Синдром вегетативной дисфункции у детей что

Синдром вегетативной дисфункции у детей что thumbnail

™Yܘrâ~·úO€ ‰$6c
endstream
endobj
3 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
4 0 obj
>stream
H‰œWËn,5ÝGÊ?Ìr‚”Æ.¿¦%ǐØ2;!
(H fXÞ_Çõ²Ëîž$ «Ü¤»ËUåzœ:õÕùÁðŸ?üñðùw?¸Ão=|~ö?ã›óËÃJ×8·¬kއPŸ¡Î>/àóÓùw’÷,ï=k«%.K9$¬øˆƒt —ª°þø¤Ä¿c}öEՉyï–Ä
ñ—C>ē[Êêjü±zÂÅáÏ€L¿_éùé9çãåVKòõ’՟ܟTlñÇ˕?’Fwq®:J‡¨ñ‘ŸÎßWOK ú…¯MF9âcuÕÄfLC׎Ös½”‹ÖÏ0˜Ï>/’xö„“¸&—¬™ #(Õå¡,á(ªP&J€eZ’y ÿµŸœã+’7¶‹Á%»øµŒº ôä5ýѦTß:
QÒVÿvéÎMú;p5‘˜Ìô̏t‹›ÂG*մìê
,å(Ì|‘Ý ±VÆßãéӑ+X/DêIz:ôÀÖ2ÕmêVQ¦†0ÜtX¦%…mÒMð»+÷í¡NšMÆfŽÓŠ’S6çÅ61µ@qgò ]¶^áU‚’z]ù±
±£¬v¬éʾ’”Û4yó…›K*=ô;¢¬ï‹ayžãrôà¼zÓ ì&6Eîøä(M—”…-ÿ8!.;œ9ðïÕêšÆ¤P±S.sҒ¹£ Ó ^°Æñ3:!iÆyO8dŽ¿ƒn;pÅPŶõ¢:Ôr(±WŒ9D±‹1Z‘£@-ß ËϬ$ŒPÇ9v5j!ÎMYS)/ë±eè* t›gŽˆ¡£’ÄÛT—Ü`­&–˜ v#„^yê
Ï”ÝÐm _é_öۈAÚ6êáL|8bø;Ï3I¤
•˜ 5 L´ÞPdµ‘o# X$µ’ÂiXˆ
ܶ…$‰Ý ÉúmDö·ã _qÔ-(Æ©ÿϯ”
ßõØ{ø²7¼u}¨Õß/ò֏Ò!tïÕ ¨2IÊDÒQ9*8—I¾ƒï‹4â¥ëżçæÏ–þÇ[°þ§¿¼Ä%w¿‡9•|½‰(މ)”©U
Éwjj *ÉÒ#Sa¶_¸G7åaî1­ƒJÌӖKðÛfo’nþ|ìh3ð‰Ægs^£ ,G‡³Ï&Š,/]f¦‰†€íáé´Ú>´¼I¬ïÏɏCVå7LçBPmißáýÕ0Lý¶µÚ¦Âd›dסóè©á‚;%o°- ’W­czQDßüÈh廵°ÓF¾b*ܗ“
k»²{WEƒsx©“íw¬Û.à׺*êÀØ5øÿ«Ê
ýúj¥nY«ixÖQùFA³Ì³A¼|—ëɱgßB„;õk9¯êƒÝ6¬_ï7áÐMꉰjNòÚF¦L׳=éìçI-xdJ0DãŒî9áò8•EÃö^2mm´³”õv|¼ð—aÑh$ŠˆÝÄÓ{
UŽ™Â4à¢ïݯÚÜo0l­g½fYÏ~”zùî:EÏ’¡ïôGiÌ¿e´Œ§1ʪØùO,¨†;}¸KüåN5:7*ëkë­ÞQ5.9NcÎîkl³Çºp)ÞZªÇYà:lX¬Lxž6oýöÒkh£dô¬ßοåô}v;9«ëäÆ&¡l]‚ݵÄ2îà¼^ªp§WÕXž_ƒ&j]R ¬Ï_¾pàӗR½ò9/¾¾¬ßÝAþô©Rpù u•€=û“éjöuR“4ýáÓiI¥@•]—²º€²?Ræ{âìˆQ@©Ï/¦—GdãI ´FôJÿß°î
ñ”=qí¹Ý§
ï²lCù|nyý/lÑú„:Ú{Ñ7¾$ßäKêÕ z¸Á°²ÒMÇÈà†ãw6}Œ¬ÑÞéî³ó*x„]û¸ÔÖÞåçr¢’ˆ2b}š?݀òàDÝ
ìtÙßýN#·Ð~õyŒOoTÔ~»Ì”…«Òeõ©‘¼aÿTïqš|hßwá áT£Ø-¶Þ‚ýx“䊝èg‡]çP—¦¢­—•]a¤A La‡¼mËÇq^ öµB·M€z1&šàhyLP®8 &Ðfψt=7*Ý9Èc—›À}ÑßF߯¦N®cðwf98éô=ÄÆm‚á6°.§]¾qAùOPۘX
íCÈ_[ÙþxOÏÖ&A–BßS·©>87ʺãÔÇZ)È©È&ñ’ïíA^™L) (YÂY$.4
ÖÈIQ̾‚ú§d.õS>ÂWÅér$bl&
ÿ]bÆç³S*güeØÔìåÍtÐçŠ)ø]Y®êÍLñ›™¢|F/ѝÓf`îÁ˜¢DVXywBÑScwü`¦ñ|òé)Y”m»±WñÀÒm(nñۖ£™QrþŒY°6ªX¥B;ÝV’j¢·LBáH“®(e”×8n( ¨­NEµiG½èRìæûCùÁueڈÀ,h
‘6º1)=ÃóÌÕÑ1²ûžOyo|Ôi¿¬Ç}PjÆ>øA‹J mZbŽÊfE™Ê³Õ„.·òm½KêÞ#mYz@¦îµý™F¨}­ñSµðQ¥¹7q“U¨Ó+ÖÈ©˜âbXÄqܞFÖ¦ë_Ç í:X0×Jx¾U8ŸÛàe,ïm†È)iTFɄn=†kŠõHèèÑLŠXÊ£I±Æ8DãCQxȽ)¶8ÇïþžT§ÝÝw÷P9,CÄB÷²-;#I¶ä»ž>àՈèû9Rí½Ñg½ ¾
ÀpJ¹¿/ûþ;èwßq¥W”/µKæ¦.&0Q/¦‰ƒ61U¢ºð¤¿ümÂÂ_†:}~F­SXä,öˆclM{æ·ç‡ ”l¨
endstream
endobj
5 0 obj
>stream
H‰j` ° !Ç …
endstream
endobj
6 0 obj
>stream
H‰U t•Åþî,ïA”ȚD@ò’GBB”²;ª$,Y @@D° hD8„MŠ,=¬åÄ q ZÖ@…
ˆ€ìTYŽì­J-Z{oú%¶=Ú÷IîÌgæ›;w¾ŒÐHÙ˖7~ÖL_ éâ@Ú Þ¥…SþôÚÜÑàÀ“X2§`öÆ ªYÑÄü Wkk M»q~—”4û6dûÓØoW4eæìýÉÅìÿèdý“ý’)ù³K[tô¼ÌOßÔü)¾žz˜ý2@ß-1±´ÛõOžåž™Ðº³¬„Eû[ۉ,£~ú¯· @5«”G[c•6—çj0»7WmȆÓ}HƒÏÕÚ¥,éäÓ Î9Î^mÔíc—´ÃÙÚèÕh
¸+lWÙnúsîdø“Üeݜþoý§QXƒÍh‡;’Œý¨A¼†Þ‚Õè‹cx1GŽÀÀlG”„C!¡b±çñfà.#9¸(͸N&J‚nîÿæ`±ÛM¯ ¤ãm쑎DÚÙ*^:pç

~ž¨³‰¹†—cøpSÚhH%
O8ÏÑjgRa?uÂ×
|öSêóDý=(wAž’›H}-p¨º è¢À:àû@’êšÀ¹ÊIêum£>Çқ©XÝP?¥jõ  ¯æ2ÆkPÊ©z|s]å¨{Åúœý¨W!êmF»tþe(Of¸NR¤È‡½ý¼Îs†ìPÞáµZ_AóXýd;æÚ¹ö
З´i‘›¬íÐ}З”6>è¹@íþÁmP߃9À_€²Ìu1®²Œë¢Ï¹Êu©Lz¯ê×)©vSX÷Êãuóší5ñüyNÿíåŒuºá, Ãufa}7€&u€Jå֘ãÇEjDÙ
pŸ¯Òå6…á9_oh™G£uW~–ʝAZ…õ”Þ4s1÷À…JÔëíh–ú9•B3Àù?‰¥±{ßي¸ÿÍMÖúhe ŸKÀ;h_„ñk9¼ïÒæñó¨û%|OÀ‘ þ‚ÃhÃí1Î
#½¤ Ì= ÞFflL·!âNÀ‹ ÷EàM`=PÎuЯõga‡˜3ÌMæsCð|œå}
€|ëÉ uE¾ð>òœ9¸oæsƖðWexƒ×ɜš
G[ä sk‚œËÜg©„ÅæÊ£´”9›Žµ-Å”œœ¶´çÃù)rRÙMù;Þw[Ú±ÈÊ3„oã#Z¥ÖÑcÊ»à/ô‹ŸÓ”¿RBŸÉC$»F©{ɹûòùÃuMڅþFË*õ*½,ä5¹B½&9ç­/çåCiØúD9ÒhÚǒ1Ñ÷¿ÚÿÈ:ÎÓãÐÿâ¸fYê5ú1ß®¿Jóݖ° ‡jwHzɽ[J¹zHon{Õ05;´ïËÕB‘wAØ{Ðw­º›– ”Òq¥‡Î:ÏÓåöcÉÒóîr_–GS9÷M. ióõ_HΏ-EN5YyÕd},r²ÉOKjềÏgq?8›}6_³¼ü)U)w&ðs
O’ðs ÚiSy9Uf§hã细×/ÎÇÍ”ŸÄ9߈]ªÌ¶?G)ùœõ;q_¥-v^u@þ_gÎœÃØo¾;NZ½Î§¬^e­Õ‹uþÒyò–uAžm%³wjê3gY©}—rœWifö
҆ÌyäûT}wxúÍ÷矩ØqKœmõb¾œ‡œƒµ8÷fãÿÚº«Î =Êq¼¼”/َt²OuS¡ò ÎܵtP9mýV9%Ј2N1%„F[ĬØ!ÓLGý“ûò®âªâøy»ûö%,6DR ‚D)(HK¡ E*‚™q2P*?:mU‡‚µŒ-í´1*¦”C)ŒÃ¯JkˏA¦­„*LD‡òCt†â¨ühòÖϹ»›„ÿñÍ|æì½{œwïÝó=·Š>bÆÓ6X­Sÿ]‡ó©± ’2{ÆeÝ{÷ª´‡¢øy)ã?’ãÍMš8^#½tL߅è
c%J$DZ¤$h“4}æ/˜õ ¦­E ÍÃtL÷~sf³MŸAÞՌ¢Ä×Kó’͕rgÆéŸâ7yEŽŒ·H©])*F/+ÑG°OAгÙÑ/­6Ö»bô~±Ñóvñò€É’ô+ùn±ôWœBÞ͔~özÆy˜su•ç͞gòƒ¿H’›ú1A~¢y‚e¾—ßÓïmé§ß˜ú`ôFý©å¼’ÕÄÄ:Ö0KړFj©yã@È¡¬©ãÓx&¨ëîÛXë¨LÑwÖd9Á’³EÄ«Ö&3ì—Ù¿-Òކ~ïG‡¢áãX«÷dª]ÇsOêWÔr¿’ídË,û$íòný2Æ:Þ+OÒç8v³”ÛïÈ·ìÝä’5GÎBìt¨Q±MRm]‘j·Mêý܌¯,ð4¬C7O}Œ¯!Íùü¹]3þ_ÓýT›ñOÇÐqM?Ú8Žd³NÇ!éÛÔDk¥¼/YÇh{¯Ûàíb]ÇD¨L/;ƒc߁þÎ`Ù Kx¾û&lñËR†eŒ½»Õ媠X#9ÏXêVC
¼¾KGçi®>x7o×uåíh
Ä.x»”h{g‰”1_™SîíRì !à.–.‰EÒÅ.¢>Ÿ~‘r¼qn»ô²Å»ÜšO7‚_iÚ:ޏ™ÿx³è·«ú|«Æ»YØßÅ0Ýøpžxlΐtˆ½ïÇN‰½n/$–å~”;‡ëîõϙúÈþqVD×

ì٠ﲞ1Ê£t¯ô,™ó´täû«r7Œp¶ÉûG2šÿYÚØæ%|ami+ê£æŠž/«H’Ø2è劳FÊÙÃ̀NœRãËU΍ú–RåÌ1óüçÒN׺jÙ>KLSX/õG±¿ë==¥kgÖO×t–̶÷býýooæú—8ºvöe`ÿáK0=8§Óƒo«Ò> ¥úÍ$§bOãï{ñÂ_ÓÖ­–
w/fM–ÿ7K—øç¤‹{¯Üç,ç??yÔ%]%ùÐ;6ÌûCì7’qÅúŠäÛsø¶fŠÛ-?´ÎÁFù5ì×ಫ§8?”HÂ$ÅÚëÁûs°(xÎ󟩔;Á°>
Úyÿ´;°_S™{2ãoÅÇ >h^ÞUύó 1êzFE¡¯ÚQ¨W›ŒÔçF¡^íÈ(ԏlƏ–ÚµäGKõ½£PßûøÑÒ¸…Q¨/¼UQ¨¯jƒ-­s¯(Ô÷ºã£P?>êñéoð÷ÒóØÄñçý:OﶨKêÏÜ/¼ÙAùDÐnÅ5ôç=Óý~ÞÚpçõÎwoâ5R{à)¿O8÷$|3Èêü¾©×ý¹Áœ¦oèëžHù6ØîÏgæVÿwa¡6h³3˜w¯ïwª»ÔoßpÚÿ¦ßÞkx6ÜÏû,ý½wa$àÓð(í®À!žoÇþŽ@_ʃýuI…ã×â‚srd¢}ÉhcçDo2s­ËJÓª¹Äüqí˜d9sEî¡&~ˆ^”Ð~±b%í§P†øbæzÚ×0^gà ïo#&3‡)7UwMœ-‘î–KÕ0ÊI£©ÄÛ̯“¿t”?ùý¦J~âM)ŠWK?ڈóšHÆ(|Ø$ý%’_.]3_A¿Ÿ §·$ݔøYê-éþ’w©Üéì!¡ÍØG¾ƒÞ¸¹Ò—8=:s›TºøÎš}¡qî ײ6I>õëáàÜ@} ¨æ&Õ_ÍÑì}ØùšoxWâí©/ü)ÁŸÏ0VÒ>%îXôãiçÖñ=×KÿŒ‘’t’HÞWí æÔƒ9ûÇçHŽ29K¡úÖhÃ1òÈk:âk¥æ5a•–ShžtO8GøŒE?ÃÿŸf¯Ï7*e¨ý°t‹o$žhµOîUIÆg²A>ë΅¾P-³ã¿É΋hù™œ¸‹œÖ‘všŸ¡±f>Õèø³äùïÉÙ/ਪ3Ž÷ž{wIJD’JÐ삼1KX±’MtR“q,ddÂ¦ÙÆš:8¶Žh, ­:TyX¤ÙR…êHg*D:mG§ k‡ªE´µR%·ÿïܳÉ&„d,¶Îœd~÷;Ï{ϞÇwþßP¬
kòcîq€yàvЄò߁g”ï¨tËåÙDÙ¥íª|hun=×9mnúÒy÷ý²®Åmi?҈“õ¨K×]œv0*Q§bny|ڏíÖõüû³}õç-Î0öHy‚võä } ãœ¿¸zVêÔ¸Žîeñ‰RÛIëœSöϪûо¶GW_É^Q¿ºX³îóÖW_÷±Ýúº»ä2ýÝË”¦Sù¾º} ›¡æIZÄ#YƒÆ-Hc­œ`¯é?õµ¼&Ó§[Çb/a

À¢ˆxšÚ@;xX”†§Lå”ö‰}çÑ?
Ï) ځ…)܋ò•ü»Å
¾Äfʄ}Hl’vl6ì“(ρýòlwªü`¹~»*߆|ìãÊnEùHØ-ȳ}Lå›ÅÙ¯IÙíÌñ¥‡rPïy@ µ©Í˜ºÍìÑñ4Äz±J~é§°AØz×bºZ;GÝ ×¨5öåÁLi+¦¾3׊™k%U-ñ6-n›Ñ‚6-hӂ6-ì»Eߋò½‚g:ðybÞ¹ü žGÀIY~?ž‚Ήµ˜Ç‰ÕƒbEç6Ù²Øô‚àì_ˆZLu¨¸>ØÞ“KJ捛ªl·
ËÚp,i(—†cÙ×»­V†RÅÝt/0i8žcÀ40XâîÎ1S|‡EÕ¡‚T_›Ù&Ú¬6Ûʛcd¼$‚4aKfˆÊGƒ‰¾ÅùÆ-K’’¾“$ғþÅzõƶq–ñ÷½³ÏNœ‹Ý,-†4=û.×&³£¤‰¦tíQŸ»]bkI›ÒØ¡šó§¡rŠãILhi…ЍÐHDр5#ÑDå|é*§­h4ø@Šø†*±~‚d+m„ßûÚiW©_8û÷û½ïó±MŒˆ}bVt–¶×m×áNˆy:Ü9ã™óXžuϏӒ֥;Ò¦´%9R»dJýÒ°4!]f¤9©jFšq Þ ϏèóÓÓïq*.:½$޲ßZ°˜ f ®qö€øÅÝÈâR¼ ;ô|À´7¡Nô¼ˆó”ΫV/¬Ì=;cXüó ୅µ×v¼ÅZ@/z2z2z2¢îŸa†>p èDnÛ°jÀ;¾öА¸‹ÇìøL6VøÌ9°ÞB­:×BgZ¨iD¢¦
ª««ËjY=ۜw䴜žkÎÍ;ú´>½¯¹oÞÑ”z¤92ïhÓÚô¶æ¶y‡¢)ºÒ¬Ì;¦S+©Û©”#›Ê¥¦RbnݪjïàªêLß·¿ø¥Ž.oôˆ°‚Óɂg?”QÀm@Èa¬Ë°.úLú€,àĈeöx+³Ïrk1¿ð˜_ĉ/ه;û¢½xäfY@Dî%ø—xt¹µÂíx“Ûû*ñsÜ®€wƈxÀ
ñÇܶßþC$L N²!âÇae+À°8Ä!|ÅAaŸ%aI›òÁÝ
Ù³/~u»Ü¾¨O¨Áé{œÂù2çç&³¶W~Ð+ÿªWþn¯|
¡/2ýç é‰Ê×¢r_Tn‰ÊÈö$²°›³Ä˜þóóœÃf}Pþ$(ßÊ巃òù üå ·{Wê9{Ó78÷rÞozù·Š•éUŠê$ÆyçÆôãkÞ¸—Tݤ“82QÛhQJáB·m#
ùm‡üÛ6®B>µ+Ê-ú å?iôÝtO‰î¦ÿ =Ö¿_яhY„nAÏAˆAuè/l㔋ãßDÿçDu³øwH?7K{¸ýíʸŸÙáQT}ËUß$a^õÇvø¬WìðeÈíðːi[güºmØLR•ŠÏ!óËÐãåÁ ;ÌFÅYí¶µƒl–·¨Fúy9ÅÖøI6§ØK4>é¢s­¥^>y™¨Ý¶vY¤kú=å_ÆMvâäŸÔk_U>¼…ó;î_h½¨üa].[ٗ¨~]ù½vSùMS‰ž¶•õpÉ
ÇípI ï+Ed±½®¬„Ï)Ë÷ÎkðâVÏ­Ê[ڐòS}[¹¾Å¦A¾3>
w&|TI‹Ê1½Dá6
3«•ÃÚ7•ga>T¢=«‹ÊÁ¦›J;r,^WžFÅýŸÊWºnÏ-˜aפkÔuÚuÂuÄÕéju®½®zwÛç®u׸«Ýn·äv¸7qח¶7ÍÁ.¬—|L$coûÆìߞúuØ;ÖSbRHĨU—$ÉS1«+”,¹¶OZ‡BIËÝÿÕt‘Òdг„ï•(9•Æe¦K
V]wzPÚvéõ¦ß¾ôz&C“ÖúIެ8êC–S‹ùɞW”þHÝÑ]ϋ?†+ztøCŸ?üÖɁ´õËÆŒÕÁۍ™¤u| p&½&œr‰øš0Á$“^£¯
ç’™¾Ï#ª00b0aa«DeaD¥«hÂòù€+çjB äêg‚0ai⹚„},로Ìûùd5„zy2o
áÉö² ¢®#$¬³b—Ž€¢ÞÅ݋Üš^žN†è¼ŽN3¼¥bšË1X•Á˜ÐÿóýÁtuäîٱĸ–ÖãÀ°õýW^ô[Fâٻ̰Äýãc/2·îjãqë¬Gƞàcî-^$c‰Séâ˜9·G̑„6Ϭ.Lu’«uùa­î©’$›bɺY­…äÜIæ^`µ’¬V’ÕZ0x­äÉMö§‹nËtŸ)ëªà©Æ~nfb{|Gùæ8ô¿ÖpÃAð³å e¬-fÉ sµF[£Ì…Ýɵ0{+.ÿkG‚
7è{—æ]Zý‰—â¿ù|~’¡P’~n›Ä¦
$­c’†Ò–a ˎg(»…Êѝ6}·
CÈSÆ´1k¬ÎB!sÝmuC²jNR§ÕYuE•˜ãLúºi̪WÅVÄ‘ˆóš(¾¬;Yȳƒ @(—BÝé¨JÆð¶KñfÞJž4  œä×à?÷ùø
ð.°Ê,b«Øšð¿g3!öÐñ‹«íÏt*AG¾Vց¡²&ž/«íðCíHguԋoJn€ü ø+ð)à;мP^µ™MҔ]îÉ|(DØÇ@hˆ>¾î Í.nAܚgÃ
Lwæø¯ Žæû
endstream
endobj
7 0 obj
>stream
H‰ÁjÃ0†ï~
ÛCq’±[l…ºe{ ÇVRÔÅ9äí§x¡ƒ lÿÿ¿¥ÏíKK>~ç`;L0xrŒsXØ”ô8zReÎÛ´wù¶“‰JÜ­s©¥!¨ºý!âœx…Ó=•~c‡ìi„Ã×¹;‚î–¿qBJP@ӀÃA]M|5‚ÎØ©u¢û´ž„ùs|®¡Ê}ùƇs4ÙЈª.¤¨/RBrÿôê{3,îª|wñðe÷þ¾qò=¸‡²³äÉ;ÈA¶žð¾¦”µõ#À §áo«
endstream
endobj
9 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
10 0 obj
>stream
H‰¤WKkG¾ôö¸{и»ºgfŒ!Ž­@ §ì-‚•ā#K3SU]]¯¾z{º ;üw¿Ý¼úêÛ°û寛W§ø¾9}¼Yè㲃8&Ø¥yˆÌ»Ó7û3 N¿ÞÄ0ŒlÿËS:–ß0LË(úÝþR(?ù`,¿Sù‰åo8C˜Ëïép0
3ÚÌô­’ÿhš¦5-’Ê,àŽåD(§D´RÞEþûҜb9;MëóQ‹¾åVÞ[&Ÿb•Ãßô3å§É’‡ïO_SÜÆ-!Œ»»8@ ×钎ȩ}Eßè±cÆ¢ŸÇ·tˆö5€òт‹Î £z¡4nȱq
6É$q!VÙ©³€Ÿ9œíuÕv‘y¨Ö{±¢ÍR w{Â%Ðî®D.M]äØÍDUåܓÓAŽÉëcó¼iρ ·&Ö#™Ô^ea-󝄄•éÊZwQºf>ßú8™zþ*ø…´«=Ñ-É>¸³#&Ñ&2ÚÄÈ0Ró8LsÊ»œ–a™ððÿÅ.(ÿ³Cy(Fc$ ry7ŽüPËxk‘k±!˙ñ8”ß³ Ð
}·Kto’d.V´ˆ0d—‚ÈÁ¹T4#`
£ÏYôvèVÎOlèT%½ZŽ!µ®H#WM)ºú“Ö>q»ŒCÊ}jÙzHD{„£y• R‚ÖM%×M˜ŽÒ†Zl筐Ą¨ÐÁš—?|”T¬•Fm¯PcAzíoMž¢ Í֋®œaæŒ%M-‰¸äi^QQ$¥6Œ/*îq¿UáîcI)DŒdb!lTHN!§ìU*úúR¬¨¸
ÑZ¤û£ÉsԐ¯²EGzo¸Òå.Eµpì
LjåA1JG•Õt8mk»¸l§vÌýô8 f?·cs
ô£ô¥ÌÇ}3/¸w€þÖ¢¼Âbîü®ñQñe=ú¦Ô÷Nc.)Ó`¿¢i1 =Øyl¨Iš$Ð4C¶ó.v(+Åó:¨
5SõW”z²”N×Ø4UKfš­£»(±—ÄÎB%Ÿí{%©:̶†Á†µf(RT%.NF‰ìuϊ¸r§.±0¼Ã0C)ÍçY)¿ÔÙï.áë´¥~PÕÁhÕÀ¶žj֗™ŠâÎì3Á嬝kG0F;%@­/¯e´y¦âԂߠá}Z@¹U闄ghƒ¨½œ6l)(k؈],¤‡-Äýí•ÞÂÌåCGê0ÖZ*

¶|„­nŸu„ЏÑ@âÄ?l«=†º1¹†‚¨€“kE3QÊXl8h1å¶þŠÌ-&]
Êp ϐ5úo•ueÁñEi>Æ
Ÿå,ëËõ¢šÚõ¢µþiì6Ù ü,c_–Ãkáwq&؜„–e”B‹
‰L6âHD‡¨ N¢,ŒKH¡n•@mPÆÚ¹NÍgo£×èõ̤ѺH—±¦~6H5lw•‘ŒÐ>^#ÿòÙÖT¾‘BW]!EÐf‡â¯S¬ÄbáæÕþ¬ØÃê`ãcº2íÙ@RÔÓöðÓºó¥«Êvô9êÅÕ9dö¸æà¢ßer>_“
¥•œÂ°½YmjLt»J.N¸ö*æ;8_{ît·l€ÒÔh©†–3¯ˆŒšlA?·Vw DnJŸ=Õ7“
{§éI ^ RÓύ®BW°¢‘qc++ËQM8ŒÇbêmð…ë#ÃÇaA1|K»¿m¢uÑÊ}è.‡2-+ý‚WÚuÊk†¡ðUæ3qHYžh_e ËÆH£q
tQkW=¶óÂUî
¶y©øË³HÕt±Ü,@c{†ˆ‹mDŠ›=Ø4ÜÀ¥¸ kùɳ›Äæ+šdsEV½*Ò/@õá9²Ê³âÊγÁÜû;Z­ƒ•qgt]”‘g›‹Å>Ù[[“pnö¹4òÂ&}5, ½êA樗kc_2`×12#²?ûŠÍš¸*Q+lâŒÎcåzF4þUV’w
mÙ%¶¬{íàxvwÓʍuÏIS(»¨–Žc2„µž3ž
àJY̆ªOnB_›Â”¦]´/uZ({¯îÔNt ßta¶¹¤í|H£‚P
ÎÖ@T¦m˜…¬¶³¦sJÝ*›
2ö,û±‘)¨ÞêèâÈ=™b÷UûE©n-Š¥Ž=¡Îò¢¡ÞøÌÛnÞXsbËëu[ÁØØPõ;¬G¾ƒÆÍ3LÁ‰[“ßbýié§fª¤¿¸AiÌæc6«é¨òŸ7ÕÊEÊ1ØÚöĿնµæu?PYƒm‰ãlw]8,ËÔ]5Ó¾Óï# ÁÐs3ÊËjÊŽ3µ_•ïK­^Úêä7êÛFW*DëI’¶Åª•¿è,·úɰ
ÙeÛt&’”Z_Åyäw {‡-Eö­¯©bgcÐ {µÇs3‡´+
{½C:AjÐN³
S]ï«m²K«eŒGJ(nßàŠ~àø“Þ®r† 8TNÏËFqxV/Z/åqraѯÏû~5Zܯßþùáòúõ«/~|úûÃ履ÿyz}ÿþþ¾@Áý›7ovoß}¹«·~ÿ
=A¢§ÿ£Ú¦Q¡OF‘”È5QDñ£Y9Ýü’À éL³±
endstream
endobj
11 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
12 0 obj
>stream
H‰ÌWKÜÈ
¾70ÿ¡=‡Öɪ’Ö‰ Aû6,֛L€dÝHœ
’›ÿzHë¥îqKÞ ©¥âëãG²êÍiçöòû¿í~óÞíÿòÏÝà ¾—7§çݬç=:7Ì3L{ˆ8îOw‡’¼?ýunI‰7L„Èwâò‘ï”î䞐€ïr!_^ß9ùûhk(}“wŸîîàÆ!žÎºþ“I‰t´;È7‘w/•KRýÀVf_€Ì¾{ýúõþͯµßT;£ðö÷úImŒÀ”ÈþÆCŠC#¤ä«áÆx¨lI”¸!Þa@šö§?‰vHa)8ù­Ð`6UÓ!ÏWÌÝ5IYhDg°§•ç’t á3… Q(:âàp6¿h4©PmYâԒüÆìs´”eŠ„”:öùĐmYƒKR”­Ï¡F1{iD?†Á |ãh𡿐IçÜüB&×H°8rÉ$@a.¡ìÃçÌ𻄇ÆY!qօ¯cÜ/ «ÕÑ/¬gäëN#BÇÀqß½àLÃ0ƒy+¦Õ0ò¾jQ‡ðźATЏÒíº²ûö¼aïÑâ-9VՎ,¢T7˜IU+ðPɰþÊä»fÿ?N>8aãÍä
nôÿ_ÉŒ‡E†]‡©…ÜÑM®´’o2ø„£ä65Ž.Š:ÁÒ;L¬ê×4³Š¤å,tØèÿÔÎÆæ«ZèGî‘ï©ÉÿcßÏú_S€T÷’⼨2éQw&òÎá=Mm@>;E•‹X÷4&ëooš(…‹:/.öQu-†æ»«Éº{‚´–BÅ6>}—„aN”. ãmŠûmJÅBËíIý0´}µóïúžèî…MJß ›-
¦á¶v{rqðkšÆyÀ²wå(8`­,N’jU”ojÑ%€Ð“†zD?ð;Ýñ„ªÅ‚¶e¶žú‹

j2 à+[ ¦’&HùPIÕèÒzGŸÕ…»´‚ªP#Yœ(NÊ=fȐw¤œµÒ€|8€Min@Ùºª ¬¢Æ¦ñà}@)-5È9ÒX
BI¢ ÓřœKßÐ,ɾƒÏ)H´{[7¿ã&‰aÿï½s@Ž9ÿ؃}À›SŠ{¢8Ìȧœ?ªÜÇÝìU?íÞïþÐK€ŸX‚ƒÐJðW–™Â…ø0 Ñ|Ŋlõ!1SeÖÛAF’
WípŽp¼b¨
­7DšÂ´E¦ Í”Œß¤qæ®ì|c„+
üüeÔz+·‘Þ`§miç&Ò¤7Èd¤EÄMã¸éHÃÔ¡H_ZYôz;hK;·‘^o¨”½^¦ Í”qš¶ MóàÁoâô¥•H¯·Ó¶´séõ†*Òëe
Ò,‚Ó¼iƒƒ°
é++^o§miç6Òë
U¤×ˤ¹O³Û‚´sbƒ/”}aeÒëí4 ]Ú¹ôzCéõ2iñ3ÄõHÃyŒÛ¾°ré
v:Жvn”½ÁPAzƒLFZD܌[ŽÀÃ`Š[ºÇ¥•H¯·Ó¶´séõ†*Òëe
Ò,gڂ4æ° é++^o§miç6Òë
U¤×ˤYgn#ÝAЋ¼[ÍR¦‡àÍIÎWNÎW’øYúô¼›UѼO²1ƒö§r¤ñöAöâHrø7Ð÷åD¯ŸvWu!E+3;çì8ëÈÍ1ê9T p Š#Ÿ #“)y­NQ䋸âó,Ät—wÅ¡C~pœ YàäªôY×àÿß)=óÛ³º^¾ d’‚FÅt!.„Œ-Ҙ´!™
]$ᐟöGÆ¢ésfØî*¾È9ßä0hƳ1¢øÖ†É!ZHÞA
éQܵõrwXŸù~¶7¢ï’L¹òœM¿@þPÀÌÞK>Ùk½×*-V‹Ýpd6µÞ±9/B”ŽÕ9Du#9š¡ü†&98wïAø¢è )TX‘Ç—”tÙ8J`s¯L—§t$®¡Â?.f6øÖ“;!¬ÙpêUZ-«aÆ%ÿ>¤Ô«xFËÔ¹†úÝØÚp_RQÚÊBê,¼.l† átÇKÀÖ¹£ÅCS—sæ’TŸ¡RJ ê iJ­¤ú({ËTº¾!ÏÕ3N-?¹$sÿpÜ̲/É®á8űàèj]b®óºX£„®C¨š1C´híá%¬l^1„RëMWZ[æ–}ï˰XúpK¼´:ËÖcJVø+”¶8¤kˆëžŠëèJ
Й‹†T{ÈT§qÑp 2¦eIª’âü4·Tcï>2I§Èm%u=c0”^VˆÖð§kC-1µèÜRÕÓeߐ÷e”{šW¶É+$¼ÉSñ%1{kEb)É5¦}Ï%=Ë2*sµÍ®Ç*ˆYm84­Þ—îðÜfʄ7/÷0M‡.ç6ÉióS†…ëÅò½fMämži³˜ºì%V*cÓ.BÚÊC$>獴ÜÊxvðŽî±¶ý‚:Žó@닱v^h¨€ýÒÒ A©Íåü™2ÁbN3åÖy¥†{Ñôc¥vᦍ¤º

vZȝÝÚÄUÍaˆ6-r‘¸†¾u zÙTʕ¹ —¶‚Jd† yÑû~a/‡ -—˜Ó¢†xÕ@ÞùU`s Ð @“]-–fxÔYZYç¨Ou[2°Ÿ“pJÁ
){¹aajÅÏjîÎB?sLêÉ]åŠí‚>5̞Éèsi@q„.ÿŸÍqËfD!4-‚*åãk.9k$rŠeÊV)Å¥Z
ã0g‚äsDÛc-†«“²ž©Ò,·VííÆ›+;êbý¼ü¥Z©‚nڛa9pdnz0ޞvÿ` î̛
endstream
endobj
13 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
14 0 obj
>stream
H‰ÄWQoã6~ÿàGç¡®DIvîÖހ{º¼5Ãậ¶1d°·þõ‘)ÑNRôárÃ¡çØ¢HŠüø‘z¿[¹†þùæÕõ÷]óÛß«ëÿD_vO«‘Çœë`ˆÐ„¡ó=ÍîËªÝøÍî÷•w]ÊJèGrÝÖ¹€Oèúq } Ù~ï î]Àgpø{Ø;OýþÀÿƒÃ7è7W!m»¡Åo!KÓ. ßþ­»û–%³ÍÀë.¤¬vÕ2³OÒö49ÔâTà_|EÓO»V°íÆÞcpv¿¬ZþŠ»‚±sÎ7W¾ƒ°•¥ªƒdŠŽ­ŽãsÂ#r¸)=>§Çw‘•„1’’2à85l®¼w±‹ŸðÀ’ÅHáBzÉÑñs±+æ)ei
¢ ðݹ¼N&ÃPµzX* ñBOÏÚ%v½;ÚF£c¥D§ó §#¹¬%çY½;>{±MЍm6ÇÞÇ,¤^ÓI”nŒñ%hôt#}£´«í,Œ9ô]äC«öÍ©Ä/B#„
˜¡_a†zbK/م$`ÓQA!5[P†*â`4q {v‰qÝ£¯¸]ÐÅpöZn
í$y³R­OâzÍ ~4°- )¿h´p]ƺ`¨vÆnÑØù¶!澪ñV
‰- À ßÎãSÝóÚ&U2[1Ÿ_JђNŒÇ“0°µÂK²Áž¿ê˜Xþ1Çӗ(×,ÌÉ+Á’ù4GÛאW¿Rå1ÑpÈÁ>ä_ŽÍgÊåðú@0r%Dw«Öj®¾+m¡²ÃÒ¾Q6¼–/AqBç=’?[‘¤2+5″eÄqx.>‰ &ƒ˜8R½ñÝÍASä`ö.±¶TO~!E¾Jïz%£*
ZbêC0O[†§÷OšD–Ó™ü~š’òjžv©ÕXOX4¡’w|Bôee­¹ñýÙËÈ}9
v£DJüeÉõÜ£23„ýAÜHê7l’=:)N+Ȭµw…óÊõÇ¿>O77×ï~~þçóŸ»_ÿ}¾ùpÿáƒsn¼½½mÞß}×T½ÿß|—Æ¡’tL†(ßü]½Œefyâ7(µR jÍ(H’2rNhñÔLuq?,ÌaS[à>õrEèY|©ðëÄÄs]LöǧÿÚ
땖Ê5pa»t>
4
ádƒ¬
2UöÐþTókwP(ð·ð_§n•U/kÑúX‘ÛÙ&lå@cW‚JéŒÞX۟½ ˜P_ÕíÜKN¸ÌkßÄ:Sœ7”n

®`«Òož_qƒÒö9~0î7i¸çOD8
cólÌUQŽ3ê™çOóї›k6Ï)™Èµ}B=rÞX
tˆî}ÝÏþ~€‘–ØoïkŠ÷µÿÒÛøÍ*Z~Ú
¨|f;üð)˜}:ЌT¹ôøËáã៽…2“£ýύ† TЎš6¼¥‰7#:ï×”Já8©ùŠJ6Ù¡¢&?Âä®Ä2ñþŠJ1Ù!ƒžrm´¾”C[îtM¦˜ìÑ–2 vW2L6¡î§öдt¬Q“^¨ ½y
M¯”À)—éØô:žrÎBg¨§•Û dâg­÷ 噬Ùt¥” *—éàô: rÎBg¨§•Û ü݁Ùçyœ,Ú=@W*Û@wÈtpzm ;t:8M ;t
Ð6(›xô{6Pœwqת¨×®U@å2œ^G T®ÓÁYèl•ëT r›”LÔlÜ v”çß±B×* r™N¯# *×éà,t¶Êu*P¹MJ&Î)¿¨¦–þCÚt¥” *—éàô: rÎBg¨§•Û d¢pšö Oýæ=@W* r™N¯# *×éà,t¶Êu*P¹MJ&v¶ó jÆQM“ ¯·lz‘mžr•M/³S.ӑYÈlҔ˘r“Ì’-Àíù‡E97:kqÇډPÊU:.Œ ¥¦ãÒËl£”ËT–r›“L¬ÜCÓТäŸÜM¯”À)—éØô:žrÎBg¨§•Û Æyö»–’Mi§ÙìhµkP¹Lg©# *×ià¬t¶Êu*P¹MJ&Ƴ¨‚¬³{€®T@å2œ^G T®ÓÁYèl•ëT r›æqÖÊî :›Ñ²éž+‘mžr•Šf%³S.Sɬe6iÊe
L¹IfIzžÜ”~¢F~ʕÆ6I¹HK¥WÙ)Wi¡,T69ÊU
G¹IæH“³~G§9=óŽ+mŽr‘J¯²ÍQ®ÒBY¨lr”«Žr“Ì‘,´FÉ¿™MŠ{‹—©´ ëm^Ìqý¤OØ»óá0üôëá#±áüp˜Ã43§Û ù¤g ¼+7œ?Ž@¸ òMwGw¤K]PÛçø@|qAóo@s:ÿf·´‡n©´éþH_ÂpkÙä9ÎðÅ&”$3Ù¡± tÉ2ìUò‚§õ}cƒkš§™éÿ¦gЦ‰åº’brn‰­En‰—öÉmpÁ»Q{ÌÓ¢5—Ç09hn‚Òt‘ˆ¦h•â±Ú !!¦Äi2DŒ^[7•±ä äñÊűá¢g­“¨¯Â¤”ìRhÓáS#¢)¦¹ Oz:Æ BôÉA mÐÑÉ ­òøŒÒ§oÏ_‡Tù-ԘÊV–½N`Á°àšˆl%M¾I˜.EÉ1WLïK*æy‘ŠT FÙUð”’µþ•ZÈ)àÔõŒ”jl
Ԅ CB‘§¬£ÛЎMŒhû2 ½§”®X¸¡î”š€ÄÆR©eà”îceJ±_Ê û
8ÃóÉØ¦Ö|Š—žrPu*T’ÇÄ;
gvmÀ”6åü(A~”®@Ò/@æ`tžæsZ˜¦TÓS©/LÕ{Ïß
ÍZ®:ÕMã~bCæ®f”~[•sh£Ëº˜§”g9ÎqÌ=l]×±¨-´€W_nÊÚ§Ý8S™L»„F°rÆr¿M*]§ÃÅú³Þ×Vï¤v¡ÒÔÔïʤÝÃ4ÝSŸ”¶ÇTií•òKarÈ¿± =¬’W֐ÓÙ®q­å”½‚7¬>Ùþ¦u­Cv›•£ÒU´ÕëŠæåI͛]zݝͻsþ˜7«üL÷Çô&lüûzuí¬—aً؁ºæ0×~Nêæ½ïöÙ§¸äS9ÝÔSYmËdç6‘Vï}^I´Û·p·VAŒ3eD»n+ß³sÏ6£ÒóòF«)u¬YãNa»K§’°¼b¸×ßäY›)Ô]^uy3é ¤u=ˆ½vêƒX¨˜rŠÝá©9bÔ98WÀž-s•Ï­3˜¾»wȚõ ÊÞ·Z¯˜–Äñ7)§u7´¯Þ^ò|q 3µuÀ*Bµóª÷ú™¬xŒþŠÇ™I‹R5ÚÜXÌÙµ¸©üÂÿ«xJÅL¸ö.ŸñæúÚtЕ®›ÜY’N‡Ä±6uà®ÁNÎMJUçlú5§ÊMrH{¼z>ü_€ ”æÒ0
endstream
endobj
17 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
18 0 obj
>stream
H‰Ä—M$·
†ï
̨cÏak%ê³®FÉ)ؾ¹›`
ØÞ²6ãþõPߢªgD9‹Þîž.ê¥øõÝí”¶ðOn¿^ÞÿðAl?ÿ~y“?…¿Ü>]Žøã±;x›r»´à¶ÛçËõF=ß~¹|ßù۟3Û¶°˜‹ýÿš~3r ,¾‹]J Û??G»ÏP;h»|¸üšHíí¦½Þ­uª™ˆ
Ì®äq2qzëÜü²{y2Ò»]xûh7ÞîÚ¸2ÕfAœÚVꑎ؝¤Smt”Á³ƒ4˜
j¨=v©´éU¤ )ö&ªÂ ʗ!p¨(_‡Àtæ@ù:
(ߦE!³Ô¨Ý
iW€žT@ù2Õa åë8ƒÎ(_§åÛT h¢µ+@•ß…ET@ù2Õa åë8ƒÎ(_§åÛT xøß
P€Ý(ãW€žT@ù2œQ‡”¯ÓÁ9é́òuP¾MŠ&Z
¿T`(+@O* |‡ê0€òuœAg”¯Ó€òm*Pawïܱ Ty‰ýf¼ÞÄyҘãd‹t`F•9L¶J‡å¤2EÉV© Ùc0 ÃӜ¢1û¡œàxa`ä«(D†Á‘/C¨P™9H¾LCÉ·©0ÑÄK+4•صаBó¤ÂÀɗ!l¨ƒ’_‡Àtæ@ù:
(ߦEp¬ •ûŒTŒVÞá* |‡ê0€òuœAg”¯Ó€òm*P4qÚª p»Ržs¿íáP•9Їế.è8ƒÎè‚Nº`S€jå
.zaìBË=«0€òeªÃ Ê×!p9P¾NÊ·©@ÑÄzaW€âý±KM€žT@ù2Õa åë8ƒÎ(_§åÛT h”µs+@‘…S‡_©Ð“
(_†À¡: |gЙåë4 |›
M,rZ *‡r–s¿íáP•9Їế.è8ƒÎè‚Nº`S€”» ï`ÖéžgO¶
ACe8Ù2„Ì 3§É–i0Ù&•%Z½„ÒXü 9÷ܞa ä«.D†’/C¸P™9J¾LcÉ·©0ÑDH+WhâÝË
Ϲäöh¨
‘_†°¡:ž|gЙåë4 |›
M´W°^8³ÔjO* |‡ê0€òuœAg”¯Ó€òm*P©÷ý ¯^FçŽÛ،”sž|•Í(3ÇɗéȜd¦4ù2&ߤ°D-Y@‰ZBäv«ßFyҘ“ä‹ôT¨Ê$_¥‡2¨L9òU*G¾IáhÔî½¶Ž5Ä£ÅëTZÀF›WcÜv2¡ûîvyÿñýüûåýMþ„bÛíÓåˆË›ó»è“Ƹçüvû|¹Þˆ;Hw¡ðÝâ;àKÞA™¯é|@¤?ÜA§‡ÃwúùöK!~x’0Îj{‡©3Êí_øK|ܘ`ò5­‘¾„W0Á io¶ÎB€ÍÞ!¼Ê^„¥„üš|>F×TXæØ­ tÒ
Jw{yl‚#RpށÆRÜÞ!.å²×-AF±Ñ”…S`ÄýàdöÞ¸¦+ô‡†û~ÂM*ˆžˆ,i³—ÂŽOÇßU®Ÿž w„€:°kRg×ÔQ–ûãì™ZñÌXßosæÕ§ŒÊNéê(¤€&NÜ+”=«°ú9„ ’•*HÏ`
‹@sKíÇ¡ø%ÂÏPÍãβ/ýÈˉû—üM’0šoæuN†¯IvðG•¤ô)%tc#}.5zâÀ±;c’‰dµ9{)löR6+êKDß ¥3”´¶ñóKۏR
Æ$Ð÷§òL
yl”–49}Qx‡SdöA¤X%¤ ìûKlfћ‚Šñ’#¦Ã6r=¸©m£Jöv’+5‚~h&‘³Ètáó,½¿’½½´‰ñ‚»
í­²N
±|þÇí¯q“±1”Òw¡üñÚ;œuK ˜î;n¢Â³òûqÍ)Ûwé)èŠ:†ÃFõr̓WB3à­`’¦´ alPƭŒ«Å3+’ĘÁ”ž€%éfNù¹§R‹}蕧YŒ;/‰V²_–Üǵ>¦r՟cT(‡s÷¥üŽO>å’d8K–|“3[™“çð”o½¬äqé¢äpŽyȲgÈUÜIªäÂÓ+
yu—êO&–êÎcxÐÅËÎZuÇ6ÂâZ±Åƒgm®ùìѵiõM½”Q9ÞcÝÊgבü8.=æÁ´›3²¥Tâڕº8™¤š±ç­Õ)Èê¶5nÕä3!uûÒoB~óØåµ¤xôKFÛs·zí®­0 ÄTôÅ刐½q×ÿ{2ºSê|›Ûló¿¶Z™W/í’Q­‰vSr)?÷TJGvS† gv_„R­?¥À䖖澹Ù‹î &Oº4Æq’J·˜t»ù“ºdB4Uªi—µä¹¯ ÏPçZïNªºlƺWÑiX{{¢l©X*«”lßHÒb³v݇âÚb”
½¤Õ)b®˜.KúÄ8eƒh*K•jSË|”¡Bß?¾ÝÜßԘ–‡oÛ
ߞVEy¥Òý2K´6SåÂÿçØ€Ê¶|£K„?ÆùܶùܗK90pt{éN™nÝ0YFg°òÜbÓy“Å#ËÒ3Îër(VQmÚ:¶y5§džyL½
þ™Y}VÐÒÀª¡ñÚ~6—dnyx°ß¿$™²»ÚOÚm’¹þԎÚäBØô¹K̈́£Ü+W˜ÿñŠwsÊlìëp,‚Lq¾Ô³TÕ’ES:iAmÌäb„‡¥íªÆ›M»Øvƒ¥‡ùåÉ¥Q¤Ïš²MVrZ«§{;F„{°‰2#úCu3¢ÂÑ,ƒ1M½Çõ9ÓÊꨶ`íÃZ/õNˆ#¢hµO) sWw2uú[¡nç
m!qjü—˜?ålokò¤Leº¥ìˆ¹ß‡_ÚÉÔO¹ÂŒc#çY9áË]«4¾Á:w/¬ƒÓ¨ÃWR¾?K¾jðìPÏ¥ÝWê¡îmÇÃ÷·Ë mîƒ0
endstream
endobj
19 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/TrimBox[ 0 0 405.354 566.929]/Type/Page>>
endobj
20 0 obj
>stream
H‰¤WKoÜȾàÿÀ£tÕ]ý”Ã@Û$È!ðÜ2Ábµ-°Y
¯ƒä濞êGuW‘±‰…!KÃaÕWý}õê÷ç“â?=üóôøÝg5üüÛéñ¬¿OÎϧ9}9 Ô8O0
&ŒÚCÎ/§»8uþåô±9ùóIà†ÿљŽÎþOówN
ŒÇßjÔZÃðãK²{9ÁZüó×ÓçÓ_¥‰¶“ìdGïƒi&j

Источник

Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных. Достаточно сказать, что только в поисковых системах Интернета находится 214 000 русскоязычных сайтов, посвященных СВД, и 10 600 000 англоязычных сайтов, освещающих вопросы нарушений вегетативной нервной системы (disorders of autonomic nervous system). Добавим, что если за 1951–1960 гг. было всего 68 публикаций, то в 2001–2008 можно найти 10 623 публикации о вегетативной дисфункции (рис. 1).

Рис. 1. Динамика роста числа публикаций о СВД

Обилие информации по данной теме не исключает существование определенных мифов как среди пациентов, так и среди практикующих врачей. В настоящей публикации авторы предприняли попытку определить сущность СВД у детей и развеять наиболее часто встречающиеся мифы относительно данной проблемы.

Миф первый: СВД не является самостоятельной нозологической единицей. Однако, согласно Международной классификации болезней (10 пересмотр) в классе «Болезни нервной системы», в блоке «Другие нарушения нервной системы» под кодом G90.8 имеется определение «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы», что и означает СВД.

Миф второй: СВД — приобретение ХХ века. На самом деле изучение функциональной патологии, проявляющейся расстройствами сердечной деятельности, уходит корнями в ХIХ век, когда в 1871 году Да Коста Джекоб Мендес (1833–1900 гг.), американский терапевт, описал «возбудимое сердце» молодых солдат, участвующих в Гражданской войне в США, названное синдромом Да Коста. В нашей стране основы в изучение физиологии и клиники вегетативной нервной системы заложили такие выдающиеся ученые, как С. П. Боткин, И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. А. Орбели, А. П. Сперанский, К. М. Быков. В начале ХХ века (1916 г.) российский ученый В. Ф. Зеленский в «Клинических лекциях» описал симптоматику невроза сердца. Современными представлениями об организации вегетативной нервной системы, а также клинической вегетологии мы, действительно, во многом обязаны ученым, работавшим в ХХ веке. Лечащий врач ХХI века, встретившись с проблемами вегетативных дисфункций, не может обойтись без работ А. М. Вейна и Н. А. Белоконь, в которых можно найти разъяснения практически по всем клиническим случаям.

Читайте также:  Сестринский процесс при гипертермическом синдроме

Миф третий: в основе вегетативных дисфункций лежит усиление активности одного отдела за счет подавления другого. Данное представление — «принцип весов» — отражает правило двойной иннервации, при которой симпатическая и парасимпатическая системы оказывают противоположное влияние на рабочий орган (расширение и сужение сосудов, учащение и замедление сердечного ритма, изменение просвета бронхов, перистальтика и секреция органами желудочно-кишечного тракта). Однако в физиологических условиях усиление воздействий одного из отделов вегетативной нервной системы приводит к компенсаторному напряжению в регуляторных механизмах другого, что переводит систему на новый уровень функционирования, восстанавливая соответствующие гомеостатические параметры. Важнейшую роль в этих процессах играют как надсегментарные образования, так и сегментарные вегетативные рефлексы. В состоянии перенапряжения, срыва адаптации нарушается регуляторная функция и, соответственно, усиление активности одного отдела не приводит к соответствующим изменениям со стороны другого, что клинически проявляется симптомами вегетативной дисфункции.

Миф четвертый: ведущая роль в этиологии вегетативных дисфункций принадлежит стрессу. На самом деле, СВД полиэтиологичен, при этом среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности:

  • наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы (аутосомно-доминантный тип наследования);

  • неблагоприятное течение беременности и родов, способствующее нарушению созревания клеточных структур надсегментарного аппарата, натальным травмам ЦНС и шейного отдела позвоночника (гипертензионно-гидроцефальный синдром, вертебрально-базилярная недостаточность);

  • психоэмоциональные особенности личности ребенка: повышенная личностная тревожность, депрессивные нарушения, ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья;

  • психоэмоциональное напряжение (патологические внутрисемейные отношения, неправильная воспитательная тактика, включая гиперопеку, конфликтные ситуации в школьном окружении, пребывание в девиантных неформальных группах);

  • постнатальные повреждения центральной нервной системы (травмы черепа, опухоли, инфекции);

  • умственное и физическое переутомление (занятия в специализированных школах, спортивных секциях с участием в соревнованиях);

  • гипокинезия (малоподвижный образ жизни, приводящий к резкому снижению толерантности к динамическим нагрузкам);

  • гормональный дисбаланс (пре- и пубертатный период, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции);

  • острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит);

  • патологическое влияние продуктов горения табака, пивной алкоголизации, токсико- и наркомании, приводящее к дестабилизации вегетативной нервной системы вследствие токсического и психоневротического воздействия;

  • другие причины развития вегетативных дисфункций: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, неблагоприятные метеорологические условия, избыточная масса тела, увлечение просмотром телепередач, компьютерными играми.

Миф пятый: клинически СВД проявляется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Действительно, сердечно-сосудистые проявления («дистония») присутствуют при различных вариантах вегетативных дисфункций. Однако в диагностике следует помнить и учитывать другие многочисленные клинические проявления данной патологии: состояние кожных покровов, нарушения терморегуляции, цефалгии, изменения со стороны дыхательной системы вплоть до гипервентиляционного феномена (псевдоастматический приступ), симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта как диспептического, так и болевого характера, нарушения мочеиспускания.

Для практикующего врача достаточно сложными в плане диагностики являются такие клинические проявления, как вегетативные пароксизмы («панические атаки», «вегетативный криз»), критериями которых являются: пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные расстройства. В детском возрасте отмечается преобладание в структуре приступа вегетативно-соматических проявлений над собственно паническими, эмоциональными переживаниями, при этом по мере взросления ребенка уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает симпатический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции. Недостаточно изученной проблемой в детской вегетологии, при особой значимости и высокой распространенности (от 15 до 50% детей и подростков по данным И. В. Леонтьевой имели в анамнезе как минимум один обморок), остаются синкопальные состояния: вазовагальные, ситуационные, нагрузочные и ортостатические, патологические механизмы которых включают вегетативные компоненты.

Читайте также:  Видео лечение с синдромом дауна

Миф шестой: клинические проявления вегетативной дисфункции характерны исключительно для подросткового возраста. Вегетативная дисфункция является одним из наиболее распространенных заболеваний среди подростков, частота ее в популяции мальчиков, по данным различных авторов, колеблется от 54,6% до 72,6%, а среди девочек от 62,4% до 78,2%. Косвенно о состоянии заболеваемости можно судить и по числу публикаций по данной проблеме среди детей различного возраста: число статей о проявлениях СВД в подростковом возрасте более чем в 7 раз превышает число публикаций о клинических особенностях синдрома у новорожденных (рис. 2).

Рис. 2. Публикации о СВД у детей различных возрастов

Возможно, это связано с трудностями объективной диагностики вегетативной дисфункции в неонатологии. Однако внимательный клиницист уже в период новорожденности может выявить симптомы вегетативных расстройств: «мраморность» кожи, цианоз носогубного треугольника или конечностей, нарушения терморегуляции, срыгивания, рвота, «кишечные колики», нарушения ритма сердца или процессов реполяризации на ЭКГ.

Вегетативные сдвиги усугубляются к 4–7 годам, и, как правило, преобладает парасимпатическая направленность, сопровождающаяся боязливостью, нерешительностью поведения, повышением массы тела. Наконец, в пубертатном возрасте отмечается третий «пик» проявлений вегетативной дисфункции, сопровождающийся бурными эмоциональными проявлениями, личностными расстройствами, что приводит к более частой обращаемости за врачебной помощью и, соответственно, к более частой регистрации заболевания.

Миф седьмой: объективно оценить состояние вегетативной нервной системы практическим врачом невозможно. Действительно, диагностика СВД во многом субъективна и зависит от клинического мировоззрения и опыта врача, так как в основном основывается на клинической симптоматике (оценка вегетативного статуса по таблицам и вопросникам А. М. Вейна, модифицированных для детей Н. А. Белоконь, 1987). В настоящее время в педиатрии для характеристики вегетативного тонуса используются математические модели оценки вегетативных показателей: индекс Кердо, анализ вариабельности ритма сердца с расчетом статистических показателей (индекс напряжения по Р. М. Баевскому). Согласно стандартам, выработанным на совместном заседании Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций в 1996 году, для клинических исследований вариабельность ритма сердца рекомендуется оценивать по четырем основным показателям:

  • SDNN (standard deviation of the NN interval) — стандартное отклонение длительности нормальных R-R в 24-часовой записи ЭКГ;

  • SDANN (standard deviation of the average NN interval) — показатель стабильности вариабельности ритма сердца;

  • HRV-index — триангулярный индекс вариабельности ритма сердца;

  • RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) — вычисляется как корень квадратный из суммы квадратов разностей последовательных пар интервалов R-R, включая и аномальные.

В последние годы возможности математической оценки вариабельности сердечного ритма расширились за счет применения спектрального анализа с выделением определенных составляющих: очень низкочастотной (Very Low Frequency — VLF), отражающей степень активации церебральных эрготропных систем, низкочастотной (Low Frequency), характерной для симпатических влияний, и высокочастотной (High Frequency), с помощью которой описывают вагусные влияния.

Значительно расширяет возможности объективной оценки вегетативной дисфункции применение нагрузочных проб, позволяющих охарактеризовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности (физической — при применении пробы с дозированной физической нагрузкой, проб положения — ортостатическая проба, умственной и эмоциональной). Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, величина артериального давления (АД), частота дыхания. Исследуемые показатели регистрируются в покое (вегетативный тонус) и при выполнении деятельности (вегетативное обеспечение, которое может быть нормальным, избыточным или недостаточным и отражает состояние эрготропных аппаратов). Внедрение 24-часового мониторирования артериального давления в педиатрическую практику, оценка суточного ритма АД позволили открыть новую страницу в объективизации оценки вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Читайте также:  Книги о синдроме отложенной жизни

Таким образом, применение комплексного клинико-экспериментального подхода с использованием функционально-динамического исследования вегетативного статуса, тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности позволит лечащему врачу выявить сдвиги в гомеостатических параметрах организма и оценить состояние его адаптационных механизмов при вегетативной дисфункции.

Миф восьмой: терапия детей и подростков с СВД малоэффективна. Успех лечения детей во многом зависит от своевременности и адекватности проводимой терапии, она должна быть комплексной, длительной, с учетом возраста и клинических проявлений заболевания, с активным участием самого больного и его окружения. Предпочтение должны иметь немедикаментозные методы коррекции в сочетании с общережимными и психотерапевтическими мероприятиями, тогда как медикаментозное лечение должно включать минимальное число индивидуально подобранных препаратов.

Немедикаментозные методы:

  • нормализация режимов труда и отдыха, с обязательными двигательными нагрузками, занятиями физкультурой, ограничением времени просмотра телепередач и пребывания за компьютером, возможно занятие определенными видами спорта (игровые, динамические, туризм), но без участия в соревнованиях, снижение отрицательного влияния психоэмоционального перенапряжения, нормализация сна;

  • соблюдение определенных диетических мероприятий в зависимости от клинических проявлений дисфункции;

  • лечебный массаж позвоночника, шейно-воротниковой зоны, при гипотензии: массаж нижних конечностей, живота курсом не менее 15–20 процедур;

  • рефлексотерапия;

  • физиотерапевтические методы с включением в комплекс процедуры электросна (10–15 процедур на курс лечения ежедневно или через день);

  • гидротерапия (ванны, души, обтирание, обливание);

  • психотерапия.

Медикаментозная терапия:

  • седативные средства, прежде всего, растительного происхождения (Персен);

  • растительные адаптогены (настойки лимонника, элеутерококка, левзеи, аралии);

  • витаминотерапия, микроэлементы (магний);

  • метаболические, ноотропные препараты, позволяющие не только купировать выраженные клинические проявления СВД, но и улучшить долгосрочный прогноз за счет оптимизации обменных процессов в надсегментарных структурах: Пантогам (гопантеновая кислота) 0,25 г 2–3 раза в сутки — курс 1 месяц, Ноотропил (пирацетам) 0,4 г 2–3 раза в сутки — курс 1 месяц, Фенибут (гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид) 0,25 г 2–3 раза в сутки — курс 1 месяц;

  • средства, улучшающие микроциркуляцию: Стугерон (циннаризин) 25 мг 3 раза в сутки — курс 1 месяц, Кавинтон (винпоцетин) 2,5–5 мг 3 раза в сутки — курс 1 месяц, Трентал (пентоксифиллин) 5–10 мг/кг в сутки — курс 1 месяц;

  • транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики у детей используются с учетом возраста, в минимальных дозах и только при отсутствии эффекта от других методов лечения.

Миф девятый: СДВ легче предупредить, чем лечить. На самом деле, профилактические мероприятия по предупреждению вегетативной дисфункции должны проводиться до рождения ребенка как самой беременной женщиной (нормализация режима дня, исключение переутомления, контроль веса с коррекцией питания при необходимости, оптимизация психоэмоционального окружения), так и медицинским персоналом, осуществляющим патронаж беременных и ведение родов.

Важными условиями профилактики СВД у детей и подростков являются адекватное возрасту воспитание и обеспечение гармоничного психического и физического развития. Недопустимы как перегрузки ребенка, особенно малоподвижными занятиями, например, музыкой, так и гиперопека с поощрением бездеятельности. Для лиц любого возраста одним из наиболее значимых способов профилактики СВД является физкультура, в отличие от занятий спортом, к которым следует допускать не всех детей, даже достигших 14 лет. Во всех возрастных группах занятия спортом должны обеспечиваться качественным и неформальным врачебным контролем. Важна пропаганда здорового образа жизни, исключающего, в частности, курение и другие вредные привычки. В целом проблема профилактики СВД выходит за рамки только медицинских мероприятий, ее решение связано с возможностью крупных социальных и экологических преобразований, повышением благосостояния и улучшением условий жизни населения. Авторы не претендуют на «истину в последней инстанции», поскольку, пока существует человечество, проблема СВД будет волновать нас и подходы к диагностике и лечению будут изменяться.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

М. Я. Ледяев, доктор медицинских наук, профессор О. В. Степанова, кандидат медицинских наук, доцент Н. В. Шахова* ВолГМУ, *ДКБ № 8, Волгоград

Источник