Синдром внезапной детской смерти книга
В настоящее время врачи всех специальностей, чаще патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты, встречаются со случаями внезапной и неожиданной смерти детей грудного и раннего возраста. В литературе подобные состояния описываются под самыми различными терминами: «смерть в детской кроватке», «синдром неожиданной или необъяснимой смерти», «внезапная детская смерть», однако наиболее широкое распространение получил термин «синдром внезапной смерти детей грудного раннего возраста» (СВСД). Предложенные термины являются чисто формальными, констатирующими лишь факт смерти, без объяснения ее причин. Внезапная смерть, наступающая на фоне видимого полного здоровья, и, как правило, не имеющая объяснений предшествующим состоянием ребенка, является нередко предметом исследования судмедэкспертов.
Необходимо отметить, что в группу СВСД не следует включать смерть детей перинатального периода, причина которой может быть обусловлена осложнениями беременности и родов. Возрастной предел СВСД, как правило, определяется первыми двумя или максимально тремя годами жизни ребенка, СВСД наблюдается чаще у мальчиков, чем у девочек, большинство случаев смерти падает на первый год жизни ребенка, особенно в осенне-зимне-весенний период. При этом отмечаются региональные различия и отклонения, зависящие от многих факторов, в том числе и от различной системы регистрации подобных случаев и их трактовки.
Анализ историй болезни при СВСД в значительной степени отличается от обычного. Это обусловлено необходимостью выявления, на первый взгляд, мало значащих подробностей или симптомов, которые в каждом конкретном случае могут более точно представить картину СВСД.
На основании изучения субъективных суждений родителей или историй болезни можно выделить 4 группы СВСД в зависимости от частоты различных симптомов. К первой группе относятся случаи смерти в состоянии глубокого обморока, ко второй — наступление смерти без предшествующих симптомов, в третьей группе отмечаются банальные симптомы и в четвертой — имеются явные симптомы заболевания.
Природа СВСД полиэтиологическая, она не имеет единой патогенетической основы. Организм ребенка грудного возраста испытывает на себе воздействие множества факторов внешней среды, в конечном итоге приводящих к стрессовым ситуациям, вследствие несовершенных компенсаторных возможностей, обусловленных анатомофизиологическими особенностями детей грудного возраста. Необходимо подчеркнуть, что наиболее выраженные перегрузки падают на дыхательную и пищеварительную системы, что связано с наиболее тесным соприкосновением этих систем с воздействующими факторами внешней среды. К наиболее вероятным повреждающим факторам относят различные виды вирусов, бактерий, несбалансированное или неадекватное питание ребенка. В связи с этим можно выделить два преобладающих механизма в танатогенезе. В первом и наиболее часто встречающемся случае на первый план выступает поражение различных отделов дыхательной системы. Компенсаторные возможности дыхательной системы грудного ребенка резко ограничены, поэтому вначале компенсация происходит в основном за счет учащения дыхания. Срыв в системе дыхания неизбежно приводит к нарушению кровообращения, особенно периферического. В меньшей степени развитие СВСД связано с поражением желудочно- кишечного тракта. Последствия, связанные с повреждением желудочно- кишечного тракта, скорее всего, можно объяснить действием токсинов, приводящим к нарушениям водного и электролитного баланса, в основном соотношении калий/кальций. Именно так можно трактовать наблюдаемые нарушения в микроциркуляторном русле, в различных органах и системах. Кроме того, нельзя исключить также совместное или последовательное поражение дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.
Сердечно-сосудистая система вследствие своих неполноценных компенсаторных возможностей вовлекается в патологический процесс вторично, тем самым с одной стороны усугубляя, с другой, являясь эквифиналом при СВСД, в основе которого лежат глубокие нарушения микроциркуляции, морфологически укладывающиеся в картину шока (табл. 1).
ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
- Нарушения пищеварительной
- Нарушения системы системы дыхания
- Повреждения с/сосудистой системы
- Инфекционные заболевания
- Инфекционная патология
- Нарушение всасывания
- Расстройства систем микроциркуляции
- Инфекционнаяпатология
- Нарушение обмена веществ
- Шок
Патологическая картина шока многолика и нередко не имеет четких морфологических критериев. Макроскопические изменения в органах не характерны и складываются из следующих основных признаков: жидкого состояния крови в сосудах трупа, диссиминированного внутрисосудистого свертывания с геморрагическим синдромом, шунтирования кровотока, быстрой мобилизации гликогена из тканевых депо и циркуляторно-гипоксических повреждений органов.
Микроскопические изменения в сосудах при СВДС характерны и однотипны для различных форм шока. Отмечаются следующие основные микроскопические проявления гемоциркуляторных нарушений, которые можно расценивать как отдельные формы или стадии развития ДВС:
- – гиперемия характеризуется расширением просвета сосудов, которые заполнены свободно расположенными эритроцитами среди плазмы, при этом не отмечается изменений со стороны эндотелиальной выстилки сосудов;
- – алгезия (прилипание) — при нарушении кровотока в сосудах возникает эффект паевого стояния форменных элементов крови и их прилипание к эндотелию. Этот феномен наиболее часто наблюдается в венулах и венах небольшого калибра;
- – сладж-феномен (склеивание эритроцитов в агрегаты) определяется не в капиллярах, а в сосудах более крупного калибра. Между агрегатами эритроцитов и стенкой сосуда остается просвет, заполненный плазмой и свободно расположенными элементами крови;
- – сепарация или разделение плазмы и форменных элементов отмечается как в артериальном, так и в венозном русле;.
- – стаз определятся на фоне расширенных сосудов, просвет которых заполнен деформированными эритроцитами. Нередко отмечаются изменения их тинкториальных свойств;
- – тромбоз — наиболее тяжелая форма ДВС, характеризуется агрегацией тромбоцитов. Нередко среди тромботических масс определяется фибрин, который выявляется в виде нежных переплетающихся нитей, глобулей или масс неправильной формы. Следует выделять эритроцитарные, тромбоцитарные, фибриновые и смешанные тромбы;
- – секвестрация крови макроскопически выражается неравномерным полнокровием внутренних органов, малым количеством крови в полостях сердца и крупных сосудах, что соответствует клинической картине — недостаточному притоку крови к сердцу и малому сердечному выбросу. Иногда трудно выявить депонирование крови в какой-либо системе органов. Это объясняется равномерным переполнением всей венозной системы органов, в то время как в артериальной системе отмечается значительное уменьшение функционирующих капилляров;
- – шунтирование кровотока является наиболее характерным, прежде всего, для печени, почек и легких. Однако установить на вскрытии наличие шунтирования кровотока очень трудно.
С биологической точки зрения нарушение гемоциркуляции необходимо, вероятно, рассматривать как патологические изменения основных физиологических механизмов. С точки зрения патогенеза синдром ДВС является однородным процессом, несмотря на существование некоторых различий патологических изменений между артериальным, венозным и капиллярным отделам кровеносной системы. Установлено, что в процессе ДВС ключевые позиции занимают изменения сосудистых стенок и нарушение гемодинамики наряду с изменениями факторов коагуляции крови.
Повреждение эндотелия сосудов может обуславливаться большим числом причин, однако решающая роль в нарушении гемоциркуляции отводится повреждению эндотелия сосудов, которое может быть обусловлено нарушениями гемодинамики и, в частности, застоем крови, изменениями pH крови, а также факторами инфекционного происхождения.
При наличии макроскопических изменений, характерных для шока, гистологическое исследование органов необходимо проводить целенаправленно, применяя дополнительные гистологические и гистохимические методы окраски. Наш опыт позволяет считать, что наиболее рациональными являются окраски микропрепаратов с применением фосфорномолибденовой и фосфорновольфрамовой кислот по Маллори. Применение первой методики позволяет наглядно выявлять различные виды нарушений гемоциркуляции. Вторая методика выявляет наличие отложений фибрина, также, как необходимые окраски микропрепаратов по Шуенинову и Грам-Вейгерту.
Источник
Синдром внезапной детской смерти (СВДС), по общепринятому определению (J.B. Beckwith, 1970), означает внезапную смерть ребенка в возрасте до 1 года, причину которой не удалось выяснить после полного исследования, включая аутопсию, анализ обстоятельств смерти и результатов диспансерного наблюдения [1]. При этом особое значение имеют объем и качество аутопсийных исследований, требующих определенного опыта и знаний патологоанатома (или судебно-медицинского эксперта) в сочетании с широким использованием таких дополнительных методов, как посмертные лабораторные исследования крови и широкий спектр бактериологических и вирусологических анализов.
Из-за отсутствия единого стандарта аутопсийного исследования общие (взрослые) патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты диагностируют СВДС в несколько раз чаще по сравнению с детскими патологоанатомами. В результате отмечаются значительные колебания частоты выявления данного синдрома, которые в среднем составляют 0,5-4 на 1000 новорожденных, а на территории Российской Федерации в разных регионах колеблются от 0,06 до 2,8 на 1000 родившихся живыми [1].
Следует отметить, что довольно интенсивные исследования случаев неожиданной смерти младенцев до сих пор не привели к объяснению причин и получению убедительно доказанных патогенетических механизмов данного явления. Наибольшее число исследований посвящено изучению механизмов нарушения регуляции дыхания, роли гипоксии и гиперкапнии, отдельных биохимических маркеров и нейротрансмиттеров в развитии внезапной остановки дыхания и кровообращения во сне. Наиболее обоснованной на сегодняшний день является «сердечная» теория, согласно которой для объяснения механизма смерти ребенка клинические и морфологические исследования были направлены в основном на изучение проводящей системы и автономной нервной регуляции функции сердца [2-5]. Необходимо отметить, что важной чертой структурно-функционального состояния сердца новорожденных и грудных детей является выполнение сложной программы кардиогенеза, включающей синхронное развитие структурных элементов сердца [6], особенности которого при СВДС пока остаются не раскрытыми.
СВДС является уникальным состоянием, которое выходит из ряда известных нозологических единиц, и по существу выступает в качестве медицинского парадокса, поскольку означает «спонтанную смерть при отсутствии болезни» или «безболезненную смерть» [7]. Очевидно, за этим определением скрываются особые патологические процессы, неустановленные из-за недостаточного объема проведенных исследований. С другой стороны, при СВДС выявляются минимальные повреждения внутриклеточных и молекулярных структур в наиболее значимых и потому особенно уязвимых центрах обеспечения жизни, в частности ритмогенной зоне сердца и дыхательном центре продолговатого мозга, которые могут быть не доступными для верификации при рутинных методах исследования в практической медицине.
В связи с вышеизложенным любые попытки выяснить причины и механизм внезапной смерти младенцев относятся к разряду весьма актуальных и значимых направлений научно-практического здравоохранения.
Цель исследования – установление патоморфологических особенностей строения и морфогенеза миокарда, состояния фетальных коммуникаций сердца новорожденных и грудных детей при СВДС.
Изучены сердца с магистральными сосудами 103 трупов новорожденных и грудных детей, умерших на дому от СВДС, в возрасте от рождения до 1 года. В связи с тем что в течение первого года жизни антропометрические характеристики органов претерпевают существенные динамические изменения, нами были сформированы 5 выборок новорожденных, обследуемых по возрасту: от 1 мес до
1 мес 30 дней; от 2 мес до 2 мес 30 дней; от 3 мес до 5 мес
30 дней; от 6 мес до 1 года.
Контрольную группу составили 64 ребенка (27 девочек, 37 мальчиков) первого года жизни, умерших на дому от несчастных случаев. В 34 наблюдениях причиной смерти детей послужила аспирация желудочным содержимым, произошедшая в присутствии родственников умершего ребенка. В остальных случаях дети погибли от травм в результате дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты (18 детей), утоплений, отравлений и ожогов (по 4 наблюдения соответственно).
В работе использованы макроскопический метод изучения сердец с раздельным взвешиванием камер сердца с помощью электронных весов; гистологический с окраской препаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, по Нисслю; иммуногистохимический метод с применением маркеров нейрофиламентов; метод щелочной диссоциации кардиомиоцитов; морфометрическое исследование камер сердца с подсчетом желудочкового индекса, измерением площади ядра и цитоплазмы изолированных кардиомиоцитов с применением компьютерного комплекса Видео-Тест-Морфо; статистическая обработка результатов.
При патологоанатомическом исследовании трупов детей, умерших от СВДС, наиболее постоянными признаками были гипотрофия, полнокровие внутренних органов, тимомегалия, гиперплазия лимфоидной ткани (перибронхиальной и в слизистой оболочке кишечника), гипоплазия коркового слоя надпочечников, гипертрофия миокарда правого желудочка. Большинство из этих признаков не являются специфическими и свидетельствуют об остро наступившей гипоксии жизненно важных органов или о неблагоприятном фоновом состоянии нейроиммуноэндокринной системы, отвечающей за реактивность организма.
При изучении органов кровообращения мы обратили внимание на некоторые особенности со стороны сердца, связанные не только собственно с увеличением его массы и гипертрофией кардиомиоцитов, но и с дискоординацией роста и развития отделов сердца. Так, при изучении динамики сердечного индекса с возрастом было отмечено, что при СВДС его значения практически не изменялись (рис. 1).
Рисунок 1. Динамика сердечного индекса в течение первого года жизни при синдроме внезапной детской смерти. Это отражает дисбаланс между относительной скоростью роста массы тела и более быстрым, скачкообразным ростом массы сердца, что, по нашему мнению, может создавать благоприятный фон для реализации сердечных механизмов при СВДС.
При микроскопическом изучении гистологических срезов миокарда в большинстве случаев наблюдалась не только гипертрофия кардиомиоцитов желудочков в субэндокардиальном слое (рис. 2, а),
Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. а – гипертрофия кардиомиоцитов и их ядер в субэндокардиальном слое миокарда правого желудочка (д., 5 мес 5 дней). Окраска гематоксилином и эозином. ×700. но и фиброз эндокарда и стромы миокарда (см. рис. 2, б, в).
Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. б – фиброз эндокарда и субэндокардиальной зоны левого предсердия (м., 1 мес 18 дней). Окраска пикрофуксином по ван Гизону. ×150.
Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. в – фиброз стромы правого предсердия (м., 9 мес). Окраска пикрофуксином по ван Гизону. ×300. Нервные ганглии располагались неупорядоченно, обращало на себя внимание различие в размерах ганглиев в пределах межпредсердной перегородки (см. рис. 2, г).
Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. г – межпредсердная перегородка в области локализации овального окна. Нервный ганглий, часть клеток лишены ядер. Окраска по Нисслю. ×600. Некоторые клетки ганглиев были с дистрофическими изменениями, некробиозом. Рядом с ганглиями располагались, как правило, нервные волокна в состоянии отека (см. рис. 2, д).
Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. г – межпредсердная перегородка в области локализации овального окна. Нервный ганглий, часть клеток лишены ядер. Окраска по Нисслю. ×600.
При макроскопическом исследовании сердца с высоким постоянством у трупов детей первых 3 мес жизни при СВДС выявляли эктазию овального окна и увеличение размера обоих желудочков сердца. Масса сердца в своих абсолютных значениях соответствовала возрастной норме. Учитывая, что большинство исследователей при раздельном взвешивании камер сердца отмечали гипертрофию правого желудочка сердца при СВДС [8, 9] и тот факт, что нами в большинстве наблюдений было отмечено увеличение размера обоих желудочков при раздельном взвешивании, представляло интерес сравнить массу желудочков с массой сердца в динамике. Количественная характеристика массы правого и левого желудочков сердца с определением индексов правого и левого желудочков позволила уточнить, за счет каких отделов сердца и в какой последовательности обеспечивается прирост массы сердца.
У детей, умерших от СВДС, была получена достоверно более высокая масса правого и левого желудочков по сравнению с возрастной нормой. Однако динамический прирост массы камер сердца характеризовался неравномерностью в разные возрастные периоды первого года жизни. На протяжении первых 3 мес жизни прирост происходил за счет обоих желудочков при ведущей роли правого желудочка, в последующие месяцы жизни – преимущественно за счет левого желудочка. В контрольной группе нарастание массы сердца на протяжении первого года жизни происходит равномерно за счет обоих желудочков.
Таким образом, нами выявлены существенные особенности кардиоморфогенеза при СВДС на протяжении первого года жизни: дисбаланс между ростом тела и ростом сердца, выражающийся в опережающем приросте массы сердца, а также дискоординация прироста массы правого и левого желудочков сердца. В этом аспекте наши результаты отличаются от данных литературы по увеличению массы только правого желудочка при смерти ребенка от СВДС [2].
Математическая обработка результатов исследования подтвердила достоверность полученных нами данных. Корреляционный анализ, проведенный с целью установления характера взаимоотношений прироста массы сердца и массы отдельных желудочков, позволил установить различный характер зависимости между указанными явлениями.
Прирост массы сердца у детей, умерших от СВДС, лишь на протяжении первых 3 мес жизни происходил за счет обоих желудочков, что подтверждается устойчивой корреляцией между массой сердца и массой обоих желудочков сердца (|r|>0,8).
В этой ситуации необходимо выяснить, что происходит в правом и левом желудочках сердца при синдроме с точки зрения структурных преобразований, за счет каких структур нарастает масса желудочков в норме и при СВДС и можно ли эти изменения обозначить как гипертрофию. Потому мы провели морфологическое и морфометрическое исследование гистологических срезов миокарда и изучение структурных особенностей изолированных кардиомиоцитов в динамике на протяжении первого года жизни детей, умерших на дому (см. рис. 2, е).
Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти.е – изолированный рабочий кардиомиоцит правого желудочка (м., 1 мес 16 дней).
В межпредсердной перегородке, в месте локализации овального окна, при морфометрическом исследовании наблюдалось выраженное преобладание процента площади соединительной ткани по отношению к мышечной ткани.
В желудочках площадь изолированных кардиомиоцитов детей, умерших от СВДС, оказалась достоверно ниже, чем у детей контрольной группы (рис. 3),Рисунок 3. Диаграмма среднестатистических показателей площади изолированных кардиомиоцитов разных отделов сердца к концу первого года жизни. изменялись линейные параметры клеток и их ядер в сторону укорочения длины и увеличения размера поперечника, увеличивалось количество ядер на единицу площади. Как и предполагалось, в миокарде увеличивалась среднестатистическая площадь стромы, поскольку при светооптическом изучении гистологических препаратов обращали на себя внимание такие признаки, как фиброз эндокарда, особенно в предсердиях, и большое количество стромы миокарда желудочков.
При этом были отмечены существенные различия в динамике паренхиматозно-стромальных взаимоотношений со стороны правого и левого желудочков сердца у детей, умерших от СВДС.
В миокарде правого желудочка сердца отмечен достоверный динамический прирост площади паренхимы с одновременным уменьшением стромы миокарда. Поскольку площадь отдельных миоцитов незначительно увеличивалась, и число ядер на единицу площади динамически нарастало, можно считать, что прирост массы правого желудочка обусловлен истинной гипертрофией миокарда и увеличением числа миокардиальных клеток, т.е. возможностью их деления.
В миокарде левого желудочка площадь паренхимы достоверно уменьшалась, площадь стромы заметно возрастала. Поскольку планиметрические и линейные размеры кардиомиоцитов уменьшались при увеличении числа ядер на единицу площади, можно сделать вывод, что нарастание массы левого желудочка при СВДС было связано, в основном, с увеличением объема стромальных структур, а кардиомиоциты при сохранении возможности их к делению в состояние гипертрофии не вступали.
Таким образом, процесс относительного уменьшения массы миокарда правого желудочка и увеличения массы миокарда левого желудочка на первом году жизни у детей, умерших от СВДС, резко замедлен и не сбалансирован. Увеличение числа ядер кардиомиоцитов на единицу площади в правом желудочке может косвенно свидетельствовать о возможности деления миокардиальных клеток у детей первого года жизни. Нарастание массы левого желудочка при СВДС связано с увеличением объема стромы, а не с гипертрофией кардиомиоцитов.
Усиленная работа кардиомиоцитов желудочков сердца на фоне развивающегося в них склеротического компонента, дистрофические изменения клеток нервных ганглиев могут играть роль в возникновении аритмогенных осложнений как непосредственной причины смерти ребенка от СВДС.
Нарастание кардиосклероза во всех отделах сердца новорожденных и детей первого года жизни, внезапно умерших от СВДС, удлиняет сроки облитерации фетальных коммуникаций, что в свою очередь приводит к изменениям гемодинамики и гипертрофии желудочков сердца.
Обнаруженные нами изменения в миокарде при СВДС можно трактовать как «постнатальная фиброзно-мышечная дисплазия сердца» [7] с предрасположенностью к внезапной аритмогенной асистолии.
Полученные нами результаты находятся в полном соответствии с современными клиническими исследованиями, посвященными постнатальным проявлениям гипоксической кардиопатии [11, 12], и определяют возможность объективной дифференциальной диагностики СВДС, констатация которого исключает какие-либо значимые патологические процессы со стороны жизненно важных органов, и в первую очередь со стороны сердца.
Участие авторов:
Сбор и обработка материала: Ю.Р.Ю., Д.В.Р.
Написание текста: Ю.Р.Ю.
Подготовка фотографий: Ю.Р.Ю., Д.В.Р., В.А.П.
ИГХ-исследование: В.А.П.
Щелочная диссоциация кардиомиоцитов: Ю.Р.Ю.
Морфометрическое исследование с применением компьютерного комплекса Видео-Тест-Морфо: Ю.Р.Ю.
Редактирование: В.А.П., Т.А.Ф.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник