Синдром внутригрудного напряжения у детей

Синдром внутригрудного напряжения

Синдром внутригрудного напряжения (СВН; пневмоторакс, пиопневмоторакс, лобарная эмфизема, диафрагмальная грыжа) может развиться в любом возрасте и вызвать тяжелые проявления ОДН вплоть до остановки дыхания и кровообращения. Увеличивается вероятность неблагоприятного исхода болезни в результате смещения средостения под действием возрастающего объема воздуха (напряженный пневмоторакс), крови или жидкости в плевральной полости (гемо- и гидроторакс) и сопутствующего спадения легких.

Необходимость быстрого установления диагноза и специального лечения требует от врача оперативности и знания характерных симптомов СВН: внезапное развитие цианоза, некоторая деформация грудной клетки, изменение дыхательных шумов в легких, их асимметрия, изменение перкуторного звука над легочными полями: появление коробочного звука над зоной большого скопления воздуха, снижение тона — над ателектазом, плевритом. Полезно определять границы сердца, легких. Большую помощь в правильном установлении диагноза оказывает своевременное рентгенологическое исследование органов грудной клетки: характерно наличие воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), уровня жидкости под ним (пиопневмоторакс) и т. д.

Необходима срочная госпитализация больного в хирургическое отделение, где в качестве неотложного мероприятия проводят при напряженном пневмотораксе: экстренную пункцию во 2-м межреберье по передней стороне грудной клетки и отсасывание воздуха шприцем, отсосом, дренирование полости трубкой с клапаном. При скоплении транссудата или экссудата в плевральной полости показана плевральная пункция в 6-7 межреберье по задней аксиллярной линии, при необходимости плевральная полость дренируется по Бюлау.

Наличие острой эмфиземы доли или целого легкого, диафрагмальной грыжи (чаще у новорожденных) требует консультации хирургом и решения вопроса об экстренном оперативном вмешательстве.

Коклюш

Коклюш представляет собой острое инфекционное заболевание, до сих пор нередко встречающееся в грудном возрасте и протекающее со своеобразным приступным кашлем и репризами, возможными апноэ, развитием пневмопатии и гипоксической энцефалопатии в качестве осложнений. Тяжелые формы коклюша, которые в настоящее время встречаются только у детей первых месяцев жизни, могут осложняться двусторонними пневмониями, плевритами, острой дыхательной недостаточностью 3 степени и заканчиваться смертью больных.

В патогенезе дыхательных расстройств, свойственных коклюшу, ведущее значение имеют длительное раздражение нервных окончаний слизистой оболочки бронхов, оказываемое коклюшным экзотоксином, и формирование в дыхательном центре мозга застойного очага возбуждения по типу доминанты (по Ухтомскому). Это приводит к тому, что приступ Кашля производится на фоне судорожного состояния всей дыхательной мускулатуры, кашлевые толчки, следуя один за другим, происходят только на выдохе.

Приступ кашля без вдоха может длиться больше минуты, что сопровождается нарастающей гипоксией мозга. При достижении определенной степени гипоксии мозга происходит реципроктное растормаживание доминанты в области дыхательного центра, ребенок получает очень короткую возможность вдохнуть (реприза — пауза в переводе с франц.).

Вдох производится на фоне судорог мышц гортани, поэтому он сопровождается громким свистом (свистящий вдох) или остановкой дыхания (у детей первых месяцев жизни) вследствие запредельного торможения дыхательного центра и блокаде триггерного механизма регуляции дыхательного цикла.

У более старших детей приступ кашля при среднетяжелой и тяжелой форме коклюша заканчивается рвотой, и поскольку рвотный центр соседствует с дыхательным центром, происходит торможение застойного очага возбуждения в ЦНС, прекращение приступа кашля.

Вне приступа кашля дети обычно чувствуют себя относительно неплохо, могут принимать пищу, играть. При тяжелой форме приступы кашля становятся очень длительными (3— 5 минут), частота их превышает 25 в сутки, нарушается сон, появляются расстройства кровообращения, признаки интоксикации и гипоксического поражения мозга.

К особенностям лечения коклюша следует отнести ведущее значение патогенетической терапии, особенно применения седативных и нейроплегических средств.



Лечение легкой формы коклюша дома может выглядеть следующим образом:

— отвлекающая терапия днем (тихие игры, фильмы, чтение книг, прогулки и др.);

— антибиотики ( лучше до спазматического периода): макролиды, левомицетин, ампициллин, гентамицин (один из них, внутрь или внутримышечно курсом до 7 дней);

— седативные средства (по отдельности или в комбинации): седуксен в разовой дозе 0,3-0,5 мг/кг, аминазин — 1 мг/кг/сутки, фенобарбитал — 1-2 мг/кг 3-4 раза в день внутрь внутрь. Возможна дача внутрь экстракта валерианы, пустырника;

— полезны ингаляции теплого (до 35 С) 0,9% -ного раствора хлорида натрия, минеральной воды, паром от сваренных овощей (кипяток слить!) 2-4 раза в день;

— при появлении мокроты — назначение препаратов, облегчающих отделение мокроты: бромгексин, амброксол, туссамаг, пектуссин, мукалтин, анисовые капли, термопсис, микстура от кашля;

— возможно введение титрованного иммуноглобулина по 3-6 мл ежедневно;

— диета механически щадящая, легкоусвояемая, дается дробно, ребенка нужно докармливать после приступа кашля, рвоты.

При среднетяжелом и тяжелом течении коклюша, которое практически всегда бывает у детей первых месяцев жизни, пациентов следует госпитализировать.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов

1

Омская государственная медицинская академия Кафедра детской хирургии Синдром внутригрудного напряжения у детей. профессор Л.А.Ситко

2

Проблема синдрома внутригрудного напряжения у детей всегда была актуальной в среде медицинских работников. Оказание помощи при синдроме внутригрудного напряжения – это раздел экстренной медицины, поэтому первостепенное значение в исходах принадлежит качеству и времени диагностики, а также адекватности оказания доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи.

3

Заболевания новорожденных, сопровождающиеся развитием синдрома внутригрудного напряжения: I Легочные причины: 1. Острая лобарная эмфизема; 2. Напряженные кисты и буллы легкого. II Внелегочные причины: 1. Диафрагмальная грыжа; 2. Релаксация диафрагмы; 3. Гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс; 4. Пневмоторакс, пиоторакс, пиопневмоторакс; 5. Гигантские опухоли средостения I Легочные причины: 1. Острая лобарная эмфизема; 2. Напряженные кисты и буллы легкого. II Внелегочные причины: 1. Диафрагмальная грыжа; 2. Релаксация диафрагмы; 3. Гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс; 4. Пневмоторакс, пиоторакс, пиопневмоторакс; 5. Гигантские опухоли средостения

4

Лечение. На этапе ЦРБ, родильного дома необходимо: Прекратить кормление; Ввести зонд в желудок; Обезболить наркотическими анальгетиками (промедол 0,1 мл на год жизни); Вызов на себя реанимационной бригады ОДКБ; Оформление подробной выписки (количество и результат УЗИ во время беременности, письменное согласие матери на операцию); Транспортировка в центр хирургии новорожденных в реанимобиле или санитарным транспортом в сопровождение реаниматолога. Обязательно во время транспортировки соблюдение температурного режима, что позволяет избежать развития склеремы, резко ухудшающей прогноз.

5

Лечение. На этапе ЦРБ, родильного дома необходимо: Прекратить кормление; Ввести зонд в желудок; Обезболить наркотическими анальгетиками (промедол 0,1 мл на год жизни); Вызов на себя реанимационной бригады ОДКБ; Оформление подробной выписки (количество и результат УЗИ во время беременности, письменное согласие матери на операцию); Транспортировка в центр хирургии новорожденных в реанимобиле или санитарным транспортом в сопровождение реаниматолога. Обязательно во время транспортировки соблюдение температурного режима, что позволяет избежать развития склеремы, резко ухудшающей прогноз.

6

Этиопатогенетические факторы в развитии хилоторакса: Осложнение при катетеризации центральных вен (например: при тромбозе верхней полой вены вследствие повышения венозного давления в системе верхней полой вены развивается патологическая гипертензия в системе грудного лимфатического протока, так как лимфа не поступает в большой круг кровообращения, что может привести к разрыву грудного лимфатического протока и формированию хилоторакса); Спонтанный разрыв грудного лимфатического протока при пороках развития лимфатической системы (рассыпной тип, гипоплазия сосудов или сосудистой стенки). Осложнение при катетеризации центральных вен (например: при тромбозе верхней полой вены вследствие повышения венозного давления в системе верхней полой вены развивается патологическая гипертензия в системе грудного лимфатического протока, так как лимфа не поступает в большой круг кровообращения, что может привести к разрыву грудного лимфатического протока и формированию хилоторакса); Спонтанный разрыв грудного лимфатического протока при пороках развития лимфатической системы (рассыпной тип, гипоплазия сосудов или сосудистой стенки).

7

Лечение: 1. Плевральная пункция в третьем – пятом межреберье по среднеподмышечной линии, дренирование плевральной полости по Бюлау. 2. Транспортировка в торакальное отделение ОДКБ после ликвидации синдрома внутригрудного напряжения, проведения симптоматической терапии, с функционирующим дренажем. 3. Транспортабельность ребенка оценивается консилиумом (хирург, педиатр, анестезиолог). 4. Оформляется подробная выписка с указанием объема диагностических и лечебных мероприятий. 5. Письменное согласие матери на возможную операцию. 6. Врач, сопровождающий ребенка, должен иметь стерильный шприц и раствор антисептика для промывания дренажной системы в случае ее закупорки.

8

Напряженный пневмоторакс. Ввести наркотические анальгетики – промедол 1%-0,1 мл/год жизни; Произвести экстренную диагностическую плевральную пункцию, которая может выполняться под местной анестезией в положении сидя или под масочным наркозом лежа. Дренирование плевральной полости также может производиться под местной анестезией и под наркозом; показанием к выполнению торакоцентеза является функционирующий бронхиальный свищ, о чем свидетельствует отсутствие вакуума в полости плевры во время пункции и густой гнойный экссудат. Транспортировка ребенка в торакальное отделение ОДКБ возможна после ликвидации синдрома внутригрудного напряжения, проведения симптоматической терапии с функционирующим дренажом в сопровождении врача после предварительного согласования с хирургической службой ОДКБ; Транспортабельность ребенка оценивается консилиумом врачей (хирург, педиатр, анестезиолог), оформляется подробная выписка с указанием объема диагностических и лечебных мероприятий; сопровождающему ребенка врачу необходимо иметь при себе стерильный шприц и раствор антисептика на случай, если дренажная трубка закупориться густым гнойным экссудатом и перестанет функционировать дренажная система.

9

Напряженный пиоторакс. Тактика и объем помощи, а также условия транспортировки такие же; для дренирования плевральной полости необходимо использование широкопросветных трубок, как и при пиопневмотораксе; после эвакуации гноя из полости плевры обязательно промывание ее антисептиком (фурацилин 1:5000) до чистого раствора

10

Техника выполнения плевральной пункции следующая. В III-V межреберьях по средне-подмышечной линии при помощи обычного шприца с иглой для в/в инъекций раствором 0,25% новокаина послойно обезболивается кожа, подкожная клетчатка и межреберные мышцы. Игла направляется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберную артерию и вену, до ощущения «провала» в плевральную полость. После анестезии иглы берется широкопросветная игла (через узкий диаметр не удастся эвакуировать гнойный экссудат), соединенная при помощи резинового переходника со шприцом. После введения иглы в полость плевры содержимое – гной и воздух аспирируются. При наполнении шприца, помощник на резиновый переходник накладывает зажим для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Содержимое шприца для учета количества жидкости выливается в градуированный сосуд. Часть первой порции необходимо взять на посев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, что крайне важно для подбора наиболее эффективных противомикробных препаратов. Ограничится плевральной пункцией при пневмотораксе можно только в тех случаях, когда удается полностью эвакуировать плевральный экссудат и воздух до полного вакуума и стойкого расправления легкого.

11

Техника торакоцентеза следующая. Сразу же после плевральной пункции скальпелем в месте вкола иглы производится насечка в пределах кожи. Берется троакар, через который свободно проходит трубка от одноразовой системы для переливания крови. Конец стерильной трубки, который будет находиться в полости плевры, должен иметь неровный контур и на расстоянии 3-4 см от конца – 2-3 боковых отверстия. Длина дренажной трубки в плевральной полости не должна превышать 4-5 см. Введение ее на значительную глубину до соприкосновения со средостением или диафрагмой может вызвать нарушение сердечной деятельности и абдоминальный синдром. Для избежания данного осложнения целесообразно нужную длину трубки отмечать узкой полоской липкого пластыря или раствором бриллиантового зеленого. После прокола троакаром мягких тканей, внутренний стилет извлекается и в плевральную полость вводится дренажная трубка, которая после извлечения гильзы фиксируется к коже одним шелковым или капроновым швом или липким пластырем. На периферический отрезок дренажной трубки надевается напальчник от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце, который опускается в банку с фурацилином. Показателем эффективности дренирования является отхождение в сосуд с антисептиком экссудата и пробулькивание воздуха на фоне улучшения состояния ребенка, нормализация положения сердечного толчка и прослушивание дыхания на стороне пневмоторакса;

12

Техника супраюгулярной медиастинотомии Операция выполняется под в/в обезболиванием или масочным наркозом. Больной укладывается на спину с поперечным валиком под плечи (как при операции трахеостомии) с запрокидыванием головы. В яремной ямке скальпелем делается поперечный разрез в пределах кожи. Через него после рассечения фасции в переднее средостение вводится изогнутый зажим на глубину 4-5см, при этом конец последнего должен скользить по задней поверхности грудины. Показателем эффективности вмешательства является выход воздуха из средостения под давлением. Операция заканчивается дренированием средостения через созданный канал полихлорвиниловой полутрубкой, чтобы она возвышалась над кожей на 3- 4см, дренаж следует укрепить марлевой тесемкой;