}[¹¾Å¦A¾3>
w&|TIÊ1½Dá6
3«ÃÚ7ga>T¢=«ÊÁ¦J;r,^WFÅýÊWºnÏ-aפkÔuÚuÂuÄÕéju®½®zwÛç®u׸«Ýn·äv¸7q×¶7ÍÁ.¬|L$coûÆìßúuØ;ÖSbRHĨU$ÉS1«+,¹¶OZBIËÝÿÕtÒdгï(9Æe¦K
V]wzPÚvéõ¦ß¾ôz&CÖúI¬8êCSùÉW”þHÝÑ]Ï?+ztøC?üÖÉ´õËÆÕÁÛ¤u| p&½&rø0Á$^£¯
ç’¾Ï#ª00b0aa«DeaD¥«hÂòù+çjB äêg0aiâ¹},ë¡Ìûùd5zy2o
áÉö² ¢®#$¬³b¢ÞÅÝÜ^Nè¼N3¼¥bË1XÁÐÿóýÁtuäîٱĸÖãÀ°õýW^ô[Fâٻ̰Äýãc/2·îjãqë¬GÆàcî-^$cSéâ9·GÌ6Ϭ.Lu’«uùaî©’$bɺY
äÜIæ^`µ¬VÕZ0xäÉMö§nËt)ëªà©Æ~nfb{|Gùæ8ô¿ÖpÃAð³å e¬-fÉ sµF[£Ì
Ýɵ0{+.ÿkG
7è{æ]Zýâ¿ù|~¡P’~nĦ
$c’Òa Ëg(»
ÊÑ6}·
CÈSÆ´1k¬ÎB!sÝmuC²jNR§ÕYuEãLúºi̪WÅVÄó(¾¬;Yȳ @(BÝé¨JÆð¶KñfÞJ4 ä×à?÷ùø
ð.°Ê,b«Øð¿g3!öÐñ«íÏt*AG¾VÖ¡²&/«íðCíHguÔoJnü ø+ð)à;ļP^µMÒ]îÉ|(DØÇ@h>¾î Í.nAÜgÃ
Lwæø¯ æû
endstream
endobj
7 0 obj
>stream
HÁjÃ0ï~
ÛCq±[l
ºe{ ÇVRÔÅ9äí§x¡ lÿÿ¿¥ÏíKK>~ç`;L0xrsXØ”ô8zReÎÛ´wù¶JÜs©¥!¨ºý!âx
Ã=~cìiÃ×¹;î¿qBJP@ÓÃA]M|5ÎØ©u¢û´ùs|®¡Ê}ùÆs4ÙЪ.¤¨/RBrÿôê{3,îª|wñðe÷þ¾qò=¸²³äÉ;ÈA¶ð¾¦”µõ#À §áo«
endstream
endobj
9 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
10 0 obj
>stream
H¤WKkG¾ôö¸{и»ºgf!@ §ì-Ä#K3SU]]¯¾z{º ;üw¿Ý¼úêÛ°ûå¯W§ø¾9}¼Yèã²8&Ø¥yÌ»Ó7û3 N¿ÞÄ0lÿËS:ß0LË(úÝþR(?ù`,¿Sùåo8CËïép0
3ÚÌôÿh¦5-Ê,àåD(§D´RÞEþûÒb9;MëóQ¾åVÞ[&bÃßô3å§ÉïO_SÜÆ-!»»8@ ×é’È©}Eßè±cƢǷtö5òÑÎ £z¡4nȱq
6É$q!VÙ©³9íuÕvy¨Ö{±¢ÍR w{Â%Ðî®D.M]äØÍDUåÜÓAÉëcó¼iÏ ·&Ö#Ô^eaï-óéÊZwQºf>ßú8zþ*ø
´«=Ñ-É>¸³#&Ñ&2ÚÄÈ0Ró8LsÊ»aððÿÅ.(ÿ³Cy(Fc$ ry7üPËxkk±!Ëñ8ß³ Ð
}·Ktod.V´0dÈÁ¹T4#`
£ÏYôvèVÎOlèT%½Z!µ®H#WM)ºúÖ>q»CÊ}jÙzHD{£y RÖM%×MÒZlçĨÐÁ?|”T¬Fm¯PcAzíoM¢ ÍÖ®aæ%M-¸äi^QQ$¥6/*îq¿UáîcI)Ddb!lTHN!§ìU*úúR¬¨¸
ÑZ¤û£ÉsÔ¯²EGzo¸Òå.Eµpì
LjåA1JGÕt8mk»¸l§vÌýô8 f?·cs
ô£ô¥ÌÇ}3/¸wþÖ¢¼Âbîü®ñQñe=ú¦Ô÷Nc.)Ó`¿¢i1 =Øyl¨I$Ð4C¶ó.v(+Åó:¨
5SõW”z²”Nר4UKf£»(±ÄÎB%í{%©:̶Áµf(RT%.NFìuϸr§.±0¼Ã0C)ÍçY)¿ÔÙï.áë´¥~PÕÁhÕÀ¶jÖâÎì3Áå¬kG0F;%@/¯e´y¦âÔß á}Z@¹Uégh¨½6l)(kØ],¤-ÄýíÞÂÌåCGê0ÖZ*
¶|nuÐÑ@âÄ?l«=º1¹¨kE3QÊXl8h1å¶þÌ-&]
Êp Ï5úoueÁñEi>Æ
å,ëËõ¢Úõ¢µþiì6Ù ü,c_Ãkáwq&Øe”B
L6âHD¨ N¢,KH¡n@mPÆÚ¹NÍgo£×èõ̤ѺH±¦~6H5lwÐ>^#ÿòÙÖT¾BW]!EÐfâ¯S¬ÄbáæÕþ¬ØÃê`ãcº2íÙ@RÔÓöðÓºó¥«Êvô9êÅÕ9dö¸æà¢ßer>_
¥Â°½YmjLt»J.N¸ö*æ;8_{ît·lÒÔh©3¯lA?·Vw DnJ=Õ7
{§éI ^ RÓÏ®BW°¢qc++ËQM8Çbêmð
ë#ÃÇaA1|K»¿m¢uÑÊ}è.2-+ýWÚuÊk¡ðUæ3qHYh_e ËÆH£q
tQkW=¶óÂUî
¶y©øË³HÕt±Ü,@c{mD=Ø4ÜÀ¥¸ kùɳĿ+dsEV½*Ò/@õá9²Ê³âÊγÁÜû;Zqgt]gÅ>Ù[[“pnö¹4òÂ&}5, ½êAæ¨kc_2`×12#²?û͸*Q+lâÎcåzF4þUVw
mÙ%¶¬{íàxvwÓÊuÏIS(»¨c2µ3
àJY̪OnB_”¦]´/uZ({¯îÔNt ßta¶¹¤í|H£P
ÎÖ@T¦m
¬¶³¦sJÝ*
2ö,û±)¨ÞêèâÈ=b÷UûE©n-¥=¡Îò¢¡ÞøÌÛnÞXsbËëu[ÁØØPõ;¬G¾ÆÍ3LÁ[ßbýié§fª¤¿¸AiÌæc6«é¨ò7ÕÊEÊ1ØÚöĿնµæu?PYmãlw]8,ËÔ]5Ó¾Óï# ÁÐs3ÊËjÊ3µ_ïK^Úêä7êÛFW*DëI’¶Åª¿è,·úɰ
ÙeÛt&”Z_Åyäw {-Eö¯©bgcÐ {µÇs3´+
{½C:AjÐN³
S]ï«m²K«eGJ(nßà~àøÞ®r 8TNÏËFqxV/Z/åqraѯÏû~5Zܯßþùáòúõ«/~|úûÃï§ÿyz}ÿþþ¾@Áý7ovoß}¹«·~ÿ
=A¢§ÿ£Ú¦Q¡OF”È5QDñ£Y9Ýü’À éL³±
endstream
endobj
11 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
12 0 obj
>stream
HÌWKÜÈ
¾70ÿ¡=ÖÉªÖ Aû6,ÖLdÝH
ÿzHë¥îqKÞ ©¥âëãG²êÍiçöòû¿í~óÞíÿòÏÝà ¾7§çݬç=:7Ì3L{8îOw’¼?ýunI7LÈwâòïîäïr!_^ß9ùûhk(}wîîàÆ!κþIt´;È7w/KRýÀVf_̾{ýúõþͯµßT;£ðö÷úImÀ”ÈþÆCC#¤ä«áÆx¨lI¸!Þa@ö§?vHa)8ùÐ`6UÓ!ÏWÌÝ5IYhDg°§ç’t á3
Q(:âàp6¿h4©PmYâÔüÆìs´e:öùΔmYKR”Ï¡F1{iD?Á |ãhð¡¿IçÜüB&×H°8rÉ$@a.¡ìÃçÌð»ÆY!qÖ
¯cÜ/ «ÕÑ/¬gäëN#BÇÀqß½àLÃ0y+¦Õ0ò¾jQðźATÐÒíº²ûö¼aïÑâ-9VÕ,¢T7IU+ðPɰþÊä»fÿ?N>8aãÍä
nôÿ_ÉE]©
ÜÑM®´o2ø£ä65.:ÁÒ;L¬ê×4³¤å,tØèÿÔÎÆæ«ZèGîï©ÉÿcßÏú_ST÷’⼨2éQw&òÎá=Mm@>;EX÷4&ëoo(
:/.öQu-滫ɺ{´BÅ6>}aN”. ãmûmJÅBËíIý0´}µóïúèî
MJß -
¦á¶v{rqðkÆyÀ²wå(8`,N’jU”ojÑ%ÐzD?ð;ÝñªÅ¶e¶ú
j2 à+[ ¦&HùPIÕèÒzGÕ
»´ªP#Y(NÊ=fÈw¤µÒ|8Min@Ùºª ¬¢Æ¦ñà}@)-5È9ÒX
BI¢ ÓÅKßÐ,ɾÏ)H´{[7¿ã&aÿï½s@9ÿØ}ÀS{¢8Ìȧ?ªÜÇÝìU?íÞïþÐKXÐJðWÂ
ø0 Ñ|Ålõ!1SeÖÛAF’
Wípp¼b¨
7D´E¦ ͔ߤqæ®ì|c+
üüeÔz+·Þ`§miç&Ò¤7Èd¤EÄMã¸éHÃÔ¡H_ZYôz;hK;·^o¨”½^¦ Í”q¶ MóàÁoâô¥H¯·Ó¶´séõ*Òëe
Ò,Ó¼i°
é++^o§miç6Òë
U¤×ˤ¹O³Û´sb/”}aeÒëí4 ]Ú¹ôzCéõ2iñ3ÄõHÃyÛ¾°ré
v:Ðvn”½ÁPAzLFZDÜ[ÀÃ`[ºÇ¥H¯·Ó¶´séõ*Òëe
Ò,gÚ4æ° é++^o§miç6Òë
U¤×ˤYgn#ÝAм[ÍR¦àÍIÎWNÎW’øYúô¼UѼO²1ö§r¤ñöAöâHrø7Ð÷åD¯vWu!E+3;çì8ëÈÍ1ê9T p # #)yNQäøâó,ÄtwÅ¡C~p YàäªôY×àÿß)=óÛ³º^¾ dFÅt!.-Ò´!
]$áöGÆ¢ésfØî*¾È9ßä0hƳ1¢øÖÉ!ZHÞA
éQܵõrwXù~¶7¢ï’L¹òM¿@þPÀÌÞK>Ùk½×*-VÝpd6µÞ±9/B”Õ9Du#9¡ü&98wïAø¢è )TXÇtÙ8J`s¯L§t$®¡Â?.f6øÖ;!¬ÙpêUZ-«aÆ%ÿ>¤Ô«xFËÔ¹úÝØÚp_RQÚÊBê,¼.l átÇKÀÖ¹£ÅCSsæT¡RJ ê iJ¤ú({ËTº¾!ÏÕ3N-?¹$sÿpÜ̲/É®á8űàèj]b®óºX£®C¨1C´híá%¬l^1RëMWZ[æ}ï˰XúpK¼´:ËÖcJVø+¶8¤këëèJ
ÐT{ÈT§qÑp 2¦eIªâü4·Tcï>2I§Èm%u=c0^VÖð§kC-1µèÜRÕÓeß÷e{W¶É+$¼ÉSñ%1{kEb)É5¦}Ï%=Ë2*sµÍ®Ç*Ym84ÞîðÜfÊ7/÷0M.ç6ÉióS
ëÅò½fMämi³ºì%V*cÓ.BÚÊC$>ç´ÜÊxvðî±¶ý:ó@ë±v^h¨ýÒÒ A©Íåü2ÁbN3åÖy¥{Ñôc¥vᦤº
vZÈÝÚÄUÍa6-r¸¾u zÙTʹ ¶Jd yÑû~a/ -Ó¢xÕ@ÞùU`s Ð @]-fxÔYZYç¨Ou[2°pJÁ
){¹aajÅÏjîÎB?sLêÉ]åí>5ÌÉèsi@q.ÿÍqËfD!4-*åãk.9k$reÊV)Å¥Z
ã0gäsDÛc-«²©Ò,·VííÆ+;êbý¼ü¥Z©nÚa9pdnz0Þvÿ` îÌ
endstream
endobj
13 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
14 0 obj
>stream
HÄWQoã6~ÿàGç¡®DIvîÖÞ{º¼5ÃẶ1d°·þõ)ÑNRôárÃ¡çØ¢Hüøz¿[¹þùæÕõ÷]óÛß«ëÿD_vO«Çë`Сó=ÍîËªÝøÍî÷w]ÊJèGrÝÖ¹Oèúq } Ù~ï î]Àgpø{Ø;OýþÀÿÃ7è7W!m»¡Åo!KÓ. ßþ»û%³ÍÀë.¤¬vÕ2³OÒö49ÔâTà_|EÓO»V°íÆÞcpv¿¬Zþ»±sÎ7W¾°¥ªdãsÂ#r¸)=>§Çw12à85l®¼w±ðÀ’ÅHáBzÉÑñs±+æ)ei
¢ ðݹ¼N&ÃPµzX* ñBOÏÚ%v½;ÚF£c¥D§ó §#¹¬%çY½;>{±MÐm6ÇÞÇ,¤^ÓI”nñ%hôt#}£´«í,9ô]äC«öÍ©Ä/ï¤B#
¡_azbK/Ù
$`ÓQA!5[P*â`4q {vqÝ£¯¸]ÐÅpöZn
í$y³ROâzÍ ~4°- )¿h´p]ƺ`¨vÆnÑØù¶!澪ñV
- À ßÎãSÝóÚ&U2[1_JÑNÇ0°µÂK²Á¿êXþ1ÇÓ(×,ÌÉ+Áù4GÛ×W¿Rå1ÑpÈÁ>ä_ÍgÊåðú@0r%Dw«Öj®¾+m¡²ÃÒ¾Q6¼/AqBç=?[¤2+5″eÄqx.> &8R½ñÝÍASä`ö.±¶TO~!E¾Jïz%£*
ZbêC0O[§÷ODÓü~’òjv©ÕXOX4¡w|Bôee¹ñýÙËÈ}9
v£DJüeÉõÜ£23ýAÜHê7l=:)N+Ȭµw
óÊõÇ¿>O77×ï~~þçó»_ÿ}¾ùpÿásn¼½½mÞß}×T½ÿß|Æ¡tL(ßü]½efyâ7(µR jÍ(H2rNhñÔLuq?,ÌaS[à>õrEèY|©ðëÄÄs]LöǧÿÚ
ëÊ5pa»t>
4
ád¬
2UöÐþTókwP(ð·ð_§nU/kÑúXÛÙ&lå@cWJéÞXÛ½ P_ÕíÜKN¸ÌkßÄ:S7n
®`«Òo_qÒö9~0î7i¸çOD8
cólÌUQ3êçOóÑk6Ï)ȵ}B=rÞX
tî}ÝÏþ~Øoïk÷µÿÒÛøÍ*Z~Ú
¨|f;üð)}:ÐT¹ôøËáãá½
2£ýÏ TÐ6¼¥7#:ï×”Já8©ùJ6Ù¡¢&?Âä®Ä2ñþJ1Ù!rm´¾”C[îtM¦ìÑ2 vW2L6¡î§öдt¬Q^¨ ½y
M¯”À)éØô:rÎBg¨§Û dâg÷ å¬Ùt¥” *éàô: rÎBg¨§Û üÝÙçy,Ú=@W*Û@wÈtpzm ;t:8M ;t
Ð6(xô{6Pwqת¨×®U@å2^G T®ÓÁYèlëT rLÔlÜ v”çß±B×* rN¯# *×éà,t¶Êu*P¹MJ&Î)¿¨¦þCÚt¥” *éàô: rÎBg¨§Û d¢pö Oýæ=@W* rN¯# *×éà,t¶Êu*P¹MJ&v¶ó jÆQM ¯·lzmrM/³S.ÓYÈlÒËrÌ-ÀíùE97:kqÇÚPÊU:. ¥¦ãÒËl£ËTrL¬ÜCÓТäÜM¯”À)éØô:rÎBg¨§Û Æyö»’Mi§ÙìhµkP¹Lg©# *×ià¬t¶Êu*P¹MJ&Ƴ¨¬³{®T@å2^G T®ÓÁYèlëT ræqÖÊî :Ѳé+mrf%³S.Sɬe6iÊe
L¹IfIzÜ~¢F~ÊÆ6I¹HK¥WÙ)Wi¡,T69ÊU
G¹IæH³~G§9=ó+mrJ¯²ÍQ®ÒBY¨lr«rÌ,´FÉ¿M{©´ ëm^Ìqý¤OØ»óáî«0üôëá#±áüpÃ43§Û ù¤g ¼+7?@¸ òMwGw¤K]PÛçø@|qAóo@s:ÿf·´n©´éþH_ÂpkÙä9ÎðÅ&$3Ù¡± tÉ2ìUò§õ}ck§éÿ¦gЦ庒brnEnöÉmpÁ»Q{ÌÓ¢5Ç09hnÒt¦hâ±Ú !!¦Äi2D^[7±ä äñÊűá¢g¨¯Â¤ìRhÓáS#¢)¦¹ Oz:Æ BôÉA mÐÑÉ òøÒ§oÏ_Tù-ÔÊV½N`Á°àl%M¾I.EÉ1WLïK*æyT FÙUð”µþZÈ)àÔõ”jl
Ô CB§¬£ÛÐMhû2 ½§®X¸¡î”ÄÆR©eàîceJ±_Ê û
8ÃóÉØ¦Ö|rPu*T’ÇÄ;
gvmÀ6åü(A~”®@Ò/@æ`tæsZ¦TÓS©/LÕ{Ïß
ÍZ®:ÕMã~bCæ®f”~[sh£Ëº§g9ÎqÌ=l]×±¨-´W_nÊÚ§Ý8SL»F°rÆr¿M*]§ÃÅú³Þ×Vï¤v¡ÒÔÔïʤÝÃ4ÝS¶ÇTiíòKarÈ¿± =¬’WÖÓÙ®qå½7¬>Ùþ¦uCv£ÒU´ÕëæåIÍ]zÝÍ»sþ7«üL÷Çô&lüûzuí¬aÙØºæ0×~Nêæ½ïöÙ§¸äS9ÝÔSYmËdç6Vï}^I´Û·p·VA3eD»n+ß³sÏ6£ÒóòF«)u¬YãNa»K§°¼b¸×ßäY)Ô]^uy3é ¤u=½vêX¨rÝá©9bÔ98WÀ-sÏ3¾»wÈõ ÊÞ·Z¯Äñ7)§u7´¯Þ^ò|q 3µuÀ*Bµóª÷ú¬xþÇIR5ÚÜXÌÙµ¸©üÂÿ«xJÅL¸ö.ñæúÚtЮÜY’Nı6uà®ÁNÎMJUçlú5§ÊMrH{¼z>ü_ æÒ0
endstream
endobj
17 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
18 0 obj
>stream
HÄM$·
ï
̨cÏak%ê³®FÉ)ؾ¹`
ØÞ²6ãþõPߢªgD9Þî.ê¥øõÝí”¶ðOn¿^ÞÿðAl?ÿ~y?
¿Ü>]øã±;xr»´à¶ÛçËõF=ß~¹|ßùÛ3Û¶°ýÿ~3r ,¾]J Û??G»ÏP;h»|¸üHíí¦½Þuª
Ì®äq2qzëÜü²{y2Ò»]xûh7ÞîÚ¸2ÕfAÚVêØ¤SmtÁ³4
j¨=v©´éU¤ )ö&ªÂ Ê!p¨(_Àtæ@ù:
(ߦE!³Ô¨Ý
iWT@ù2Õa åë8Î(_§åÛT h¢µ+@ß
EïT@ù2Õa åë8Î(_§åÛT xøß
PÝ(ãWT@ù2Q¯ÓÁ9éÌòuP¾M&Z
¿T`(+@O* |ê0òuAg¯Óòm*Pawïܱ Tyýf¼ÞÄyÒãdt`F9L¶Jå¤2EÉV© Ùc0 ÃÓ¢1û¡àxa`ä«(DÁ/C¨P9H¾LCÉ·©0ÑÄK+4صаBó¤ÂÀÉ!l¨’_Àtæ@ù:
(ߦEp¬ ûTVÞá* |ê0òuAg¯Óòm*P4qÚª p»Rs¿íáP9ÐêÌ.è8ÎèNº`Sjå
.zaìBË=«0òeªÃ Ê×!p9P¾NÊ·©@ÑÄzaWâý±KMT@ù2Õa åë8Î(_§åÛT h”µs+@
S_©Ð
(_À¡: |gÐåë4 |
M,rZ *rs¿íáP9ÐêÌ.è8ÎèNº`S”» ï`ÖégO¶
ACe8Ù2Ì 3§Éi0Ù&%Z½ÒXü 9÷Üa ä«.D/C¸P9J¾LcÉ·©0ÑDH+WhâÝË
Ϲäöh¨
‘_°¡:|gÐåë4 |
M´W°^8³ÔjO* |ê0òuAg¯Óòm*P©÷ý ¯^FçÛØ”s|Í(3ÇÉéÈd¦4ù2&ߤ°D-Y@ZBäv«ßFyÒäôT¨Ê$_¥2¨L9òU*G¾IáhÔî½¶5Ä£ÅëTZÀFWcÜv2¡ûîvyÿñýüûåýMþbÛíÓåËó»èƸçüvû|¹Þ;Hw¡ðÝâ;àKÞA¯é|@¤?ÜA§ÃwúùöK!~x’0Îj{©3Êí_øK|Ü`ò5¾W0Á io¶ÎBÍÞ!¼Ê^¥ü|>F×TXæØ tÒ
Jw{yl#RpÞÆRÜÞ!.å²×-AF±Ñ
S`ÄýàdöÞ¸¦+ôû~ÂM*,i³ÂOÇßU® w:°kRg×ÔQûãìZñÌXßosæÕ§ÊNéê(¤&NÜ+=«°ú9 *HÏ`
@sKíÇ¡ø%ÂÏPÍãβ/ýÈËûüM0oæuN¯IvðG¤ô)%tc#}.5zâÀ±;c’dµ9{)löR6+êKDß ¥3´¶ñóKÛR
Æ$Ð÷§òL
yl”49}QxSdöA¤X%¤ ìûKlfÑñ#¦Ã6r=¸©m£Jöv+5~h&³ÈtÂáó,½¿½½´ñ»
í²N
±|þÇí¯q±1Òw¡üñÚ;uK î;n¢Â³òûqÍ)Ûwé)è:ÃFõrÌWB3à`¦´ alPîÆ«Å3+’ÄÁ”%éfNù¹§R}è§Y;/V²_Üǵ>¦rÕcT(s÷¥üO>å’d8K|3[çðo½¬äqé¢äpyȲgÈUÜIªäÂÓ+
yuêO&êÎcxÐÅËÎZuÇ6ÂâZ±Ågm®ùìѵiõM½Q9ÞcÝÊg×ü8.=æÁ´3²¥TâÚº8¤±çÕ)Èê¶5nÕä3!uûÒoB~óØåµ¤xôKFÛs·zí®0 ÄTôÅå½q×ÿ{2ºSê|Ûló¿¶ZW/í’QvSr)?÷TJGvS gv_R?¥Àäæ¾¹Ùî &Oº4Æq’J·t»ùºdB4Uªiµä¹¯ ÏPçZïNªºlƺWÑiX{{¢l©X*«lßHÒb³vÝâÚb”
½¤Õ)b®.KúÄ8eh*KjSË|¡Bß?¾ÝÜßÔoÛ
ßVEy¥Òý2K´6SåÂÿçØÊ¶|£K?ÆùܶùÜK90pt{éNnÝ0YFg°òÜbÓyÅ#ËÒ3Îër(VQmÚ:¶y5§dyL½
þY}VÐÒÀª¡ñÚ~6dnyx°ß¿$²»ÚOÚm’¹þÔÚäBØô¹KÍ£Ü+WÿñwsÊlìëp,Lq¾Ô³TÕ’ES:iAmÌäb¥íªÆM»Øv¥ùåÉ¥Q¤Ï²MVrZ«§{;F{°2#úCu3¢ÂÑ,1M½Çõ9ÓÊꨶ`íÃZ/õN#¢hµO) sWw2uú[¡nç
m!qjü?ålokò¤Leº¥ì¹ß_ÚÉÔO¹Âc#çY9áË]«4¾Á:w/¬Ó¨ÃWR¾?K¾jðìPÏ¥ÝWê¡îmÇÃ÷·Ë mî0
endstream
endobj
19 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
20 0 obj
>stream
H¤WKoÜȾàÿÀ£tÕ]ý”Ã@Û$È!ðÜ2Ábµ-°Y
¯äæ¿êGuW±
!KÃaÕWý}õê÷çâ?=üóôøÝg5üüÛéñ¬¿OÎϧ9}9 Ô8O0
&ÚCÎ/§»8uþåô±9ùóIàÿÑÎþOówN
ÇßjÔZÃðãK²{9ÁZüó×ÓçÓ_¥¶ìdGïi&j
Источник
Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных. Достаточно сказать, что только в поисковых системах Интернета находится 214 000 русскоязычных сайтов, посвященных СВД, и 10 600 000 англоязычных сайтов, освещающих вопросы нарушений вегетативной нервной системы (disorders of autonomic nervous system). Добавим, что если за 1951–1960 гг. было всего 68 публикаций, то в 2001–2008 можно найти 10 623 публикации о вегетативной дисфункции (рис. 1).
Обилие информации по данной теме не исключает существование определенных мифов как среди пациентов, так и среди практикующих врачей. В настоящей публикации авторы предприняли попытку определить сущность СВД у детей и развеять наиболее часто встречающиеся мифы относительно данной проблемы.
Миф первый: СВД не является самостоятельной нозологической единицей. Однако, согласно Международной классификации болезней (10 пересмотр) в классе «Болезни нервной системы», в блоке «Другие нарушения нервной системы» под кодом G90.8 имеется определение «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы», что и означает СВД.
Миф второй: СВД — приобретение ХХ века. На самом деле изучение функциональной патологии, проявляющейся расстройствами сердечной деятельности, уходит корнями в ХIХ век, когда в 1871 году Да Коста Джекоб Мендес (1833–1900 гг.), американский терапевт, описал «возбудимое сердце» молодых солдат, участвующих в Гражданской войне в США, названное синдромом Да Коста. В нашей стране основы в изучение физиологии и клиники вегетативной нервной системы заложили такие выдающиеся ученые, как С. П. Боткин, И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. А. Орбели, А. П. Сперанский, К. М. Быков. В начале ХХ века (1916 г.) российский ученый В. Ф. Зеленский в «Клинических лекциях» описал симптоматику невроза сердца. Современными представлениями об организации вегетативной нервной системы, а также клинической вегетологии мы, действительно, во многом обязаны ученым, работавшим в ХХ веке. Лечащий врач ХХI века, встретившись с проблемами вегетативных дисфункций, не может обойтись без работ А. М. Вейна и Н. А. Белоконь, в которых можно найти разъяснения практически по всем клиническим случаям.
Миф третий: в основе вегетативных дисфункций лежит усиление активности одного отдела за счет подавления другого. Данное представление — «принцип весов» — отражает правило двойной иннервации, при которой симпатическая и парасимпатическая системы оказывают противоположное влияние на рабочий орган (расширение и сужение сосудов, учащение и замедление сердечного ритма, изменение просвета бронхов, перистальтика и секреция органами желудочно-кишечного тракта). Однако в физиологических условиях усиление воздействий одного из отделов вегетативной нервной системы приводит к компенсаторному напряжению в регуляторных механизмах другого, что переводит систему на новый уровень функционирования, восстанавливая соответствующие гомеостатические параметры. Важнейшую роль в этих процессах играют как надсегментарные образования, так и сегментарные вегетативные рефлексы. В состоянии перенапряжения, срыва адаптации нарушается регуляторная функция и, соответственно, усиление активности одного отдела не приводит к соответствующим изменениям со стороны другого, что клинически проявляется симптомами вегетативной дисфункции.
Миф четвертый: ведущая роль в этиологии вегетативных дисфункций принадлежит стрессу. На самом деле, СВД полиэтиологичен, при этом среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности:
наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы (аутосомно-доминантный тип наследования);
неблагоприятное течение беременности и родов, способствующее нарушению созревания клеточных структур надсегментарного аппарата, натальным травмам ЦНС и шейного отдела позвоночника (гипертензионно-гидроцефальный синдром, вертебрально-базилярная недостаточность);
психоэмоциональные особенности личности ребенка: повышенная личностная тревожность, депрессивные нарушения, ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья;
психоэмоциональное напряжение (патологические внутрисемейные отношения, неправильная воспитательная тактика, включая гиперопеку, конфликтные ситуации в школьном окружении, пребывание в девиантных неформальных группах);
постнатальные повреждения центральной нервной системы (травмы черепа, опухоли, инфекции);
умственное и физическое переутомление (занятия в специализированных школах, спортивных секциях с участием в соревнованиях);
гипокинезия (малоподвижный образ жизни, приводящий к резкому снижению толерантности к динамическим нагрузкам);
гормональный дисбаланс (пре- и пубертатный период, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции);
острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит);
патологическое влияние продуктов горения табака, пивной алкоголизации, токсико- и наркомании, приводящее к дестабилизации вегетативной нервной системы вследствие токсического и психоневротического воздействия;
другие причины развития вегетативных дисфункций: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, неблагоприятные метеорологические условия, избыточная масса тела, увлечение просмотром телепередач, компьютерными играми.
Миф пятый: клинически СВД проявляется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Действительно, сердечно-сосудистые проявления («дистония») присутствуют при различных вариантах вегетативных дисфункций. Однако в диагностике следует помнить и учитывать другие многочисленные клинические проявления данной патологии: состояние кожных покровов, нарушения терморегуляции, цефалгии, изменения со стороны дыхательной системы вплоть до гипервентиляционного феномена (псевдоастматический приступ), симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта как диспептического, так и болевого характера, нарушения мочеиспускания.
Для практикующего врача достаточно сложными в плане диагностики являются такие клинические проявления, как вегетативные пароксизмы («панические атаки», «вегетативный криз»), критериями которых являются: пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные расстройства. В детском возрасте отмечается преобладание в структуре приступа вегетативно-соматических проявлений над собственно паническими, эмоциональными переживаниями, при этом по мере взросления ребенка уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает симпатический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции. Недостаточно изученной проблемой в детской вегетологии, при особой значимости и высокой распространенности (от 15 до 50% детей и подростков по данным И. В. Леонтьевой имели в анамнезе как минимум один обморок), остаются синкопальные состояния: вазовагальные, ситуационные, нагрузочные и ортостатические, патологические механизмы которых включают вегетативные компоненты.
Миф шестой: клинические проявления вегетативной дисфункции характерны исключительно для подросткового возраста. Вегетативная дисфункция является одним из наиболее распространенных заболеваний среди подростков, частота ее в популяции мальчиков, по данным различных авторов, колеблется от 54,6% до 72,6%, а среди девочек от 62,4% до 78,2%. Косвенно о состоянии заболеваемости можно судить и по числу публикаций по данной проблеме среди детей различного возраста: число статей о проявлениях СВД в подростковом возрасте более чем в 7 раз превышает число публикаций о клинических особенностях синдрома у новорожденных (рис. 2).
Возможно, это связано с трудностями объективной диагностики вегетативной дисфункции в неонатологии. Однако внимательный клиницист уже в период новорожденности может выявить симптомы вегетативных расстройств: «мраморность» кожи, цианоз носогубного треугольника или конечностей, нарушения терморегуляции, срыгивания, рвота, «кишечные колики», нарушения ритма сердца или процессов реполяризации на ЭКГ.
Вегетативные сдвиги усугубляются к 4–7 годам, и, как правило, преобладает парасимпатическая направленность, сопровождающаяся боязливостью, нерешительностью поведения, повышением массы тела. Наконец, в пубертатном возрасте отмечается третий «пик» проявлений вегетативной дисфункции, сопровождающийся бурными эмоциональными проявлениями, личностными расстройствами, что приводит к более частой обращаемости за врачебной помощью и, соответственно, к более частой регистрации заболевания.
Миф седьмой: объективно оценить состояние вегетативной нервной системы практическим врачом невозможно. Действительно, диагностика СВД во многом субъективна и зависит от клинического мировоззрения и опыта врача, так как в основном основывается на клинической симптоматике (оценка вегетативного статуса по таблицам и вопросникам А. М. Вейна, модифицированных для детей Н. А. Белоконь, 1987). В настоящее время в педиатрии для характеристики вегетативного тонуса используются математические модели оценки вегетативных показателей: индекс Кердо, анализ вариабельности ритма сердца с расчетом статистических показателей (индекс напряжения по Р. М. Баевскому). Согласно стандартам, выработанным на совместном заседании Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций в 1996 году, для клинических исследований вариабельность ритма сердца рекомендуется оценивать по четырем основным показателям:
SDNN (standard deviation of the NN interval) — стандартное отклонение длительности нормальных R-R в 24-часовой записи ЭКГ;
SDANN (standard deviation of the average NN interval) — показатель стабильности вариабельности ритма сердца;
HRV-index — триангулярный индекс вариабельности ритма сердца;
RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) — вычисляется как корень квадратный из суммы квадратов разностей последовательных пар интервалов R-R, включая и аномальные.
В последние годы возможности математической оценки вариабельности сердечного ритма расширились за счет применения спектрального анализа с выделением определенных составляющих: очень низкочастотной (Very Low Frequency — VLF), отражающей степень активации церебральных эрготропных систем, низкочастотной (Low Frequency), характерной для симпатических влияний, и высокочастотной (High Frequency), с помощью которой описывают вагусные влияния.
Значительно расширяет возможности объективной оценки вегетативной дисфункции применение нагрузочных проб, позволяющих охарактеризовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности (физической — при применении пробы с дозированной физической нагрузкой, проб положения — ортостатическая проба, умственной и эмоциональной). Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, величина артериального давления (АД), частота дыхания. Исследуемые показатели регистрируются в покое (вегетативный тонус) и при выполнении деятельности (вегетативное обеспечение, которое может быть нормальным, избыточным или недостаточным и отражает состояние эрготропных аппаратов). Внедрение 24-часового мониторирования артериального давления в педиатрическую практику, оценка суточного ритма АД позволили открыть новую страницу в объективизации оценки вегетативной регуляции сосудистого тонуса.
Таким образом, применение комплексного клинико-экспериментального подхода с использованием функционально-динамического исследования вегетативного статуса, тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности позволит лечащему врачу выявить сдвиги в гомеостатических параметрах организма и оценить состояние его адаптационных механизмов при вегетативной дисфункции.
Миф восьмой: терапия детей и подростков с СВД малоэффективна. Успех лечения детей во многом зависит от своевременности и адекватности проводимой терапии, она должна быть комплексной, длительной, с учетом возраста и клинических проявлений заболевания, с активным участием самого больного и его окружения. Предпочтение должны иметь немедикаментозные методы коррекции в сочетании с общережимными и психотерапевтическими мероприятиями, тогда как медикаментозное лечение должно включать минимальное число индивидуально подобранных препаратов.
Немедикаментозные методы:
нормализация режимов труда и отдыха, с обязательными двигательными нагрузками, занятиями физкультурой, ограничением времени просмотра телепередач и пребывания за компьютером, возможно занятие определенными видами спорта (игровые, динамические, туризм), но без участия в соревнованиях, снижение отрицательного влияния психоэмоционального перенапряжения, нормализация сна;
соблюдение определенных диетических мероприятий в зависимости от клинических проявлений дисфункции;
лечебный массаж позвоночника, шейно-воротниковой зоны, при гипотензии: массаж нижних конечностей, живота курсом не менее 15–20 процедур;
рефлексотерапия;
физиотерапевтические методы с включением в комплекс процедуры электросна (10–15 процедур на курс лечения ежедневно или через день);
гидротерапия (ванны, души, обтирание, обливание);
психотерапия.
Медикаментозная терапия:
седативные средства, прежде всего, растительного происхождения (Персен);
растительные адаптогены (настойки лимонника, элеутерококка, левзеи, аралии);
витаминотерапия, микроэлементы (магний);
метаболические, ноотропные препараты, позволяющие не только купировать выраженные клинические проявления СВД, но и улучшить долгосрочный прогноз за счет оптимизации обменных процессов в надсегментарных структурах: Пантогам (гопантеновая кислота) 0,25 г 2–3 раза в сутки — курс 1 месяц, Ноотропил (пирацетам) 0,4 г 2–3 раза в сутки — курс 1 месяц, Фенибут (гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид) 0,25 г 2–3 раза в сутки — курс 1 месяц;
средства, улучшающие микроциркуляцию: Стугерон (циннаризин) 25 мг 3 раза в сутки — курс 1 месяц, Кавинтон (винпоцетин) 2,5–5 мг 3 раза в сутки — курс 1 месяц, Трентал (пентоксифиллин) 5–10 мг/кг в сутки — курс 1 месяц;
транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики у детей используются с учетом возраста, в минимальных дозах и только при отсутствии эффекта от других методов лечения.
Миф девятый: СДВ легче предупредить, чем лечить. На самом деле, профилактические мероприятия по предупреждению вегетативной дисфункции должны проводиться до рождения ребенка как самой беременной женщиной (нормализация режима дня, исключение переутомления, контроль веса с коррекцией питания при необходимости, оптимизация психоэмоционального окружения), так и медицинским персоналом, осуществляющим патронаж беременных и ведение родов.
Важными условиями профилактики СВД у детей и подростков являются адекватное возрасту воспитание и обеспечение гармоничного психического и физического развития. Недопустимы как перегрузки ребенка, особенно малоподвижными занятиями, например, музыкой, так и гиперопека с поощрением бездеятельности. Для лиц любого возраста одним из наиболее значимых способов профилактики СВД является физкультура, в отличие от занятий спортом, к которым следует допускать не всех детей, даже достигших 14 лет. Во всех возрастных группах занятия спортом должны обеспечиваться качественным и неформальным врачебным контролем. Важна пропаганда здорового образа жизни, исключающего, в частности, курение и другие вредные привычки. В целом проблема профилактики СВД выходит за рамки только медицинских мероприятий, ее решение связано с возможностью крупных социальных и экологических преобразований, повышением благосостояния и улучшением условий жизни населения. Авторы не претендуют на «истину в последней инстанции», поскольку, пока существует человечество, проблема СВД будет волновать нас и подходы к диагностике и лечению будут изменяться.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
М. Я. Ледяев, доктор медицинских наук, профессор О. В. Степанова, кандидат медицинских наук, доцент Н. В. Шахова* ВолГМУ, *ДКБ № 8, Волгоград
Источник