Синдром внезапной смерти младенцев книга

В настоящее время врачи всех специальностей, чаще патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты, встречаются со случаями внезапной и неожиданной смерти детей грудного и раннего возраста. В литературе подобные состояния описываются под самыми различными терминами: «смерть в детской кроватке», «синдром неожиданной или необъяснимой смерти», «внезапная детская смерть», однако наиболее широкое распространение получил термин «синдром внезапной смерти детей грудного раннего возраста» (СВСД). Предложенные термины являются чисто формальными, констатирующими лишь факт смерти, без объяснения ее причин. Внезапная смерть, наступающая на фоне видимого полного здоровья, и, как правило, не имеющая объяснений предшествующим состоянием ребенка, является нередко предметом исследования судмедэкспертов.

Необходимо отметить, что в группу СВСД не следует включать смерть детей перинатального периода, причина которой может быть обусловлена осложнениями беременности и родов. Возрастной предел СВСД, как правило, определяется первыми двумя или максимально тремя годами жизни ребенка, СВСД наблюдается чаще у мальчиков, чем у девочек, большинство случаев смерти падает на первый год жизни ребенка, особенно в осенне-зимне-весенний период. При этом отмечаются региональные различия и отклонения, зависящие от многих факторов, в том числе и от различной системы регистрации подобных случаев и их трактовки.

Анализ историй болезни при СВСД в значительной степени отличается от обычного. Это обусловлено необходимостью выявления, на первый взгляд, мало значащих подробностей или симптомов, которые в каждом конкретном случае могут более точно представить картину СВСД.

На основании изучения субъективных суждений родителей или историй болезни можно выделить 4 группы СВСД в зависимости от частоты различных симптомов. К первой группе относятся случаи смерти в состоянии глубокого обморока, ко второй — наступление смерти без предшествующих симптомов, в третьей группе отмечаются банальные симптомы и в четвертой — имеются явные симптомы заболевания.

Природа СВСД полиэтиологическая, она не имеет единой патогенетической основы. Организм ребенка грудного возраста испытывает на себе воздействие множества факторов внешней среды, в конечном итоге приводящих к стрессовым ситуациям, вследствие несовершенных компенсаторных возможностей, обусловленных анатомофизиологическими особенностями детей грудного возраста. Необходимо подчеркнуть, что наиболее выраженные перегрузки падают на дыхательную и пищеварительную системы, что связано с наиболее тесным соприкосновением этих систем с воздействующими факторами внешней среды. К наиболее вероятным повреждающим факторам относят различные виды вирусов, бактерий, несбалансированное или неадекватное питание ребенка. В связи с этим можно выделить два преобладающих механизма в танатогенезе. В первом и наиболее часто встречающемся случае на первый план выступает поражение различных отделов дыхательной системы. Компенсаторные возможности дыхательной системы грудного ребенка резко ограничены, поэтому вначале компенсация происходит в основном за счет учащения дыхания. Срыв в системе дыхания неизбежно приводит к нарушению кровообращения, особенно периферического. В меньшей степени развитие СВСД связано с поражением желудочно- кишечного тракта. Последствия, связанные с повреждением желудочно- кишечного тракта, скорее всего, можно объяснить действием токсинов, приводящим к нарушениям водного и электролитного баланса, в основном соотношении калий/кальций. Именно так можно трактовать наблюдаемые нарушения в микроциркуляторном русле, в различных органах и системах. Кроме того, нельзя исключить также совместное или последовательное поражение дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

Сердечно-сосудистая система вследствие своих неполноценных компенсаторных возможностей вовлекается в патологический процесс вторично, тем самым с одной стороны усугубляя, с другой, являясь эквифиналом при СВСД, в основе которого лежат глубокие нарушения микроциркуляции, морфологически укладывающиеся в картину шока (табл. 1).

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

1. Нарушения пищеварительной
2. Нарушения системы системы дыхания
3. Повреждения с/сосудистой системы
4. Инфекционные заболевания
5. Инфекционная патология
6. Нарушение всасывания
7. Расстройства систем  микроциркуляции 
8. Инфекционнаяпатология
9. Нарушение обмена веществ
10. Шок

Патологическая картина шока многолика и нередко не имеет четких морфологических критериев. Макроскопические изменения в органах не характерны и складываются из следующих основных признаков: жидкого состояния крови в сосудах трупа, диссиминированного внутрисосудистого свертывания с геморрагическим синдромом, шунтирования кровотока, быстрой мобилизации гликогена из тканевых депо и циркуляторно-гипоксических повреждений органов.

Микроскопические изменения в сосудах при СВДС характерны и однотипны для различных форм шока. Отмечаются следующие основные микроскопические проявления гемоциркуляторных нарушений, которые можно расценивать как отдельные формы или стадии развития ДВС:

• – гиперемия характеризуется расширением просвета сосудов, которые заполнены свободно расположенными эритроцитами среди плазмы, при этом не отмечается изменений со стороны эндотелиальной выстилки сосудов;
• – алгезия (прилипание) — при нарушении кровотока в сосудах возникает эффект паевого стояния форменных элементов крови и их прилипание к эндотелию. Этот феномен наиболее часто наблюдается в венулах и венах небольшого калибра;
• – сладж-феномен (склеивание эритроцитов в агрегаты) определяется не в капиллярах, а в сосудах более крупного калибра. Между агрегатами эритроцитов и стенкой сосуда остается просвет, заполненный плазмой и свободно расположенными элементами крови;
• – сепарация или разделение плазмы и форменных элементов отмечается как в артериальном, так и в венозном русле;.
• – стаз определятся на фоне расширенных сосудов, просвет которых заполнен деформированными эритроцитами. Нередко отмечаются изменения их тинкториальных свойств;
• – тромбоз — наиболее тяжелая форма ДВС, характеризуется агрегацией тромбоцитов. Нередко среди тромботических масс определяется фибрин, который выявляется в виде нежных переплетающихся нитей, глобулей или масс неправильной формы. Следует выделять эритроцитарные, тромбоцитарные, фибриновые и смешанные тромбы;
• – секвестрация крови макроскопически выражается неравномерным полнокровием внутренних органов, малым количеством крови в полостях сердца и крупных сосудах, что соответствует клинической картине — недостаточному притоку крови к сердцу и малому сердечному выбросу. Иногда трудно выявить депонирование крови в какой-либо системе органов. Это объясняется равномерным переполнением всей венозной системы органов, в то время как в артериальной системе отмечается значительное уменьшение функционирующих капилляров;
• – шунтирование кровотока является наиболее характерным, прежде всего, для печени, почек и легких. Однако установить на вскрытии наличие шунтирования кровотока очень трудно.

С биологической точки зрения нарушение гемоциркуляции необходимо, вероятно, рассматривать как патологические изменения основных физиологических механизмов. С точки зрения патогенеза синдром ДВС является однородным процессом, несмотря на существование некоторых различий патологических изменений между артериальным, венозным и капиллярным отделам кровеносной системы. Установлено, что в процессе ДВС ключевые позиции занимают изменения сосудистых стенок и нарушение гемодинамики наряду с изменениями факторов коагуляции крови.

Повреждение эндотелия сосудов может обуславливаться большим числом причин, однако решающая роль в нарушении гемоциркуляции отводится повреждению эндотелия сосудов, которое может быть обусловлено нарушениями гемодинамики и, в частности, застоем крови, изменениями pH крови, а также факторами инфекционного происхождения.

При наличии макроскопических изменений, характерных для шока, гистологическое исследование органов необходимо проводить целенаправленно, применяя дополнительные гистологические и гистохимические методы окраски. Наш опыт позволяет считать, что наиболее рациональными являются окраски микропрепаратов с применением фосфорномолибденовой и фосфорновольфрамовой кислот по Маллори. Применение первой методики позволяет наглядно выявлять различные виды нарушений гемоциркуляции. Вторая методика выявляет наличие отложений фибрина, также, как необходимые окраски микропрепаратов по Шуенинову и Грам-Вейгерту.

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) — врачебный диагноз, который ставится здоровому ребенку, умершему без видимых причин. Это необъяснимый трагический случай, не имеющий однозначного научного подтверждения. По статистике, на сегодняшний день, беспричинной смерти подвержены 0,2% младенцев.

Причины

Если врач не смог определить из-за чего умер ребенок, ему ставится диагноз : «Синдром внезапной детской смерти». Причины, по которой дети умирают, до сих пор неизвестны.

Одной версией СВДС считается дефект в центрах дыхания и пробуждения. Такие младенцы не могут адекватно реагировать на нестандартные ситуации. Если во время сна доступ кислорода прекратился, малыш может не проснуться от беспокойства и наступит СВДС.

По мере взросления ребенка риск внезапной смерти стремится к нулю. Наибольшая частота случаев СВДС отмечается среди детей второго — четвертого месяца жизни.

У дошкольников уже нет такого понятия, как синдром внезапной детской смерти. Чаще всего после девяти месяцев опасаться за состояние ребенка причины нет.

Возможными причинами СВДС являются:

1. Удлинение интервала QT на ЭКГ. Этот показатель отражает время от момента сокращения желудочков сердца до их полного расслабления. В норме этот показатель составляет 0,43—0,45 мс. Увеличение данного значения может привести к желудочковой аритмии, приведшей к смерти новорожденного;
2. Апноэ. Мозг временно перестает стимулировать работу дыхательных мышц. Взрослый человек может контролировать это состояние, задерживать воздух вплоть 2-3 минут. Для младенцев непоступление в организм кислорода в течение 30 секунд приведет к смерти. Интервалы между вдохами удлиняются в основном у недоношенных малышей;
3. Рецепторы серотонина. При вскрытии после СВДС было обнаружено недостаточное количество этих клеток в продолговатом мозге. Дефицит нервных окончаний, реагирующих на серотонин, нарушает сплоченную работу дыхательного и сердечно-сосудистого центра. Существует теория, что именно это и является причиной СВДС;
4. Погрешности терморегуляторной функции. Температура воздуха в помещении, где находится ребенок, должна находиться в пределах 18—20 оС. При перегреве, недозревшие клетки продолговатого мозга могут отказать в выполнении своих функций. Даже кратковременная остановка работы сердца или прекращение дыхания послужит причиной внезапной смерти младенца;
5. Инфекция. Иммунная система защищает ребенка не только от негативного воздействия бактерий и вирусов, но и принимает участие в работе сердца и легких. Ослабление организма внутриутробно или в период новорожденности может стать причиной СВДС;
6. Генетическая предрасположенность. Если в роду уже встречались случаи внезапной остановки сердца или СВДС, то риск смерти малыша составляет около 90%. Рождение здорового ребенка с крепким иммунитетом не является залогом его жизнеспособности.

Предрасполагающие факторы

Врачи в один голос уверяют, что случаи СВДС встречаются при совокупности множества факторов. В каких же случаях стоит усилить внимание за сном ребенка?

• холодное время года;
• второй месяц жизни;
• мать ребенка моложе 20 лет;
• курение во время беременности;
• недоношенный младенец;
• недостаточная масса тела при рождении;
• внутриутробная гипоксия плода;
• реанимационные мероприятия ребенку во время родоразрешения.

Снизить риск смерти можно, соблюдая следующие условия для сохранения здоровья ребенку:

1. Не укладывать  младенца спать на живот.

До тех пор, пока малыш не научится самостоятельно переворачиваться, сон должен происходить лежа на боку. Если ребенка укладывать на живот, повышается риск возникновения асфиксии или удушья, как следствие — смерти.

Ослабленный организм не сможет самостоятельно справиться с проблемой. Подробнее о том, можно ли новорожденному спать на животе?>>>

При перекрытии доступа кислорода малыш будет бездействовать — удушье станет причиной синдрома внезапной детской смерти. Возраст ребенка, переворачивающегося с живота на спину самостоятельно, составляется более полугода;

1. Поддерживать оптимальный температурный режим.

Перегрев, также как и избыточное охлаждение тела ребенка, отрицательно сказывается на функционировании организма, привести к смерти младенца. Для предупреждения СВДС температура корректируется с помощью кондиционеров и отопительных приборов;

1. Исключить курение.

Никотин, как во время беременности, так и после рождения ребенка очень вреден. Задача родителя защитить своего малыша от СВДС, поэтому стоит ограничить не только активное воздействие табачного дыма, но и пассивное.

В квартире, где находится ребенок, не должно быть запаха сигарет. Если кто-то из ваших родственников имеет такую пагубную привычку, попросите их выходить на улицу и не подпускайте к младенцу, пока весь запах окончательно не выветрится;

1. Поверхность для сна должна быть средней жесткости.

Матрацы выбирайте специально адаптированные для новорожденных. Подушку под голову ребенку не подкладывайте (исключение составляют ортопедические валики, рекомендованные педиатром или ортопедом).

При несоразмерной нагрузке на костно-мышечную систему младенца происходит деформация ребер и позвоночника. Сдавливание грудной клетки негативно сказывается на дыхательной и сердечной деятельности, при прекращении работы жизненно важных органов наступит смерть;

1. Детские одеяла. Для минимизации риска СВДС во сне, не стоит укрывать ребенка объемными и тяжелыми накидками;

Обратите внимание!  В холодное время года лучше одеть ребенка теплее, а не использовать одеяло. Младенец может руками сдвинуть его себе на лицо и перекрыть доступ кислороду.

1. Опора ног. Ребенок укладывается преимущественно в низ кровати. Если ноги будут упираться в бортик, это снизит вероятность соскальзывания вниз и укрытия одеялом с головой, предотвратит смерть от удушья.

Особенности поведения ребенка

СВДС невозможно ни прогнозировать, ни предотвратить. Всё, что могут родители, так это проявлять чуть больше контроля за состоянием здоровья и поведением малыша. Уделите ребенку больше внимания, если заметили следующее:

• повышенная температура тела;
• снижение аппетита;
• двигательная пассивность;
• наличие респираторных заболеваний (читайте о том, как защитить ребенка от простуды?>>>);
• долгое укладывание ребенка спать;
• частый плач;
• сон в непривычных для ребенка условиях.

Сон с родителями

Если вам комфортнее спать вместе со своим малышом — на здоровье. Вам не придется вставать с постели, чтобы покормить грудью  ребенка.

Чувствуя родной запах, младенцу крепче и спокойнее спится, он реже просыпается. Мама сразу успокоит, если маленький начнет капризничать. Пробуждение будет более бодрым у родителей, которые не бегали полночи к детской кроватке.

Постоянный контакт укрепляет эмоциональную связь. Материнский сон очень чуток. Даже во сне, вы  контролируете любое шевеление своего малыша и можете исключить возникновение СВДС.

Важно! При совместном сне мама и малыш не должны укрываться одним одеялом.

Выбор за вами. Спите так, как вам удобнее. Не стоит специально перестраивать свой привычный режим. Совместный сон  самое оптимальное решение для мамы с ребенком грудничком, и он не повышает риск СВДС.

Смотрите также курс Спокойный сон малыша от 0 до 6 мес.>>>

Родители не должны спать в одной кровати с ребенком если:

• сильно устали;
• употребляли алкоголь;
• принимают седативные лекарственные средства.

Стоит ли давать младенцу пустышку?

Не стоит давать пустышку малышу без необходимости. Для удовлетворения сосательного рефлекса достаточно прикладывать ребенка к груди чаще. Подробнее о нем читайте в статье: Рефлексы новорожденного>>>

Как же влияет пустышка на возникновение СВДС? Сосание во время сна, действительно, снижает риск смерти младенца. Одно из объяснений заключено в том, что воздух постоянно поступает через кружок пустышки, даже если малыш укрылся с головой. Но не стоит впихивать ее в рот ребенку насильно.

Обратите внимание! Если ребенок привык спать с соской, то отучать его стоит постепенно. Резко прекратив использование пустышки, можно, наоборот, повысить риск смерти.

Монитор дыхания

Постоянный контроль за дыханием новорожденного может быть обеспечен использованием электронного прибора. Сенсор крепится к телу ребенка, а ультразвуковой датчик – на детскую кровать. При перебоях в дыхании, устройство просигнализирует о сбое ритма.

Всем ли нужно его использовать? Подобное устройство поможет предотвратить СВДС. Но применяют его, если у ребенка есть проблемы с дыханием или он относится к группе повышенного риска детской смерти. Никто не запрещает приобрести монитор и для родительского спокойствия.

Первая помощь при остановке дыхания

Вы заметили, что ребенок перестал дышать. Без паники, соберитесь, от точности ваших действий зависит, наступит СВДС или нет. Делаются резкие движения пальцами вдоль позвоночного столба снизу вверх. Младенец берется на руки: начните его тормошить, сделайте массаж рук, ног и мочек ушей.

Этих действий бывает достаточно, для нормализации дыхания и предотвращения СВДС. Если состояние не улучшилось, вызывайте бригаду скорой помощи. Начинайте делать массаж грудной клетки и искусственное дыхание. Наступление смерти может констатировать только врач, до его приезда продолжайте реанимационные мероприятия.

Важно! Грудная клетка ребенка очень хрупкая. Область сердца массируется указательным и средним пальцем на нижней трети грудины.

Советы для родителей

Предрасположенность к смерти в младенческом возрасте закладывается внутриутробно. Вредные привычки обоих родителей могут тяжело сказаться на здоровье малыша и спровоцировать СВДС. Во время беременности стоит полностью исключить употребление алкоголя, наркотиков и сигарет. Не стоит пренебрегать советами врачей.

Отсутствие должного контроля за ребенком, недостаток внимания к нему со стороны родителей может привести к смерти в колыбели. По результатам исследования британских педиатров, более половины случаев СВДС приходится на выходные и праздничные дни.

Ученые подтвердили тот факт, что профилактические прививки, авиаперелеты или тип матраца в кроватке ребенка, не являются причинами возникновения синдрома внезапной детской смерти.

Рощина Алена Александровна, врач-педиатр. Специально для сайта Уроки для мам.

Читайте также:

• Уход за новорожденным ребенком.
• Аптечка для новорожденного.
• Трясется подбородок у новорожденного.