Синдром внутричерепной гипертензии у детей рекомендации

»bqðuoz¨0×|kµÒuèÊ=ú;×®ýØ5ÔËq¼¢¹ùÔ»Õ@ïÎ`_X,:ÐÝå?O1qªû
®Æå:[X0.ã PéA«shò;Ï¡Õ.Ó³eä®´_PSñ`FÅ¶ëçl6;öØm·âl¼xVgNæå¿÷i)èâ@¶8 Dq]ÂZMHÃZ
×Q_3Ý×97Ñê,U=qµxK÷¨äßEW!MH;lw/mC`äËY#-ûÇM+ýy·üw÷Q-Ivò¹û0ï¨Û
©rHi xdÅpÉ_/ÆHÖµ2ô9ò+Û_%L`úcaÛ±dSæ|ÀRÝñ«fÊbaUÈeYÚG¡ïÈÌªÔ;^¶_9§û(,S=q&$Ö”¼0-ÐÄþ|Ép áuâ4É
â11çÚk5)=|U/íÖN²CØ|³v´¯¼Má¨ZbJÇõÉÚ
Q6 *AC£ha’ÖEÖ¨Z(q®¾5(²¢lIóºÛ¤ã¥Q¹wU¼`£r!ñÊ¤â¡”YU¼`£Ø&lTñj%¢F¹1Ú¨ã¥¡],÷°¥¡]qtO2
í”ÉÃªäÆvQ¹
é¢T·IE5¤É)ð¨!]R,¨h¡tA,Y¥j(Xô¯£¥¡ T>äQC¹ QùG
å#ët3û¬òúbÄ:CØïë×W2ùyØ©y·NrQ©â$wæâ@Ò]iÂòbÆßrèÞºHf
q=ÈkÜÿìÇñ
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 23 0 R 30 0 R 31 0 R 34 0 R 35 0 R 37 0 R 38 0 R 40 0 R 42 0 R 45 0 R 47 0 R 49 0 R 50 0 R 52 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 13 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
13 0 obj
>
stream
xKk$7Çï>zõ*=ÀØc;$°ßB {JùþHêvÕTSîô.ãy¸ü/=~SuO?O_?¾Lúp_ÓóûíÍÃ¨¦÷?ooÌ¤Ë39vSZùéý¯Û=}¯?~¸½ùv7}ùmzÿéöæµüùôúõ8MHÛk¥=ÑN Lù(SÉ6q*Yÿrµ*ÆöÂ½%îÝdüÈ½±ÊÍSSÖØI+]ù !Oÿ~ï}úKü£¶ù¥

7Púñi7ËGY#øíò]6^>þú¼ ´¯M`pE%.ÙÛÉÏ[“øÛ1§È
$=s#óÈ¤-ÄH bðQÉo%»À¡¦íí,$ñ&wgÄàs¼zïÀÍÀÝáµ,?Ã¹°ÄÉõt>fS¬cöÛe2Å*Ø4Íéÿÿslù¨8Þ`hb9cÊðcyÿÙBeÒÕJËÊ_¼åúOËk¶ Å ¤8¶ÒsËç£m¼ãÊºb.©Ákxñãvmöç³Ág¹;¢ûh¬O/pª[Ïºû’|gÒxô ßaW|ò¹ÛCR±]æ
Ð

ÍW´É
%ýÅó#¢7£dr¯NÜ·ÔÁ”p jßÌ!ÏÓ§Ì,opï
vÓ¬ôqs+>¹OW¨Ø¿ö¿Í,HÈãO¬ßÅ}HOäàä¨ü56êµOaRhmeVòLÖ¸¢ç&ìÉ
»`M%I}4I áÂ²}
÷ñh¡h
æüÖsA!¹ÉüÉ#zÅ]I*DBoeþ¡8WØ”Tll”*JöGT2ÓOÙAëÌ;xß®ßÇÊj¡FL¥úõLO`d È¦ Æ&!ïhQîJ×a®¿÷E|_Ã§þ¥¦ÖÒ§xÇ#|ëÓó¢ *ðVeDAg1Áåñe¬¦E |¥fàÛ Äõ~W-¶Ó>NZ8O) Ó´ÀfxX®¸3yWC(S{vìFUzO©¤q¶{üñbw¢tp”¦t~H²tÿhÙ7 +Äaô[ëgeB.¸y1p Í{^fâöRô´d$Þã
¾C”0¼î©´/¢¥HÚwQN§ÈJeñ´²6ökÉG6ê ¢moRñë¸kC9u¿ÔýäZáÐHódUwèð!QWÚ¸õyRWÑ ØæÓïUú9õP:âÍHùARÐÌÒñæ8£×ÆÁcZ8-h³ mQ¨àA5JMfT½pmåÕèÚFô38ôz£ræÍü,ÔüLÓ°ÓÎ}%ôK¼]QÿC°àNªéÚ¥|e]mòÍ
@ªêA5
q”%m1Ø¨áíÏÎ'(×¤â
û»
“ÿ³c%jV,ò§5©98MÃÈAØ ìï
²D9@~m
ÝzF>B)ÜÞw[jÓBft
+*=@Þ¤ØbÒ«ï=å”³ ¤Õ6§ýs>1íÂ@ì=ÚÖ¶ÕPH²§äãòæN½+Ô”îÖØpzÕÛÚ Ù=+$!óW Ó9ÐdÆEäÄ2«
µË(wJ8=´ü!E¬ÙÉUCfhäIQB[J5SF¹Ç¾ÆQBÌiVIl”Á(çk¢ ªÂó{
ó (á”³§¬B%íRFã
2U{ë¶»¥4¶0r®¥MEc;Æê&kDhÍj

Ð_Qÿ!Á¸±Å#y$ØQ9Pî J¿[Î¶&P#OâëlIÞeü«pÉÆ36!ØiºjgÈcØÜ»·L)¹+îGîR$ÔßuÌ¡.4{#d{rEaMJ£(îÊ££h[#1Q?J1wÒ_`é¬0W¶¬¬Ç>ÊN^£`¶U×qÄ:*0VWôsÇÜuy
Ê¡Jd|3ô8Ò”û-vúCÈÜÝÇ@$3N+u¶3²V8 ,$Ð¼~4í`cR_Â àsÑÄjK/j
GyPà©`þfØò%xÊ$x50¬P¼¼ÒãFËÉÓ9oÝ´Ä¾”DDahUh§§mg[Ú9,r0T¡IVÒ¥}D
(O:ú
¡jÌÌ|Ð7R¦Ó
C3%¹}©HÜ,Ol¦yîh¹Q
ÛLf7å¸âV¨@q³Ê2ÛòcÖ(oBFòÌBÊµjðJXRáþÑ4Ø¨¢FÅÒ®xµÖÖÉ©G¥ü¹údÆy
^èÄ°(dH(ÉûIõ#°öÕ” ¶¢fºÚZùw¨55´®Ø¢Ø*ÂL+ÇÂØ¢Èò3ìs¹#Áq9)-UöFá+÷à¾!-CéÀíqÝ· s²Ö×x-ªÚ²±EMXpcú%êÈb·Ìµ/äO^©pmW¦Ò-jRý®ú&øÊPlòwãe©µ¸æqÎ¦¸tO^Yj ¹`¼Ð©7ÀG¡¼ã£Æ~Ráh0F»ev.
~©~cì÷>0DÎÍH*µ;tÊd#ß1âH]ÕM’´!(àJI!uÕUÖIjRqªVECJ)QÀÌ}Z%IßäR¾;äíe©{P’;CÎIÔÒA$ãS !åð*^WªmD¾;+KJç¤H3«cF©oÚªøè-¸89ÉþÖ5¤.£á(Ù±Zd16U ¡÷=ôÌÀÊüfñvs| ò6ËuÁºÚÑÜò%°ÜÒÁ?öói_aÍ¯ÒZààTDÙò´}X3ô;wËq-
EZW×6Bñ¢³:f¥BÑ7s¨aÑTÆæ9i(ªR®.Þùù
ÜU+7Ã³¸ºWe9µ¼ålÎúk|ì¡jÕB¾]ÿd’9váZÑíª85¥ê´ ½#¥ò`·Jä²Cå¥8Y,ê0L£>Î!æXaªCÊ®¦KÉZ>q¶Bè7ZÉë6àñY¥Í¶%”|¢*Zgñ¢ïú®SÒ)äTÙö9-gfÍ
® îK@f8 Ò=)ú,D qº,Ý({º9ÊßJ×©¹%x¨ÔVíXÙj~HOéJ· Êe@¬BvK¦KÍT+jË±8çÙÃ[íg:j¾äØÆv±)ÛuÅnmá8³`ºñ¼£_á: ø(CõIõá«¨ÝçmO]R#êÃréZÄCeO)8ÉÎCDÅz±².q&U¡* ²Úzá¸J[SÿÅEÙ¶o²é D7eUtûuV4oQ%5Êi¨ üMÝÞ?;C¬uÒ:ÓsP=>iÇHo¨ÐÈLf¶v¸2eTFy3Tõ?H;Õ²Ê£môFvÅËªB{=*xÔ©ª3)otóä{8YyÞÖïQ>G>¢ÂAÔçi¦b¿oKslÃ|Y¦äú,6FòCjh@¹Q à%ÙqóbpF*rj e«${RV¤Fc:£5ñ±T7O9÷T;ÌQ³¥:_¿Ytwú!6¯Øò%_KìfE.ÌSHÝãV|çµE8íÜ¯µfoqòí×_è¯´[ü4SFøçïE9¾ùïÖ~’3,öwiÃ´ÌýÚsU+k[Ù]ï|Jd+ýïÝ,òEûÆÒdn3³ ïFÕ°ù#ãä’ðÝ¶}îF5ó»f%ìqÃ³ÆÔóz,óäâ>-×B`7nXÛkcDé·ïñ[´G¯Ý}ÏSûµ’îlµözçÈðOvMW8ýCbÁöuÜ(·lSÖ.¶0þÒK¨õiö|!bÛqª]8kx@M6ù|úç¨¯aôî9Ö²u$$:YÜIÈüBBôW¢×þ¨opm0;=vÚÒ3ºO¬¢ùV[á0WñÀÜÂÀ9wnô$N]eWqt»X³ËÿøË?ÿõûåÛÿþëú_ÿ~À»h&Ë¬;6Sd·²i97àXë¿ãã¥M M²ë!¼ Dî4″¯$ò
¢Ô-©ÜµÂ¯ÆÊç.4kröN
1!´~~n4%ÆSÚ*Gê«ýæ`¨W’i!pÐo3/:mFfX>
ÉRWÉ2P=K.Ý]siyãÔÞ½KçïÌNùXHìáòÚcê-¯ì¡^ûköPí|ëþ¸äE$2Æ¼Ù7ÅUo”Ès^L,°5V}PûK%NY¿Zóûç^3ç()¤0©g}Á½åsôÚ_cÚ GÓ^4]*Âºç³RöxWÕiíí Ðuïr¸©=(òåj¦ÑåçÿÐàH^_âÙæ®¹e*,>GLbèYì^°XoyÅb½ö×X¬vÖxäÝðdë¶ÞÃâéCIÀI¼«’95ÈCâÉ4.XÍ6Ý’Ëw~w5À^zÖ½%õÓKqjã¹8RÝö(¡ïL¥ÜÁÔlkã8.½ÙÍÞáI5OÙ;ð%[Ñ±$g¹§ßxâ_©S·åSôÚ_ãÚIl±+5?ÇN]æ[ÈCWjÑ`> ÛîÆé»7ºã©q÷nhÊ5¨]5Û·iTEÛ×.I×|ßÆïÉüiwz*.j¦9ÿ2ëlü³ ôë-úGTb÷k&Ã/d½>º¸)XÓc«¢½£Ï|©æ)e¦¨È^HSÏ8y=øc.*©”¶Mý¬ùîôÙ_¼¢Ò%(ÊMì^KaïAmßæÔå.ß&¡G÷³ô7~(äeÊ ÜLãyZõL¡ÄÓµåo²êîw7àhj¥AÿØ]þ ¾´I
öêBâ}ÄJõbdV® é¸÷SK®ÈíâWxÎPzNö2»û½QVæÑø”
bN]?³ÀÝ½ã¨ï}{Èá3/úyºmÞÍ«{ë¦«VÝ8ÝÐøS5@UÖÙjÙÑ)¹§kýóÜµ¡yÄkÇ¶åÔ íªñMzD¤çkwÙÜ*Åêz£ØÌézKòÜ®ïD7ÉZI?ñ2PÔMDzNË¡63}VjÓD ÿ~Ä]*)½PpÕ-NÈä&
]àÍjâØM»AðøÉtGéh”)û1·*EÏ*éøáL·ßE¨þdDw¯ðq yL)Q×ÅíMbêz P$Òç[:¼#
j±ßáï=Ù¾Ë.W®RL~&_½{Hè;wº±}×Rðµ´·^Á’egô0ý¨å÷õ/×´èå?#]%
endstream
endobj
54 0 obj
>
endobj
55 0 obj
>
stream
xI#É¾7ôÐq|¨Ø#
±Á`pßOþÿàxkDfJ¡3452¶·~o’ïN?þóý9ý¾>üçÄtúý¿åã¿ûíÓ¸dÏaý/ëÿ÷óR>^×ó/OóGy$eãrÿ>1þüfãmýövå¡¹Ìs¶ÿ?Ö¯á1e¦lÏÿÊ!hÛÎä)g½íßho×ó+sÞpmç-Ç;>äÖî÷ð§+üñØ:õ¬pê¹]è¸sÎ46çJ&O[©cîu]uèø³døbCZ”8Ò0Êê_sN8’³©ÎScebzðöÉMRÌf&w%ÑÜ¸]÷Üû}] °}ëPê,±R·Ø½Wá26¬ÿÊ÷¿÷8Ã¿¦«ódZ>|ÞÎÖãþ×
Â0X5H¹Ò>¼)_ÊâÜzDÊgíX
ç¶”å4K»KÏ8Üw%hÙ¤ÝaÙ¯¼£æ!É¥¿þ$#O_»NÊrØÆr¸’Ãûi
ÌU[(]p@ð0W!±ùèïð->ÍIìÎ²6æÉ9½ìó¸ahÓÄk=BUåÊAäÅóóL
©Áy2ÌYyt1øheÜEAF3±òlhcÑ´Õu¿´6ìL´°¦Ú’*osfh½HläM9,$Æ}²Ðñ÷P[LuÖÑîo;[©ÏßQeoLÁ¨¶ÆßÏ¨îHÚ¼ôlpfÎ¸Écnò*t
d¬2N47pÁ½éyVËõØÊúü:òÞLïÎP½r,EZrDºG¿21(òÑðc9I~ÅiÙÈ%Z¦¯6üSjãÎ ®Ö¢ V&2ò@YJ¬ýlhdöÑe=FL!æ#ú:íK9JsBARÒCôO,Dl8P?(
R3¬ÒÏ]Õ.l;ZÑ&õÓ½`eA®”âylèÕâí -¼§Ùv´0×Øí»-oÃä}3¸±öÇFÝ;7%¿aeC1«:Æ2Uh4Àî±L¶lÏª}³dÆp¶W¢Á¾Ûá6Ü9lÈ¢£ÒÝ´17UHÓ’íZ2£RôÐ;Ì(+H”ë²Önt(uÇ
ôÁiH#îÍlÏ!f×õ_ºÖ;?f²ÊC ¹ÚIÇí3¨&¡°2©ÐÄ«/(_¹RÄµRC4ºªß»Õnêxõ÷ÖÆy
e²ò^Näd!ÛD¹IvwíáQ}cË.#ÔH¥JÉ)CDG^o^¦°l4ÅÊ=x{Qh,Æ^É[
DR¯èg&Ñ%03³O4D£2!Z{fO` ®ç Û/ÒÇ¢£¤ö{M¯xjw1¡Aù·3»âOT+Øï:éªvü´iÐ³±z«A)ûÙ!aW¾G½»_>Ü]üdlw,F·3» ¤2ÇË c£d&Na[ÈB-É¾L!¬ÐÐ·Í¢?Ú.¶%Rå}ÀÑËFÈ¹
ëÚÍW1ÜÓSV£
ÒL·, w9äÉw9;¾XÀL¾goíW’ I¬tUª«fÆ2?!§RñØ$È^¾Â31QuØxiÛéq>â+¯ÈUú Rå³)G¿>Q¸ó£Aª4¾7¶¼>Q

Источник

Внутричерепная гипертензия у детей — это повышение интракраниального давления, которое вызвано органическими церебральными поражениями, соматическими и инфекционными заболеваниями. Основные симптомы патологии: интенсивные головные боли, тошнота и рвота, зрительные нарушения. У младенцев внутричерепная гипертензия характеризуется выбуханием родничка, изменениями поведения, срыгиваниями. Для диагностики проводятся нейросонография, томография головного мозга, по показаниям — люмбальная пункция. Лечение повышенного ВЧД (внутричерепного давления) включает охранительный режим и диету, медикаменты (диуретики, ноотропы, витамины), нейрохирургические операции.

Общие сведения

Внутричерепная гипертензия относится к одному из наиболее распространенных синдромов в детской неврологии, но самостоятельным диагнозом является только один ее вид — идиопатическая (первичная) ВЧД. Наиболее часто гипертензивные состояния встречаются у новорожденных и грудничков, что вызвано антенатальными и перинатальными факторами. Особенность заболевания у детей раннего возраста — длительное субклиническое течение, что затрудняет своевременную диагностику и начало лечения.

Внутричерепная гипертензия у детей

Причины

В первый год жизни ведущую роль в формировании внутричерепной гипертензии играют внутриутробные инфекции (краснуха, сифилис, герпесвирусное заражение), аномалии ЦНС (микроцефалия, артериовенозные мальформации, гидроцефалия), признаки которых определяются сразу после рождения. Частой причиной проблемы выступают интранатальные повреждения — родовая травма, асфиксия. У детей любого возраста встречаются следующие этиологические факторы:

Инфекции. Чаще всего вторичные формы расстройства развиваются при менингитах и энцефалитах, которые вызваны вирусной или бактериальной флорой. Признаки внутричерепной гипертензии выявляются при менингизме, обусловленном инфекционными поражениями другой локализации.
Объемные образования. Опухоли и кисты служат типичной причиной гипертензионных состояний, поскольку они сдавливают и сдвигают мозговое вещество в замкнутом пространстве. Церебральные новообразования — распространенная проблема для детей, которая составляет до 14,7% от всех случаев онкопатологии.
Нарушения кровообращения. Кровоизлияния в вещество мозга и желудочки — нередкая причина повышения внутричерепного давления. Проблема также возникает при тромбозе венозных синусов, болезнях системы крови (анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии).
Черепно-мозговая травма. Травмы и отравления занимают третье место в структуре первичной заболеваемости у детей, поэтому детские неврологи часто сталкиваются с этой причиной внутричерепной гипертензии. Признаки нарушения ликвородинамики наблюдаются при сотрясении или ушибе головного мозга.
Метаболические расстройства. Интракраниальное давление может изменяться при ожирении, сахарном диабете, дисфункции надпочечников. У девочек-подростков патологию могут спровоцировать гормональные колебания при становлении менструального цикла.
Ятрогенные факторы. Типичным лекарственным фактором развития внутричерепной гипертензии является длительное применение кортикостероидов или их резкая отмена. Реже признаки проблемы проявляются в ходе лечения детей цитостатиками, некоторыми антибиотиками, витамином А.

Патогенез

Полость черепа представляет собой замкнутое пространство, которое не способно к расширению, поэтому даже незначительное изменение внутрикраниального давления сопровождается соответствующей неврологической симптоматикой. Исключение составляют маленькие дети, у которых благодаря податливости костей и швов длительное время может быть компенсированное состояние, а патологические признаки появляются при значительном возрастании внутричерепной гипертензии.

Симптомы

Главное клиническое проявление патологии — головная боль, которая беспокоит 92% детей с высоким ВЧД. Пациенты школьного возраста, которые могут детально описать свои ощущения, предъявляют жалобы на интенсивные распирающие боли, которые усиливаются утром после пробуждения, становятся невыносимыми при наклонах головы вниз и резких движениях. Болевой синдром сопровождается тошнотой, иногда рвотой, затуманиванием зрения и мельканием «мушек» перед глазами.

При медленном нарастании интракраниального давления дети жалуются на усталость, нарушения сна, сложности с запоминанием и концентрацией внимания. Характерные признаки идиопатической внутричерепной гипертензии — шум и тяжесть в голове, боль в глазах, яркие вспышки или двоение предметов. У 26% больных на фоне сдавления зрительных нервов прогрессирующе снижается зрение.

В грудном и раннем возрасте клиническая картина патологии отличается. Основным симптомом является изменение поведения малыша: чрезмерное беспокойство и плаксивость, безучастность к раздражителям и постоянная сонливость, отказ от груди или смеси. На повышение ВЧД указывает выбухание большого родничка, монотонный крик, рвота «фонтаном». Постепенно увеличивается объем головы и возникает гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Осложнения

Основная опасность внутричерепной гипертензии — компрессия мозговых структур в полости черепа и поражение жизненно важных центров. При нарастающем интракраниальном давлении есть риск дислокационного синдрома — вклинения мозгового ствола с расстройством базовых жизненных функций (дыхания, сердцебиения). Если ребенку вовремя не оказать медицинскую помощь, возможен летальный исход.

У малышей не диагностированная интракраниальная гипертензия чревата нарушениями психического развития вплоть до формирования олигофрении. Хроническое повышение уровня внутричерепного давления зачастую вызывает психоэмоциональные и минимальные неврологические изменения. Возможно формирование астенического синдрома, ухудшение когнитивных способностей ребенка.

Диагностика

Во время физикального осмотра детский невролог обращает внимание на зрительные и глазодвигательные нарушения, патологические рефлексы, вегетативную дисфункцию. Диагностика внутричерепной гипертензии у детей представляет сложную задачу, что обосновано отсутствием способов точного измерения ВЧД и размытыми границами его нормы (в среднем — более 200 мм вод. ст.). Чтобы выявить объективные признаки повышенного интракраниального давления и установить причины этого состояния применяются:

Нейросонография. Ультразвуковая диагностика информативна у детей первого года жизни, поскольку она проводится через незакрытый большой родничок. Врач исследует состояние внутричерепных структур, выявляет расширения желудочков, подозрительные новообразования. Метод дополняют УЗДГ сосудов головы.
КТ головного мозга. Оценивая снимки, специалист получает информацию о состоянии церебрального вещества и желудочковой системы, замечает признаки объемных образований и кровоизлияний. Для уточнения данных назначается МРТ головного мозга с веносинусографией.
Осмотр глазного дна. При офтальмоскопии обнаруживают двусторонний отек дисков зрительных нервов, ангиопатию сетчатки, но у части пациентов эти признаки могут отсутствовать. Иногда отечность является первым признаком проблемы при незначительном повышении давления либо бессимптомном течении расстройства.
Люмбальная пункция. Метод позволяет достоверно определить наличие и степень внутричерепной гипертензии, но из-за риска вклинения мозга исследование имеет ограниченные показания. Еще одна инвазивная процедура измерения давления — пункция мозговых желудочков в нейрохирургическом отделении.

Лечение внутричерепной гипертензии у детей

Консервативная терапия

Немедикаментозное лечение предусматривает охранительный режим, ограничение учебных нагрузок, сокращение времени пользования гаджетами. В остром периоде необходимы госпитализация и строгий постельный режим. Для нормализации водного баланса ребенку подбирают диету с уменьшением жидкости и соли, при этом у грудничков такая коррекция не проводится, вскармливание выполняется по требованию. Медикаментозное лечение включает несколько групп препаратов:

Диуретики. Дегидратационная терапия петлевыми и осмотическими мочегонными средствами рекомендована для профилактики и лечения отека мозга как основного фактора тяжести состояния при внутричерепной гипертензии.
Седативные препараты. Детям в основном назначается магния сульфат, который корректирует гемодинамические и ликвородинамические показатели, устраняет психоневрологические признаки патологии.
Ноотропы. Нейрометаболические препараты повышают устойчивость нейронов к гипоксии, уменьшают их повреждение. Лекарства также восстанавливают когнитивные функции мозга у детей.
Витамины. Инъекционные формы витаминов группы В используются для улучшения функционирования нервной системы, стимуляции ее восстановления, предупреждения неврологического дефицита.

Хирургическое лечение

Помощь детских нейрохирургов требуется при неэффективности консервативного лечения, стойкости клинической симптоматики или обнаружении объемных новообразований в ЦНС. При остром повышении ВЧД для предупреждения дислокации мозга назначают декомпрессионную трепанацию черепа, наружное вентрикулярное дренирование. Плановые операции направлены на коррекцию врожденных аномалий, удаление опухолей.

Прогноз и профилактика

У детей, страдающих внутричерепной гипертензией, прогноз зависит от своевременности диагностики и начала терапии. Признаки острого и быстро прогрессирующего повышения ВЧД ассоциированы с высоким риском нарушения витальных функций. Однако применение комплексной медикаментозной терапии и оказание хирургической помощи (при наличии показаний) значительно снижает вероятность неблагоприятных исходов.

Профилактика гипертензии начинается в антенатальном периоде путем наблюдения за беременной, соблюдения норм асептики и антисептики, ранней диагностики инфекций, выбора оптимальной тактики родоразрешения. Постнатальные профилактические меры включают предупреждение нейроинфекций и детского травматизма, взвешенное назначение лекарственных средств, особенно кортикостероидов.

Источник

7uÝÕ|ãÒn¡»Ùß+N^nc´TµåYw*_nâ.®¢ÙJ,
Æ&cfíö¬cº³TëWóÉy´OFÔz>À+vÐ»°]”reD³ÉeI
7d*DiDEZZïÂvißïó,©ÅîrådÌCkQ]+%Å³[D¿¤reÀy¯¼´Y6õöØ!CæÆµÚoÆÇ+;¢9Pó’,¦®u²ÁöDÍ,DÆìþc±;dïõÞ
1¨NFêÍ¤£öÈ:ú
“|Q!s
¾%µÕ_ûÌÄXkJñúÒÆ¶.Ì®¶Ñ.J9’t¢ùÏñpöîÆù&îS¼aþÿó]|»qPÙ øC&¸ú3¤Eî ÖÖtõ1ÍÅ 52ÈþHZÑ¿¨:â`¤³À®j¬qgÄ±&è’ÔCãùÂõ,î1FÆé5Ü iW]%¹a=¯Ìì Ãì>ÿÃ}Ì ¼±gÈ¾I#ÄrÛÁÁÀz¢>ø1J¼F¯QÄi(b¼ bH±açôyÇ¬¥áe!ù%UuXv§è]EAX* ¿ò;!qLYÿGqIñm’·ºUßaÓîå¤ØM>còDsZ²JþZû+ÚÙç6 J;çÝÌ]~Ò¬#Ë=ùhÇl%E^V1/aBv;=÷þDþ~.HÂøî£¤ìOF#qS-ÑHKSFj$½9l¸*OÛyÙ±]àa,ÿT(r@¸oË·Ôk@²n?±.sØ=ü ¸>*¦ATQ}F*ÒXTQbTû.äù¾^`êþEÕ7-`GÌðqÂÏóåÃSÓE>A»³ÒÐ:@Vr”LÈJ,FcQrç7X-ù@âáÂüû=ø9ÄX/y48K¤ýTà5PðY8äª(Q^l3VQ¤
óÇïÇbúÏo¢2T(É.¹Á*
°ôëgçK¢i¥Ñ¯ñÏ+Ä
¹ÃôËEBRàÒü¢ê)¯Ê1DOÈ|¶¨EB¤Ë1X5S7¹ÒU¬j]¬ÝHZûIöÌ£¥¬T2¿£ .
}ÊðJÈ¨ TÄ¥ë®
ÎÔÊ[“&b:l(o¥ý6²Ü×!³B].N%#!ë¤ùK]ß~ôr½ÒkH7@®iPrUÑC®ô rÕ$E®^,±¤AÚmxRmÐ4çqPiÎ5iÆ·Z_Ák¥öqDåÇGOðj$ÈaLîÂ¦j´ë÷fÛ¿1XF¨tCö
|ZÇMo¢3#ö*ÕûdÏKQ]û w?í{½Õ!»}>?íÎ|u?¯Ó1yÀ ?Éz;9öôÊ{ýyàÝ×»øw£ êÐXK%¶®SEIúH@uPz*Jnð9óûdÏöm

·Éåê´eâGF¼_Í÷uPÜËî5@RgÇ W¬hZ«ÞÞ9I9’rål_Ì*¾&òÃ¹.ÐoóG:j]I
º®øõ|qHÆS¯ÿ/§ýE·HÜq¬É×¢>âd5èCì çÏwT;KÉJ2|7n+áû¦Ý9 ³ôN¡±àHveÒBá²óÅú¹û$Rz3{éÔ(*J3nhÄZæ2[WmÛKØ>Õv6³ ÐØï²VJÏq%MY´7¯5w.2ÕæF¶ëñ ø|)l:ÈXuJðI n¶4âV9t´ÍÎá+¼ØNÄRê©ÐeåX.”+áÕLÕGÔog§3SöGÑP)?Êøc’3Uä¾:”U-`é3Ùú/
d&X¾æ };q¦ÎÊÑ|4Ó·gª”Â÷H¿E(Ïó9,qÆÐ=÷öFhÏ¬© ÔÄ¼Ã|§8*CêxòÔ7.t?!iÝÔ¤ñ9¥ÎØEöÈææCúØ72=Ty°³«©yhPW+¬bò5×BÐÙ¦ëóW¡ÔA*s°Sï²>?³i¢’Î¢Ø>Å*eEsÛ’ù(;ùËäÑ’UH]¥þ^”¤yßO¥g,=`õES¤³©WrÓ*§l$$D®*RBò0ïqhÙIÌç½°Èà’+M¦C^ñIoÊVºÉ]$fòÞÞEÅô [ãd
m5qã3rH8úUÛO ñ²L
,K«Ë’OèZ»¦ !ç)$¬HÿúìéteéhGñG
à*Q5¸«P(ÉáÂj_¡lO$¹ù”M)Îi§?5ì ³u ¨ÎÙvÖQªD**v¥ÈnLr§G«©¸ðÞÏb§}¤p/Ä@z@=ñHn4bO
£]¨x`òZÍâRo~>Ãu0Í³&]T*ÙNÛ,VÞECè;þ§[jp÷®õC-(ljø%£²^í¢X0§Ùãc·+%&)ýËZùRßi)bè«îEøe{Y®óto+®4~Â¨ñû,×·Ô~$KYîfèiN_×85g-~E’+&ÖðeWlbµ¢ÂóÉHÇîuFò$¬w@¢p+)àèV?8Cò $Y9ÞR7ÑÀy ûYSc$d{ª½f§Nç(^(¤¤lervÅ©:ßÍÿÖÂÆs¨Gßü×ì¥UÆ(klSHÅ:X3_”w’½ótfÜsÚW 3&×3ßÈ»®æw3Ó¶U0²á2ÿc(d²¥¬µ7FcÓÁ¤×4M5òtØHgN¬5:®ÁÕ

ýF
:tØDh®ì-¦?%µ½;û8£ÉT,pÙ#?ø±a§S¶èËç6!ÏnØ6°vµS[1?Õ£$RÃ5¯”J2Vo|Õ(ÉÈ++%yqåÈÃªT@dÏ~ÕªÆ°~Yï”Ä0->bIä¯IXnÀ§2ØÖHÒÇÂP7Õödj¾n©ÁÙòQ%¨·=aDµ#{éÄãÞºæYmëj¡În·´KÒK1gC£ÍÅ¯¨Ùõ.ËÊ0C¬ÏbûH@Cæ´6AYRq´±Ò83Í£ bÉk§=µîIø!Ê2 Á¥ïÛo@2Â16IÉj»4°& ÂÍ¢ÿåºÍ-cG C4µí¥RÙn°ÆNy+Kûùl_è?¶®Et0ÃZ@SSÙp
ëaÙZî±9NÐªÐØq5×}ÈÍ
µGÒù4w¨ê³Øí’5{öÒªäÄA(«¡qgcª,$¼Yªü¤ÊóÂÅ#zÏc’F´´LÁpLc®tmh0ÎDE¥Ñùç-É[Ùòû
p!èÉ¹òÉ hmëÜþÿÏ¿¶endstream
endobj
22 0 obj
4126
endobj
30 0 obj
>
stream
x½]]Çq,EGöd!8Ò½±vÒßy4È[y ýÈ 2`ÙùUù þs9=÷NwõLuÍì±ù ñpîLuuÕ©SÕÕÍßß©I;Uþ,ß|ûì~ï~ûgóí»_þâzñÝoýþYlùß|^óíÝÏßàÆÝi7)w÷æß©)çìlÐwÉO*f£Ówo¾}ööôõÿÇDNÏÏ÷jJ.O?:ßkÜNÞt·ßÏn2V+{zy¾·SP)ùÓç¸¬±Ï:gñpúÕ.²&ÏÕÖC7¿~vº;¿ù¯°iÒÁ}}àæú yC|p&|ÃÛÓ«ó½¬QIãmnÊÎätz÷Î_kku ãYù~ù÷1¦ÓòðGgä] ¯èéÉ9NQ9OOç´ÍEYc9eIOZaÖ¢8JË(oã[Fû OQW!1XÌ½Sáô²:omÂ_ã*0KsrþôIÏºýz}rvAáz+h,óaÓ”Ç×g/zèäîl¼º>OäÖÐayþå1mà¾éðßÒ ùkèCXÿé¯ÎiÊ*ÄxEh¶¥ÆNÇúRbFï~W>¯Ã|wÍãoá@W©ñäGçSEC£³ÇM3>Å)§ÉÃáÇcºw!M
wîuÂe`ùÅ×;ý´3þ^Ry¯F¥R£ë
Õì2üEf;Ù ójêjoÎÞúIû¸}½10w#g ªSAÞ¤é,R´øô¬Íä/öÞeë¨XEKÌù°,.º$þÝ¨ó#@¹£ZT±üä³}%Ö÷`ÖD¨¨á
àÕÙ«4Á¼Ù1o7ÝUäxw:#m¡cåäs)¿Fhá^’OìãñmÃãgùh{ÖQô ¦í´@fç³óo` Ô!Z$òX0fè«6zâr
ÖÒ,æËMäÿÙ9 T¦?^cþ¼B@ÈÆØ´LAps aÃ»ü2¸±î7&MÎ]~þÃ”pRøU- «òSòùòUa Ñ®´JüªÓ.ØL¿ô7çô¤Ù¾Þ&ùäßBfH7éT»¼uÑü=QÃ2øÎ1C1VãþE±3ñÃÜÞfÛå¢É|2Ðjú «¤oöäBúóSwÑxLåÌùÝ¬¢Iì]Àêp¥¯gðKPP¥)¤VeØ@Ä{ì£JtÅð>:Gß#ô j¢ßßî~YPH)x%½{SeiR=={§K¤ØJ¯¬©x4&³µUà2YßÝ[;+ü×M9óôwõÏáÐdVîÈ__Ã+@ÉöF”èóÖÈ²áÐ9¨1.j?,P©hp{Yñg¤$
P¼=øMÒ7p×¬b÷Ú /1öô¿Í®;ÉR¡¹^^qpÌ±Sñ[66²àÜÄ³äôN^rPCZðjóªÂx´)Y
ÃW’hýi}GèZnnØìÞ”DKåû!¾¨¿¢Ô³|IçXGÈñÍ{=6ºÆ7âÈçQºµÐz[¤¨ÌÓy[T&ÐÚD²b¼?)c&¡Vªò¤=¸
“ñ®éH¤²-à¶¹Ûûs ¡FÓÎ>Þ&Z°°66lcõñÏH
òÝzz«vÙ0q7é%I³>’~Î{Î&À”0gV2ÿÙ«ùèçEÒh@» ¼KæÇ;î
Ï¤C
ÏÒ¬]²²|¨½]üÊ¡Ûÿî%õû>M”cÈSEÍ”¾*×&ÉE·j,àp-.Yú+%|kÍ«ô«?9Û’f`ÉU:h.íî+ ×:Ìð/X2Ah¾ËÌ¬ Øg/ÿM¦ú~«’í§yàíböÙ^Ì :·ã¬KÖ=ù,1ä¢(0çQzÅÐêA§a°=PèFJÔÝYÕpC½Á,u¸¡©ÕPZPM¯£ m¯Uv4»¾¹Bµ¥ÂApåRÈÕ&!rð`Ôz¬@k¦Øj$,wÏRÐ^®}!âõonhs·J¦4GÜmÝ_
þa$ k[ç#%M)z%º)øÜ§LCblÈ)VÚã-ÙâPÃcÈ µ¶áa $V’Ó®Â)pà^ðVôz(¹
É’WÍ:oäüeQ
c>?
DÇ¨Rò©§W”ýø|oÊÄÃw¾*5m!ÝO#êJ¨¹_O¨ÿ±o´ÖyL§ò*Ñ`s$Åç}¸½fc]zÊÅ7nñ@d°Åü»@G2Ä{È%%Y£P©$Üm0ÛxÜCW`roA>n¯Êá¢©BÖNÖ/A(¤óWü°ç£Üy»ö·M®¶¹3©×Ïk×ÌëºÎÆ7[9èú`|l¿¤íò`)mîÓ¼Ckp®ÅxÙüîà
YBçn]t Ì¿0W¢´u®ÍïvUoY¬ÝT¼= ì|ÔÂøÃðda¼Ép,W½GùÓÛkAÂ+s2M__*Ôl
;ýªÖË7¯
9þ”ÍPÕþöçåíÅAUþ§aÑ7å6~¨9ýG»ý¦ÊåÓBéøKÄò?^¯Üµ{o8h
3 ë:Ão.ïóÆ;ü`Z)ôXÔÅþT»¥LdÃ ï
Æ»B¯Å_æ,z³
5LBA*õÈÖêP½ö³Eß§~!Ø®z&®«áèO5+¹m »ýåHu`,øIàB¿eÉ-ø1|I¸ÕyçjùNÇ$óÙ 8Ä2 bú©.|3MSÚßZC7ÕÝ¬.Î%fã%üóGj+LøaÐ~¦ñGòjô«Áo²m½ìfwÙHÄz¥l¤|é-µ2þÙH’ò£òÿÕ |ëjÜ5=¸aS 6w:Ò6,DÜrûR’8!ý-íÊRÀúÃoíÑçAYÍ.w5n1p)@L)fb^vE¦Ãk-»j´S²¦ÐÐC:òO/Þtùìâa^ªÝñ-ØCíó.7åññvkÅ2ãÍAº
5·àðek°:a >ãLÄë¥È¥ÑErªÕ-ZåR¢RW«_(wY
fvmµ»^:PØ6¶þîÞÐ.Ö²t¿;WÇì#í;ø¨-Ò¬@zs^/÷0’Í´]øm³¸³iI|Ó¬ C;9Ò¬P|èöÓ«`¢´Aªº?zÄÈ5*í`[«1³qâÒZTvG
÷Bdù¬®À2*©vn]C]µþA5K{+9XÏÄkÖÖöµiù5ýv{¡át-fsCSù¡«/áð:¥·UåFU¦Æt´¾°öÚKM¹¬Ô©Á=I°ëº+ëÞ¯ëGé½&ÝAã¥0á*Ô
íïvnë¯¹Á ÓþÙeÁ[°O[+m×¯^®*½ôs«µ» î|@¶ccw]dÀnWÜ:ï2ËJ§¥Ñ².×ª¾î[.ÒúnhlYèE¢òzp}7[bÆ}ÓFäÍú ½lY${ÂÞ[xåÜã½Ww¬y^Z ¦ ²Sê]u4®Û
®UI(egê`íE¤ñhà7©Lx`wÌK%.ÒJ3ºÑITç+u©tbÄÙ8+u¬¦¤#1ä¹Ì= °4M#GW§ç¸&!-ñ*_¢sîÁ^«|t»¿Ì¤Ï$é7jNuá§ÆHA D²ÔV4¸ ÁRÐd”XðE!0¯L~HkP«-ÏÈ)vvÅ¤>ªÖÞ~dK *ßgrvcìT±½ÿ0¤
P*°¿
=(u=~#Üs6»|ôÆy§½ä¥ØòÓ³K$Y&óeOí£êSËÔuüÙÞMmîES|iÔ3p¼dE ´Ò`¹dR_#mé¦³EKoÚ¥àÌ4®å¡ñaìòÃèÅfÛt_wÑw¨¢nÂà[Êóø²v ¤¤ÖÍp¥wÓÜëCò½Õ
g!VØÞ¡¢þ.Ù£z”ßßúMÌ#·Þ.ûºvaÂ¾ÛõÞæÁwÙt¸1JzIóóu.²ícózJ0ê;.%G@ôNïbàÿ,nj1]è¶vqª[òÝ3¯µámµeÛD69i1¶~#×+8pWìçQ
#+týXmZ”_Whëç]Yåc5Ó~´[×ÀîO¸Ô¥
hÜºKLÂ»5vMÛ!È&Z¶M)&R?yc’Áp ¿rÐ Ív2^ãÈÿm ;0ä ÙH¹tÚiJÆÛ¼3=[ª«Í3±Êã=;E¹ìP¡ ØuÃËäÜm=Àý 3#uLNë}9¡E°8]ò¶RÖ[ò±6[ïÕ)9rl:yäBBÄG²¹ IÊjVsÕõZpEüvw, !
`%´át½´.$ø0»nXôpRÝh Bíöw¸hJ£!»¬ãxéhÐÙÃÔÉ^ÕC¶¤LØ^z´
6v¨VÍXmoYöIíö²Âµ{% }ÈY «céä·é@@_=Þ&º}WßKÖí¶þ*U;ôd:ndï×+ðpåx¢ÿ:ZçÎrÛAÞÕT¹5ËFpØdhI®6¶£@Dª$|mdcÂ¥=pðNSÚ±.¯Ê§ìv36lk¢ýR×¶,ÙWê×û>Ðj1þÑC.KÏâ¶¥n)ööêÌkn/jarV{;©z·@?fÓçø
O.ër Î¼”bB¾æê³Ò°æëy5¡Û!·Ùº!+òöí5Mßõ#_æZ’q/RJÖrtªíê
*.Ã/q
l9F®’0Ñ|q9®@Z~¥lÊ HiÔÐÁô-°¢ábdëÔÑÄm¾Ó/Hl}Ó/|ÛzqUÈÑDíõíÙt
AÚoýäñÇ#®)Gtw2í.n¶!’$ÉÈ I§^~Åwo³-H±ÜVµÜ{nëPÀØ
¡9¿f6Øb>ÎFlïÊaFùÊÌ¦W$áô¨ÈþïõXíòÁLv|úß{KâÈLJcemøÞ71@ºzooTqC9ÑyxTÉµÈR_¹h¨ELéLE5ç I· 2ý#ÜÙKÐàV:
±Çû¡{wå:º
×b9©Ým.µ±ÐIôÀÉ·uW¢«rèzÕBk³A.u]wP§’3WÛ®P©ÒãE.?LcØ[E»h± F«ÜP

(}äÒíù
ÎEûÙKÅô|.ÚjLTrc÷înå8¯uÉó@;®¡ùøÙE×¤ófÕ|ühEzÆ°ÔÐo2x@ôî³öÕ))¤ÚyË|øÁCÛQY#8i1±`P£òpÝ£~Í÷(íòÅ·´ÔÿÁ÷ØÑÃÒ:²¡]0Mxþ¸¦+è#Ñ¸¶±y’G²ª¶Í½ë+t§Â²)Ot)Ë G÷Y«¯ìµÿFÍöÙ éZ8ÉÝi9³®ÅfBÓ&¼½“(#¯$À$|¨ðÌãZ½=¤qUHÒbuÁß¨,8_éé³ågÝø|ÙÕEº|°Jkú(É@×I&JZêÉXUú~Ò÷o~vÛÿàPïE9YI¾ÜÂ¹Õd±åî¼îq3ÚL0da³ÒÕ¤GµQÃÝ¨Á,~ÜäÝmùÖKc*Çà ùÅJc·iö¬Z9¸Úßûç_ù¡HÈ^B>È?´Ð××ÆØuÌÇnÓ~öºåù¿ÅG¶.ðÿ^Jc¨ô@©cÚp,u”²O²~ÿÏÒQz¤KÚB,qÊ
Ãb` ÉÄt5òÁ¹D{¹¹)(vrúÑ*ì¢ÎÀÏØx/¬X8÷òæS¥×+GK´Ü&ó÷9«øÈöSªJYðÐu©z)BiÌQVroç2EGb¡%»þÓgÿ?ÿbüÒ6endstream
endobj
31 0 obj
5151
endobj
35 0 obj
>
stream
xÕ[,G°Ï9³Û1Æ56ÝSäýÂ¾´Bâ
tÞ@´`ÖþýsûeUgedudtõÛöÇÕÝ_Üóï5isPåßúÇ¿|ýë?ÄÃ_ÿçõüøðßÿøÇ__ÿýulùg~@ÿþóÿxwÐnRîðö¿^«)çìl¿ ÉO*fÑLÁéÃÛ/_?ÿx:=¹Éôñá’£¶Ç÷ÊC xø¤¦äbñø¦|#*§ãñÃÓJÉãO7egr:þKù÷1¦ãùÙwNyrFÙt¼?yë’íãÞþ®±ÉN>D
JßþåõñpzûßÝh
ªC8áþüò8w¾áùøxî?þíd’¥CvàsÏÓ%áÖN9f#/ë«Ë¾e]2AÓe?ÂCcrOË·OG¥Ã-ë¦¤MÚ½×ûå¸rÊtWõ8ÂåÆL*/.àMðuÉÿ3Kã¹ûéþùéIOxi4`
t-áLRù&qpÞBJÛ ÝÓH[ÄsëÜ~Î½_¶¥ËßâwNj²1?µÙÂäª?Z¾iêù¸>+?O!yênfÉÒxiH¶.g`×ÉB¨Î ;?&%Èú _p’v³ìîeCl¶qÙÖá)&ª0$8¹te÷áÊQÙãsy©7Ú+sÔ+çs{é¯Ö¯õcµ|@öNËb6ÃªzöÓÂÞB°t#ÄÒSøP¾õëK¨Ë8ª?ÀpR7ý½Fyã©}ÿ¤ÍäÏõ
?írï°êõ@âXÑE*EÞ½òM÷+*ÿ`V¼9
È”gþj^:ý~þ,Ôg©â5îð*HÀá§0ecm±¡ ÚÚÏPìx·Bj/l*C_¬,$sè )tæjYõBZÑ54Ý9J6!ö’

¤À²Yåíuv]ªD£»Öj/üwv5µzÞ Øn£¿%¼+[Íi}çaýÉátinàÈ(üöðdñ(-}·¡¼ÖÐªª}Öì#¬AhDräñ8aI°ÙnloýbfÅ¶2¬/`°Ü¯Æ1[0¾Ú)AÔ#öìz(ñ^m>¢KB>¼ðï3¶xó~=R5ø#¸$úZÝ èñ¸ßÛOÊÃhJD,ºxGÀAdBs{ª³>ðzº ÓZ)ðèÇÜ+%A
Ì(fvúëaòé
*!è(9Ûxæø9ì¬) â’O«êgÑ9cý8A¯*´®ê `JoFá·gN Î¼Ë~cVòø;Ø}B
N~Ð¹¹ +níÎîÎXqºjJÛ>d>¦ ZÇ.qy:¾Û¯w¹IØ¤¸ ùù4HÒIíÀ2!%OEW”NZDª.w(`y¡ÓÀèÉXnrÔå´×HÒÅ¨GP6
êÕ½çýìza÷=öKáE@@#/Rn(w-¸ë`æ¤s
(c×c®¡=à!ßI;¿w5çÊvóùdJ«& éªÃ h×æÐ`v§N:©]rY¦´V¨N:MÀ¢[s½ó'”ì¯¨Æ¯¹”¾z¬èÅPUþü²A8PÉ´oÖ$nf°vÆÚÍ©,öO¥ÂÓkHq²;zÙÚüÕt¢Ch$ùß°Ti;BHX+»tâ¹¥É&I6ÄÃÑä|WÈ}y¥{óþ. ý=»ÂóíÄ±Î^Ø2±-j]g9=gì¡*.ØNÈ|H¢â[øIïçe}?Ç£ÀÛÁÅÙCDæ rª8÷íÏÅgð@Ý÷w`cË÷ú(é³SV&ì×g5ô.–%ñA¨îÐEüJËpÕÀíJbüÖøOçwt¿Èdov.ìmFïíÕ§¶Úº Ào¿k¥½%x
vÒPî (UË¢Õ^6>±ý®_Zi((ç¬”â¨Ý|îÂ:óeOÏ]0L¶M32*Ù½çò|®Ð®®¹¶¶01&Eº]Z¯¿%l¢¶yL¿¬Å¨©Åæaò¶+KsU©~øÊjv ÄÙ×ÐjñEè+,©Ø,µçmÂê¶á!²1b5¿¸#BÀFg{Nï¼å;H
Åu©³ÕkLá²E¶ 9X¿Ô*4~e&Ì9IÛM5Ç°¶uçðK ÔcpðqÝýWWk»ð¿éz>©åºç9&ß½wträ¤û&”8¿+@~¼JIs”[HG¾x«ý
yòZìí }I¿èlÈÀ:|¦Y8)°[F®£Ê[öÝïL´Âçb¯q/KHÀ°ÖäA):];Î¹Å¸Ê²ÐÖäÝÚ´7.¿VßkÞ§Nh3ÙNPËM½Åú©Ìî?Þú3KoÁÐÀ XÖJj%èVç¹¡ÿ°~U.áL¶oòØ¬BÜöQ0¦òj¦+Ze×¥~3’îTpuW!÷ÿ¸Ubr{ëÚWÎóÆÉz°üçr»|Þ¸’½ß4§tÒ$¥¯áÛ7ÞYÿz5ÖÄdQhÕüÍ¸Úºß,ÝjJû*iî>«µ”Í)§RÌ7´Fq·ø¾Ü
Æí ®öG}úá!o¿ØäÉä Ø?dÖú%*Ô½&T©¸mp,2¼Iü.¬GÄd@I{ë åË?º¡¹ÙKÕ
W~XònÖå¸qoîÜ±ß¬ÅöõöÙZ”Û8Ó_cº¦¾]õy°¨üjn35y¾Ñ1PÂudàÿþ[d¨ÐãvQúâ q¡_Àìâo,IñuHï;pKkâü]X^jý¼ Ï.
kü¬R¤!U{{6®¾áJWèÎ “×½{xî½_iÃJQÑ)3É)óWã!½Z³íKZzôGN&ÑüÍº¬ãÌÜxÙÖQ:ìvZ)axÌA(a´¶4üéå¹º’¥rîÁ¢ÁºWbÔU*!P7s#6ýDKgUÃVZR

Источник